Needle caliber and design are associated with the risk of post-dural puncture headache after diagnostic lumbar puncture / O calibre e o design da agulha estão associados ao risco de cefaleia pós-punção dural após punção lombar diagnóstica

Introduction:Post-dural puncture headache (PDPH) is defined as an orthostatic headache that develops within the first few days after performing a spinal tap and it is related to extravasation of cerebrospinal fluid (CSF) into the epidural space, resulting in CSF hypovolemia and hypotension. The risk factors for PDPH are not yet fully understood. Objective:To evaluate the risk of spontaneously reported PDPH according to the size and type of spinal tap needle. Methods:A total of 4589 patients undergoing outpatient lumbar puncture (LP) were included. All CSF collections were performed at Senne Liquor Diagnostico, a laboratory specialized in CSF collection and analysis. Patients were instructed to report by telephone if they had orthostatic headache during the first 7 days after LP to the medical team of the laboratory. Patients with previous headache were instructed to report any change in the headache pattern during the same period. Needle gauge was classified into two groups: 1) 25 G or less and 2) greater than 25 G. Two types of needles were used and compared: 1) Pencil point and 2) Quincke. Comparisons of the percentages of spontaneous reports of PDPH were made using the chi-square test. Results:141 patients (3.07%) reported PDPH to the laboratory's medical team. Needles of 25G gauge or less were used in 31.8% of cases. The percentage of patients reporting PHD in the group of 25G or less needles was 1.9% versus 3.6% in the group of larger than 25G needles (p=0.003). Pencil point needles were used in 10.6% of cases. The percentage of PHD among pencil point group was 1.4% versus 3.2% in Quincke group (p=0.026). Conclusion:25 G or finer gauge needles as well as pencil point type needles significantly reduced the risk of spontaneously reported PHD.

Introdução: A cefaleia pós-punção dural (CPPD) é definida como uma cefaleia ortostática que se desenvolve nos primeiros dias após a realização de uma punção lombar e está relacionada ao extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) para o espaço peridural, resultando em hipovolemia do LCR e hipotensão. Os fatores de risco para CPPD ainda não são totalmente compreendidos. Objetivo:Avaliar o risco de CPPD relatada espontaneamente de acordo com o tamanho e tipo de agulha de punção lombar. Métodos: Foram incluídos 4.589 pacientes submetidos à punção lombar (PL) ambulatorial. Todas as coletas de LCR foram realizadas no Senne Liquor Diagnostico, laboratório especializado em coleta e análise de LCR. Os pacientes foram orientados a relatar por telefone à equipe médica do laboratório se apresentassem cefaleia ortostática nos primeiros 7 dias após a PL. Pacientes com cefaleia prévia foram orientados a relatar qualquer alteração no padrão de cefaleia durante o mesmo período. O calibre da agulha foi classificado em dois grupos: 1) 25 G ou menos e 2) maior que 25 G. Dois tipos de agulhas foram utilizados e comparados: 1) ponta de lápis e 2) Quincke. As comparações dos percentuais de notificações espontâneas de CPPD foram feitas por meio do teste do qui-quadrado. Resultados:141 pacientes (3,07%) relataram CPPD à equipe médica do laboratório. Agulhas de calibre 25G ou menos foram utilizadas em 31,8% dos casos. A porcentagem de pacientes que relataram HDP no grupo de agulhas 25G ou menos foi de 1,9% versus 3,6% no grupo de agulhas maiores que 25G (p=0,003). Agulhas com ponta de lápis foram utilizadas em 10,6% dos casos. O percentual de DPH no grupo ponta de lápis foi de 1,4% versus 3,2% no grupo Quincke (p=0,026). Conclusão: Agulhas de calibre 25 G ou mais fino, bem como agulhas tipo ponta de lápis reduziram significativamente o risco de HP relatado espontaneamente.

Normal-pressure hydrocephalus: A critical review / Hidrocefalia de pressão normal: uma revisão crítica

ABSTRACT. Normal-pressure hydrocephalus (NPH) is a potentially reversible syndrome characterized by enlarged cerebral ventricles (ventriculomegaly), cognitive impairment, gait apraxia and urinary incontinence. A critical review of the concept, pathophysiology, diagnosis, and treatment of both idiopathic and secondary NPH was conducted. We searched Medline and PubMed databases from January 2012 to December 2018 using the keywords "normal-pressure hydrocephalus" / "idiopathic normal-pressure hydrocephalus" / "secondary normal-pressure hydrocephalus" / "NPH" / "ventriculoperitoneal shunt". The initial search produced 341 hits. After careful selection, a total of 54 articles were chosen and additional relevant studies were included during the process of writing this article. NPH is an important cause of potentially reversible dementia, frequent falls and recurrent urinary infections in the elderly. The clinical and imaging features of NPH may be incomplete or nonspecific, posing a diagnostic challenge for medical doctors and often requiring expert assessment to minimize unsuccessful surgical treatments. Recent advances resulting from the use of non-invasive MRI methods for quantifying cerebral blood flow, in particular arterial spin-labeling (ASL), and the frequent association of NPH and obstructive sleep apnea (OSA), offer new avenues to understand and treat NPH.

