Hemosiderosis pulmonar idiopática, caso clínico en México. Importancia de un diagnóstico y tratamiento oportuno / Idiopathic pulmonary hemosiderosis, clinical case in Mexico. The relevance of performed an early diagnosis and treatment

La hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) es una patología poco frecuente; su distribución geográfica, su incidencia y prevalencia se desconocen de manera exacta a nivel mundial. Tiene una fuerte asociación con condiciones autoinmunes y una adecuada respuesta al tratamiento inmunosupresor. A pesar de ser una patología grave, presenta una tasa de morbilidad y mortalidad mediana, siempre que se realice un diagnóstico y tratamiento precoz. Se presenta el caso clínico de una paciente femenina con diagnóstico de HPI quien cursó con la triada clásica de esta enfermedad: hemoptisis, anemia ferropénica e infiltrados pulmonares difusos. Se descartaron otras causas de hemorragia pulmonar difusa y se realizó el diagnóstico por biopsia pulmonar. Se trató con esteroides sistémicos e inhalados y azatioprina. Tras casi 2 años después del diagnóstico, estando sin tratamiento por 3 meses, presentó una exacerbación con hemorragia pulmonar masiva ocasionando el fallecimiento de la paciente.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis (IPH) is a rare pathology; its geographic distribution, incidence and prevalence are not accurately known worldwide. It has a strong association with autoimmune conditions and has an adequate response to immunosuppressive treatment. Despite being a serious pathology, it has a medium morbidity and mortality rate, provided that early diagnosis and treatment is performed. We present the clinical case of a female patient diagnosed with IPH who presented with the classic triad of this disease: hemoptysis, iron deficiency anemia and diffuse pulmonary infiltrates. Other causes of diffuse pulmonary hemorrhage were ruled out and the diagnosis was made by lung biopsy. She was managed with systemic and inhaled steroids and azathioprine. After almost 2 years before the diagnosis, being without treatment for 3 month she had a massive pulmonary hemorrhage, causing the death of the patient.

The value of repeat kidney biopsy in lupus nephritis. A systematic review / La utilidad de la biopsia renal repetida en nefritis lúpica. Una revisión sistemática

ABSTRACT A renal biopsy is the 'gold standard' for diagnosis and classification of lupus nephritis (LN). The role of repeat renal biopsy in lupus nephritis (LN) to guide treatment or predict prognosis has been controversial. A systematic literature review was conducted based on retrospective and prospective studies. The studies were identified using English electronic scientific databases, including MEDLINE PUBMED, published between January 1990 and August 2020. The eligibility criteria were studies including adult LN patients with at least one follow-up renal biopsy with appropriate longitudinal information. Case reports, studies with incomplete information or including duplicate patients were excluded. Based on the inclusion and exclusion criteria, a total of 73 publications were identified. This study included a total of 1167 repeat biopsies in LN patients from 15 studies. The primary indication for a repeat biopsy was relapse in 44-78% of the cases, and lack of response in 13-51%. Additionally, several repeat biopsies were done according to the protocol, after induction and maintenance therapy. In terms of histopathological class switches, there was a higher frequency of changes from nonproliferative to proliferative lesions. Only two studies provide a definition of histological response. There were often changes in the therapeutic approach after a repeat biopsy. Repeat kidney biopsies are helpful in patients with LN flare/relapse, and in patients with poor treatment response. Histological transformation was a common finding. The histologic and clinical responses are discordant. A repeat biopsy could be of prognostic value for therapeutic decision-making.

