Anticoagulación en paciente con síndrome de Lemierre y embolias sépticas pulmonares / Anticoagulation in a patient with Lemierre syndrome and pulmonary septic embolisms

Resumen El síndrome de Lemierre, también denominado trom boflebitis séptica de la vena yugular interna, necrobaci losis o sepsis postanginal es una infección que inicia en el espacio orofaríngeo, se complica con tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y metástasis infeccio sas. La rápida progresión a cuadros clínicos graves que comprometen la vida del paciente y su baja frecuencia justifican la divulgación de casos clínicos. Se presenta el caso de una mujer de 27 años de edad, que a las 48 horas de completar el tratamiento con fenoximetilpenicilina por una infección odontógena evolucionó con edema facial y trismus. En la angio-TC de macizo craneofacial se evidenció extenso trombo en la vena yugular interna y en la tomografía computarizada de tórax, embolias sépticas pulmonares. El tratamiento consistió en antibió ticos endovenosos de amplio espectro y anticoagulación de manera precoz.

Abstract Lemierre's syndrome, also called septic thrombo phlebitis of the internal jugular vein, necrobacillosis or postanginal sepsis, is an infection that begins in the oropharyngeal space, is complicated by septic throm bophlebitis of the internal jugular vein and infectious metastases. The rapid progression to serious clinical conditions that compromise the patient's life and its low frequency justify the disclosure of clinical cases. We present the case of a 27-year-old woman who de veloped facial edema and trismus 48 hours after com pleting treatment with phenoxymethylpenicillin for an odontogenic infection. An angio-CT of the craniofacial massif revealed an extensive thrombus in the internal jugular vein and a computed tomography of the chest showed septic pulmonary emboli. Treatment consisted of broad-spectrum intravenous antibiotics and early anticoagulation.

Variations of the external and internal jugular veins: a fetal study / Variaciones de las venas yugulares externas e internas: estudio fetal

SUMMARY: The external jugular vein (EJV) is formed by the union of the posterior division of the retromandibular vein and posterior auricular vein, while the internal jugular vein (IJV) is a continuation of the sigmoid sinus. A number of variations in the formation, lengths and drainage patterns of EJV and IJV have been documented in adults, however there is a paucity of literature regarding fetal studies. This study aimed to highlight variation patterns of external and internal jugular veins in 40 fetuses (n=80). This study included the bilaterally dissection of the neck region in 40 fetuses between the gestational ages of 15-28 weeks at the University of KwaZulu-Natal as per Grants Dissector. This study observed three variations in the pattern of the EJV and IJV. With regard to the EJV, duplication occurred on the sternocleidomastoid muscle in 4 % of the specimens sampled in this study, which concurred to a study conducted by Olabu et al. (2015) in a Kenyan sample. The "Y-shaped" IJV occurred in 1 % of the specimens, however the "Y-shaped" IJV gave off a tributary to the EJV in 3 % of the specimens sampled in this study. Lalwani et al. (2006) stated a rare venous communication between the EJV and IJV. The knowledge of the variable patterns of the external and internal jugular veins are important to clinicians performing micro-vascular surgeries in head and neck region.

RESUMEN: La vena yugular externa (VYE) está formada por la unión de la división posterior de la vena retromandibular y la vena auricular posterior, mientras que la vena yugular interna (VYI) es una continuación del seno sigmoideo. En adultos se han documentado una serie de variaciones en la formación, las longitudes y los patrones de drenaje de la VYE y la VYI, sin embargo hay escasa literatura con respecto a estudios fetales. Este estudio tuvo como objetivo destacar los patrones de variación de las venas yugulares externa e interna en 40 fetos (n = 80). El estudio incluyó la disección bilateral de la región del cuello en 40 fetos de edades gestacionales entre 15-28 semanas en la Universidad de KwaZuluNatal. Se observó tres variaciones en el patrón de la VYE y la VYI. Con respecto a la VYE, se produjo duplicación en el músculo esternocleidomastoideo en el 4 % de los especímenes, lo que coincidió con un estudio realizado por Olabu et al. en una muestra keniana. La VYI en "Y" se observó en el 1 % de los especímenes, y otorgó un afluente a la VYE en el 3 % de los especímenes muestreados en este estudio. Lalwani et al. describió una rara comunicación venosa entre la VYE y la VYI. El conocimiento de los patrones variables de las venas yugulares externa e interna es importante para los médicos que realizan cirugías microvasculares en la región de cabeza y cuello.

