Mixed dementia: A review of the evidence / Demência mista: revisão das evidências

ABSTRACT. Mixed dementia is the coexistence of Alzheimer's disease and cerebrovascular disease (CVD) in the same demented patient. Currently, its diagnosis and treatment remains a challenge for practitioners. To provide an overview of the epidemiology, pathogenesis, natural history, diagnosis, and therapy of Mixed Vascular-Alzheimer Dementia (MVAD). The literature was reviewed for articles published between 1990-2016 by using the keywords linked to MVAD. Neuropathological studies indicate that MVAD is a very common pathological finding in the elderly with a prevalence about of 22%. The distinction between Alzheimer's dementia and vascular dementia (VD) is complex because their clinical presentation can overlap. There are international criteria for the MVAD diagnosis. The pharmacologic therapy shows modest clinical benefits that are similar among all drugs used in patients with Alzheimer's dementia and VD. The non-pharmacologic therapy includes the rigorous management of cardiovascular risk factors (especially hypertension) and the promotion of a healthy diet. The diagnosis and treatment of MVAD cannot be improved without further studies. Currently available medications provide only modest clinical benefits once a patient has developed MVAD. In subjects at risk, the antihypertensive therapy and healthy diet should be recommend for preventing or slowing the progression of MVAD.

RESUMO. Demência mista é denominação usual para a coexistência da doença de Alzheimer e doença cerebrovascular (DCV) no mesmo paciente demente. Atualmente, seu diagnóstico e tratamento continuam sendo um desafio. Fornecer uma visão geral da epidemiologia, patogênese, história natural, diagnóstico e terapia da Demência Mista Alzheimer-Vascular (DMAV). Foi realizada revisão da literatura buscando por artigos publicados entre 1990 e 2016 usando palavras-chave relacionadas ao DMAV. Estudos neuropatológicos indicam que DMAV é um achado patológico muito comum em idosos, com uma prevalência de cerca de 22%. A distinção entre demência de Alzheimer e demência vascular (DV) é complexa porque suas apresentações clínicas podem se sobrepor. Existem critérios internacionais para o diagnóstico DMAV. A terapia farmacológica mostra benefícios clínicos modestos que são semelhantes para todos os medicamentos utilizados em pacientes com demência de Alzheimer e DV. A terapia não-farmacológica inclui o manejo rigoroso dos fatores de risco cardiovascular (especialmente a hipertensão) e a promoção de uma dieta saudável. O diagnóstico e o tratamento do DMAV não podem ser melhorados sem outros estudos. Os medicamentos atualmente disponíveis fornecem apenas benefícios clínicos modestos, depois que DMAV instalou-se. Em indivíduos em risco, a terapia anti-hipertensiva e uma dieta saudável devem ser recomendadas para prevenir ou retardar a progressão da DMAV.

Comprometimento cognitivo vascular: leucoaraiose, hipocampos e espectroscopia de prótons ? Estudo preliminar / Vascular cognitive impairment: leucoaraiosis, hippocampi, and proton spectroscopy – Preliminary study

Introdução: O continuum do comprometimento cognitivo vascular (CCV) compreende segmento não demência (CCV-ND), segmento demência (CCV-D ou DV), sendo o subtipo mais frequente o CCV subcortical, e inclui, ainda, formas mistas (CCV + DA). Ressonância magnética (RM) do cérebro é o método mais apropriado para avaliação das lesões vasculares, dimensão dos hipocampos e do espectro de prótons (1HMRS). Objetivo: Comparar os valores de metabólitos dos hipocampos (HC) e da região do cíngulo posterior (CP) em grupos de casos de CCV subcortical. Métodos: Casos (n = 55) foram selecionados a partir do banco de dados sobre CCV. Imagens obtidas por equipamento Signa Horizon LX-GE de 1,5T, com protocolo-padrão para aquisição estrutural (incluindo FLAIR, T2 e aquisição para 1H-MRS). Metabólitos estudados (relações) incluíram: Naa/Cr, Co/Cr e mI/Cr. Os casos foram definidos radiologicamente (leucoaraiose grau 3 pela escala de Fazekas modificada) e subdivididos de acordo com a escala de Leon (0-3) em dois em grupos hipocampais (grHC): grHC [0+1] e grHC [2+3]. Análise estatística pelo ANOVA e Tukey. Resultados: A relação Naa/Cr nos HC mostrou diferença significativa entre o grHC [0+1] e o grHC [2+3], o que representa diminuição de integridade (perda) neuronal no segundo, enquanto os CP desses grupos mantiveram os valores estáveis. Houve diferença significativa entre o grHC [2+3] em relação aos CP de ambos os grupos, enquanto o grHC [0+1] ficou compatível com os valores dos CP. Comparação dos valores obtidos em estudos anteriores em CCL e DA mostrou o Naa/Cr com valor intermediário entre os do CCL e da DA nos HC e equivalência de valores nos CP. Conclusão: A 1HMRS possibilita analisar o grau de perda neuronal, além de alterações de membrana e neuroglial dessas regiões. Assim, podem ser obtidas informações para melhor compreender o continuum CCV subcortical (que pode incluir CCV + DA), visando determinar a contribuição dessas duas patologias, caso haja, ao comprometimento cognitivo...