RESUMO. A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome potencialmente reversível marcada por ventrículos cerebrais alargados (ventriculomegalia), declínio cognitivo, apraxia da marcha e incontinência urinária. Revisar criticamente o conceito, a fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento da HPN idiopática e secundária. Os autores acessaram as bases de dados Medline e Pubmed entre janeiro de 2012 e dezembro de 2018, utilizando as palavras-chave "normal-pressure hydrocephalus" / "idiopathic normal-pressure hydrocephalus" / "secondary normal-pressure hydrocephalus" / "NPH" / "ventriculoperitoneal shunt". A busca inicial resultou em 341 artigos. Após cuidadosa seleção, 54 estudos foram escolhidos e pesquisas adicionais foram incluídas durante o processo de elaboração do manuscrito. A HPN é uma importante causa de demência potencialmente reversível, quedas frequentes e infecção urinária recorrente em idosos. As características clínicas e de imagem da HPN podem ser incompletas ou inespecíficas, de modo que este se torna um diagnóstico difícil para médicos. Não raro uma avaliação por especialista é necessária, visando minimizar tratamentos cirúrgicos ineficazes. Avanços recentes advindos do uso não invasivo de ressonância magnética para quantificação do fluxo sanguíneo cerebral, em particular arterial spin-labeling (ASL), assim como a usual associação entre HPN e apneia obstrutiva do sono representam novos meios de entender e de tratar a HPN.

Neuroimaging in normal pressure hydrocephalus / Neuroimagem na hidrocefalia de pressão normal

ABSTRACT Normal pressure hydrocephalus (NPH) is a syndrome characterized by the triad of gait disturbance, mental deterioration and urinary incontinence, associated with ventriculomegaly and normal cerebrospinal fluid (CSF) pressure. The clinical presentation (triad) may be atypical or incomplete, or mimicked by other diseases, hence the need for supplementary tests, particularly to predict postsurgical outcome, such as CSF tap-tests and computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). The CSF tap-test, especially the 3 to 5 days continuous external lumbar drainage of at least 150 ml/day, is the only procedure that simulates the effect of definitive shunt surgery, with high sensitivity (50-100%) and high positive predictive value (80-100%). According to international guidelines, the following are CT or MRI signs decisive for NPH diagnosis and selection of shunt-responsive patients: ventricular enlargement disproportionate to cerebral atrophy (Evans index >0.3), and associated ballooning of frontal horns; periventricular hyperintensities; corpus callosum thinning and elevation, with callosal angle between 40º and 90º; widening of temporal horns not fully explained by hippocampal atrophy; and aqueductal or fourth ventricular flow void; enlarged Sylvian fissures and basal cistern, and narrowing of sulci and subarachnoid spaces over the high convexity and midline surface of the brain. On the other hand, other imaging methods such as radionuclide cisternography, SPECT, PET, and also DTI or resting-state functional MRI, although suitable for NPH diagnosis, do not yet provide improved accuracy for identifying shunt-responsive cases.

RESUMO. A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome caracterizada por alteração da marcha, transtorno mental-cognitivo e incontinência urinária, associados a ventriculomegalia e pressão liquórica normal. A apresentação clínica (tríade) pode ser atípica ou incompleta, ou pode ser mimetizada por outras doenças, daí a necessidade de testes suplementares, principalmente para predição do resultado cirúrgico, tais como teste da punção lombar e tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MR) de crânio. O teste da punção liquórica lombar, especialmente a drenagem externa contínua (≥150 ml/dia, por 3 a 5 dias), é o único método que simula o efeito da cirurgia, com alta sensibilidade (50-100%) e alto valor preditivo positivo (80-100%). Consensos internacionais consideram os seguintes achados da TC ou RM como decisivos para o diagnóstico de HPN e a seleção de pacientes bons respondedores à cirurgia: dilatação ventricular desproporcional em relação ao grau de atrofia cerebral (índice de Evans >0.3), associada a arredondamento dos cornos frontais; hipersinal difuso periventricular; adelgaçamento e elevação do corpo caloso, com ângulo do corpo caloso entre 40º e 90º; dilatação dos cornos temporais não explicada por atrofia hipocampal; sinal do fluxo vazio no aqueduto e quarto ventrículo; dilatação das fissuras Sylvianas e cisterna basal, e estreitamento ou apagamento dos sulcos e espaços subaracnoides nas superfícies cerebrais da convexidade alta e linha média. Por outro lado, a cisternografia isotópica, SPECT, PET, e mesmo técnicas mais modernas de RM funcional e tensor de difusão, embora compatíveis com o diagnóstico de HPN, não melhoram a acurácia na identificação de casos responsivos à cirurgia.