Efecto del uso de ultrasonido en tiempo real en la inserción del catéter venoso central / Effect of ultrasound in real time in the insertion of central venous catheter

Resumen ANTECEDENTES: la colocación del catéter venoso central es una parte esencial en el tratamiento de los pacientes en muchos escenarios clínicos. El ultrasonido en tiempo real se ha convertido en una herramienta invaluable debido a su seguridad, disponibilidad y proporciona información detallada en relación con la anatomía de los órganos internos, en la colocación de catéteres venosos centrales favorece las tasas de éxito y disminuye el número de complicaciones. OBJETIVO: determinar si la colocación de catéter venoso central guiado por ultrasonido en tiempo real disminuye el número de complicaciones en comparación con la técnica por referencias anatómicas. MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, ambispectivo, longitudinal en el que se seleccionaron adultos mayores de 18 años de edad que requirieron un catéter venoso central durante su hospitalización en el Hospital General Naval de Alta Especialidad (HOSGENAES) guiado por ultrasonido en tiempo real y por referencias anatómicas de enero de 2014 a febrero de 2016. Los datos se recabaron de los expedientes clínicos siempre y cuando estuvieran completos. Las variables observadas fueron el tipo de complicaciones, tipo de catéter, sitio de inserción, operador experto, servicio que instaló los catéteres venosos centrales, si fue de primera vez o subsecuente, número de intentos, accesos exitosos y los diagnósticos de ingreso, edad, género e índice de masa corporal. RESULTADOS: se incluyeron 464 pacientes de los que 351 (76%) fueron guiados por referencias anatómicas y en 113 (24%) por ultrasonido en tiempo real. Se reportaron 211 complicaciones, 84% en el grupo de referencias anatómicas y 16% en el grupo de ultrasonido en tiempo real con razón de momios (OR) de 2.36. La complicación más frecuente fue la de tipo mecánica, principalmente la mala colocación, en el grupo de referencias anatómicas representó 51% versus 12% en el grupo de ultrasonido en tiempo real con OR de 9.5. El 100% de los catéteres venosos centrales guiados por ultrasonido en tiempo real fueron exitosos vs 87% de los guiados por referencias anatómicas. CONCLUSIONES: el ultrasonido en tiempo real mejora las tasas de éxito, reduce el número de intentos y disminuye las complicaciones asociadas con la inserción de un catéter venoso central.

Abstract BACKGROUND: The placement of central venous catheter (CVC) is an essential part in the management of patients in many clinical scenarios. Ultrasonography in real time (USRT) has become an invaluable tool because of its safety and availability and provides detailed information regarding the anatomy of the internal organs, in the placement of central venous catheters (CVCs) encouraging success rates and decreasing the number of complications. OBJECTIVE: To determine whether the placement of central venous catheter guided by real-time ultrasound decreases the number of complications compared with the technique for anatomical references. MATERIAL AND METHOD: An observational, retrospective and prospective, longitudinal study was done selecting adults over 18 years old who required a CVC during their hospitalization at the Naval General Hospital of High Specialty (HOSGENAES), Mexico City, led by USRT and anatomical references from January 2014 to February 2016. Data were gathered from the files provided they were complete. The variables observed were the kind of complications, type of catheter insertion site, skilled operator, service that installed the CVCs, if it was first or subsequent, number of attempts, successful access and admission diagnoses, age, gender and body mass index (BMI). RESULTS: Four hundred sixty-four patients were included, of which 351 (76%) were guided by anatomical and 113 (24%) by USTR references. A total of 211 complications occurred; 84% in the group of anatomical references and 16% were reported in the group USTR with OR of 2.36. The most common complication was mainly mechanical type misplacement accounting for 51% in the group of anatomical references versus 12% in the USRT with OR of 9.5375. The 100% of CVCs guided by USTR were successful vs 87% guided by anatomical references. CONCLUSIONS: Ultrasonography in real time improves success rates, reduces the number of attempts and reduces complications associated with the insertion of a central venous catheter.

Cateterización de la vena yugular interna guiada por ecografía: estudio comparativo con la técnica convencional por reparos anatómicos