Introduction: Vascular cognitive impairment (VCI) continuum comprisesno-dementia segment (VCI-ND), dementia segment (VCI-D or VaD), with subcortical VCI as the most frequent subtype, and additionally mixed forms (VCI + AD). Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain is the most proper method for vascular lesions, hippocampal size, and proton spectrum (1HMRS) assessment. Objective: Comparison of the values of metabolites at the hippocampi (HC) and posterior cingulate (PC) region of groups of cases of subcortical VCI. Methods: Cases (n = 55) were selected from a database on VCI. Images were obtained with Signa Horizon LX-GE de 1.5T equipment and a standard protocol for structural and 1H-MRS acquisitions. Studied metabolites (reasons) were: Naa/Cr, Coh/Cr e mI/Cr. The cases were radiologically defined (grade 3 leucoaraiosis on modified Fazekas scale), and according de Leon?s scale (0-3) subdivided in two hippocampal groups (grHC): grHC[0+1] and grHC[2+3]. Statistical analysis with ANOVA and Tukey. Results: The reason Naa/Cr at the HC showed a significant difference between the grHC[0+1] and grHC[2+3], that represents a reduction of neuronal integrity (loss) in the latter, while at PC these groups maintained stable values. There was a significant difference between grHC [2+3] in relation to PC of both groups, while grHC [0+1] remained compatible with PC values. The comparison of the values obtained from previous studies on MCI and AD showed Naa/Cr with intermediate values between MCI and AD at the HC, and equivalence at the PC. Conclusion: 1HMRS allows for the analysis of the degree of neuronal loss, besides membrane and neuroglial changes of these regions. Thus, information may be obtained for a better understanding of the subcortical VCI continuum (that may include VCI + AD), aiming to determine the contribution of these two pathologies, if present, to the cognitive impairment...

Perfil neuropsiquiátrico na doença de Alzheimer e na demência mista / Neuropsychiatric profile in Alzheimer's disease and in mixed dementia

Alguns estudos sugerem que infartos cerebrais possam agravar a demência em pacientes com doença de Alzheimer (DA) e que sintomas neuropsiquiátricos sejam comuns tanto na DA quanto na demência vascular (DV). Doença cerebrovascular concomitante à DA incorre na chamada demência mista (DM). OBJETIVOS: Comparar a freqüência e o perfil dos sintomas neuropsiquiátricos em uma amostra de pacientes com DA e DM. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos prontuários de 70 pacientes com diagnóstico de DA provável e 14 com DM. Informações sobre sintomatologia neuropsiquiátrica foram obtidas por meio dos relatos de familiares e cuidadores. RESULTADOS: A média etária foi de 74,5 anos na DA e 75,1 na DM. O sintoma mais comum na DA foi agitação (61,4 por cento), enquanto na DM foi apatia (71,7 por cento). Na DM, nove (64,3 por cento) pacientes apresentavam > 5 sintomas, enquanto na DA, 40 (57,1 por cento) apresentavam < 4. Quarenta e cinco (64,3 por cento) pacientes com DA tinham > 4 anos de doença; na DM, 10 (71,4 por cento) tinham < 3 anos. Pacientes com DM mostraram menor duração de sintomas (p < 0,05), sugerindo que tenham procurado atendimento médico mais precocemente. CONCLUSÕES: Os pacientes com DM exibiram maior gravidade de sintomas neuropsiquiátricos, fato que pode ter sido responsável pela busca mais precoce de assistência especializada.

