Anomalías congénitas disruptivas asociadas con misoprostol. Reporte de un caso / Disruptive congenital anomalies associated with misoprostol. Case report

Resumen ANTECEDENTES: La exposición prenatal al misoprostol puede asociarse con un espectro de defectos congénitos que varían desde anomalías del sistema nervioso central, secuencia de Moebius, defectos en la pared abdominal, defectos transversales en las extremidades hasta alteraciones fetales. Esos defectos se observan más comúnmente con esquemas de solo misoprostol para inducción del aborto. Por esos antecedentes es importante que la historia clínica de toda paciente obstétrica sea exhaustiva para permitir identificar el antecedente de la exposición prenatal luego de un aborto fallido. CASO CLINICO: Paciente de 21 años, con 32 semanas de embarazo, con diagnóstico de feto con ventriculomegalia. En la evaluación ecográfica destacó la ventriculomegalia triventricular severa, simétrica y la angulación de ambas extremidades inferiores en varo. La resonancia magnética reportó: ventriculomegalia no comunicante severa, bilateral, simétrica, por probable estenosis del acueducto de Silvio. Cariotipo 46,XY y perfil TORCH negativo. El embarazo finalizó mediante cesárea, por indicación fetal a las 35 semanas. La evaluación al nacimiento reportó: parálisis facial bilateral, macrocefalia y pie equino varo bilateral. Al volver a interrogar a la paciente refirió haber sido tratada con misoprostol en el primer trimestre del embarazo, con fines abortivos. Al descartar las alteraciones cromosómicas e infecciosas se estableció el diagnóstico de secuencia Moebius. CONCLUSIONES: La exposición prenatal al misoprostol está relacionada con la aparición de defectos vasculares en algunos fetos expuestos. Aún no se ha determinado el espectro preciso ni la estimación potencial de teratogenicidad. La historia clínica es el pilar para la asociación en estos casos.

Abstract BACKGROUND: Prenatal misoprostol exposure can be associated with a spectrum of birth defects, ranging from central nervous system abnormalities, Moebius sequence, abdominal wall defects, as well as transverse limb defects, fetal abnormalities are more commonly seen with the use of the misoprostol-only regimen for induction of abortion, such that a thorough medical history is essential to detect a history of prenatal exposure after a failed abortion. CLINICAL CASE: A 21-year-old patient, with a 32-week pregnancy, who attended the institute with a diagnosis of a fetus with ventriculomegaly, the ultrasound evaluation highlighted severe symmetric triventricular ventriculomegaly and angulation of both lower extremities in varus, magnetic resonance imaging reported severe non-communicating ventriculomegaly Symmetric bilateral, due to probable stenosis of the aqueduct of Silvio, the karyotype reported 46, XY, as well as a negative TORCH profile, however, a cesarean section was performed for fetal indication at 35 weeks, the evaluation at birth showed bilateral facial paralysis, macrocephaly and foot Bilateral equinus varus, upon re-examination the patient referred the use of misoprostol in the first trimester of pregnancy for abortive purposes, so as there were no chromosomal or infectious alterations, a Moebius sequence was suggested. CONCLUSIONS : Prenatal exposure to misoprostol is related to the appearance of vascular disruption defects in some exposed fetuses, the precise spectrum and potential estimation of teratogenicity have not yet been determined, the clinical history is the mainstay for the association in these cases.

Consideraciones anestésicas en el síndrome de Moebius: a propósito de un caso / Anesthetic considerations in Moebius syndrome: apropos of a case

Resumen: El síndrome de Moebius es una entidad rara que puede acompañarse de alteraciones que dificulten la anestesia, tales como dificultad de venoclisis, mayor incidencia de depresión respiratoria o de vía aérea difícil. En ocasiones se presenta de forma atípica y puede tener alteraciones del gen RyR con susceptibilidad a hipertermia maligna. Nuestro objetivo en este caso clínico es revisar la preparación necesaria para estos pacientes previa al acto anestésico y quirúrgico, centrándonos en la hipertermia maligna.

Abstract. Moebius syndrome is an uncommon illness that can be associated with different alterations related to anesthesia such as difficult peripheral venous catheterization, more respiratory failure incidence or difficult airway. When this syndrome is accompanied by atypical presentation it can be associated with RyR gen alterations and malignant hyperthermia susceptibility. Our objective with this case is to review which is the preparation required in order to a general anesthesia, focusing on malignant hyperthermia.

Síndrome de Moebius incompleto. Presentación de un caso clínico / Incomplete Moebius syndrome. Clinical case presentation

RESUMEN El síndrome de Moebius es un trastorno polimalformativo no progresivo que se caracteriza por parálisis facial congénita. Se define como una "parálisis congénita de los núcleos de los pares craneales VI y VII, cuyo espectro clínico es variable y se asocia a múltiples malformaciones óseas y musculares. Es poco frecuente y de etiología vascular, genética o multifactorial. El trabajo, basándose en los fundamentos teóricos más actualizados, pretendió describir las manifestaciones clínicas del síndrome de Moebius y su posible etiología, a propósito de un caso. Se trató de un paciente de 11 años de edad, que al nacimiento presentó asimetría facial, desviación de la comisura labial hacia la izquierda, boca semiabierta, lagrimeo constante y pabellón auricular derecho malformado. Por ser una entidad clínica poco conocida, se expuso el presente caso, portador de un síndrome de Moebius incompleto de causa vascular y multifactorial (AU).