RESUMEN La biopsia renal es el «estándar de oro¼ para el diagnóstico y la clasificación de la nefritis lúpica (NL). El papel de la biopsia renal repetida en nefritis lúpica para orientar el tratamiento o predecir el pronóstico ha sido controversial. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura basada en estudios retrospectivos y prospectivos. Los estudios se identificaron a través de bases de datos científicas electrónicas en inglés, incluyendo Medline PubMed, de publicaciones entre enero de 1990 y agosto del 2020. Los criterios de elegibilidad fueron estudios que incluyeran a pacientes adultos con NL, quienes tuvieran al menos una biopsia renal de seguimiento, con información longitudinal apropiada. Se excluyeron informes de casos, estudios con información incompleta o con pacientes duplicados. Basándose en los criterios de inclusión y exclusión, se identificaron 73 publicaciones. En la presente revisión se analizaron un total de 1.167 biopsias repetidas en pacientes con NL en 15 estudios. Las principales indicaciones para la biopsia repetida fueron: recidiva en 44-78% de los casos, y falta de respuesta en 13-51%. Adicionalmente, varias biopsias repetidas se hicieron conforme al protocolo, luego de la terapia de inducción y de mantenimiento. Con respecto a los cambios de clase histopatológica, hubo una mayor frecuencia de cambios de lesiones no proliferativas a lesiones proliferativas. Solamente dos estudios ofrecen una definición de respuesta histológica. Con frecuencia hubo cambios en el abordaje terapéutico después de realizar la biopsia repetida. Las biopsias renales repetidas son útiles en pacientes con exacerbación/recidiva y en pacientes con falta de respuesta a tratamiento. La transformación histológica fue un hallazgo frecuente; las respuestas histológicas y clínicas son discordantes. Una biopsia repetida puede ser de valor pronóstico para la toma de decisiones terapéuticas.

Tratamiento tardío de la intoxicación por paraquat en pacientes pediátricos: Reporte de dos casos / Late treatment of paraquat poisoning in pediatric patients: Report of two cases

El paraquat (PQ) pertenece al grupo de herbicidas de los bipiridilos. Su presentación es en forma líquida o en granulado, usándose con una concentración al 5 %, para uso en jardinería y al 20 % para uso agrícola. En la intoxicación en humanos el órgano blanco es el pulmón. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria que puede explicarse por una inicial actividad que involucra un gran estrés oxidativo, con presencia de radicales libres de oxígeno y peroxidación lipídica, con sus consecuentes daños, además de infiltración por polimorfonucleares que con su reacción de liberación empeoran la neumonitis. Puede haber mejoría de la neumonitis y el daño en algunos órganos, pero pronto la aparición de fibrosis pulmonar lleva a falta de respuesta a la administración de oxígeno y a la muerte por insuficiencia respiratoria en algunos días a semanas. De acuerdo con la cantidad ingerida varía la evolución de la severidad del cuadro clínico. Se presentan dos pacientes pediátricos con intoxicación por PQ, a quienes se les inició tratamiento inmunosupresor después de 48 horas de la exposición. Uno de los pacientes se intoxicó de manera no intencional y otro por suicidio. Los dos pacientes recibieron tratamiento similar, sin embargo, el paciente con intención suicida falleció días después de la exposición. Se hace una revisión de la literatura sobre el tratamiento administrado.

Paraquat (PQ) belongs to the bipyridyls herbicides. Its presentation is liquid or granulated, being used at concentrations of 5 %, in gardening and 20 % in agricultural use. In human poisoning, the target organ is the lung. The patients develop respiratory insufficiency that can be explained by an initial activity that involves a great oxidative stress, with the presence of oxygen free radicals and lipid peroxidation, with its consequent damages, in addition to polymorphonuclear infiltration that with its liberation reaction worsen pneumonitis. There may be improvement of pneumonitis, but the appearance of pulmonary fibrosis will lead to a lack of response to the administration of oxygen and death due to respiratory failure in a few days to a few weeks. According to the amount ingested, the evolution of the severity of the clinical picture varies. We present two pediatric patients with PQ poisoning, who were started on immunosuppressant treatment after 48 hours of exposure. One of the patients was poisoned incidentally and the other one by suicide. The two patients received similar treatment, however, the patient with suicidal intention died days after the exposure. A review of the literature on the treatment offered is made.

