Los registros de enfermeria: una clave para el cuidado de calidad / Nursing records: a key to quality care

Los registros de enfermería, forman parte fundamental de la historia clinica, representan un documento veraz, de los cuidados brindados, en cuanto a la calidad del mismo. Siendo de utilidad en lo asistencial, docencia e investigación, evaluación de la calidad asistencial, administrativa. Como forma parte de la historia clinica, medica legal. De manera que deben presentar: confidencialidad, seguridad, disponibilidad, ser unico, legibilidad y ordenado. objetividad, precision y exactitud y por ultimo simultaneidad. El trabajo tiene por objetivo evaluar los registros de enfermeria del servicio de perinatologia del sanatorio Allende. El tipo de estudio fue observacional, evaluativo y transversal; el universo estuvo constituido por los registros de enfermeria de todos los turnos del servicio, la muestra aleatoria y estratificada, su utilizo un cuestionrio autoadministrado con 19 preguntas cerradas. Al cabo de reunir y evaluar los resultados, se demuestra que existen falencias en cuanto a la elaboracion del registro y su contenido, no obstante, se debería realizar el estudio en otros servicios y capacitar a los profesionales de enfermeria.

A qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes hospitalizados / Quality of nursing records in charts of hospitalized patients / La calidad de los registros de enfermería en prontuarios de pacientes hospitalizados

O estudo teve como objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de um hospital privado do interior do Estado de São Paulo, Brasil. Trata-se de estudo descritivo, com análise documental retrospectiva de dados extraídos de planilhas secundárias utilizadas pela comissão de prontuários, referentes a 72 prontuários de pacientes internados no período de setembro de 2010 a março de 2011. Cinco itens foram analisados: admissão, acesso venoso periférico, dor, transferências internas e intercorrências. Os subitens relacionados a cada item foram analisados utilizando-se um escore, considerados como ótimos os subitens com incidência de até 90%, bom de 80-89%, regular de 70-79% e ruim abaixo de 70%. Dos 22 subitens analisados, 53,3% apresentaram níveis ótimos e bons. Atenção especial deve ser dispensada aos registros referentes à dor, acesso venoso e antecedentes alérgicos, que atingiram classificação ruim, apesar de serem extremamente relevantes na gestão da assistência de enfermagem.

This study aimed at evaluating the quality of nursing records of a privately-owned hospital in the state of São Paulo, Brazil. It is a descriptive study on the basis of retrospective documentary analysis made out of secondary worksheets used by the charts’ commission, referring to seventy-two medical records from September, 2010 to March, 2011. Five items were analyzed: admission, peripheral venous access, pain, internal transfers, and complications. The sub-items related to each item were analyzed on the basis of a scoring standard, by which sub-items with incidence up to 90% are ranked as excellent; those between 80-89% are good; those between 70-79% are average; and those below 70% are poor. Out of the 22 sub-items evaluated, 53.3% had excellent and good levels. Special attention should be given to records pertaining to pain, venous access, and history of allergy which had poor rating, even though they are extremely relevant in the management of nursing care.

El objetivo fue evaluar la calidad de los registros de enfermería en los prontuarios de un hospital privado en el estado de Sao Paulo, Brasil. Este es un estudio descriptivo, con análisis documental retrospectivo de datos procedentes de las hojas secundarias utilizadas por la comisión de prontuarios, en referencia a 72 prontuarios de pacientes ingresados desde septiembre de 2010 hasta marzo de 2011. Cinco temas fueron discutidos: admisión, acceso venoso periférico, dolor, transferencias internas y complicaciones. Los subtemas relacionados con cada tema fueron analizados mediante un puntaje considerando óptimos los subtemas con incidencia de hasta 90%, bueno entre 80-89%, regular entre 70-79% y malo inferior a 70%.  De los 22 subtemas analizados, 53,3% tenían niveles óptimos y buenos. Se debe prestar especial atención a los registros relacionados con acceso venoso periférico, dolor y antecedentes de alergia que tuvieron mala calificación, a pesar de que son muy relevantes en la gestión de los cuidados de enfermería.