ABSTRACT Moebius syndrome is a non-progressive poli-formative disorder characterized by facial congenital paralysis. It is defined as a congenital paralysis of the VI and VII cranial nerves nuclei, the clinical spectrum of which is variable and associated to several bone and muscular malformations. It is few frequent and has vascular, genetic or multifactorial etiology. This work, based on more updated theoretical fundaments, pretended to describe the clinical manifestations of the Moebius syndrome and its possible etiology on the purpose of a case. It is the case of a patient, aged 11 years, who presented facial asymmetry, lips commissure deviation to the left, semi-opened mouth, constant lagrimeo and deformed right auricular pavilion (pabellon auricular). Because it is a little known clinical entity, this case of a patient having an incomplete Moebius syndrome of vascular and multifactorial cause was presented (AU).

Síndrome de Moebius. Reporte de caso / Moebius syndrome. Case report

Resumen: Introducción: el síndrome de Moebius es una parálisis congénita del VII par craneal que puede asociarse a la afectación de otros nervios craneales. Se presenta como trastorno del desarrollo con debilidad facial congénita, no progresiva y estrabismo convergente con limitación de la abducción de uno o ambos ojos, estas características se atribuyen a la aplasia del sexto y séptimo par craneal. La prevalencia se estima en 1/250.000 nacidos vivos con igual incidencia en ambos sexos. Objetivo: documentar el diagnóstico y la evolución de un paciente con síndrome de Moebius. Caso clínico: paciente masculino de 14 meses de edad, hondureño, al examen físico presentó: fascies no expresivas, estrabismo convergente, escaso parpadeo, baja implantación de pabellones auriculares, micrognatia, labio superior en carpa, intenta sonreír con leve contracción de la comisura labial, pie equino varo bilateral. Se diagnosticó síndrome de Moebius y brindó consejería genética a padres y terapia de rehabilitación y estimulación del lenguaje. Discusión: el síndrome de Moebius es una enfermedad poco común, el reconocimiento de esta es importante debido a que su etiología, complicaciones y tratamiento se encuentran en constante estudio. Por sus secuelas cognitivas es una enfermedad que precisa manejo multidisciplinario.

Summary Introduction: Moebius syndrome is a congenital paralysis of the VII cranial nerve and may be associated with the involvement of other cranial nerves. It presents as a developmental disorder with congenital, non-progressive facial weakness and convergent strabismus with limited abduction of one or both eyes, these characteristics are attributed to the aplasia of the sixth and seventh cranial nerves. Prevalence is estimated at 1 / 250,000 live births with equal incidence in both sexes. Objective: to document the diagnosis and evolution of a patient with Moebius Syndrome. Case report : a 14-month-old patient, male, Honduran, on physical examination presented: non-expressive facies, convergent strabismus, poor blinking, low implantation of auricular pavilions, micrognathia, upper lip in carp, while trying to smile presented slight contraction of the labial commissure and bilateral varus equine foot. He was diagnosed with Moebius Syndrome, genetic counseling was provided to the parents and the patient received rehabilitation therapy and speech stimulation. Discussion: Moebius syndrome is an uncommon disease, recognition of this syndrome is important because its ethiology, complications and treatment are in constant study. Due to the cognitive sequelae, it is a disease that requires multidisciplinary management.

Síndrome de Moebius. A propósito de un caso / Moebius Syndrome: A Case Report

Anomalía congénita caracterizada por afectación del VI y VII par craneano que determina una parálisis facial, uni o bilateral, aunque el compromiso puede ser más extenso. Se describe paciente masculino de 4 años de edad, obtenido por cesárea, con antecedentes de amenaza de aborto en cuatro oportunidades a partir de la décima semana de gestación; en el período de lactancia presentó dificultad para la succión y deglución. Al examen físico, facies inexpresiva, boca en carpa, parálisis facial bilateral, estrabismo, nistagmos, puente nasal ancho, micronagtia, paladar hendido, pie equino varo bilateral y sindactilia en mano derecha. Se relaciona con eventos y fármacos (misoprostol) que puedan producir una disrupción vascular e insuficiencia placentaria. Se sugiere como causa, la afección hipóxico/isquémica transitoria del feto debido a alteraciones en la circulación materno-fetal durante primer trimestre de embarazo, por amenaza de aborto y probablemente exposición a teratógenos como el misoprostol.

Congenital anomaly characterized by involvement of the VI and VII cranial nerve that causes a bilateral facial paralysis, or uni, but the commitment may be longer. Is described, male patient aged 4, obtained by cesarean section with a history of threatened abortion four times from the tenth week of pregnancy; in lactancy, presented difficulty in sucking and swallowing. On physical examination, expressionless face, mouth in tents, bilateral facial paralysis, strabismus, nystagmus, broad nasal bridge, micrognathia, cleft palate, clubfoot and bilateral syndactyly in right hand. It relates to events and drug (misoprostol) that produce vascular disruption and placental insufficiency. In this patient had been suggested as a cause transient hypoxic / ischemic disease of the fetus due to alterations in maternal-fetal circulation during early pregnancy, threatened abortion and likely exposure to teratogens such as misoprostol.

