Viabilidade miocárdica na prática clínica / Assessing myocardial viability in clinical practice

Embora a avaliação da viabilidade miocárdica seja comum na prática do cardiologista, muitos médicos têm dúvidas a respeito dos resultados dos métodos diagnósticos. A medicina nuclear tem papel importante nos estudos de viabilidade, mas os laudos precisam ser interpretados num contexto clínico e fisiopatológico. Este artigo teve o objetivo de revisar a origem e a evolução do conceito da viabilidade miocárdica. São expostos os métodos diagnósticos com ênfase na medicina nuclear com uma explicação funcional sobre cada tipo de exame. A partir disso, são mostradas imagens como exemplos e é proposta uma maneira de atuar nesses casos baseada na clínica, na porcentagem de miocárdio acometido e na topografia das lesões coronarianas (proximais ou distais). (AU)

Although assessing myocardial viability is a common cardiology practice, many physicians question the results of diagnostic methods. Nuclear medicine plays an important role in viability studies, but the reports require interpretation in a clinical and pathophysiological context. this article was aimed at reviewing the origin and evolution of myocardial viability. Here we present diagnostic methods by emphasizing nuclear medicine and provide a functional explanation of each test type using example images. We also propose how to act in these cases based on clinic examination findings, the percentage of affected myocardium, and coronary lesion topography (proximal or distal).(AU)

Variables asociadas al restablecimiento de la función ventricular luego de la revascularización miocárdica en pacientes con disfunción sistólica / Variables associated with the restoration of ventricular function after myocardial revascularization in patients with systolic dysfunction / Variáveis associadas com a restauração da função ventricular após a revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção sistólica

Introducción. La revascularización miocárdica es el tratamiento de elección en pacientes con disfunción sistólica isquémica. Objetivos. Determinar las variables asociadas al restablecimiento de la fracción de eyección en pacientes con disfunción ventricular isquémica sometidos a revascularización miocárdica. Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50% sometidos a cirugía por anatomía coronaria y seguimiento ecocardiográfico ≥6 meses. Se analizaron variables relacionadas con la mejoría de la FEVI (>5%). Resultados. Se incluyeron 95 pacientes, el 91,6% masculino, edad media de 63 años, 40% diabéticos, 27% con infarto previo y FEVI de 36 ± 6%. Se evaluó viabilidad en el 78%. Durante el postoperatorio, el 12% presentó isquemia perioperatoria y el 28% bajo gasto cardíaco. Tras análisis multivariado, la viabilidad y la ausencia de isquemia perioperatoria fueron predictores independientes de la mejoría de la FEVI. Conclusión. La viabilidad y la falta de isquemia durante el perioperatorio se asociaron con mejoría de la FEVI durante el postoperatorio alejado.

Introduction. Myocardial revascularization is considered the best option for patients with ischemic left ventricular dysfunction. Objectives. To identify associated variables with the improvement of ejection fraction after surgical revascularization (CABG). Materials and methods. We included patients with ejection fraction (EF) <50% who underwent to CABG. We examine preoperative predictors of ventricular functional recovery. Results. We included 95 patients, 91.6% male, mean age of 63 years, 40% diabetes, 27% with prior myocardial infarction and EF average of 36 ± 6%. Myocardial viability was evaluated in 78%. After surgery, 12% presented postoperative ischemia and 28% low cardiac output syndrome. In a multivariate analysis, myocardial viability and absence of postoperative ischemia were both predictors of improvement in EF. Conclusion. Myocardial viability and absence of postoperative ischemia were both associated with improvement in post operative EF.

Introdução. A revascularização do miocárdio é considerada a melhor opção para pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica. Objetivos. Determinar as variáveis associadas à melhora da fração de ejeção (FE) após a revascularização cirúrgica (CRM). Materiais e métodos. Foram incluídos pacientes com FE <50% submetidos à CRM de acordo com a anatomia coronariana e ecocardiográfica ≥6 meses. Foram analisadas as variáveis relacionadas à melhora da FE (>5%). Resultados. Foram incluídos 95 pacientes, 91,6% do sexo masculino, idade média 63 anos, 40% eram diabéticos, 27% com infarto do miocárdio prévio e FE média de 36 ± 6%. A viabilidade miocárdica foi avaliada em 78%. Após a cirurgia, 12% apresentaram isquemia peri-operatória e 28% síndrome de baixo débito cardíaco. Em uma análise multivariada, a viabilidade miocárdica e ausência de isquemia peri-operatória foram ambos preditores de melhora na FE. Conclusão. A viabilidade miocárdica e ausência de isquemia peri-operatória foram ambos associados com a melhora da FE durante o pós-operatório.

