Clostridium difficile: desde el metronidazol al trasplante fecal / Clostridium difficile: from metronidazole to fecal transplant

Clostridium difficile has become one of the main health care-associated infections. During the last decade increase in its incidence, recurrence, colectomy rate and mortality rate has made it necessary to establish the effectiveness of traditional therapies and has motivated the development of new therapies. New antibiotic treatments and alternative therapies have challenged management algorithms, especially in recurrent C. difficile infection. These include the fidaxomicin antibiotic which is selective against C. difficile and fecal microbiota transplantation. This review discussed therapies that are currently in use, their place in management algorithms and provides insight on developing therapies.

Clostridium difficile se ha convertido en una de las principales infecciones asociada a la atención de salud. El aumento en la última década de su incidencia, recurrencia, tasa de colectomía y mortalidad ha hecho necesario establecer la efectividad de las terapias tradicionalmente usadas y ha motivado el desarrollo de nuevas terapias. Nuevos tratamientos antibióticos, así como terapias alternativas a los antibióticos han desafiado los algoritmos de manejo, sobre todo en la infección por C. difficile recurrente. Entre éstos destacan el antibiótico fidaxomicina que es selectivo contra C. difficile y el trasplante de microbiota fecal. En esta revisión se analizan las terapias en uso actualmente, su lugar en los algoritmos de manejo y se dan luces sobre las terapias en desarrollo.

Tratamiento quirúrgico de la colitis grave por Clostridium difficile / Surgical treatment of severe Clostridium difficile colitis

Introduction: Clostridium difficile infection is the most common healthcare associated infection (HCAI). In few severe cases it may need surgical treatment. Objectives: To show the results of a series treated by us. Materialand Methods: Retrospective descriptive series of patients treated for severeC. difficile colitis from 2010 to 2013. Results: The series corresponds to 6 patients in whom severe C. difficile colitis was demonstrated. All had significant co-morbidities or had undergone major surgical procedures prior to infection. All showed a leukocyte count of 15,000 and hadclinical or radiological evidence of colitis. Five patients were receiving specific treatment without success. The surgery performed was a total colectomy with ileostomy and closure of the rectal stump. The major morbidity was found in 4 patients with extended hospital stay for more than 15 days. Surgical mortality was two cases. Two patients were reconstituted and one of them had a second C. difficile infection in post operative with successful treatment. Conclusion: Colitis is a severe complication of C. difficileinfection. The most recommended surgery is still total colectomy withoutanastomoses. Surgical mortality remains high despite advances in intensive care so HCAI control is essential in preventing it.

Introducción: La infección por C. difficile es la más frecuente de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). En algunos casos muy graves puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Objetivos: Mostrar los resultados de la serie tratada por nuestro grupo. Material y Método: Serie retrospectiva descriptiva de los pacientes operados por colitis grave por C. difficile desde el 2010 al 2013. Resultados: La serie corresponde a 6 pacientes en los que se demostró la presencia de una colitis grave por C.difficile. Todos presentaban comorbilidades importantes o habían sido sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores previos a la infección. Los estudios de laboratorio mostraban un recuento de leucocitos sobre 15.000 y evidencia clínicao radiológica de colitis en todos los casos. Cinco pacientes se encontrabanrecibiendo tratamiento específico sin éxito. La cirugía efectuada fue una colectomía total con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. La morbilidad mayor se encuentra en 4 casos con prolongación de la estadía hospitalaria por sobre los 15 días. La mortalidad quirúrgica es de dos casos. Dos pacientes ya fueron reconstituidos, uno de ellos presentó una segunda infección por C. difficile en el post operatorio, tratada exitosamente. Conclusión: La colitis es una complicación grave de la infección por C. difficile. La cirugía más aceptada continúa siendo la colectomía total sin anastomosis. La mortalidad quirúrgica continúa alta, pese a los adelantos en la terapia intensiva por lo que el control de las IAAS es fundamental en su prevención.