Asociación VACTERL y síndrome de Moebius en un recién nacido expuesto prenatalmente a misoprostol / VACTERL association and Moebius syndrome in a newborn girl prenatally exposed to misoprostol

El misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1, se ha asociado a un aumento en el riesgo de ocurrencia del síndrome de Moebius (parálisis congénita del VII par craneal que puede estar asociada a compromiso de otros pares craneales o incluso de otros sistemas) y defectos de las extremidades de tipo transversal-terminal en embarazos en que las madres utilizan este medicamento durante el primer trimestre de gestación. Se ha propuesto la perturbación vascular como mecanismo teratogénico del misoprostol. La asociación VACTERL es la coocurrencia estadísticamente no aleatoria de defectos vertebrales, anomalías vasculares, atresia anal, anomalías cardíacas, fístula traqueoesofágica con atresia esofágica, displasia renal y radial y anomalías de las extremidades diferentes a las radiales. No existe evidencia de una causa unificadora de la coocurrencia de las malformaciones VACTERL, por lo que esta condición se sigue denominando asociación y no síndrome. Se presenta el caso de una niña recién nacida con asociación VACTERL y síndrome de Moebius asociados a exposición prenatal a misoprostol en el primer trimestre del embarazo y, dado el mecanismo teratogénico del misoprostol, se propone un origen vascular de la asociación VACTERL.

Misoprostol, a synthetic analogue of prostaglandin E1, has been associated with an increased risk of occurrence of the Moebius syndrome (congenital paralysis of the seventh cranial nerve that may be associated with involvement of other cranial nerves or of other systems) and crossterminal limb defects in pregnancies in which mothers used this drug during the first trimester of pregnancy. Vascular disruption has been proposed as a teratogenic mechanism of misoprostol. The VACTERL association is the statistically non-random co-occurrence of vertebral defects, vascular anomalies, anal atresia, cardiac abnormalities, tracheo-esophageal fistula with esophageal atresia, radial and renal dysplasia, and other limb anomalies. There is no evidence for a unifying cause for the co-occurrence of VACTERL malformations, so this condition is still called an association and not a syndrome. We report the case of a newborn girl with VACTERL association and Moebius syndrome associated with prenatal exposure to misoprostol in the first trimester of pregnancy. Given the teratogenic mechanism of misoprostol, we propose a vascular origin for VACTERL association.

Síndrome de Moebius, comunicación interventricular asociado a exposición prenatal a misoprostol / Moebius Syndrome, ventricular septal defect due to prenatal exposure to misoprostol

Introducción: El síndrome o secuencia de Moebius se caracteriza por la afectación del nervio facial y nervio abducens y puede estar asociado a defectos congênitos orofaciales y de las extremidades. Adicionalmente en las dos últimas décadas se han reortada una posible asociación con exposición prenatal a misoprostol. Objetivo: Presentar un caso de síndrome de Moebius con cardiopatía compleja (comunicación interventricular y pseudocoartación de aorta) asociado a exposición prenatal a misoprostol. Caso clínico: Paciente de 5 años quien consulta por antecedente de retardo en el desarrollo psicomotor, anomalías craneofaciales, cardiacas y de las extremidades, con antecedente de exposición prenatal a misoprostol, a quien se le diagnóstica síndrome de Moebius. Conclusiones: Aunque la etiología de este síndrome no es clara, un mecanismo fisiopatológico involucrado es el de la hipoxia que puede ser secundario a la exposición prenatal a misoprostol.

Introduction: Moebius syndrome/sequence is characterized by facial and abducens nerve damage and may be associated with congenital orofacial and limb defects. Additionally, in the last two decades, a possible association with prenatal exposure to misoprostol has been reported. Objective: To present a case of Moebius Syndrome with complex heart disease (ventricular septal defect and pseudocoarctation of the aorta) associated with prenatal exposure to misoprostol. Case report: A 5 year old patient diagnosed with Moebius Syndrome who consulted specialists due to psychomotor retardation, craniofacial, heart and limb defects, and with a history of prenatal exposure to misoprostol is presented. Conclusions: Although the etiology of this syndrome is not clear, hypoxia is a pathophysiological mechanism involved, which can be secondary to prenatal exposure to misoprostol.