RESUMEN Introducción: los catéteres venosos centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. La técnica comúnmente realizada es la guiada por reparos anatómicos basada en la presunción de la ubicación de los vasos del cuello al identificar estructuras anatómicas externas. El uso de la ultrasonografía ha sido promovido como un método para reducir el riesgo de complicaciones durante la cateterización venosa central. Objetivos: comparar la eficacia de la técnica de inserción de catéteres venosos yugulares internos guiado por ecografía con la realizada por reparos anatómicos. Metodología: estudio experimental realizado en varones y mujeres, mayores de 18 años, en quienes estaba indicada la colocación de acceso venoso central yugular interno en forma programada, internados en las Cátedras de Clínica Médica, Unidad de Cuidados Intermedios y Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas y en la Unidad de Cuidados Intensivos del Sanatorio Británico (Asunción). En cada caso fueron medidas las siguientes variables: tasa de éxito de colocación, número de intentos, tiempo de realización y complicaciones (hematomas, punción arterial y neumotórax). Resultados: 149 pacientes fueron considerados en este estudio, realizándose 90 vías venosas yugulares con guía ecográfica y 59 por la técnica habitual por reparos anatómicos. El tiempo de realización y el número de punciones en el grupo con guía ecográfica fue menor (p<0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en éxito del procedimiento entre ambos grupos pero el realizado con guía ecográfica tuvo menor proporción de complicaciones: hematomas (p<0,01) y punción arterial (p 0,01). No se registró neumotórax en ninguno de los dos grupos. Conclusiones: la colocación de vía venosa central bajo guía ecográfica es superior sobre la técnica por reparos anatómicos considerando la menor proporción de complicaciones, la reducción en el número de intentos y menor tiempo de realización. Aunque el éxito del procedimiento sea similar, las implicancias para llegar a dicho objetivo bajo la técnica a ciegas se traducen en un incremento directo en las otras variables ya citadas en detrimento del paciente. Por lo tanto, siempre que esté disponible tanto el equipamiento necesario como el operador capacitado ésta será la técnica de elección.

ABSTRACT Introduction: The central venous catheters are intravascular tubes that are inserted in the major vessels of the thorax and abdomen. The commonly performed technique is the external anatomical landmarks technique based on the presumption of the location of the neck vessels when identifying external anatomical structures. The use of ultrasound has been promoted as a method to reduce the risk of complications during the central venous catheterization. Objectives: To compare the effectiveness of the ultrasound-guided insertion technique of internal venous catheters versus the surface anatomy landmark technique. Methodology: This experimental study was carried out in adult men and women in whom the insertion of an internal jugular central venous access was indicated and programmed. They were hospitalized in the Services of Medical Clinic, Intermediate Care Unit and Intensive Care Unit of the Hospital de Clínicas and the Intensive Care Unit of the Sanatorio Británico (Asunción). The following variables were measured: the rate of successful insertions, the number of attempts, the duration of catheterization (from puncture of EJV to external fixation of the catheter) and the complications (hematomas, arterial puncture and pneumothorax). Results: One hundred forty nine patients were included in this study, 90 ultrasound-guided jugular vein catheterizations were made and 59 using the external anatomical landmarks technique. The time of performance and the number of punctures were lower in the ultrasound-guided group (p<0.001). There were no statistically significant differences between the groups regarding the success rates but the ultrasound-guided group had less proportion of complications: hematomas (p<0.01) and arterial puncture (p<0.01). Pneumothorax was not registered in any groups. Conclusions: The ultrasound-guided central venous catheterization is superior to the one made using the surface anatomy landmark technique considering the lower proportion of complications, the reduction of the number of attempts and the shorter duration. Although the success of both procedures was similar, the implications for reaching the aim using the surface anatomy landmark technique turned into a direct increase of the above mentioned variables at the expense of the patient. Therefore, whenever both the necessary equipment and a trained operator are available, the ultrasound-guided technique will be the technique of choice.

Variabilidad anatómica de la vena yugular interna por ecografía en voluntarios sanos y pacientes en hemodiálisis / Anatomical variation of internal jugular vein by sonography in healthy volunteers and patients on hemodialysis

Introducción: se han descrito varias técnicas para canalizar la vena yugular interna, pero su canulación sobre la base de las referencias anatómicas tropieza con la variabilidad anatómica. Objetivo: identificar la disposición anatómica de los vasos del cuello en voluntarios sanos y en pacientes en hemodiálisis crónica y su relación con variables demográficas, antropométricas y clínicas. Métodos: estudio observacional, analítico, transversal, de individuos aparentemente sanos que asistieron al Servicio de Ultrasonido, entre mayo de 2011 y agosto de 2012, y todos los pacientes en hemodiálisis del Instituto de Nefrología. Se realizó ecografía por RABM, con equipo Toshiba Nemio XG Model SSA-580A con efecto Doppler, utilizando transductor lineal de 7,5 MHz. Las comparaciones iniciales entre los grupos fueron realizadas mediante el test de homogeneidad o la prueba t para muestras independientes. Para identificar la posible relación de la disposición de los vasos del cuello y las características estudiadas se utilizó el test de independencia. Resultados: más del 74 por ciento de los individuos de ambos grupos presentó una posición anatómica adecuada de las vena yugular interna. La variación más frecuente en los dos grupos fue la cabalgadura parcial; desde 6,1 por ciento en el hemicuello derecho de los voluntarios sanos, hasta 12 por ciento en el hemicuello izquierdo de los pacientes en hemodiálisis. Solo en los pacientes en hemodiálisis se encontró asociación entre el antecedente de más de 3 abordajes venosos con la variación anatómica de la vena yugular interna, tanto derecha (p= 0,04), como izquierda (p= 0,00)(AU)