Why should we use atraumatic needles in lumbar puncture? / Por que usar agulhas atraumaticas em puncao lombar?

Diagnostic lumbar puncture is essential to the diagnosis of central nervous system infections, subarachnoid haemorrhage and others neurological diseases. Myeloradicular involvement or life-threatening adverse events due to the procedure are rare, but less severe complications are more frequent. Post-lumbar puncture headache is the most common complication, by spinal fluid leakage due to delayed closure of a dural defect. Therefore, the development of fine needles, with differentiated atraumatic bevel, has contributed to minimize that problem. These generically called atraumatic needles cause less deformation of the dura mater then the Quincke® ones. So, why don't we use these atraumatic needles?.

A punção lombar é essencial para o diagnóstico de infecções do sistema nervoso central, hemorragia subaracnoídea e outras doenças neurológicas. O comprometimento mielorradicular ou efeitos adversos que envolvam risco de vida como consequência do procedimento são raros, mas complicações leves são mais frequentes. Cefaléia pós-punção lombar é a complicação mais comum, secundária a escoamento do líquido cefalorraquiano por fechamento tardio de uma lesão dural. Consequentemente, o desenvolvimento de agulhas finas, com bisel atraumático, tem contribuído para minimizar o problema. Estas agulhas, chamadas genericamente de atraumáticas, causam menos deformação da dura-mater que as agulhas tipo Quincke®. Então, porque não usar estas agulhas atraumáticas?.

Two intrathecal transplants of bone marrow mononuclear cells produce motor improvement in an acute and severe model of spinal cord injury / Recuperação motora após dois transplantes de células mononucleares da medula óssea administrados no espaço subaracnóideo utilizando modelo de lesão traumática grave da medula espinal / Recuperación motora después de dos trasplantes de células mononucleares de la médula ósea, administrados en el espacio subaracnoideo, utilizando modelo de lesión aguda y grave de la médula espinal

OBJECTIVE: We studied transplants of bone marrow mononuclear cells (BMMC) by lumbar puncture (LP) in a severe model of spinal cord injury (SCI) using clip compression. METHODS: BMMCs or saline solution were transplanted by LP 48 hours and 9 days post injury. Motor function was evaluated by BBB scale, histological analysis by Nissl technique and the verification of cell migration by PCR analysis. RESULTS: The BBB had significantly improved in rats treated with BMMCs by LP compared with controls (p<0.001). The histological analysis did not showed difference in the lesional area between the groups. The PCR analysis was able to found BMMCs in the injury site. CONCLUSIONS: two BMMC transplants by LP improved motor function in a severe model of SCI and BMMC was found in the injury site.

OBJETIVO: Estudamos transplantes de células mononucleares da medula óssea (CMMO) por punção lombar (PL) em um modelo de lesão da medula espinal (LME) grave usando compressão por clipe. MÉTODOS: CMMOs ou solução salina foram transplantadas por PL 48 horas e 9 dias após a LME. A função motora foi avaliada pela escala de BBB, a análise histológica pela técnica de Nissl e a migração celular pela análise de reação em cadeia da polimerase (PCR). RESULTADOS: A BBB demonstrou melhora significativa nos animais tratados com CMMOs por PL, em comparação com os controles (p < 0,001). A análise histológica não apresentou diferença entre as áreas de lesão dos grupos. CMMOs foram encontradas no local da lesão na análise de PCR. CONCLUSÃO: Dois transplantes de CMMOs por PL melhoraram a função motora em um modelo de LME grave. CMMOs foram encontradas no local da lesão.