Colitis fulminante asociada a Clostridium difficile / Fulminant colitis associated to Clostridium difficile infection

We report a 46 years old female subjected to a bilateral hip arthroplasty, who presented a diarrhea caused by Clostridium difficile. She was treated with metronidazole and vancomycin form 10 days with a good evolution. She was admitted again to the hospital three days later due to fever, malaise, diarrhea, abdominal distention and signs of hypotension. An abdominal CT scan showed images compatible with a pseudomembranous colitis. Due to the bad evolution, the patient was subjected to a total colectomy with a terminal ileostomy and closure of the rectal stump. During the postoperative period the patient was treated with parenteral nutrition, metronidazole and vancomycin. She was discharged 19 days after the operation. Fulminant colitis occurs in approximately 3 to 8 percent of patients with Clostridium difficile diarrhea and total colectomy is indicated when there is a poor response to medical treatment.

Se presenta el caso de una paciente de 46 años sometida a una artroplastía de cadera bilateral que presenta diarrea secundaria a infección por Clostridium difficile (CD), que fue tratada con metronidazol y vancomicina por 10 días con buena evolución. Reingresa 3 días después con un cuadro caracterizado por fiebre, compromiso del estado general, diarrea, distensión abdominal, deshidratación y signos de hipotensión. La tomografía computada (TC) mostró imágenes compatibles con colitis pseudomembranosa. Debido al deterioro hemodinámico a pesar del uso de drogas vasoactivas, se efectúa una colectomía total con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. Es apoyada con nutrición parenteral total, drogas vasoactivas y tratamiento antiobiótico específico con metronidazol y vancomicina. Luego de una tórpida evolución inicial, tiene buena evolución y se otorga el alta a los 19 días de la intervención. La Colitis Fulminante asociada a Clostridium difficile es una entidad grave que afecta al 3-8 por ciento de los casos con diarrea asociada a CD. La leucocitosis mayor de 16.000 /mm³, el uso de antibióticos en las últimas 8 semanas, la cirugía reciente (menos de 30 días) y el ácido láctico elevado eran los factores de riesgo presentes en esta paciente. La colectomía total abdominal sin anastomosis se justifica en los pacientes que no responden al tratamiento médico intensivo y/o con signos de peritonitis, 10 que ocurre aproximadamente en el 10-20 por ciento de los casos.

Atualizaçäo no diagnóstico e tratamento cirúrgico da Enterocolite Necrosante / Necrotizing Enterocolitis: an update

A Enterocolite Necrosante é a emergência gastrointewtinal mais grave que atinge as Unidades de Tratamento Intensivo neonatais, apresentando a segunda maior causa de mortalidade de recém-nascidos prematuros nos centros mais avançados. Este trabalho tem como objetivo realizar uma atualizaçäo bibliográfica quanto ao diagnóstico e tratamento cirúrgico da ECN, correlacionando com a alta mortalidade ainda existente em nosso meio no que se refere ao tratamento cirúrgico

Cirurgia de urgência no recém-nascido / Emergency surgery in the newborn

O tratamento cirúrgico das urgências neonatais exige recursos técnicos e humanos altamente especializados, e constitui importante segmento da Cirurgia Pediátrica. Dentre inúmeras afecçöes seräo abordadas, por sua incidência e gravidade, a atresia de esôfago, a hérnia diafragmática, as obstruçöes duodenais congênitas (atresia duodenal, pâncreas anual, a má-rotaçäo intestinal e membrana duodenal), as atresias jejuno-ileais, a doença de Hirschsprung, as anomalias ano-retais em suas várias formas, o íleo e a peritonite meconiais, a onfalocele, a gastrosquise e a enterite necrotizante neonatal. Aspectos clínicos e da fisiologia, bem como a conduta diagnóstica e os cuidados pré-, intra e pós operatórios säo analisados aqui, de maneira sucinta e objetiva