Triple terapia inmunosupresora con el empleo del Tymogam® en la aplasia medular idiopática / Immunosuppressive triple-therapy using Tymogam® in idiopathic aplastic anemia

Introducción: la terapia inmunosupresora con globulina antitimocítica o antilinfocítica y ciclosporina A se considera el tratamiento estándar para pacientes con aplasia medular muy severa o severa, que no tienen posibilidades de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Objetivo: evaluar la respuesta del tratamiento inmunosupresor con el empleo de Thymogam® en pacientes adultos con aplasia medular idiopática. Método: se realizó un estudio descriptivo de 26 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de aplasia medular idiopática, atendidos en el Instituto de Hematología e Inmunología entre enero del 2000 y abril del 2012, que recibieron como parte del tratamiento inmunosupresor, la globulina antitimocítica (Thymogam®). Resultados: se clasificaron14 pacientes como aplasia medular muy severa y 12 como severa. La media de edad fue de 36 años (rango 18 - 74 años). En los primeros 6 meses después de iniciado el tratamiento, el 73 por ciento alcanzó algún tipo de respuesta y de ellos, en 15 (57,7 por ciento) la respuesta fue completa, la que fue más frecuente en los menores de 25 años. El porcentaje de recaídas fue del 26,3 por ciento. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre, hipertensión arterial, temblores y sudoraciones. Las principales complicaciones fueron las hemorragias graves y la sepsis. Un paciente desarrolló una leucemia mieloide aguda. La sobrevida global a los 5 años fue del 73 por ciento. Conclusiones: el Thymogam® es una opción terapéutica viable en el tratamiento inmunosupresor de pacientes con aplasia medular idiopática severa y muy severa(AU)

Introduction: immunosuppressive treatment with antithymocyte or antilymphocyte globulin and cyclosporin A is considered the standard treatment for patients with very severe or severe idiopathic aplastic anemia who do not have the possibility of progenitor hematopoietic transplantation. Objective: to evaluate the responses to immunosuppressive treatment using Thymogam® in adult patients with idiopathic aplastic anemia. Methods: A descriptive study was performed in 26 patients older than 18 years with diagnosis of idiopathic aplastic anemia, attended at the Institute of Hematology and Immunology from January 2000 to April 2012, who received antithymocyte globulin (Thymogam®) as part of immunosuppressive treatment. Results: patients were classified as very severe (14) and severe ( 12). The median age was 36 years old (range 18 - 74 years). In the first six months after the start of treatment, 73 percent of patients obtained some kind of response and 15 of them (57,6 percent) had a complete response, which was more frequent in the group of patients with less of 25 years of age. The percentage of relapse was 26,3 percent. The more frequent adverse reactions were fever, arterial hypertension, tremors and sweatiness. The main adverse reactions were severe bleeding and infections. One patient developed acute myeloid leukemia. Overall survival at 5 years was 73 percent. Conclusion: thymogam® is one therapeutic option in the immunosuppressive treatment in patients with very severe or severe idiopathic aplastic anemia(AU)

Evolución de la función pulmonar en la enfermedad intersticial pulmonar asociada a esclerodermia tratada con ciclofosfamida: Análisis retrospectivo de una serie de casos en un hospital universitario / Evolution of Pulmonary Function in Scleroderma-Associated Interstitial Lung Disease Treated with Cyclophosphamide: Retrospective Study of a Case Series in a School Hospital

Introducción: La ciclofosfamida (CYC) es utilizada frecuentemente para el tratamiento de la Intersticiopatía asociada a Esclerodermia (ES-EPID), a pesar de su limitada eficacia. El objetivo primario fue evaluar cambios en la función pulmonar en pacientes tratados con CYC en ES-EPID. Métodos: Se estudiaron retrospectivamente 24 pacientes con ES-EPID que asistieron al consultorio de neumonología del Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina. De los 24 pacientes, 18 tenían ES-EPID extensa, definida como extensión mayor 30% en Tomografía computada o Capacidad vital forzada (FVC) menor 70%, y de éstos, 12 fueron tratados con CYC, mientras que los 6 pacientes con enfermedad limitada no recibieron tratamiento. Se recabaron datos de FVC y Difusión de monóxido de carbono (DLCO) pre y post tratamiento. Resultados: Entre los 12 pacientes incluidos, la FVC (litros) pre tratamiento fue de 2.25 ± 0.51, (75.6 ± 15.3% del predicho), mientras que luego de una mediana de 9 meses era de 2.14 ± 0.50; (71.9 ± 14.1%) (p: 0.17). Se encontró además, un descenso no significativo de la DLCO (ml/mmHg/min) luego del tratamiento, descendiendo de 9.03 ± 1.68, a 8.39 ± 1.31 (p: 0.29). Conclusión: El tratamiento con CYC de ES-EPID extensa no se asoció con mejoría significativa, aunque si con estabilidad de la función pulmonar tras una mediana de 9 meses de tratamiento.