Recrudescência fatal de hipertermia maligna em lactente com síndrome de Moebius. Relato de caso / Fatal recrudescence of malignant hyperthermia in an infant with Moebius syndrome / Recrudescencia fatal de hipertermia maligna en lactante con el síndrome de Moebius. Relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hipertermia maligna (HM) é uma desordem farmacogenética da musculatura esquelética, caracterizada por estado hipermetabólico após anestesia com succinilcolina e/ou agentes anestésicos voláteis. Várias síndromes neuromusculares estão associadas com susceptibilidade, no entanto a síndrome de Moebius não é descrita. O dantrolene é o fármaco de escolha para o tratamento. Recrudescência pode ocorrer em até 20% dos casos após o tratamento do evento inicial. RELATO DO CASO: Lactente, masculino, primeiro gemelar, sete meses, 6,5 kg. Portador da síndrome de Moebius. Internado para correção de pé torto congênito. Apresentou HM após exposição à sevoflurano e succinilcolina, prontamente revertida com dantrolene, sendo o fármaco mantido por 24 horas. Dez horas após a interrupção do dantrolene, houve recrudescência da HM, a qual não respondeu satisfatoriamente ao tratamento, evoluindo para óbito. DISCUSSÃO: Doenças musculoesqueléticas em crianças estão associadas a aumento de risco para desenvolvimento de MH, embora a síndrome de Moebius ainda não tenha sido descrita. O dantrolene é fármaco de eleição para o tratamento da síndrome, está indicada profilaxia durante as primeiras 24-48 horas do episódio inicial. Os principais fatores associados à recrudescência são: tipo muscular, longa latência após exposição anestésica e aumento da temperatura. A criança tinha apenas um fator de risco. Este caso nos remete à reflexão de que devemos estar atentos a crianças com doença musculoesquelético e que devemos manter o tratamento durante 48 horas.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic skeletal muscle disorder characterized by a hypermetabolic state after anesthesia with succinylcholine and/or volatile anesthetics. Various neuromuscular syndromes are associated with susceptibility; however, Moebius syndrome has not been reported. Dantrolene is the drug of choice for treatment. Recurrence may occur in up to 20% of cases after the initial event treatment. CASE REPORT: Male infant, first twin, 7 months old, weighing 6.5 kg and presenting with Moebius syndrome was admitted for clubfoot repair. The patient had MH after exposure to sevoflurane and succinylcholine, which was readily reversed with dantrolene maintained for 24 hours. Ten hours after dantrolene discontinuation, there was recrudescence of MH that did not respond satisfactorily to treatment, and the patient died. DISCUSSION: Musculoskeletal disorders in children are associated with increased risk of developing MH, although Moebius syndrome has not yet been reported. Dantrolene is the drug of choice for treating this syndrome; prophylaxis is indicated during the first 24-48 hours of the episode onset. The main risk factors for recurrence are muscular type, long latency after anesthetic exposure, and increased temperature. The child had only one risk factor. This case leads us to reflect on how we must be attentive to children with musculoskeletal disease and maintain treatment for 48 hours.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hipertermia maligna (HM) es un trastorno farmacogenético de la musculatura esquelética, caracterizado por un estado hipermetabólico después de la anestesia con la succinilcolina y/o agentes anestésicos volátiles. Varios síndromes neuromusculares están asociados con la susceptibilidad, sin embargo el síndrome de Moebius no se describe. El dantroleno es el fármaco de elección para el tratamiento. La recrudescencia puede ocurrir incluso en un 20% de los casos después del tratamiento del evento inicial. RELATO DEL CASO: Lactante, masculino, primer gemelo, 7 meses, 6,5 kg. Portador del síndrome de Moebius. Ingresado para la corrección del pie zambo congénito. Presentó HM después de la exposición al sevoflurano y a la succinilcolina, que fue rápidamente revertida con dantroleno, siendo que el fármaco se mantuvo por 24 horas. Diez horas después de la interrupción del dantroleno, hubo recrudescencia de la HM, que no respondió satisfactoriamente al tratamiento y la paciente falleció. DISCUSIÓN: Enfermedades musculoesqueléticas en niños están asociadas con el aumento de riesgo para el desarrollo de MH, aunque el síndrome de Moebius todavía no haya sido descrito. El dantroleno es un fármaco de elección para el tratamiento del síndrome, y está indicada la profilaxis durante las primeras 24 a 48 horas del episodio inicial. Los principales factores asociados con la recrudescencia son: tipo muscular, larga latencia después de la exposición anestésica y aumento de la temperatura. El niño tenía solamente un factor de riesgo. Este caso nos hace reflexionar sobre lo que debemos hacer con los niños que tengan la enfermedad musculoesquelética debiendo mantener el tratamiento durante 48 horas.

Síndrome de Moebius: descripción de una serie de 6 casos / Moebius syndrome: description of a 6 cases series

La parálisis facial y del nervio abducens congénita fue descrita como entidad clínica en 1888. Esta definición se amplió a parálisis facial unilateral o bilateral completa o incompleta, limitación de abducción ocular, disfunción de otros pares craneales, defectos oro-faciales, músculoesqueléticos y del desarrollo. Los criterios de diagnóstico varían y la entidad sigue siendo subdiagnosticada. El objetivo de este trabajo es caracterizar el cuadro clínico de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Moebius, a través de la revisión de seis casos en control en dos Policlínicos de Neurología Infantil. En este grupo, fueron motivo de consulta: falta de esfuerzo respiratorio, hipomimiafacial, trastorno de alimentación. En dos casos hubo uso de misoprostrol durante el embarazo. Los hallazgos del examen incluyeron parálisis facial bilateral (5), unilateral (1), alteración bilateral de abducción ocular (6). Otras malformaciones asociadas fueron: paladar alto, microretrognatia, fisurapalatina, criptorquidia, polidactilia bilateral y pie bot. El conocimiento extendido de las características mínimas para el diagnóstico y de la variedad de manifestaciones de el Síndrome de Moebius, facilitan su reconocimiento y tratamiento oportuno.

Congenital facial and abducens nerves palsy were first described as a clinical entity in 1888. Later the definition was expanded to unilateral or bilateral facial palsy, limitation of ocular abduction, other cranial nerves involvement, orofacial, musculoskeletal or developmental defects. Diagnostic criteria vary among authors and the condition remains probably underdiagnosed. The aim of this study is to characterize the clinical features of Moebius Syndrome in a group of six patients diagnosed and controlled at two Child Neurology Outpatients Clinics. In this group, the main complaint at first consultation was: lack of respiratory effort, facial hypomimia, eating disorder. The use of misoprostol during pregnancy was identified in two cases. Findings on physical examination included bilateral (5) and unilateral (1) facial palsy, bilaterally impaired conjugate gaze (6).Other associated findings were: high palate, microretrognathia, cleft palate, polydactyly, bilateral cryptorchidism and clubfoot. The extended knowledge of minimal criteria required for Moebius Syndrome diagnosis, as well as other associated features, will facilitate recognition and timely treatment.