Some studies suggest that concomitant cerebral infarction may worsen the severity of dementia in patients with Alzheimer disease (AD) and that neuropsychiatric symptoms are common either in patients with AD and vascular dementia. AD lesions together with cerebrovascular disease is commonly called mixed dementia (MD). METHODS: A retrospective analysis was carried out in medical charts of 70 patients with probable AD and 14 with MD. Information on neuropsychiatric symptoms was based on caregivers' and families' reports. RESULTS: Mean age was 74.5 years in AD and 75.1 in MD. The most common symptom in AD was agitation (61.4 percent), while in MD apathy was more common (71.7 percent). In MD, 9 (64.3 percent) patients had 5 or more symptoms, while in AD, 40 (57.1 percent) had 4 or less. Forty-five (64.3 percent) patients with AD had more than 4 years of disease; in MD, 10 (71.4 percent) had less than 3 years. Patients with MD showed shorter duration of symptoms (p<0.05), suggesting that these patients search earlier for medical treatment. CONCLUSIONS: Patients with MD exhibited a greater severity of neuropsychiatric symptoms, which may have been responsible for the earlier need of specialized assistance.

Demencia mista: do conceito ao tratamento / Mixed dementia: from concept to treatment

A demência mista (DM) é uma condição ainda mal definida cuja importância vem se afirmando cada vez mais. Corresponde a um quadro resultante da associação da doença de Alzheimer (DA) e do comprometimento cognitivo vascular/demência vascular (CCV/DV). É uma demência relativamente prevalente, principalmente no idoso. A fisiopatologia é especialmente importante para melhor compreensão da gênese do quadro clínico. A expressão clínica da DA é sequenciada e previsível, de acordo com o estágio anatomoclínico. Já a CCV/DV expressa-se de modo variado, na dependência da localização e extensão da(s) lesão(ões) subjacente(s). Assim, as manifestações clínicas da DM, correspondem às da DA em um determinado estágio associadas às de um determinado quadro de CCV/DV. O diagnóstico nem sempre é fácil e frequentemente não é considerado, porém com a afirmação da definição e com os critérios diagnósticos clínicos e os numerosos recursos laboratoriais disponíveis, deverá certamente ser feito com maior rigor e frequência. A DM conta com um leque de opções terapêuticas, em vários níveis, desde a prevenção, até o estacionamento ou melhora do quadro instalado, porém na dependência da combinação patológica subjacente. A prevenção, assim como o estacionamento e a melhora do componente vascular pode eventualmente ser obtida através do controle de certo número de fatores de risco, compartilhados em grande parte pelo componente degenerativo. Além disso, pode se utilizar a estratégia colinérgica, para melhora da cognição e a glutamatérgica, que também contribui na neuroproteção. As estratégias monoaminérgicas e outras relacionadas frequentemente são necessárias para o controle de sintomas de comportamento e psicológicos. Assim, a DM é quadro passível de tratamento, com recursos variadas e eficazes, sendo frequentemente gratificante no que diz respeito aos resultados obtidos, embora na dependência da extensão das patologias subjacentes.

Mixed dementia (MD) is a yet ill-defined condition that is receiving growing recognition. Corresponds to a picture resulting from the combination of Alzheimer's disease (AD) and vascular cognitive impairment/vascular dementia (VCI/VaD). it is a relatively prevalent dementia, mainly in the aged. The pathophysiology is especially important for a better understanding of the genesis of the clinical picture. The clinical expression of AD is sequential and previsible, according to the anatomo-clinical stage. On the other hand, VCI/VaD is expessed in a varied way, depending on the localization and extension of the underlying lesion(s). Thus, the clinical manifestations of MD correspond to those of a given stage of AD combined with those of a given picture of VCI/Vad. The diagnosis is not always easy and frequently it is even not considered, but with the affirmation of the definition and the availability of diagnostic clinical criteria and the numerous laboratorial resources, it will certainly be established with increasing accuracy and frequency. There is a wide range of therapeutic options for MD, in several levels, from prevention to interruption or improvement of the established picture, but on the dependence of the underlying pathological combination. The prevention, as well as the stabilization and improvement of the vascular component can eventually be obtained through the control of a number of risk factors, most of them shared by the degenerative component. Additionally, cholinergic strategy to enhance cognition, and the glutamatergic one that contributes also for neuroprotection can be used. The monoaminergic and related strategies are frequently necessary for the control of behavioral and psychological symptoms. Thus, MD is a condition amenable to varied and effective therapeutic possibilities, frequently rewarding in face of the obtained results, but depending on the extension of the underlying pathologies.