Introduction: several techniques have been described for channeling the internal jugular vein, but the approach based on the anatomical references encounters anatomical variability. Objective: identify the anatomical arrangement of the neck vessels in healthy volunteers and in patients who hemodialysis for long, and its relationship to demographic, anthropometric and clinical variables applied. Methods: an observational, analytical, cross study was conducted in apparently healthy individuals who attended the ultrasound service, from May 2011 to August 2012, and in all hemodialysis patients at the Nephrology Institute. Ultrasonography was performed by AMFN, with Nemio XG Toshiba Model SSA-580A Doppler Effect, using 7.5 MHz linear transducer. The initial comparisons between groups were performed using the homogeneity test or t test for independent samples. Chi-Square Test of Independence was used to identify the possible relationship of the arrangement of the neck vessels and the characteristics studied. Results: more than 74 percent of patients in both groups presented a proper anatomical position of the internal jugular vein. The most frequent variation in the two groups was the partial overriding from 6.1 percent of right hemi-neck in healthy volunteers to 12 percent of left hemi-neck in patients on hemodialysis. Only in hemodialysis patients association was found between a history of more than 3 venous approaches to anatomical variation of the internal jugular vein, both right (p = 0.04) and left (p = 0.00)(AU)

Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein:: An ultrasonographic study / Variaciones de la relación anatómica de la arteria carótida común y la vena yugular interna:: Estudio ecográfico

Introduction: The internal jugular vein locates anterior or anterolateral to the common carotid artery in two-thirds of the subjects studied by ultrasound when the head is in a rotated position. Aim:To identify variables associated with the anterior location of the internal jugular vein. Methods: Ultrasound examinations were performed with the patients in the supine position, with the head rotated to the opposite side. The proximal third of the neck was visualized transversely with a 7.5-mHz transducer. The relationship between the vessels was described in accordance with the proportion of the artery overlapped by the vein. Univariate comparisons and a multivariate analysis of potential variables that may affect the anatomic relationships were performed. Results: Seventy-eight patients were included, 44 of whom were men. The patients' ages ranged from 17 to 90 years (median= 64.0, interquartile range 41-73). The right and left sides were studied 75 and 73 times, respectively. The vein was located lateral to the artery in 24.3% (95%CI= 17.4-32.2) of the studies, anterolateral in 33.8% (95%CI= 26.2-41.4) and anterior in 41.9% (95%CI 33.9-49.8). The multivariate analysis identified age group (OR= 3.7, 95%CI= 2.1-6.4) and, less significantly, the left side (OR= 1.7, 95%CI 0.8-3.5) and male gender (OR= 1.2, 95%CI= 0.6-2.7) as variables associated with the anterior position of the vein. Conclusion: The anterior position of the internal jugular vein relative to the common carotid artery increases gradually with age. Additionally, left-sided localization and male sex further increased the probability of an anterior position.

Introducción: La vena yugular interna es anterior o anterolateral a la arteria carótida común en las dos terceras partes de los sujetos estudiados sonográficamente, con la cabeza rotada. Objetivo:Se examinó la asociación de diferentes variables con la ubicación anterior de la vena. Métodos: Las ecografías se realizaron en posición supino, con la cabeza rotada hacia el lado contrario al examinado. Se visualizó transversalmente el tercio proximal del cuello, con un transductor de 7.5 mHz. La relación entre los vasos se describió de acuerdo con la proporción de la arteria cubierta por la vena. Se hicieron comparaciones univariadas con la prueba Chi2 de Pearson y un análisis multivariado de las variables candidatas a afectar las relaciones anatómicas estudiadas Resultados: Se incluyeron 78 individuos, 44 hombres, con edad entre 17-90 años (mediana 64.0, rango= 41-73 años). Se estudió el lado derecho en 75 ocasiones y el izquierdo en 73. La vena se localizó lateral en el 24.3% (IC95%= 17.4-32.2) de los vasos estudiados, anterolateral en el 33.8% (IC95%= 26.2-41.4) y anterior en el 41.9% (IC95%= 33.9-49.8). El análisis multivariado identificó: el grupo etáreo (OR= 3.7, IC95%= 2.1-6.4) y sugiere el lado izquierdo (OR= 1.7, IC95%= 0.8-3.5) y el género masculino (OR= 1.2, IC95%= 0.6-2.7), como variables asociadas con la posición anterior de la vena. Conclusión: La ubicación anterior de la vena yugular interna respecto a la arteria carótida común aumenta gradualmente con la edad. La localización izquierda y el género masculino pueden aumentar adicionalmente esta probabilidad.

