Contemporary strategies for repair of complex thoracoabdominal aortic aneurysms: real-world experiences and multilayer stents as an alternative / Estratégias contemporâneas para reparo de aneurismas da aorta toracoabdominal: experiências reais e stents multilayer como alternativa

Abstract Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) present special challenges for repair due to their extent, their distinctive pathology, and the fact that they typically cross the ostia of one or more visceral branch vessels. Historically, the established treatment for TAAA was open surgical repair, with the first procedure reported in 1955. Endovascular repair of TAAA with fenestrated and/ or branched endografts, has been studied since the beginning of the current century as a means of mechanical aneurysm exclusion. More recently, flow modulator stents have been employed with the aim at reducing shear stress on aortic aneurysmal wall. In this review we present technical and main results of these techniques, based on literature review and personal experience.

Resumo Aneurismas da aorta toracoabdominal apresentam desafios especiais no seu reparo devido à sua extensão, patologia distinta, e pelo fato de que tipicamente eles atravessam o óstio de um ou mais vasos de ramos viscerais. Historicamente, o tratamento estabelecido para aneurismas da aorta toracoabdominal foi o reparo em cirurgia aberta, com o primeiro procedimento relatado em 1955. O reparo endovascular de aneurismas da aorta toracoabdominal com endoenxertos fenestrados e/ou ramificados tem sido estudado desde o início deste século como meio de exclusão mecânica do aneurisma. Mais recentemente, stents moduladores de fluxo têm sido empregados com o objetivo de reduzir o estresse de cisalhamento na parede do aneurisma de aorta. Nesta revisão, apresentamos os principais resultados obtidos com essas técnicas, com base em revisão de literatura e experiência pessoal.

Efectos de la isquemia fría y la ciclosporina A en el rechazo crónico en un modelo de autotrasplante aórtico / Effects of cold ischemia and cyclosporine A on chronic rejection in a model of aortic autotransplantation

El rechazo crónico (RC) es la principal causa de pérdida de injertos en el transplante. En la génesis del RC participan tanto factores inmunológicos (rechazos agudos, histocompatibilidad) como no inmunológicos (edad del donante, tiempo de isquemia, drogas nefrotóxicas). El factor común de este tipo de rechazo es la lesión vascular (arteriosclerosis post transplante) caracterizada por hiperplasia concéntrica de la íntima de los vasos. El objetivo de este trabajo es presentar un modelo experimental y los resultados de un estudio para evaluar la importancia de factores no inmunológicos (tiempo de isquemia fría y ciclosporina (CsA) en la génesis del RC es un modelo de trasplante aórtico singénico en ratas. Rata Sprague Dowley machos de entre 250-300grs. sirven de receptores de injertos de aorta trrácica de la misma cepa. Mediante técnicas microquirúrgicas se anastomosa un injerto de 1-2 cms procurado de la aorta torácica, a la aorta infrarenal de otro animal. Los injertos son preservadores en solución de Eurocollins y se someten a 2 tiempos distintos de isquemia fría a 4C por 0 y 24 hrs y al efecto de la CsA (10 mg/kg/día), generando 4 grupos experimentales (n=7) (GRUPO A isquemia 0; GRUPO B isquemia 0 + CsA; GRUPO C isquemia 24 hrs; GRUPO D isquemia 24 hrs + CsA). Los animales se sacrifican a las 12 semanas de observación. Al menos 3 segmentos distintos de aorta son evaluados en forma ciega por un patólogo y se asigna un puntaje de 0 a 4 al grado de hiperplasia intima (HI), atrofia de la media, infiltrado celular de la adventicia y otras alteraciones histológicas. Las ratas sometidas a 24 hrs de isquemia tienen un mayor grado de HI que sus respectivos controles sin isquemia (grupo A 1,57 ± 0,5 vs grupo C2,57 ± 0,9 p<0,05), (grupo B 1,75 ± 0,4 vs grupo D 3,2 ± 0,7; p<0,01). Se observó una tendencia a un mayor grado de HI en los animales que recibieron CsA y sometidos a 24 hrs de isquemia fría pero que no fue estadísticamente significativa (grupo C 2,57 ± 0,9 vs grupo D 3,2 ± 0,7; p= 0,15). Concluimos que el modelo de autotrasplante aórtico es reproducible y de gran utilidad para el estudio del RC. Se confirma el profundo impacto de factores no inmunológicos como la isquemia prolongada en la génesis del RC. Al parecer la CsA no tiene efecto significativo sobre la arterioesclerosis post trasplante en este modelo singénico de autotrasplante aórtico.