Enterocolite necrosante do recém-nascido: experiência do serviço de cirurgia pediátrica do hospital das clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais / Neonatal necrotizing enterocolitis: experience of service of pediatric surgery at the Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Esta pesquisa analisou aspectos da enterocolite necrosante (ECN) do recém-nascido (RN), através de estudo retrospectivo, onde 8671 prontuários de crianças nascidas vivas foram revisados. Encontraram-se 32 casos de ECN numa incidência de 3,6 por cento. Dezesseis eram masculinos e dezesseis femininos. As médias da idade gestacional e do peso de nascimento dos RN foram de 33,8 semanas e 1580g, respectivamente. Vinte e seis RN eram pré-termo (81,2 ñ 13,5 por cento). Em 27 casos houve ocorrências obstétricas (84,3 ñ 12,6 por cento), sendo as mais frequentes a DHEG e o parto gemelar. Em apenas um paciente näo houve relato de fator de risco, sendo a prematuridade e os distúrbios respiratórios os mais comuns. A ECN foi mais comum em crianças nascidas por cesarianas. Vinte e nove RN (90,6 ñ 10,1 por cento) foram alimentados antes do aparecimento da doença, que se manifestou, na maioria dos casos, na 1ª e 2ª semana do nascimento (87,5 ñ 14,4 por cento). As principais manifestaçöes clínicas foram por ordem de frequência, distensäo abdominal, estase gástrica, ascite, hematoquezia e hipoatividade. Os achados radiológicos mais comuns foram: distensäo e edema de alças, pneumatoses e pneumoperitônio. O tratamento clínico foi a conduta terapêutica preferencial. Indicou-se a intervençäo cirurgica nas complicaçöes da afecçäo, quais sejam, perfuraçäo intestinal (pneumoperitônio), necrose e semi-obstruçäo intestinal. O tratamento clínico consistiu de suspensäo da alimentaçäo oral, descompressäo gástrica, NPT e antibioticoterapia. O tratamento cirúrgico consistiu em ressecçäo dos segmentos intestinais lesados associada à derivaçäo intestinal externa. A cura ocorreu em 15 pacientes (46,8 ñ 17,2 por cento).

Enterocolitis necrotizante (táctica quirúrgica) / Necrotizing enterocolitis (Surgical Approach)

Se analizan retrospectivamente los registros de 203 pacientes con Enterocolitis Necrotizante (ECN) asistidos entre 1980 y 1994. Entre los 102 pacientes operados puede diferenciarse un grupo de 71 pacientes en los que no se realizó resección intestinal, sino una ostomía proximal al área necrótica (grupo NR) y un grupo de 31 pacientes en quienes se realizó una resección intestinal del área comprometida (grupo R). Ambos grupos fueron similares en peso, edad gestacional y edad de comienzo de la ECN. El 79,5 por ciento de los pacientes operados tenían una perforación intestinal en el momento de indicarse la cirugía. Este porcentaje fue similar entre los pacientes del grupo R (77 por ciento ) y del grupo NR (82 por ciento ). La diferencia no fue significativa, por lo que asumimos que el grado de ECN es aproximadamente el mismo en ambros grupos de pacientes.La sobrevida global en los 203 pacientes con ECN fue de 76,3 por ciento . Para aquellos que sólo recibieron tratamiento médico fue del 88 por ciento y del 59,2 por ciento para los operados. En el grupo NR fue significatavamente superior (73 por ciento ) a la registrada en el grupo R (45 por ciento ) (p<0.001).En 7 pacientes del grupo NR, en los cuales la ostomía había sido realizada proximal a un área intestinal perforada y/o con gangrena extensa, los segmentos compromertidos se recuperaron sin secuelas. Sólo en un paciente de este grupo se realizó un resección intestinal mínima de un área intestinal que presentó perforación cubierta 3 meses post cierre de la ostomía.Los resultados sugieren que en los pacientes operados por ECN , una actitud quirúrgica conservadora en el momento agudo evitando o limitando la resección intestinal se acompañan por una sobrevida mayor que la obtenida luego de resecciones intestinales extensas, permitiendo conservar mayor longitud intestinal.

Isquemia intestinal aguda del niño / Acute intestinal ischemia of the child

La enterocolitis necrotizante comunmente la limitamos a la etapa neonatal. Sin embargo en el lactante y en el niño se produce un cuadro con caracteristicas equivalentes pero que difiere en algunos aspectos con el del recien nacido. En el presente trabajo hacemos una comparación entre l;a enterocolitis Necrotizante Neonatal y 8 niños, no recien nacidos, que tuvieron perforación intestinal por isquemia aguda. Proponemos la denominación de Isquemia Intestinal Aguda del Niño para describir a estos pacientes y resaltamos la necesidad de que el pediatra y el cirujano pediatrico esten alertas frente a estos casos para poderles ofrecer un diagnóstico oportuno y una mejor posibilidad de tratamiento

