Hipertensión portal: aspectos fisiopatológicos y clínicos / Portal hypertension: physiopathology and clinical aspects

En cirróticos, la hemorragia por varices (HV) esófagogástricas constituye la etapa final de una serie de eventos que tienen como origen el incremento de la presión portal, seguido del desarrollo y dilatación progresiva de varices hasta finalmente sangrar. La evaluación endoscópica constituye una práctica clínica rutinaria en estos pacientes y la profilaxis de HV debe realizarse en sujetos con varices grandes. Los B-bloqueadores son el tratamiento de elección, mientras que la ligadura elástica de las varices es una alternativa para pacientes intolerantes o con contraindicación a B-bloqueadores. La HV activa puede tratarse con fármacos vasoactivos y/o endoscópicamente. Aquellos que superan el episodio agudo deben recibir tratamiento preventivo del resangrado; los B-bloqueadores (asociados o no a nitratos) y la ligadura elástica (con o sin B-bloqueadores) son los de elección. En los que continúan sangrando, debe consíderarse el TIPS (Shunt porto-sístémico íntrahepático) como tratamiento de rescate.

In patients with cirrhosis, variceal bleeding is the last step of a chain that is initiated by an increased portal pressure, followed by the development and progressíve dilatation of varices until they finally bleed. Endoscopic screening for varices should be part of routine clinical practice and prophylactic treatment should be given to those patients with large varices. Non selective B-blockers remain first-line therapy in primary prophylaxis; endoscopic band ligation can be offered for patients who cannot tolerate or have contraindications to B-blockers. Treatment of acute variceal bleeding include both pharmacologic therapy (vasoactive drugs) and endoscopic treatment (combined or not with drugs). Patients surviving an episode of variceal bleeding should enter to a therapeutic program to prevent rebleeding; B-blockers (with or whithout nitrates) and endoscopic band ligation (with or without B-blockers) are the first-line options. Patients who continue to rebleed should be treated with TIPS (transjugular íntrahepatic portosystemic shunt).

Correlação entre a contagem de plaquetas no sangue e o gradiente de pressão venosa hepática em pacientes cirróticos / Correlation between platelet blood levels and the hepatic venous pressure gradient among patients with cirrhosis

RACIONAL: A medida do gradiente de pressão venosa hepática é o método mais utilizado para a avaliação da pressão portal. Mais recentemente, a contagem de plaquetas no sangue tem sido apontada como um marcador não-invasivo da presença de hipertensão portal. OBJETIVO: Correlacionar a contagem de plaquetas com os valores do gradiente de pressão venosa hepática em uma população de pacientes cirróticos. PACIENTES E MÉTODOS: Foram estudados 83 pacientes com hepatopatia crônica que realizaram estudo hemodinâmico hepático, em período de 6 anos. Os pacientes foram divididos em grupos conforme a classificação de Child-Pugh e todos realizaram endoscopia digestiva alta para constatar a presença de varizes de esôfago, assim como tiveram a contagem sérica de plaquetas determinada. RESULTADOS: O número de plaquetas variou entre 45.000/mm³ e 389.000/mm³, com média 104.099 e desvio-padrão 58.776. O gradiente de pressão venosa apresentou média igual a 15,2 mm Hg e desvio-padrão igual a 6,4 mm Hg, variando de 1 a 29 mm Hg. Realizou-se regressão linear simples para verificar a correlação entre o gradiente de pressão venosa e o número de plaquetas, o que permitiu constatar fraca correlação entre ambos. Embora se tenha observado menor número de plaquetas, à medida que o calibre das varizes aumentava e nos pacientes com maior grau de disfunção hepatocelular - medida pela classificação de Child-Pugh - não se encontrou significância estatística. CONCLUSÃO: A despeito de não haver demonstrado correlação estatística entre o número de plaquetas com o gradiente de pressão venosa hepática e o grau de disfunção hepatocelular, pelas tendências observadas, acredita-se que ambos os fatores podem estar implicados na patogenia da plaquetopenia em pacientes cirróticos.