Substituiçäo do arco aórtico sem parada circulatória total: técnicas, táticas e resultados / Substitution of the aortic arch without total circulatory arrest: techniques, tactics and results

INTRODUÇÄO: A despeito dos avanços da cirurgia cardiovascular, das técnicas de circulaçäo extracorpórea e dos métodos de proteçäo cerebral, a mortalidade nas operaçöes de substituiçäo ou reparo do arco aórtico permanece elevada. As alteraçöes decorrentes da hipotermia profunda e as lesöes neurológicas ainda säo a maior causa de morbi-mortalidade. OBJETIVO: Demonstrar um conjunto de técnicas e táticas cirúrgicas que permite realizar a substituiçäo do arco aórtico sem a necessidade de hipotermia e parada circulatória total e apresentar os resultados alcançados em um grupo de 10 pacientes. CASUíSTICA E MÉTODOS: Dez pacientes do sexo masculino, com idade média de 48,7 anos, foram submetidos a substituiçäo do arco aórtico, utilizando-se hipotermia moderada, canulaçäo arterial em artéria subclávia direita e femoral esquerda, perfusäo cerebral seletiva pela artéria subclávia e confecçäo da anastomose dos vasos arco no primeiro tempo. RESULTADOS: O tempo médio de perfusäo cerebral seletiva foi de 14,1 minutos, de isquemia miocárdica 39,6 minutos e de circulaçäo extracorpórea 98,9 minutos. A temperatura esofágica média foi de 26,6º C (24º C a 30º C). O tempo médio de internaçäo foi de 18,4 dias (8 a 40). Näo ocorreram óbitos imediatos ou tardios. Dois pacientes apresentaram confusäo mental temporária e um apresentou hemiparesia que foi revertida. CONCLUSÖES: A combinaçäo de técnicas e táticas empregadas permitiu uma efetiva correçäo das lesöes em um campo cirúrgico amplo e seco. Ofereceu uma excelente proteçäo cerebral sem a necessidade de hipotermia profunda o que diminuiu substancialmente as complicaçöes pós-operatórias

Utilización de homoinjertos valvulares en cirugía cardiovascular / Use of hemograft valves in cardiovascular surgery

Basados en los resultados alentadores con el uso de homoinjertos valvulares y las múltiples ventajas de los mismos con respecto a las prótesis mecánicas y biológicas disponibles actualmente, desde junio de 1993 en la Fundación Favaloro hemos creado un banco de tejidos desarrollando un programa de criopreservación de homoinjertos valvulares según el protocolo del Dr. O'brian del Hospital Príncipe Carlos, Australia. Hasta agosto de 1994 hemos criopreservado 48 homoinjertos, 23 válvulas aórticas, 20 válvulas pulmonares, 2 válvulas mitrales y 3 conductos con aorta descendente, siendo la población de los donantes predominantemente de receptores de trasplantes cardíacos y cardiopulmonar (50 por ciento). Durante el mismo período hemos realizado 14 implantes, 10 homoinjertos (HI) aórticos con la técnica de Mini Root en posición aórtica, 1 homoinjerto aórtico en posición pulmonar y 3 HI pulmonares en la operación de Ross. El promedio de internación fue de 15 ñ 7,8 días, con 0 por ciento de mortalidad y buena función valvular evaluada por eco doppler en el postoperatorio. La indicación de preferencia fue la endocarditis bacteriana con absceso del anillo siendo el límite para otras indicaciones el escaso número de donantes en nuestro medio. Sin duda es necesario mayor tiempo de seguimiento