Prontuário do paciente: um desafio para os profissionais de enfermagem no departamento de emergência / Patient record: a challenge for nursing professionals in the emergency department

Este estudo tem como objetivo identificar e categorizar as falhas nos registros de enfermagem no prontuário dos clientes atendidos no departamento de emergência de um hospital do municipio de São Paulo. Trata-se de uma pesquisa descritiva retrospectiva realizada em um hospital privado da cidade de São Paulo. Os resultados apontaram 14,23% estão relacionados aos aspectos legais, 25,64% checagem e 60,13% aspectos técnicos. Concluimos que 85,12% dos registros de enfermagem estavam completos.

This studying aims at identifying and labeling the failures in the nursing registers on the clients record assisted in the emergency department of a private hospital of São Paulo county. It is about a descriptive research carried out in a private hospital of São Paulo city. The results showed - 14,23% related to the legal aspects, 25,64% checking and 60,13% technical aspects. We concluded that 85,12% of the nursing registers were complete.

Este estudio tiene como objetivo identificar y categorizar los errores en los apuntamientos de enfermería en los registros de clientes atendidos en el servicio de urgencias de un hospital privado de São Paulo (Brasil). Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva en un hospital privado en la ciudad de Sao Paulo. Los resultados muestran que el 14,23% se relacionan con los aspectos jurídicos, el 25,64% están relacionados con el control y el 60,13% están relacionados con aspectos técnicos. Se concluye que el 85,12% de los registros de enfermería estaban completos.

Intervenções de enfermagem em portadores de hipertensão arterial: análise documental / Intervenciones en enfermería a portadores de hipertensión arterial: análisis documentaria / Nursing interventions on arterial hypertension bearers: documental analysis

Estudo descritivo realizado em Fortaleza-Ceará, em 2006, numa unidade de saúde de referência para hipertensão e diabetes. Visou identificar e mapear intervenções de enfermagem com freqüência igual ou superior a cinco registros em prontuários de portadores de hipertensão, segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 1.0. Os dados foram coletados em 175 prontuários, encontrando-se 259 consultas de enfermagem (média: 1,48). Em todas, havia registros de intervenções (972; média: 3,7 por consulta), perfazendo 63 intervenções diferentes, 13 com freqüência igual ou superior a cinco, discutidas no estudo. Encontrou-se concordância parcial ou exata com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 10 para 12 intervenções. A classificação adotada demonstrou ser abrangente, permitindo o mapeamento e o cruzamento de dados satisfatoriamente, mesmo se tratando de uma proposta a ser aplicada a vários países. Conclui-se pela necessidade de revisão e acréscimo de alguns termos utilizados na prática de enfermagem brasileira.

Descriptive study undertaken in Fortaleza, CE, Brazil, in a health unit of reference for hypertension and diabetes. It sought to identify and to map nursing interventions with five and above registrations on medical forms of hypertension bearers, according to the International Classification for Nursing Practice 1.0. The data were collected from 175 medical forms, showing 259 nursing consultations (average: 1.48). In all, there were registrations of interventions (972; average: 3.7 by consultation), totaling 63 different interventions, 13 of which with five and above, as discussed in the study. There was agreement, partial or exact, with the International Classification for Nursing Practice 1.0 on 12 interventions. The adopted classification proved to be comprehensive, allowing for the mapping and the crossing of data satisfactorily, even in the case of a proposal to be applied in several countries. The conclusion called for the need for revision and increment of a few terms used in the Brazilian nursing practice.

Estudio descriptivo ejecutado en Fortaleza-CE-Brasil, en 2006, en una unidad de salud de referencia para hipertensión y diabetes. Buscó identificar y detallar las intervenciones de enfermería igual o mayor a cinco registros en prontuarios de portadores de hipertensión, según la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0. Los datos fueran recogidos en 175 prontuarios, encontrándose 259 consultas en enfermería (promedia: 1,48). En su totalidad, habían registros de intervenciones (972; promedia: 3,7 por consulta), obteniendo 63 intervenciones diferentes, 13 de frecuencia igual o mayor a cinco, propuestas en el estudio. Hubo una concordancia parcial o total con la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0 para 12 intervenciones. La clasificación adoptada demostró ser abarcable, permitiendo el mapeo y el cruzamiento de datos satisfactoriamente, aunque tratándose de una propuesta a ser aplicada a muchos países. Se concluyó por la necesidad de revisión e incremento de algunos términos utilizados en la práctica de enfermería brasileña.