OBJETIVO: Estudiamos trasplantes de células mononucleares de la médula ósea (CMMO) por punción lumbar (PL) en un modelo de lesión de la médula espinal (LME) grave, usando compresión por clip. MÉTODOS: CMMOs o solución salina fueron trasplantadas por PL, 48 horas y 9 días después de la LME. La función motora fue evaluada por la escala de BBB, el análisis histológico por la técnica de Nissl y la migración celular por el análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). RESULTADOS: La BBB demostró mejoría significativa en los animales tratados con CMMOs por PL, en comparación con los controles (p < 0,001). El análisis histológico no presentó diferencia entre las áreas de lesión de los grupos. CMMOs fueron encontradas en el lugar de la lesión en el análisis de PCR. CONCLUSIÓN: Dos trasplantes de CMMOs por PL mejoraron la función motora en un modelo de LME grave. CMMOs fueron encontradas en el área de la lesión.

Hipotensão intracraniana espontânea tratada com tamponamento sanguíneo peridural: relato de caso / Spontaneous intracranial hypotension treated with epidural blood patch: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hipotensão intracraniana espontânea (HIE) é uma síndrome caracterizada por cefaleia postural associada à baixa pressão liquórica e que desaparece rapidamente ao decúbito. A terapia varia de tratamento conservador a procedimentos invasivos, como a realização de tampão sanguíneo peridural. O objetivo deste estudo foi apresentar o caso de uma paciente com cefaleia postural secundária à HIE tratada com tampão sanguíneo peridural. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 33 anos, branca, há 7 meses com quadro de cefaleia ortostática diária, holocraniana, acompanhada de náuseas e vômitos, desencadeada pelo ortostatismo e aliviada pelo decúbito. Sem história de punção dural ou outra causa de fístula. História prévia de enxaqueca há mais de 10 anos. Ao exame neurológico sem déficits, porém com dificuldade para deambular devido a tonturas e cefaleia. Punção lombar evidenciou hipotensão liquórica. Foi realizado tampão sanguíneo peridural em nível de L3-L4 com 20 mL de sangue autólogo, sem intercorrências e com resolução da cefaleia. CONCLUSÃO: O tampão sanguíneo peridural foi uma opção efetiva no tratamento da HIE não solucionada com o tratamento conservador.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is a syndrome characterized by postural headache associated to CSF hypotension, which is rapidly resolved with decubitus. Therapy varies from conservative approaches to invasive procedures, such as epidural blood patch. This study aimed at presenting a case of postural headache secondary to SIH and treated with epidural blood patch. CASE REPORT: Female patient, 33 years old, Caucasian, for seven months suffering from daily orthostatic holocrainal headache, followed by nausea and vomiting, triggered by orthostatism and relieved by decubitus. No history of dural puncture or other reason for fistula. Previous history of migraine for more than ten years. Neurological evaluation has shown no deficits, however she had difficulties to walk due to dizziness and headache. Lumbar puncture has shown CSF hypotension. An epidural blood patch was performed in L3-L4 with autologous blood, without intercurrences and resolving her headache. CONCLUSION: Epidural blood patch was effective to treat SIH not resolved with conservative approaches.

Memória da dor em crianças oncológicas / Children's memory for painful cancer

Objetivos: Apresentar uma revisão atualizada sobre a memória da dor em Pediatria abordar a fisiologia da dor e sua memória, no intuito de sensibilizar a equipe multidisciplinar para uma correta analgesia já no primeiro experimento doloroso. Fontes de dados: Foram utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs, com os seguintes critérios de inclusão: artigos em inglês, português e espanhol ensaios clínicos sobre o tema no período de 1986-2006 crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 16 anos, em tratamento oncológico e submetidos à realização de mielograma. Síntese de dados: A dor, em Pediatria, é discutida e aprofundada apenas há cerca de 20 anos. Apesar dos avanços e da comprovação de que a criança (até mesmo o recém-nascido) sente dor, ainda se observam crianças submetidas a procedimentos dolorosos sem analgesia adequada. Estes, quando repetidos, são armazenados na memória e, a longo prazo, trazem consequências para o desenvolvimento da criança. O paciente oncológico é submetido, rotineiramente, a uma gama de procedimentos dolorosos, sendo este grupo, portanto, o foco deste trabalho. Após breve abordagem sobre a memória e a fisiologia da dor, discutem-se as repercussões que a primeira causa nestes pacientes.Conclusão: Tão importante quanto o tratamento da patologia em si é a correta avaliação e analgesia do paciente que sente dor. Desta forma evitar-se-á que seja formada uma memória acerca de eventos negativos, impedindo reações futuras exacerbadas diante de um novo estímulo doloroso. Assim, o paciente oncológico pode ter ao menos a dor amenizada.