Aborto e misoprostol: usos médicos, práticas de saúde e controvérsia científica / Abortion and misoprostol: health practices and scientific controversy

Este artigo coloca em perspectiva a controvérsia entre a associação do uso de misoprostol para aborto e teratogenicidade, encontrada em estudos do tipo relato de caso, e a consagração do uso de medicamentos à base do fármaco na área médico-obstétrica e em documentos normativos nacionais e internacionais que regulam o registro e a circulação de produtos farmacêuticos. Através do método monográfico, foram revisados, sistematizados e analisados documentos oficiais da Anvisa, Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde sobre o uso do misoprostol, bem como 68 artigos do tipo relato de casos clínicos, publicados em periódicos científicos nacionais, que associam aborto, misoprostol e teratogenicidade. A interdição legal do aborto impede a prescrição e o uso adequados de uma droga que produz efeitos eficazes e seguros como o misoprostol. Assim, o grande malefício à saúde de mulheres está ligado não a características intrínsecas ao fármaco, mas a argumentos morais que representam descaso e desrespeito aos direitos fundamentais de mulheres.

This article puts into perspective the controversy between the association of the use of misoprostol for abortion and teratogenicity studies of the type found in a case report. The use of herbal medicinal drugs and the medical-obstetric and national and international norms governing the registration and circulation of pharmaceutical products were examined. Official documents of ANVISA, the Ministry of Health and the World Health Organization on the use of misoprostol, as well as 68 articles such as case reports published in national journals, linking abortion, misoprostol and teratogenicity were reviewed, systematically filed and analyzed using the monographic method. The legal prohibition of abortion prevents the proper prescription and use of a drug such as misoprostol that is both safe and effective. Thus, the danger for the health of women is linked not to the intrinsic characteristics of the drug, but to the moral arguments that constitute negligence and disregard for the fundamental rights of women.

Moebius-Poland syndrome: A case report / Síndrome Moebius-Poland: Reporte de un caso

The Moebius syndrome is an infrequent symptomology in which the sixth and seventh cranial nerves are involved. Such involvement is translated in facial paralysis. There have been described around 500 cases in the world medical literature and some of them have received surgical treatment. Moebius syndrome has also received other names such as congenital nuclear aplasia, childlike nuclear aplasia, Oculofacial congenital paralysis and facial diplegia. Poland syndrome is another rare congenital abnormality of the chest wall, characterized by unilateral partial or total absence of the great pectoral muscle and ipsilateral symbrachydactyly. However, the Moebius-Poland syndrome is rarer. Its first case was recently reported in 2007 by Diego López de Lara et al. In this article we will report this infrequent case; the combination between both syndromes Moebuis and Poland in a three -month- old male patient.

El síndrome de Moebius es una sintomatología poco frecuente en la que los pares craneales sexto y séptimo están involucrados. Esta implicación resulta en parálisis facial. Se han descrito unos 500 casos en la literatura médica mundial y algunos de ellos han recibido tratamiento quirúrgico. Además el síndrome ha recibido otros nombres, tales como aplasia congénita nuclear, aplasia nuclear infantil, parálisis congénita oculofacial y diplejía facial. El síndrome de Poland es otra anomalía congénita muy poco frecuente de la pared torácica, caracterizado por ausencia unilateral parcial o total del músculo pectoral mayor y braquisindactilia ipsilateral. Sin embargo, el síndrome de Moebius-Poland es más raro, ya que el primer caso fue reportado recientemente en el año 2007 por Diego López de Lara et al. En este artículo se presentará este caso poco frecuente, que es una combinación entre ambos síndromes Moebius y Poland en un paciente masculino de tres meses de edad.

Reporte de caso clínico: síndrome de Moebius asociado al uso de misoprostol en el embarazo / Clinical case report: Moebius syndrome associated with the use of misoprostol in pregnancy

El síndrome de Moebius conocido también como diplejia facial congénita o agenesia nuclear, es una enfermedad neurológica congénita poco frecuente en la que se ven afectados los núcleos de origen de los pares craneales VI y VII, impidiendo su total desarrollo. Aunque su etiología es idiopática se asocia al uso de sustancias teratógenas, tales como cocaína, talidomida, misoprostol, etc. Se describe el caso clínico de un paciente de 11 meses de edad cuya madre usó tabletas de misoprostol por vía vaginal (400 mcg),durante el primer trimestre de gestación, con fines abortivos, presentando al nacimiento defectos congénitos. El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 y fue creado para el tratamiento de la úlcera gástrica, pero, además posee acción uterotónica y tiene capacidad de maduración del cuello uterino. Si se lo usa al final de la gestación colabora como buen inductor del parto, no siendo así en el primer trimestre de gestación, donde los efectos son devastadores provocando un aborto, o en su defecto, genera déficit en la irrigación sanguínea, afectando el desarrollo embriológico del nuevo ser. En países donde el aborto no es legal, el misoprostol se emplea para la interrupción del embarazo, sin embargo la infrecuente supervisión profesional, llevan a que algunos de los embarazos continúen produciendo exposición prenatal al misoprostol, lo cual está asociado con la ocurrencia de anomalías congénitas. El presente trabajo demuestra la injerencia del misoprostol como agente teratógeno durante el primer trimestre de embarazo y posible inductor al desarrollo del síndrome de Moebius.