La importancia de la detección de viabilidad miocárdica en la toma de decisiones en miocardiopatías dilatadas avanzadas isquémico-necróticas / The importance of the detection of myocardial viability in decision making in advanced dilated isquemic myocadiopathies / A importância da detecção de viabilidade miocárdica em tomada de decisões em miocardiopatias dilatadas avançadas isquêmicas- necróticas

La insuficiencia cardíaca es la primera causa de discapacidad y muerte, que afecta a más de cinco millones de individuos en los Estados Unidos. La morbilidad de esta patología está dada por hospitalizaciones recurrentes, lo que eleva los costos en salud. Los nuevos tratamientos para la insuficiencia cardíaca han mejorado los resultados; pero a pesar de ello, la mortalidad continúa siendo elevada. Debido a que el riesgo operatorio de la cirugía de revascularización es alto en los pacientes con disfunción ventricular izquierda y el beneficio de la misma no siempre está asegurado, la estratificación del riesgo no-invasiva para definir la existencia de miocardio viable es esencial. La detección de miocardio viable en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda (con estudios de perfusión SPECT o con imágenes metabólica con FDG) es considerada una recomendación clase I (nivel de evidencia B). La disfunción ventricular izquierda en la cardiopatía isquémica puede ser debida a tejido fibrótico, necrótico o a tejido viable que puede estar atontado o hibernado. Aproximadamente el 70% de la causa de insuficiencia cardíaca es la enfermedad coronaria, y un número significativo de estos pacientes tienen miocardio hibernado.

Chronic heart failure (CHF) is a leading cause of death and disability affecting more than 5 million individuals in the United States. The morbidity of CHF includes recurrent hospitalizations, which also drive up health care costs. New therapies for CHF have improved outcomes, but mortality remains high. Because perioperative risk for revascularization is higher in patients who have reduced systolic dysfunction and the benefit may not always be certain; noninvasive risk stratification for patients who have viable myocardium becomes essential. Detection of myocardial viability in patients who have coronary artery disease (CAD) and left ventricular (LV) systolic dysfunction (with either MPI or FDG imaging) is generally regarded as a class I recommendation (level B evidence). LV dysfunction in ischemic heart disease may be due to prior infarct and scar or viable tissue that can be stunned, hibernating, or normal remodeled myocardium. Approximately 70% of CHF is secondary to CAD and a significant number of these patients have myocardial hibernation.

A insuficiência cardíaca é a primeira causa de discapacidade e morte que afeta a mais de cinco milhões de indivíduos nos Estados Unidos. A morbilidade desta patologia está dada por hospitalizações recorrentes, o que eleva os custos em saúde. Os novos tratamentos para a insuficiência cardíaca têm melhorado os resultados; apesar disso, a mortalidade continua sendo elevada. Devido ao risco operatório da cirurgia de revascularização ser alto nos pacientes com disfunção ventricular esquerda e o benefício da mesma nem sempre está assegurado, a estratificação do risco não-invasivo para definir a existência de um miocárdio viável é essencial. A detecção de um miocárdio viável em pacientes com doença coronária e disfunção ventricular esquerda (com estudos de perfusão SPECT ou com imagens metabólica com FDG) é considerada uma recomendação classe I (nível de evidência B). A disfunção ventricular esquerda na cardiopatia isquêmica pode ser devida ao tecido fibrótico, necrótico ou ao tecido viável que pode estar atordoado ou hibernado. Aproximadamente 70% da causa de insuficiência cardíaca é a doença coronária, e um número significativo destes pacientes têm miocárdio hibernado.

Insuficiencia cardíaca avanzada: El valor de la detección de miocardio viable a través de técnicas que evalúan el metabolismo celular / Insuficiência cardíaca avançada: O valor da detecção de um miocárdio viável através de técnicas que avaliam o metabolismo celular / Advanced heart failure: The value of the detection of viable myocardium trough techniques that assess cellular metabolism

La toma de decisiones en la enfermedad coronaria debe basarse en datos clínicos, evidencia de isquemia inducible, función ventricular izquierda y anatomía coronaria; sin embargo, en pacientes con antecedente de infarto de miocardio extenso y disfunción ventricular izquierda severa en quienes no se ha demostrado isquemia residual, la viabilidad miocárdica adquiere gran relevancia clínica, pues es el hallazgo que nos indicará si es necesaria y beneficiosa la revascularización. La viabilidad miocárdica nos permitirá predecir con gran exactitud la recuperación del miocardio disfuncionante como la mejoría de la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes, luego de la revascularización. Dentro del área de cardiología nuclear, el estudio más sensible para la detección de miocardio viable es la tomografía por emisión de positrones con flúor 18 desoxi-glucosa.

Revascularization in coronary artery disease should be based on clinical data, evidence of inducible ischemia, left ventricular function and coronary anatomy; however in patients with history of extended acute myocardial infarction and severe left ventricular dysfunction in whom no residual ischemia has been demonstrated, myocardial viability acquires great clinical relevance because it´s presence will indicate us if it is necessary and beneficial the revascularization. Myocardial viability will allow us to predict with great accuracy the recovery of the dysfunctional myocardium, like the improvement of survival and the quality of the patients life after the revascularization. Inside the area of nuclear cardiology, the most sensitive study for detection of viable myocardium is the Positron Emission Tomography with Fluorine 18 Deoxi-glucose.