Avaliação intra-operatória da pressão portal e resultados imediatos do tratamento cirúrgico da hipertensão portal em pacientes esquistossomóticos submetidos a desconexão ázigo-portal e esplenectomia / Intra-operative evaluation of portal pressure and immediate results of surgical treatment of portal hypertension in schistosomotic patients submitted to esophagogastric devascularization with splenectomy

RACIONAL: No Brasil a principal causa de hipertensão portal é a esquistossomose mansônica na sua forma hepatoesplênica. Com relação ao seu tratamento, a preferência da maioria dos autores no Brasil recai sobre a desconexão ázigo-portal e esplenectomia geralmente associada à escleroterapia endoscópica pós-operatória para tratamento dessa enfermidade. No entanto, não estão bem estabelecidas as alterações hemodinâmicas portais decorrentes do tratamento cirúrgico da hipertensão portal e sua influência no resultado desse tratamento. OBJETIVOS: Avaliar o impacto imediato da desconexão ázigo-portal e esplenectomia na pressão portal e também os resultados do tratamento cirúrgico da hipertensão portal no que se refere à recidiva hemorrágica e ao calibre das varizes de esôfago. CASUíSTICA E MÉTODO: Foram estudados 19 pacientes com esquistossomose hepatoesplênica e hipertensão portal, com história de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas, com idade média de 37,9 anos. Estes pacientes não haviam sido submetidos a tratamento prévio e foram, eletivamente, tratados cirurgicamente com desconexão ázigo-portal e esplenectomia. Durante a cirurgia, foi avaliada a pressão portal, no início e no final do procedimento, através da cateterização da veia porta por cateter de polietileno introduzido por veia jejunal. Todos os pacientes foram submetidos a endoscopia no pré e no pós-operatório (em torno do 60º dia do pós-operatório) para avaliar, segundo classificação de Palmer, a variação do calibre das varizes esofagianas após a desconexão ázigo-portal e esplenectomia. RESULTADOS: Todos os pacientes apresentaram queda da pressão portal, sendo a média desta queda, após a desconexão ázigo-portal e esplenectomia, de 31,3 por cento. Na avaliação pós-operatória (endoscopia após cerca de 60 dias) houve redução significativa do calibre das varizes esofagianas quando comparadas ao pré-operatório. CONCLUSÃO: A desconexão ázigo-portal e esplenectomia promoveram queda imediata na pressão portal, com conseqüente diminuição do calibre das varizes esofágicas. Observou-se ainda que não é insignificante o risco de mortalidade e complicações graves relacionados a essa técnica.

A extinção de varizes de esôfago por ligaduras elástica altera a pressão portal em cirróticos? / Does the eradication of esophageal varices by endoscopic ligation modify the portal pressure in cirrhotic patients?

Está descrito um aumento da frequência de hemorragia a partir de sítios não-varicosos após a erradicação de varizes de esôfago por ligadura elástica. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da erradicação de varizes esofágicas por ligadura elástica sobre o gradiente de pressão portal. Vinte e dois cirróticos (15H/7M, média etária: 54,5 anos) com sangramento varicoso prévio foram submetidos à aferição do gradiente de pressão venosa hepática antes e após a erradicação dos vasos por meio de ligadura elástica. A média do gradiente de pressão venosa hepática na primeira aferição foi de 14,1mmHg e após a erradicação, 13,5mmHg (p=0,403). Após a erradicação das varizes, 12 pacientes apresentaram redução na pressão portal e 10, elevação. Conclui-se que a erradicação de varizes de esôfago por ligadura elástica não altera de maneira significativa o gradiente de pressão venosa hepática.

Gastropatia hipertensiva portal / Portal hypertensive gastrophaty

A gastropatia hipertensiva portal (GHP) é uma patologia descrita recentemente sendo uma importante causa de hemorragia digestiva alta. Sua principal forma de apresentaçäo é a perda crônica de sangue pelo trato gastrointestinal, algumas vezes com intensa anemia. Todavia, näo säo raros os casos de hematêmese e melena com instabilidade hemodinâmica. O tratamento clínico adequado e preventivo pode evitar deterioraçäo da funçäo hepática. Através deste manuscrito o autor define GHP, descreve as classificaçöes propostas e reve os aspectos fisiopatológicos, histológicos e endoscópicos da GHP. A sua correlaçäo com os níveis de pressäo portal e a funçäo hepática também säo abordados bem como suas manifestaçöes clínicas e tratamento.