The Moebius syndrome, also known as congenital facial diplegia or nuclear agenesis, is a rare congenital neurological disorder which affects the nuclei of origin of cranial nerves VI and VII, preventing their full development. Although etiology is idiopathic, it is associated with the use of teratogenic substances such as cocaine, thalidomide, misoprostol, etc. The clinical case of an 11-month old patient is described, whose mother used misoprostol tablets vaginally (400 mcg) during the first trimester of pregnancy with abortive purposes, presenting birth defects. Misoprostol is a prostalglandin E1 analogue and was created for the treatment of gastric ulcer, but also has an uterotonic action and the capacity to ripen the cervix. If it is used at the end of the pregnancy, it works as a good inducer of birth, not so in the first trimester of pregnancy, where the effects are devastating causing an abortion, or otherwise, creating deficits in blood supply, affecting the embryological development of the new being. In countries where abortion is illegal, misoprostol is used for the termination of pregnancy, but the lack of professional supervision causes some of the pregnancies to continue, producing prenatal exposure to misoprostol, which is associated with the occurrence of congenital anomalies. This study demonstrates the interference of misoprostol as a teratogen in the first trimester of pregnancy and as thepossible inducer of the development of the Moebius syndrome

Síndrome de Moebius. A propósito de un caso / Moebius syndrome. A case report

Desde 1880 Von Graefe y Saemish agruparon algunos pacientes con trastornos congénitos infrecuentes de la región facial y no progresivos, lo cual fue descrito posteriormente por Paul Julius Moebius, en 1888, como síndrome de Moebius, definido como "parálisis congénita de los núcleos de los pares craneales VI, motor ocular externo VII, facial y otros pares craneales como XII, hipogloso, III, motor ocular común, cuyo espectro clínico es variable; afecta a otros pares craneales y se asocia con múltiples malformaciones. Se presentan las características oftalmológicas y clínicas de una paciente a quien se le diagnosticó este síndrome genético. Por ser esta una entidad clínica poco conocida, factor que ha condenado a muchos pacientes a ser tratados como incapacitados mentales, el apoyo social es determinante, tanto para los afectados como para sus familiares.

In 1880 Von Graefe and Saemish grouped some patients with infrequent non progressive congenital disorders in facial region which was later described by Julius Moebius in 1888, as a Moebius syndrome, defined as “congenital paralysis” of the nucleus of the 6th cranial nerves, 7th external motor ocular nerve, facial and other cranial nerves as: 12th, 3rd hypoglossal, common motor ocular which clinical spectrum is variable; other cranial nerves are affected and it is associated with multiple malformations. Clinical and Ophthalmologic characteristics of a female patient who was diagnosed with this genetic syndrome were presented. As this is a very rare condition, many patients were condemned to be treated as mentally handicapped, where social support is indispensable for both patients and families.

Síndrome de Moebius-Poland: relato de caso e revisão bibliográfica / Moebius-Poland syndrome: case report and literature review

A síndrome de Poland tem etiologia desconhecida, e está relacionada à embriogênese da quinta à oitava semana de gestação, principalmente devido a malformações dos vasos sanguíneos, gerando distúrbios no desenvolvimento osteomuscular. No caso da síndrome de Moebius, cogita-se causa genética ligada ao cromossomo X, utilização de substâncias teratogênicas e abortivas durante a gravidez e diminuição da irrigação sanguínea com isquemia e necrose dos vasos sanguíneos do tronco cerebral, causando deformidades neurofuncionais ao feto. Alguns autores acreditam que as duas síndromes são independentes; outros, que são variações de uma mesma condição. As duas síndromes juntas formam um conjunto de sinais relacionados, como: deformidades ósseas e musculares, hipoplasias, agenesias, paralisias e disfunções dos pares cranianos, acompanhado de deficiência mental e disfunções respiratórias. O caso relatado conta com uma variedade de sintomas que caracterizam essas síndromes

Of unknown etiology, Poland’s syndrome is related to the embryogenesis in the fifth to eighth week of gestation, mainly due to malformations of blood vessels causing disorders in the musculoskeletal development. In the case of Moebius syndrome, possible etiologies include a X-linked chromosomal disorder, use of abortive and teratogenic substances during pregnancy, and decreased blood flow with ischemia and necrosis of blood vessels in the brainstem, causing neurofunctional deformities in the fetus. While some authors believe that the two syndromes are independent, others think that they are variations of the same condition. The two syndromes together form a set of related signals, such as muscle and bone deformities, hypoplasias, agenesis, paralysis and disorders of the cranial nerves, accompanied by mental retardation and respiratory disorders. This case has a variety of symptoms that characterize these syndromes

Síndrome de Moebius Poland en un adolescente / Moebius Poland's syndrome in a teenager

Se presenta el caso clínico de un adolescente con bajo peso, remitido desde el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba a la consulta especializada de cirugía ortognática en el Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, con vista a tratar de que pudiera cerrar la boca y masticar alimentos, lo cual era imposible con la malformación. Las graves complicaciones respiratorias después de la operación impidieron la rehabilitación adecuada.

A case report of a teenager underweight referred from Santiago de Cuba Southern Children Hospital to the Specialized Department of Orthognathic Surgery in Saturnino Lora Provincial Teaching Hospital is presented in order to try he could close his mouth and chew foods, which was impossible with the malformation. Severe respiratory complications after surgery impeded the appropriate rehabilitation.