Introduction: In spite of its limited efficacy, cyclophosphamide (CYC) is frequently used to treat scleroderma-associated interstitial lung disease (SSc-ILD). The primary objective of this study was to evaluate changes in pulmonary function in SSc-ILD patients treated with CYC. Materials and Methods: 24 SSc-ILD outpatients from the Pneumonology Department of the Hospital de Clínicas in Buenos Aires, Argentina were studied retrospectively. Out of the 24 patients, 18 had extensive SSc-ILD, defined as disease extent on CT greater than 30% or FCV less than 70%; 12 of them were treated with CYC while the remaining 6 with limited disease did not receive treatment. Forced vital capacity (FVC) and carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) data were collected both before and after treatment. Results: Among the 12 patients included, the FVC before and after the 9 month treatment was 2.25±0.51 (75.6±15.3% of the predicted value) and 2.14±0.50; (71.9±14.1%) (p: 0.17) respectively. In addition, a non-significant decrease in DLCO (ml/mmHg/min) was found after treatment (from 9.03 ±1.68 to 8.39 ± 1.31 (p: 0.29)). Conclusion: Although the 9 month treatment of extensive SSc-ILD with CYC did not show significant improvement, pulmonary function was stabilized.

Concentración de autoanticuerpos IgG en hematíes y respuesta al tratamiento en la anemia hemolítica autoinmune / Concentration of IgG autoantibodies on red blood cells and response to treatment in autoimmune hemolytic anemia

Introducción: no existen suficientes evidencias que relacionen la respuesta al tratamiento con el patrón de autoanticuerpos o su concentración en los hematíesde los pacientes con anemia hemolítica autoinmune. Objetivo: en este trabajo se investigó la asociación entre la respuesta al tratamiento y la remisión de la enfermedad con la concentración de autoanticuerpos IgG en los hematíes al inicio de la enfermedad. Métodos: se realizó un estudio retrospectivo de 44 pacientes adultos con anemia hemolitica autoinmune caliente idiopática por presencia únicamente de autoanticuerpos IgG donde se relacionó la respuesta al tratamiento con el patrón de inmunoproteínas en los hematíes, la concentración de autoanticuerpos IgG en los hematíes, las cifras de hemoglobina y el conteo de reticulocitos. Resultados: no se observó asociación entre el patrón de inmunoproteínas en los hematíes, las cifras de hemoglobina, el conteo de reticulocitos y la cuantificación de IgG en los hematíes, con la respuesta al tratamiento con prednisona, la administración de tratamiento de segunda línea ni con la remisión de la enfermedad, aunque el número de moléculas de IgG por hematíe fue 1,4 veces superior en los pacientes sin remisión en relación con los casos con remisión de la enfermedad. Conclusiones: el patrón de inmunoproteínas en los hematíes, las cifras de hemoglobina, el conteo de reticulocitos y la cuantificación de IgG en los hematíes al inicio de la enfermedad, no es un marcador pronóstico de respuesta al tratamiento

Introduction: there is not enough evidence that relates the response to treatment with the pattern of autoantibodies or their concentration on red blood cells in patients with autoimmune hemolytic anemia. Objective: to investigate the association of the response to treatment and the remission of the disease with the concentration of IgG autoantibodies on red blood cells at the beginning of the disease. Methods: a retrospective study in 44 adult patients with idiopathic warm autoimmune hemolytic anemia with only IgG autoantibodies was carried out in order to relate the response to treatment to the immunoprotein pattern of red blood cells, the IgG autoantibodies concentration on red blood cells, the hemoglobin level and the reticulocyte count. Results: association was not observed between the immunoprotein pattern, the hemoglobin level, the reticulocyte count and the quantitation of IgG on red blood cells, with the response to treatment with prednisone, administration of second-line treatment and the remission of the disease; although, the number of IgG molecules on red blood cells was 1,4 times higher in patients with no remission of the disease to those with remission. Conclusions: the immunoprotein pattern, the hemoglobin level, the reticulocyte count and the quantitation of IgG on red blood cells at the beginning of the disease are not a prognostic marker of the response to treatment