Trombosis de la vena yugular interna secundaria a faringoamigdalitis aguda / Thrombosis of the internal jugular vein secondary to acute pharyngotonsillitis

La faringoamigdalitis aguda es una de las enfermedades más comunes en niños y adolescentes. La etiología más frecuente es la viral, seguida por la bacteriana. Entre las causas bacterianas, el principal agente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. Una complicación infrecuente de los procesos infecciosos faríngeos es la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. El diagnóstico se sospecha ante la tumefacción laterocervical unilateral de carácter inflamatorio. Se confirma mediante tomografía computada con contraste. El tratamiento consiste en la administración prolongada de antibióticos; el uso de anticoagulantes es controvertido. El diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado son esenciales para evitar la oclusión vascular persistente y la progresión del trombo, que puede ocasionar émbolos pulmonares. Presentamos a una adolescente con tromboflebitis de la vena yugular interna secundaria a faringoamigdalitis aguda estreptocócica, con el objetivo de describir las manifestaciones clínicas, los métodos diagnósticos y el tratamiento de esta rara complicación vascular.

Acute pharyngotonsillitis is one of the most common diseases in children and adolescents. The most frequent etiology is virus, followed by bacteria. The main bacterial agent is beta hemolytic Streptococcus group A. A rare complication of pharyngeal infectious processes is septic thrombophlebitis of the internal jugular vein. The diagnosis is suspected in the presence of an inflammatory unilateral neck swelling. The diagnosis is confirmed by contrast computed tomography. Treatment consists of prolonged administration of antibiotics, being the use of anticoagulants controversial. Early diagnosis and appropriate treatment are essential to prevent persistent vascular occlusion and progression of the thrombus, which can cause pulmonary emboli. In the present study, we present a teenager with thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to acute streptococcal pharyngotonsillitis. Clinical manifestations, diagnostic methods and treatment of this rare vascular complication are described herein.

The Ansa Cervicalis in Fetuses / El Asa Cervical en Fetos

The formation of ansa cervicalis (AC) is somewhat complex with both its course and location along the common carotid artery and internal jugular vein (IJV) varying. The aim of the study was to document the anatomy, formation and variations of AC. Forty fetuses (gestational age: 15 to 28 weeks) were obtained from the Department of Clinical Anatomy, Westville Campus, UKZN. A detailed micro-dissection of the posterior triangle of the neck and AC were completed using standard micro-dissecting instruments. Results of the formation of AC, its relationship to IJV and variations were recorded. The superior root was identified as a long willowy nerve that branched from the hypoglossal nerve, descended on the carotid sheath, anterior to the common carotid artery and IJV in 70 % and posterior to IJV in 30 % of the specimens. The inferior root of AC originated from the ventral rami of C2-C3 in 26%; ventral ramus of C3 in 58% and ventral ramus of C2 in 16%. Variations: a) Formation: (i) Dual formation of AC: The Hypoglossal nerve formed separate loops with the ventral rami of C2 and C3 (3%); (ii) "W" shaped appearance of AC above the superior belly of omohyoid (1%); (iii) A "vago-cervical complex" 3%; b) Origin and course: The superior root of AC received a contribution from the hypoglossal nerve, a short distance later it formed a loop around the IJV to ascend to the ventral ramus of C2 as the inferior root. The precise understanding of the anatomy of AC together with variations may assist anesthetists and surgeons to accurately identify the vascular and neural relations during surgical procedures.

