Sangrado del intestino delgado: enfoque y tratamiento / Small Bowel Bleeding: Approach and Treatment

Resumen Actualmente, se pueden identificar lesiones del intestino delgado que antes eran inaccesibles. La principal herramienta diagnóstica es la videocápsula endoscópica por el alto valor predictivo negativo. Con los avances en los métodos endoscópicos, la clasificación del sangrado gastrointestinal ha cambiado. Es así como la definición del sangrado oscuro, que antes incluía al originado en el intestino delgado, se ha relegado cuando su origen no se puede identificar tras la realización de una esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia y estudios del tracto digestivo medio, tales como videocápsula endoscópica, enteroscopia de empuje, enteroscopia profunda, enteroscopia intraoperatoria, enterorresonancia, enterotomografía, angiografía y gammagrafía.

Abstract Intestinal lesions that were previously inaccessible can now be identified. The most important new diagnostic tool is the endoscopic videocapsule because of its high negative predictive value. With advances in endoscopic methods, the classification of gastrointestinal bleeding has changed so that definition of occult and obscure bleeding that previously included bleeding originating in the small intestine has been relegated to cases for which the origin cannot be identified after performing esophagogastroduodenoscopy, colonoscopy and studies of the middle digestive tract such as endoscopic videocapsule, push enteroscopy, deep enteroscopy , intraoperative enteroscopy, MRI enterography, CT enterography, angiography and scintigraphy.

Rendimiento diagnóstico y hallazgos con la cápsula endoscópica en pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro en la Clínica Universitaria San Juan de Dios en Cartagena, Colombia / Diagnostic Performance of, and findings from, Capsule Endoscopy for patients with Gastrointestinal Bleeding with Obscure Origins at the Clínica Universitaria San Juan de Dios in Cartagena, Colombia

Introducción: La cápsula endoscópica (CE) es, actualmente, el estudio de primera elección en la exploración del sangrado digestivo oscuro (SDO), después de una esofagogastroduodenoscopia (EGD) y una ileocolonoscopia negativas. Objetivo: Evaluar el rendimiento diagnóstico y los hallazgos en el intestino delgado en 50 pacientes con sangrado digestivo de origen obscuro en nuestra institución. Materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo retrospectivo, en una cohorte de pacientes que consultaron por SDO a la Clínica Universitaria San Juan de Dios en la ciudad de Cartagena, del 1 enero del 2010 al 31 abril del 2013. El rendimiento diagnóstico de la CE fue definido por la presencia de lesiones altamente significativas (P2), poco significativas (P1) y normales (P0). Para el análisis de los resultados se utilizó el software STATA 11.0. Resultados: Se incluyeron 50 pacientes con SDO. De estos, 34 casos con SDO evidente (68%) y 16 con SDO oculto (32%). El 62% (31) de sexo femenino, con una edad promedio de 60,14 años, DE±20,02 (20 a 87 años). La CE se realizó de manera ambulatoria en 26 casos (52%) e intrahospitalaria en 24 casos (48%). El rendimiento diagnóstico de la CE en el SDO (lesiones P2) fue de 58% (29/50). En SDO evidente 61,74%(21/34) y en SDO oculto 50% (8/16). La preparación fue adecuada en el 92% de los casos. La exploración completa del intestino delgado se logró en el 96%. Hubo una retención de la cápsula en dos pacientes. Las lesiones P2 encontradas en el intestino delgado fueron vasculares en 51,9%, tumorales en 20,6%, parasitarias en 13,7%, en lesiones ulcerosas e inflamatorias 6,9% y en divertículos 6,9%. Las lesiones P2 responsable del SDO por fuera del intestino delgado, al alcance de una EGD y colonoscopia, se encontraron en el 24,13%(7/29), una en el esófago, 2 en el estómago, una en el duodeno y 3 en el colon derecho. Conclusión: La rentabilidad diagnóstica de la CE en nuestra serie fue del 58%. Las lesiones vasculares ...