Asociación sindromática: Poland, Goldenhar, Moebius, Klippel-Feil: presentación de un caso clínico / Poland, Goldenhar, Moebius, Klippel-Feil syndrome: a clinical case

Poland Syndrome is a congenital defect characterized by a unilateral absence of the clavicular and stem costal portion of the pectoral muscles associated to abnormalities of other muscles of the thoracic wall, ribs, breast and upper extremity. It is found in one of 20 to 32 thousand newborns. It is found sometimes associated to other syndromes, most often with Moebius Syndrome, and rarely with Goldenhar and Klippel-Feil. Due to the association, a common pathogenic cause has been postulated, that being an anomaly of vascularization during embryonic development. Clinical Case: A newborn male was seen who presented with Poland, Goldenhar, Moebius and Klippel-Feil Syndromes. Clinically, he presented left hemi facial microsomy, microtia, shortening and paralysis of the facial nerve; his neck was short and movement was limited due to C4-C5 fusion; agenesis of left pectorals, hypoplasia of left radius and hand. There were no known additional family cases, being thus, a sporadic syndromatic association.

Introducción: El síndrome de Poland es un defecto muscular congénito, heterogéneo, caracterizado por ausencia unilateral de las porciones clavicular y/o esternocostal del músculo pectoral mayor, que se puede asociar a compromiso de otros músculos de la pared torácica, costillas, mama y extremidad superior. Se presenta con una frecuencia entre 1/20 000 al/32 000 nacidos. El síndrome de Poland se presenta en algunas ocasiones asociado a otros síndromes, siendo clásica con el síndrome de Moebius. Excepcionalmente se ha descrito la aparición conjunta con otros síndromes como Goldenhar y Klippel-Feil. Por la relación que existe entre ellos se plantea una patogenia común: anomalía en la vascularización, durante el desarrollo embrionario. Caso Clínico: Paciente de sexo masculino, con asociación sindromática de Poland, Goldenhar, Moebius y Klippel-Feil. Como características clínicas presenta a izquierda microsomia hemifacial, microtia, acortamiento de rama mandibular y parálisis facial; cuello corto y limitación de movimientos por fusión de C4-C5; agenesia del pectoral mayor izquierdo, hipoplasia de radio y mano izquierda. Sin antecedentes familiares, se trataría de un caso esporádico de asociación sindromática.

Síndrome de moebius su explicación anatomómica y su relación en odontología / Moebius syndrome its anatomical explanation in dentistry

El síndrome de Moebius, es una enfermedad congénita, Este síndrome afortunadamente es muy infrecuente a nivel mundial y está caracterizado por el compromiso del VI (abducente) y VII (facial) pares craneales resultando en una parálisis facial congénita y un estrabismo convergente, como resultado de una parálisis del músculo recto externo del ojo. En otros casos como es el que se presenta en este trabajo, pueden estar también involucrados otros pares craneales que dificultan la deglución, masticación y fonación del paciente. Su etiología es multifactorial y no está bien definida. Su presentación clínica tan característica permite un diagnóstico precoz al momento de nacer y ocasiona angustia en los padres del lactante por imposibilidad de alimentarse. El tratamiento es además del quirúrgico orientado a la corrección de las alteraciones oculares y de la fisonomía facial, la educación de los músculos alternos para lograr las funciones inhibidas de deglución, masticación y fonación. El presente trabajo tiene el objetivo aportar información al odontólogo y demostrar la necesidad de incorporarlo dentro del equipo de tratantes de esta patología.

Moebius Syndrome is a rare congenital disorder distributed worldwide. This disorder affects the cranial nerves VI (abducens) and VII (facial), resulting in a congenital facial paralysis and a paralysis of the lateral rectus muscle of the eye, causing a convergent strabismus. In some cases, like the one we are presenting here, other cranial nerves are also involved, affecting functions like deglutition, mastication and phonation. These cause impairment of the infant's feeding function and nutritional status, which represent the major concern for the parents and the main reason for seeking medical attention. The etiology of this syndrome is multifactorial and is not well understood. The clinical presentation is so pathognomonic that allows an early diagnosis at the time of birth. The current treatment, other than the surgical approach that tries to correct the ocular deficits and facial physiognomy (features), is the training of alternative muscles to improve the impaired function of deglutition, mastication and phonation. The objective of this review is to provide information to the dentist community and to demonstrate the need to incorporate them in the medical team treating this disorder.

Misoprostol and teratogenesis in neonates / Misoprostol e teratogênese em neonatos

This paper is focused in some aspects of maternal exposure to misoprostol during perinatal period, and the abortive and teratogenesis effects on the fetus. The causes of malformations were revised, taking into account chemical, physical and environmental factors as well as the interaction between them. There are evidences that the practice of abortion tripled in Southern and Northeastern Brazil in 15 years, and one of the most frequent forms of abortion is through the use of misoprostol. In Brazil, 1991, 288,700 women were hospitalized as a consequence of complications induced by abortion attempt with this medicine. This fact resulted in the ban of misoprostol across our country, by Decree 344/98 determined by the Health Ministry. The use of misoprostol requires special control and it is allowed only in hospitals, with supervision of the municipal health surveillance. Among the more severe problems affecting the non-aborted child is the injury on the central nervous system, which frequently results in the Moebius syndrome. This is a congenital and non-progressive paralysis of the VI and VII cranial nerves, frequently bilateral, which produces a unexpressive facial appearance and convergent Strabismus. Even banned in our country, abortion is illegally practiced, being deprived of proper knowledge about misoprostol teratogenic effects on the fetus as well as the risks involving mothers.