La formación del asa cervical (AC) compleja, tanto en su curso como en ubicación, pueden variar a lo largo de la arteria carótida común y de la vena yugular interna (VYI). El objetivo del estudio fue determinar la anatomía, formación y variaciones del AC en fetos humanos. Cuarenta fetos (edad gestacional: 15 a 28 semanas) fueron obtenidos desde el Departamento de Anatomía Clínica, Westville Campus, UKZN. En cada muestra se realizó una detallada microdisección del triángulo posterior del cuello y del AC utilizando instrumental de microdisección estándar. Fueron registrados los resultados de la formación del AC, su relación con VYI y sus variaciones. La raíz superior fue identificada como un nervio largo y delgado que se ramificaba desde el nervio hipogloso, descendía por la vaina carotídea, anterior a la a. carótida común y la VYI en el 70% de los casos, y posterior a la VYI el 30%. La raíz inferior del AC se originaba desde los ramos ventrales de C2-C3 en el 26% de los casos; desde el ramo ventral de C3 en el 58% y desde el ramo ventral de C2 en 16% de los casos. Se observaron variaciones de formación: (i) dual del AC: el nervio hipogloso formó asas separadas con los ramos ventrales de C2 y C3 (3%), (ii) forma aparente de "W" sobre el vientre superior del m. omohioideo (1%) y (iii) un "complejo vago-cervical" (3%), y variaciones de origen y curso: la raíz superior del AC recibió una contribución del nervio hipogloso, y a corta distancia formó un bucle alrededor de la VYI para ascender al ramo ventral de C2 como una raíz inferior. El conocimiento preciso de la anatomía del AC junto con variaciones pueden ayudar a identificar con precisión las relaciones vasculares y neuronales durante los procedimientos quirúrgicos a anestesistas y cirujanos.

Necesidad de radiografía de tórax después del abordaje venoso profundo en pacientes pediátricos cardiópatas / Need of thorax X-ray film after deep venous approach in children presenting with heart disease

Introducción: La radiografía de tórax puede ser potencialmente omitida en ciertos casos luego de la inserción de un catéter venoso central cuando los médicos aplican una técnica correcta, buen juicio clínico y discriminan bien los casos. Objetivo: Determinar si se puede prescindir de la radiografía de tórax después del abordaje venoso central. Método: Se incluyó en un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y observacional 72 pacientes pediátricos programados para cirugía cardiaca electiva previo consentimiento informado y aprobación del Comité de Ética. Posterior a la inducción de la anestesia general se colocó un calzo interescapular de 3-5 cm. La cabeza se situó en posición central y extendida, Trendelemburg 15 grados. A nivel del cartílago cricoideo se localizó el pulso carotideo derecho y lateral a este se procedió a puncionar la vena yugular interna. El trocar se dirigió con un ángulo de 45º hacia la mama ipsilateral. Se introdujo el catéter mediante técnica de Seldinger clásica. Se confirmó la posición en la unión atriocava del catéter durante la apertura de la aurícula derecha. En la sala de terapia intensiva se realizó Rx tórax anteroposterior y se recogieron las complicaciones hasta su llegada a esta. Resultados: En todos los casos el catéter quedó colocado de forma correcta y sin complicaciones relacionadas con la posición. Conclusiones: No es necesario el uso rutinario de la radiografía de tórax de control después del abordaje venoso central según la técnica descrita en este trabajo.

Introduction: Thorax X-ray film may be potentially missed in some cases after insertion of a central venous catheter when physicians apply an appropriate technique, a good clinical criterion and a deep discrimination of cases. Objective: To determine if it possible to omit of thorax X-ray film after the central venous approach. Method: In a observational, descriptive, analytical and prospective study authors included 72 children candidates to elective cardiac surgery previous informed consent and the approval of the Ethics Committee. After anesthesia induction a 3-5 cm intercapsular wedge was placed. Head was placed in central and extended position, Trendelemburg 15º. At level of cricoid cartilage the right and carotid pulse was localized and lateral to it the puncture of internal jugular vein was made. Trocar was directed in a 45º angle towards the ipsilateral breast. The catheter was introduced by the classic Seldinger technique. The location in the atriocaval junction during the opening of right atrium was confirmed. In the intensive therapy service the anteroposterior thorax X-ray film was made signaling the complications until its arrival. Results: In all the cases the catheter remains placed in a proper way and without complications related to position. Conclusions: The systematic use of a control thorax X-ray film it is not necessary after the central venous approach according the technique described in present paper.

Distancia a introducir un catéter venoso central al puncionar la vena yugular interna por vía anterior derecha en pacientes pediátricos / Distance measured to introduce a central-venous catheter in internal jugular vein via right anterior in children