Introduction: Capsule endoscopy (CE) is currently the study of choice for the exploration of Obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) after obtaining negative results from esophagogastroduodenoscopy (EGD) and ileocolonoscopy. Objective: The objective of this study was to evaluate the diagnostic yield and findings from capsule endoscopy studies of the small intestines of 50 patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin in our institution. Materials and methods: This was a retrospective, descriptive and observational study of a cohort of patients seen for OGIB at the Clínica Universitaria San Juan de Dios in Cartagena from January 1, 2010 to April 31, 2013. Diagnostic yields from CE were categorized as highly significant lesions (P2), insignificant lesions (P1), and normal (P0). STATA 11.0 software was used to analyze results. Results: Fifty patients suspected of having OGIB were included: 34 (68%) obvious cases and 16 (32%) cases of occult OGIB. Thirty-one (62%) of the patients were women 62%, and the mean patient age was 60.14 ± 20.02 years with an age range of 20 to 87 years. CE was performed on an outpatient basis in 26 cases (52 %) and in-hospital in 24 cases (48%). The diagnostic yield of CE for diagnosing OGIB (P2 lesions) was 58 % (29/50). It was 61.74 % (21/34) for obvious OGIB and 50 % (8/16) for occult OGIB. The preparation was suitable in 92% of the patients. Complete examination of the small intestine was achieved in 96% of the cases. Two patients retained the capsules. 51.9 % of the P2 lesions found were vascular, 20.6 % were tumors, 13.7 % were parasitic, and ulcerative lesions and inflammatory diverticula accounted for 6.9 % of the lesions each. P2 lesions which were responsible for OGIB, but which were outside of the ranges of EGDs and colonoscopy, were found in 24.13 % (7/29) of the patients. One was in a patient’s esophagus, two were in patients’ stomachs, one in a patient’s duodenum, and three patients had them in their right colons. Conclusion: The diagnostic yield of CE in our series was 58%. Vascular lesions (angiodysplasia) were the leading cause of bleeding which is a result that is comparable to other publications internationally and in Colombia. One striking result of our study was that the second causes of OGIB were tumors and parasitic infestations in the population studied.

Rendimiento diagnóstico y hallazgos de cápsula endoscópica en pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro en el Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín - Colombia / Diagnostic performance of capsule endoscopy and findings from patients with obscure gastrointestinal bleeding at the Hospital Pablo Tobon Uribe in Medellin, Colombia

Objetivos: La cápsula endoscópica (CE) ha revolucionado la evaluación diagnóstica de pacientes con sangradogastrointestinal de origen oscuro (SGO). El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el rendimientodiagnóstico de CE en pacientes con SGO en nuestro centro. Métodos: Se realizó un estudio descriptivoy retrospectivo, revisando historias clínicas en 60 pacientes consecutivos llevados a CE con indicación deSGO, entre septiembre de 2009 y septiembre de 2011, en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Los hallazgos enCE se interpretaron según el grado de relevancia clínica para el diagnóstico definitivo: normales (P0), poco(P1) y altamente relevante (P2). Resultados: El rendimiento diagnóstico de CE en pacientes con SGO fue de57%. No se encontró diferencia significativa en la presencia de lesiones relevantes (P2), entre pacientes conSGO evidente y oculto (63% vs. 52%, p: 0,49); 26% de lesiones significativas (P2) en CE, se encontrabanal alcance de endoscopia alta (17%) o colonoscopia total (9%). En cuanto al tipo de lesión P2 encontrada,47% fueron vasculares, 44% inflamatorias y 9% neoplásicas. Los pacientes con lesiones P2 eran de mayoredad, comparados con aquellos con lesiones P1 y P0 (p: 0,05). Conclusión: El rendimiento diagnóstico deCE en SGO, en nuestra serie, es muy similar al reportado en publicaciones internacionales. El tipo de lesiónsignificativa (P2) más frecuentemente encontrada fue la vascular

Objectives: Capsule endoscopy (CE) has revolutionized diagnostic evaluation of patients with obscure gastrointestinal bleeding (OGB). The aim of our study was to evaluate diagnostic performance of CE in patients with OGB at our center. Methods: This retrospective study reviewed the medical records of 60 consecutive patients who had undergone capsule endoscopy because of OGB at the Hospital Pablo Tobon Uribe between September 2009 and September 2011. CE findings were interpreted according to degree of clinical relevance for definitive diagnosis: normal (P0), not very relevant (P1) and highly relevant (P2). Results: The diagnostic performance of CE for patients with OGB was 57%. No significant difference was found among patients with obvious and hidden relevant lesions (P2) OGB (63% vs. 52%, p: 0.49). 26% of relevant lesions (P2) found by EC could have been found with upper endoscopy (17%) or total colonoscopy (9%). Of the P2 lesions found, 47% were vascular, 44% were neoplastic and 9% were inflammatory. Patients with P2 lesions were older tan those with P1 and P0 lesions (p: 0.05). Conclusion: The diagnostic performance of CE for OGB in our seriesis similar to that reported in international publications. The most frequently found P2 lesions were vascular lesions

Experiencia en el uso de la cápsula endoscópica de intestino delgado en pacientes con sangrado gastrointestinal oscuro / Experience in use of capsule endoscopica of thin intestine in patients with bled dark gastrointestinal