A tomada de decisões na doença coronária deve basear-se em dados clínicos, evidência de isquemia induzível, função ventricular esquerda e anatomia coronária; entretanto, nos pacientes com antecedente de enfarto de miocárdio extenso e disfunção ventricular esquerda severa em quem não se demonstrou isquemia residual, a viabilidade miocárdica adquire uma grande relevância clínica, pois é o achado que nos indicará se a revascularização é necessária e benéfica. A viabilidade miocárdica nos permitirá predizer a recuperação do miocárdio disfuncionante com grande exatidão assim como a melhora da sobrevida e da qualidade de vida dos pacientes, após a revascularização. Dentro da área da cardiologia nuclear, o estudo mais sensível para a detecção de um miocárdio viável é a tomografia por emissão de pósitrons com flúor 18 desoxi-glicose.

Uma reflexão sobre a busca da viabilidade miocárdica na disfunção ventricular e o papel do ecoestresse farmacológico / Pondering the search for myocardial viability in ventricular dysfunction and the role of pharmacological stress echocardiography

A função sistólica ventricular esquerda global é um dos mais importantes aspectos que determinam os desfechos dos pacientes com infarto do miocárdio. Aqueles com má função sistólica ventricular têm o maior potencial de se beneficiarem com a revascularização, desde que tenham miocárdio viável. O presente artigo foi escrito para rever as técnicas de imagens disponíveis e capazes de prover o cardiologista, no que se refere aos pacientes com infarto do miocárdio suspeitado ou confirmado, de um diagnóstico acurado do miocárdio viável residual. O principal objetivo desta publicação é chamar a atenção para o papel da ecocardiografia de estresse com os diferentes agentes farmacológicos empregados na arena clínica da isquemia miocárdica, com o fim de se demonstrar a presença do miocárdio viável.

Global left ventricular systolic function is a major determinant of outcome in patients with myocardial infarction. Patients with poor ventricular systolic function have the greatest potential to benefit from revascularization, provided they have viable myocardium. The present article was written to review the current imaging techniques that are able to help the clinician accurately diagnosis the residual viable myocardium, with regard to patients with suspected or confirmed myocardial infarction. The mean aim of this paper was to highlight the usefulness of stress echocardiography with the different available agents in the clinical arena of myocardial ischemia to demonstrate the presence of viable myocardium.

Estudo da viabilidade miocárdica através do SPECT-Tálio-201: redistribuiçäo convencional versus reinjeçäo / Myocardial Viability Assessed by Tl-201 SPECT. Redistribution Versus Reinjection

Objetivo - Verificar se uma 3ª série de imagens obtidas pela reinjeçäo do tálio-201, 24h após tomografia convencional de perfusäo miocárdica com esse radioisótopo, melhora a identificaçäo de áreas de viabilidade miocárdica. Métodos - Foram estudados 30 pacientes masculinos, com idade média de 57,7 + ou - 9,4 anos, com infarto do miocárdio antigo através de SPECT (single-photon-emission computed tomography) - tálico-201, obtendo-se 3 séries de imagens (estresse, redistribuiçäo após 4h e reinjeçäo após 24h). As imagens foram interpretadas, dividindo-se o coraçäo em 5 paredes(apical, lateral, anterior, septal e inferior(, atribuindo-se a cada uma delas um valor, através de sistema de escore de 4 pontos (0= captaçäo normal; 1=hipocaptaçäo discreta; 2=hipocaptaçäo moderada; 3=hipocaptaçäo acentuada ou ausência de cpataçäo). Foi considerado miocárdio viável quando houve melhora em pelo menos um poto no escore total da parede, em pelo menos duas projeçöes no território relacionado ao infarto (determinado pelo eletrocardiograma de repouso). Resultados - Se (23,3 por cento) pacientes mostraram melhora de captaçäo do radiofármaco, exclusivamente durante a reinjeçäo, denotando melhora na eficácia do método. Nove (30 por cento) apresentaram hipocaptaçäo persistente em todos os momentos, sugerindo fibrose na área relacionada ao infarto. Apresentaram melhora da captaçäo já na redistribuiçäo 14 (46,7 por cento) pacientes e, destes, 6 obtiveram melhora ainda maior na reinjeçäo. Esta condiçäo foi interpretada como processo isquêmico regional crônico, ou seja, miocárdio hibernante. Conclusäo - Imagens de redistribuiçäo hipocaptantes, sem alteraçöes significativas em relaçäo às imagens de estresse, näo necessariamente indicam fibrose. A técnica de reinjeçäo foi superior ao SPECT convencional na detecçäo de miocárdio viável, o que permitiu melhor orientaçäo terapêutica