Introducción: La colocación correcta del extremo distal del catéter venoso centrales es de gran importancia para la obtención de información hemodinámica. Objetivo: Determinar la distancia existente desde la piel hasta la unión atriocava según edad, peso y talla e identificar las complicaciones. Método: Se incluyeron en un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y observacional 72 pacientes pediátricos programados para cirugía cardiaca electiva previo consentimiento informado y aprobación del Comité de Ética. Posterior a la inducción de la anestesia general se colocó un calzo interescapular de 3-5 cm, la cabeza se colocó en posición central y extendida, Trendelemburg 15 grados. A nivel del cartílago cricoideo se localizó el pulso carotídeo derecho y lateral a este se procedió a puncionar la vena yugular interna. El trocar se dirigió con un ángulo de 45º hacia la mama ipsilateral, se introdujo el catéter por técnica de Seldinger clásica, se midió la distancia en centímetro desde el sitio de inserción hasta la articulación esternoclavicular, se confirmó la posición en la unión atriocava del catéter durante la apertura de la aurícula derecha, se determinó la distancia introducida del catéter según su escala. Las complicaciones se recogieron hasta la entrega del paciente en la terapia intensiva donde se realizó una radiografía de tórax anteroposterior. Resultados: en pacientes menores de 1 año y 10 kg se necesita introducir 6 cm, de 1 a 10 años y peso entre 11 y 50 kg, 8 cm y para mayores de 10 años y 50 kg necesitan solo 10 cm con un bajo índice de complicaciones. Conclusiones: Determinamos la distancia a introducir el catéter en la vena cava superior con pocas complicaciones.

Introduction: The appropriate placement of distal end of the central venous catheter is very important for the achievement of hemodynamic information. Objective: To determine the distance measured from the skin up to atriocaval joint according to age, weight and height and to identify the complications. Method: In an observational, descriptive, analytical and prospective study were included 72 children programmed for elective cardiac surgery previous informed consent and the approval of Ethical Committee. After induction of general anesthesia a 3-5 cm interscapular wedge was placed, head was in central and outstretched position, Trendelemburg position of 15°. At cricoids cartilage level the right carotid pulse was felt and lateral to it the internal jugular vein was punctured. Trocar was directed with an angle of 45° towards the ipsilateral breast introducing the catheter using the classic Seldinger technique measuring the distance in centimeters from the insertion site up to sternoclavicular joint to confirm the position en the atriocaval joint of the catheter during the opening of the right atrium and to determine the distance of the introduced catheter according to its scale. Complications were registered at arrival of patient to intensive therapy unit obtaining anteroposterior thorax radiography. Results: In patients aged under 1 and weighing 10kg it is necessary to introduce 6 cm, from 1 to 10 years and weighing 11 and 50 kg the distance is of 6 cm and for those over 10 years and weighing 50kg are needed only 10 cm with a low rate of complications. Conclusions: Distance to introduce the catheter into the superior vena cava was determined achieving a low rate of complications.

Accesos venosos centrales / Central venous accesses

Los catéteres venoso centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. Estos se instalan en pacientes que requieren la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la determinación de constantes fisiológicas. La técnica de elección para la inserción es la descrita por Seldinger, la cual, a través de una guía metálica, dirige el catéter hasta su ubicación final. Actualmente la punción se puede realizar bajo visión ultrasonográfica, siendo éste el gold standard debido a la importante disminución de las complicaciones. Los vasos más utilizados son la vena yugular interna, subclavia y femoral. Para la elección de la vena se debe considerar las tasas de complicaciones, existiendo las mecánicas, trombóticas e infecciosas. En la presente revisión analizamos las indicaciones, contraindicaciones, técnica de inserción, uso de la ultrasonografía, complicaciones y cómo prevenirlas.

Central venous catheters are intravascular catheters which are inserted into the large venous vessels of the thorax and abdomen. These are installed in patients requiring the administration of fluids, drugs, parenteral nutrition, or for determining physiological constants. The preferred technique for installation is that described by Seldinger, which through a catheter guide wire leads to the final location. Currently puncture can be performed under ultrasonographic view, being gold standard because of the significant reduction in complications. The veins most commonly used are the internal jugular, subclavian and femoral. For the election of the vein must be considered complication rates, existing mechanical, thrombotic and infectious. In this review we analyze indications, contraindications, insertion technique, use of ultrasound, and how to prevent complications.

Unilateral variations of vessels and nerves in the neck / Variación unilateral de vasos y nervios en el cuello

Variations of vessels and nerves in the left neck side, of 65 year old male cadaver, during the routine dissections, were detected. It was observed that the linguofacial trunk originated from external carotid artery and that the ascending pharyngeal artery originated from the occipital artery. It was determined that after the laryngeopharyngeales rami originated from the superior cervical ganglion, the branch wound around the origin of the superior thyroid artery. As an additional variation, the internal jugular vein divided. The cervical ansa and the inferior belly of the omohyoid muscle passed through the parts of the vein. We think that these type of variation can entail important difficulties during radiologic and surgical procedures of the neck region. To know these anatomical variations, is important for the anatomist and surgeons.