Evaluation of portal hypertension and haemodynamic risk factors for variceal bleeding by color doppler

The aim of this work is to assess the usefulness of color Doppler examination as a noninvasive investigative technique in portal hypertensive patients with or without esophageal varices, in order to predict the hemodynamic risk factors for bleeding from esophageal varices, if present. 70 subjects were included in this study. They were divided into 3 groups. Group I [control group], 10 individuals with no evidence of hepatic disorders and with normal liver functions. Group II [non-bleeders] comprised 30 patients with evidence of portal hypertension and no history of previous upper gastrointestinal bleeding. After Doppler examination and upper gastrointestinal endoscopy they were divided into 2 groups [group IIA, 16 patients without varices and group IIB, 14 patients, with varices]. Group III [bleeders], 30 patients with evidence of portal hypertension and with history of variceal bleeding with or without sclerotherapy

Operación de blanco Benavides en niños / Blanco Benavides procedure in children

De 1987 a 1990 en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se efectuó la operación de Blanco Benavides en seis niños para eñ tratamiento de várices esofágicas sangrantes con clasificación A, B y C de child Turcotte, en quienes fracasaron la derivación porto sistémica y la escleroterapia, o no estaban indicadas. Hubo cuatro niños y dos niñas entre dos y quince años de edad. La hipertención portal se debió a degeneración cavernomatosa de la porta en cuatro, fibrosis hepática congénita en uno, síndrome de Budd-Chiari en otro. Cinco pacientes presentaron complicaciones postoperatorias, de poca importancia y su evolución posterior fue satisfactoria. Cuatro pacientes viven asintomáticos y sin recurrencia del sangrado. Se les controla con estudios radiológicos y endoscópicos y han disminuido o sesaparecido las várices. Dos pacientes fallecieron, uno en el postoperatorio inmediato y otro por sepsis, un año después. La operación de Blanco Benavides es una alternativa de manejo para niños con hipertensión portal de difícil tratamiento quirúrgico

Escleroterapia endoscopica vs. ligadura variceal endoscopica: motilidad, complicaciones y sintomas esofagicos / Endoscopic sclerotherapy versus endoscopic variceal ligation: motility, complications and esophageal symptons

La escleroterapia endoscópica (EE) es un método efectivo en el tratamiento de las várices esofágicas sangrantes. No obstante un número de complicaciones puede limitar su utilidad. Se ha desarrollado un nuevo método para esta entidad: La ligadura endoscópica de várices (LEV), el cual, usa pequeñas bandas elásticas, que ocluyen y erradican las várices ocasionando menor daño esofágico. En el artículo revisado se evaluaron 28 pacientes mediante un cuestionario, relacionado con síntomas y manometrías esofágicas: 7, sin ningún tratamiento previo, 9 con EE y 12 con LEV. En los 3 grupos no hubo diferencias en al presión del esfínter esofágico inferior (EEI). El promedio de relajación del EEI fue significativamente menor en grupo con EE, que en el número tratado (P-0.04). Las ondas de contracción en el cuerpo esofágico no fueron diferentes en amplitud, duración y velocidad de propagación en los 3 grupos. No hubo aumento en la frecuencia de dolor retoesternal después de las tres formas de tratamiento. En 8 de los 9 pacientes sometidos a EE, se presentó estenosis post-tratamiento, que ameritó dilataciones, mientras que en ninguno del grupo LEV se observó estenosis. Los autores concluyeron que en el curso precoz de la EE, la aparición de estenosis es frecuente y que los efectos a largo plazo sobre la función esofágica, son pequeños, y que la LEV ocasiona menor disfunción esofágica y pocas complicaciones locales. De manera que la LEV, puede constituir una alternativa segura y mejor tolerada que la EE

Histórico e conceito atual das varizes do esôfago: aspectos morfológicos e fisiológicos da dinâmica circulatória / History and current concept in esophageal varices: morphologic and physiologic aspects of the circulatory dynamics

A anatomia do plexo venosa da junçäo esofagogástrica em condiçöes normais e sob regime de hipertensäo portal foi revista neste trabalho. As principais alteraçöes morfológicas do sistema venoso da transiçäo esofagogástrica foram descritas. A localizaçäo estratigráfica das varizes esofágicas foi bem evidenciada. Aspectos hemodinâmicos e o papel funcional das varizes esofágicas säo considerados como sistema venoso de bloqueio interposto entre o sistema portal e as veias sistémicas. Foi descrita uma zona crítica (ponto de menor resistência) onde se originam as varicosidades no complexo sistema venoso da transiçäo esofagogástrica