Enterocolitis necrotizante del recién nacido / Necrotizing enterocolitis of the newborn

Se analizan 42 casos de ECN atentidos en la Unidad de RN del Hospital Roberto del Río de Santiago de Chile en el período 1980 a 1986. 42 casos corresponden a varones y 18 a mujeres. En 17 casos el peso de nacimiento fue inferior a 2.000 grs. Tenían antecedentes de ruptura prematura de membranas 18 y cateterismo umbilical 19. La edad de inicio de los síntomas y signos más frecuentes fueron distensión abdominal, vómitos o retención gástrica, letargia, aspecto séptico, acidosis, rectorragia, polipnea y dolor abdominal. Los hallazgos radiológicos fueron íleo, la neumatosis intestinal y el neumoperitoneo. De los 42 casos, 25 se manejaron con tratamiento médico exclusivo con una sobrevida del 64%. 17 casos requirieron cirugía, con una sobrevida del 23%. La mortalidad global fue del 50%

Enterocolitis necrosante: indicaciones quirúrgicas / Necrotising enterocolitis: surgery indications

Se analizaron 23 casos de neonatos con enterocloitis necrosante (ECN), demostrada tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico, en cuanto a sus manifestaciones, edad de inicio del cuadro, dieta y características, al igual que la edad gestacional y el antecedente de asfixia perinatal. Se encontró que 14 fueron prematuros, 53,3% presentó una valoración de apgar al minuto de 6 a 7; los pacientes restantes fueron de término, de los que el 50% presentaron Apgar al minuto de 5 o menor. Se inició tempranamente la vía bucal a siete del grupo pretérmino y tres del de término y más tardíamente a los otros 13 pacientes. El inicio de las manifestaciones presentó dos picos de frecuencia y se relacionan con el inicio temprano a tardío de la vía bucal. Las manifestaciones que predominaron fueron: distensión abdominal, evacuaciones patológicas, residuo gástrico, acidosis persistente, disminución del riego tisular, y raramente equimosis periumbilical y plastrón palpable. Radiológicamente se evidenció dilatación intestinal persistente, neumatosis intestinal, neumoperitoneo, neumohepatograma o aire libre en porta. Se concluye que los casos de ECN deben ser tratados médicamente, que en los casos sospechos, la profilaxis debe ser suficiente, pensando potencialmente en una etapa I; cuenta con tratamiento quirúrgico ante una mala evolución; indicación absoluta de cirugía sería la equimosis periumbilical , plastrón o neumoperitoneo

Enfermedad isquémica intestinal: enterocolitis necrosante; indicaciones quirúrgicas / Ischemic intestinal disease: necrotising enterocolitis; surgical indications

Se operaron 100 pacientes por enfermedad isquémica intestinal (enterocolitis necrosante) en el Instituto Nacional de Pediatria desde enero de 1974 a diciembre de 1983). Se dividieron en dos grupos, el de recién nacidos, 47 pacientes, y el de pacientes mayores 53. En el primero, 67% fueron de término y 33% de pretérmino; en el segundo la edad fue de 2 a 12 meses; hubo 4 mayores de 1 año. Sólo 21 pacientes fueron operados dentro del tiempo óptimo quirúrgico; en 59 la operación se indicó tardiamente y en 20 fue prematura. En el grupo operado tardiamente, en 25 la tardanza fue por ingreso al hospital tardiamente. En otros 34 pacientes el retraso se debió a nuestro personal médico quirúrgico. La mortalidad en el grupo operado a tiempo fue de 71%. En los pacientes con gangrena generalizada la mortalidad fue de 100%. En el grupo de pacientes recuperables fue de 61%. La mortalidad global fue de 77%. El 31,5% de los pacientes perforados, no presentaron imagen radiológica de neumoperitoneo. En el 75% de los pacientes con gangrena, había datos de neumatosis intestinal pero el 35% de los pacientes sin gangrena también tenían neumatosis. De todos los pacientes con neumatosis hepática, el 24% tenía gangrena intestinal por lo que consideramos que esta es una información nueva y por si sola obliga a una exploración quirúrgica