Durante una disección de rutina, fue observada en el lado izquierdo del cuello de un cadáver de sexo masculino de 65 años de edad variaciones anatómicas vasculares y nerviosas. Se observó que el tronco linguofacial se originaba de la arteria carótida externa y que la arteria faríngea ascendente se origina en la arteria occipital. Se determinó que los ramos laringofaríngeos originadas desde el ganglio cervical superior, giraban en torno al origen de la arteria tiroidea superior. Como una variación adicional, la vena jugular interna se encontró dividida. El asa cervical y el vientre inferior del músculo omohioideo pasaban a través de las partes de la división de la vena. Creemos que este tipo de variaciones supone dificultades importantes durante procedimientos radiológicos y quirúrgicos de la región del cuello, y por tanto, es importante que los cirujanos conozcan estas variaciones.

An unusual termination of seven veins in the jugulo-subclavian junction / Inusual terminación de siete venas en la unión yugulo-subclavia

During anatomical dissection of a female Caucasian cadaver in our department, we observed an unusual termination of seven veins at the jugulo-subclavian junction. Normally, the jugulo-subclavian junction is formed by the union of the internal jugular vein and the subclavian vein, and gives rise to the brachionocephalic vein. In our case, except from these two, five additional veins, namely the cephalic vein, the transverse cervical vein, the external jugular vein, the anterior jugular vein, and the vertebral vein, were also joined at the level of the jugulo-subclavian junction, in order to form the brachionocephalic vein. Such a variation has not yet been reported in the literature.

Durante la disección anatómica de un cadáver caucásico femenino, se observó una inusual terminación de siete venas en el lugar de unión yúgulo-subclavia. Normalmente, la unión yúgulo-subclavia consiste en la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia, que forman la vena braquiocefálica. En nuestro caso, además de estas dos venas, se observaron cinco venas adicionales, la vena cefálica, la vena cervical transversa, la vena yugular externa, la vena yugular anterior y la vena vertebral, la que también se unió en el nivel de la unión yúgulo-subclavia, a fin de formar la vena braquiocefálica. Tal variación no ha sido reportado en la literatura.

Síndrome de Lemierre por Staphylococcus / Staphylococcus Lemierre syndrome

Un paciente masculino de 38 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, presenta cuadro de dolor cervical lateral izquierdo de 14 días de evolución acompañado de fiebre, nausea y vómito. Este dolor se hace cada vez más intenso llegando a producir limitación funcional. En el examen físico es taquicárdico, taquipneico y febril. Se palpa induración servical lateral izquierda con intenso dolor a este nivel. Los exámenes de laboratorio revelan leucocitos con desviación a la izquierda y la TAC de cuello demuestra trombosis de la vena yugular interna. Es ingresado a UCI con diagnóstico de síndrome de Lemierre y se empieza antibioticoterapia. En corto tiempo presenta una evolución tanto clínica como radiológica desfavorable evidenciándose trombosis del seno cavernoso y embolia pulmonar séptica por lo que se decide intervenir quirúrgicamente realizando ligadura de la vena yugular interna y cultivándose en el trombo séptico staphylococcus aureus_ meticilino sensible. después de la cirugía, su evolución en los primeros cinco días es adecuada, sin embargo posterior a este tiempo presenta salida de líquido purulento por el oído izquierdo, por lo que tiene que ser intervenido por segunda ocasión para la realización de una antrotomía transmastoidea, masteidectomía completa y remoción de tejido del seno esfenoidal, generando una mejoría progresiva en la evolución del paciente, quien no presenta posteriores complicaciones, y es dado de alta el día 24 posterior a su ingreso.

A 38-year-old male patient with no significant pathological history presented a 14-day history of left lateral cervical pain accompanied by fever, nausea, and vomiting. This pain becomes more and more intense, producing functional limitations. On physical examination, it is tachycardia, tachypneic, and feverish. Left lateral servic induration is palpable with intense pain at this level. Laboratory tests reveal leukocytes with a deviation to the left and CT of the neck shows thrombosis of the internal jugular vein. He was admitted to the ICU with a diagnosis of Lemierre syndrome and antibiotic therapy was started. In a short time, it presented an unfavorable clinical and radiological evolution, showing thrombosis of the cavernous sinus and septic pulmonary embolism, so it was decided to intervene surgically by ligation of the internal jugular vein and cultivating a sensitive methicillin-septic thrush. after surgery, its evolution in the first five days is adequate, however after this time it presents an outflow of purulent fluid from the left ear, so it has to be operated on for the second time to perform a transmastoid antrotomy, masteidectomy complete and removal of tissue from the sphenoid sinus, generating a progressive improvement in the evolution of the patient, who does not present any subsequent complications, and is discharged on the 24th day after admission.