La cápsula endoscópica es un método diagnóstico que evalúa el tracto gastrointestinal de forma no invasiva. La principal indicación del estudio es la determinación del origen del sangrado gastrointestinal oscuro. Dicha entidad clínica se define, como la hemorragia digestiva de causa desconocida, persistente y recurrente, después de una prueba negativa en el estudio endoscópico convencional. (Colonoscopia – endoscopia digestiva superior). Objetivo: Describir hallazgos de la cápsula endoscópica en pacientes con hemorragias digestivas de origen oscuro. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo de corte trasversal. Se evaluaron 19 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro que acudieron al Servicio de Gastroenterología del centro de cuarto nivel durante el periodo de marzo 2009 – marzo 2010, excluyéndose a pacientes en estado crítico o terminal, y aquellos con clínica de obstrucción intestinal o fistulas. Utilizando plataforma Given Imaging® SB2. Resultados: Se estudiaron 19 pacientes, 14 (73,68%) sexo masculino, 5 (26,31%) sexo femenino, grupo etáreo comprendido entre 29-60 años edad promedio 39.5 años. Indicación: sangrado digestivo oculto: 6 casos (31.57%). Sangrado digestivo oscuro: 13 caso (68.42 %). Hallazgos en 16 pacientes (84.21%): sangrado activo profuso localizado de causa indeterminada (6.25%), úlceras y erosiones (37.5%), lesión de aspecto tumoral sangrante activo (12,5%), angiodisplasia (37.5%), pólipos (6.25%). Tres casos (15,78%) con evaluación limitada por mala preparación. Conclusión: La cápsula endoscópica se considera en la actualidad una herramienta útil para la detección de lesiones en intestino delgado, siendo la principal indicación en la hemorragia gastrointestinal de origen oscuro. Con un rendimiento diagnóstico de 84% en la evaluación de la Hemorragias Digestiva oscura oculta.

The endoscópica capsule is a method diagnosis that evaluates tracto gastrointestinal of noninvasive form. The main indication of the study is the determination of the origin of bled gastrointestinal dark. This clinical organization is defined, like the digestive hemorrhage of cause unknown, persistent and recurrent, after one proves refusal in the conventional endoscópico study. (Colonoscopia - superior digestive endoscopia). Objective: To describe findings of the endoscópica capsule in patients with digestive hemorrhages of dark origin. Patients and Methods: Descriptive study of trasversal cut. 19 patients with digestive hemorrhage of dark origin evaluated themselves that they went to the Service of Gastroenterology of the center of fourth level during the period of March 2009 - March 2010, excluding itself patients in critical or terminal state, and those with intestinal clinic of obstruction or fistulas. Using platform Given Imaging® SB2. Results: 19 patients studied, 14 (73.68%) masculine sex, 5 (26.31%) feminine sex, etáreo group included/understood between 29-60 years age average 39,5 years. Indication: bled digestive hidden: 6 cases (31,57%). Bled digestive dark: 13 case (68,42%). Findings in 16 patients (84,21%): bled active profuse located of indetermine cause (6,25%), ulcers and erosions (37,5%), injury of tumorlike aspect bleeding assets (12.5%), angiodisplasia (37,5%), polyps (6,25%). Three cases (15.78%) with evaluation limited by bad preparation. Conclusion: The endoscópica capsule considers at the present time a useful tool for the detection of injuries in thin intestine, being the main indication in the gastrointestinal he-morrhage of dark origin. With a yield diagnosis of 84% in the evaluation of the Hemorrhages Digestive dark hidden.

Sangrado gastrointestinal oscuro: ¿Cuál es el mejor abordaje diagnóstico? / What is the best diagnostic approach for obscure gastrointestinal bleeding?

El estudio de pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro es un reto diagnóstico para el gastroenterólogo. Es necesario adoptar definiciones recientes, para localizar y definir el tipo de sangrado oscuro, lo cual permite clasificar y estudiar mejor a estos individuos. Un 25% de las causas de sangrado digestivo oscuro están al alcance de una endoscopia alta y colonoscopia total, lo cual nos obliga a realizar una buena evaluación clínica y establecer parámetros de calidad en la realización de estos procedimientos. Con la aparición de nuevas técnicas como la cápsula endoscópica y la enteroscopia asistida por balón, el estudio del intestino delgado hoy en día es posible en nuestro medio, con un rendimiento superior a los estudios radiológicos utilizados previamente. Un uso racional y secuencial de estas herramientas diagnósticas, como también una acuciosa revisión de las imágenes de cápsula endoscópica y un adecuado entrenamiento en la realización de enteroscopia asistida por balón, con abordaje bidireccional en casos necesarios, nos ayudará a establecer y tratar la causa en la mayoría de pacientes con esta patología.

For the gastroenterologist, the study of patients with obscure gastrointestinal bleeding is a diagnostic challenge. Using recent definitions as starting point for locating and defining the type of obscure bleeding allows better study and classification of these individuals. Since 25% of the causes of obscure gastrointestinal bleeding are within the reach of upper endoscopy and total colonoscopy, we are compelled to make good clinical evaluations and establish quality parameters for performance of these procedures. With the emergence of new techniques such as capsule endoscopy and balloon enteroscopy, the study of the small intestine with higher performance than previously available through imaging studies is now possible in our environment. Rational sequential use of these diagnostic tools, exhaustive reviews of capsule endoscopy images plus and adequate training in performing balloon enteroscopy including the two-way approach when necessary, will help us to establish and treat the cause in most patients with this condition.