Este trabalho enfoca aspectos relativos à exposição ao misoprostol no período perinatal como abortificante e agente teratogênico, assim como as causas das malformações, considerando-se fatores químicos, físicos e ambientais. A prática do aborto triplicou nas regiões Sul e Nordeste em 15 anos, sendo que entre os métodos mais freqüentes está o uso do medicamento com o princípio ativo do misoprostol. Em 1991 no Brasil, 288.700 mulheres foram socorridas em hospitais devido a complicações por indução de aborto com este medicamento. Isso resultou na proibição do misoprostol em todo país por determinação da portaria 344/98 do Ministério da Saúde, que exige um controle especial, onde sua utilização é permitida apenas em hospitais e com supervisão da vigilância sanitária municipal. Um dos problemas mais graves que a criança não abortada apresenta é uma injúria em seu sistema nervoso central desenvolvendo a Síndrome de Moebius. Esta é uma paralisia congênita e não progressiva do VI e do VII nervos cranianos, freqüentemente bilateral, que produz uma aparência facial pouco expressiva e estrabismo divergente. Neste sentido, mesmo sendo proibido em nosso país, o aborto induzido por misoprostol é praticado ilegalmente e sem uma verdadeira instrução da paciente sobre os efeitos teratogênicos do mesmo para ela e para seu bebê.

Aspectos odontológicos en paciente portador del síndrome de Mobius: relato de caso / Dental aspects of a patient with Mobius syndrome: case report

El síndrome de Mobius se caracteriza por la parálisis congénita y no progresiva de los nervios craneanos facial y abducentes cuyas manifestaciones clínicas principales son la apariencia facial estática y poco expresiva, el estrabismo bilateral convergente y la hipoplasia de miembros, entre otras. En la cavidad bucal puede observarse micrognacia, implantación heterotrófica de la lengua, anquiloglosia, úvula bífida, fisura palatina y anomalías dentales. La etiología del síndrome de Mobius es poco conocida y algunos relatos de la literatura señalan, como la hipótesis más probable, una isquemia fetal transitoria, durante el período de formación de los núcleos craneanos. Los posibles factores causales de esta isquemia serian los de orden ambiental, los disturbios fisiopatológicos y genéticos, o el uso ilícito de drogas como el Misoprostol, durante la gestación. El presente trabajo relata el tratamiento odontológico realizado en una paciente portadora de este síndrome enfatizando las particularidades observadas durante la atención, en función de las características propias de esa entidad clínica

Mobius syndrome is characterized by congenital and non-progressive paralysis of the facial and abducent cranial nerves. The principal manifestations of this syndrome are lack of facial expression, convergent bilateral strabismus and hypoplastic members. The oral findings include micrognatia, heterotrophic implantation of the tongue, ankyloglossia, bifid uvula, cleft palate and dental anomalies. The etiology of Mobius syndrome is unknown and some reports relate, as a main cause, the transitory fetal ischemia during the formation of cranial nucleus. The factors that lead to this ischemia are from ambient, physiopathological or genetic disturbs and use of drugs like Misoprostol during the pregnancy. This paper reports the dental treatment of a female patient with Mobius syndrome, emphasizing the peculiarities observed due to the characteristics of this clinical entity

Estudio clínico y genético del síndrome de Moebius / Clinic and genetic study of Moebius syndrome

Introducción. Objetivo: analizar las manifestaciones clínicas fundamentales del síndrome de Moebius, su involucro genético y los factores que en nuestro medio se relacionan con esta entidad. Métodos. En un estudio retrospectivo y descriptivo se analizaron los datos clínicos y de anamnesis familiar de 23 casos de niñas y niños con síndrome de Moebius, vistos en el Hospital del Niño de Villahermosa, Tabasco, en los últimos 20 años. Los criterios para el diagnóstico se establecieron con base a las manifestaciones clínicas, considerándose para ello a la inexpresividad facial, alteración de la succión y cierre palpebral incompleto con deficiente o nula visión lateral. Resultados. La inexpresividad facial, la ptosis palpebral, pabellones auriculares grandes y la microglosia fueron los datos clínicos más representativos. En 2 pacientes se documentó la secuencia de Poland como entidad asociada. El análisis cromosómico realizado en 11 de los casos mostró normalidad cromosómica en el número y en la estructura. Todos los pacientes estudiados representaron casos esporádicos. Conclusión. El diagnóstico temprano de la secuencia de Moebius favorece la planeación en el manejo del enfermo, y al mismo tiempo ofrece a los padres de los afectados un asesoramiento genético oportuno.

Introduction. Objective: to analyze the fundamental clinical manifestations of the Moebius syndrome, and the genetic factors related to this pathology. Methods. In a retrospective descriptive study the clinical data and familiar anamnesis of 23 cases of girls and boys with Moebius syndrome attended in Children's Hospital of Villahermosa, Tabasco over the last 20 years, were analyzed. The criteria for the diagnosis were done on the basis of clinical manifestations, which included face inexpressiveness, alteration of the suction, and incomplete palpebral closure with partial or non-lateral vision. Results. Face inexpressiveness, palpebral ptosis, big auricular pavilions and microglossia were the most representative clinical data. Two patients had Poland sequence in association to this pathology. Chromosomal analysis of the 11 cases showed normality in number and structure. All the studied patients represented sporadic cases. Conclusion. An early diagnosis of Moebius syndrome favors an optimal patient management as well as an opportune genetic counseling.