Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: desde el diagnóstico al tratamiento / Current behavior against Upper Digestive Hemorrhage: from diagnosis to treatment

Resumen La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médico-quirúrgica común que debe ser tratada precozmente por su alta morbimortalidad. Corresponde a sangrado del esófago, estómago o del duodeno proximal, y se divide en etiología no variceal y variceal. Dentro de las no variceales destaca la úlcera péptica como la más frecuente, siendo esta producida por un desbalance entre factores protectores y agresivos. Por otro lado, en las hemorragias variceales destacan las várices gastroduodenales, las cuales son consecuencia del aumento de la presión portal. La incidencia de la HDA a nivel mundial varía entre 37 a 172 casos por cada 100.000 habitantes por año y la mortalidad entre un 5 y un 14% según diferentes estudios. Lamentablemente, no existen cifras nacionales fidedignas de incidencia y prevalencia. El médico debe conocer bien la presentación clínica y la fisiopatología para ser asertivo en la sospecha, diagnóstico y manejo de esta patología. En cuanto al tratamiento, el enfrentamiento se divide en el manejo de urgencias y luego endoscópico, puesto que la resucitación temprana intensiva puede reducir la morbimortalidad en pacientes con HDA. A continuación se hará una revisión actualizada enfocada en los aspectos más relevantes del manejo de esta patología. Se obtuvieron los datos de Pubmed y Scielo, específicamente la búsqueda de artículos originales y de revisiones sistemáticas con las palabras "hemorragia digestiva alta", "úlcera péptica", "várices esofágicas" y otras relacionadas. Los criterios usados fueron artículos preferentemente menores a 5 años de publicación en revistas científicas de alto índice de impacto.

Upper gastrointestinal bleeding (UHD) is a common medical-surgical emergency that must be treated early due to its high morbidity and mortality. It corresponds to bleeding from the esophagus, stomach, or proximal duodenum, and is divided into non-variceal and variceal etiology. Among the non-variceal, the peptic ulcer stands out as the most frequent, being this produced by an imbalance between protective and aggressive factors. On the other hand, in variceal hemorrhages gastroduodenal varices stand out, are a consequence of increased portal pressure. The incidence of HDA worldwide varies between 37 to 172 cases per 100,000 inhabitants per year and mortality between 5 to 14% according to different studies. Unfortunately, there are no reliable national statistics of incidence and prevalence. The physician must have a good understanding of the clinical presentation and pathophysiology to be assertive in the suspicion, diagnosis, and management of this pathology. Regarding treatment, the confrontation is divided into emergency management and then endoscopic, because early intensive resuscitation can reduce morbidity and mortality in patients with UHD. This is an updated review which will be focused on the most relevant aspects of the management of this pathology. Data were obtained from Pubmed and Scielo, specifically searching for original articles and systematic reviews with the words "upper gastrointestinal bleeding", "peptic ulcer", "esophageal varices" and other related words. The criteria used were articles preferably less than 5 years old in scientific journals with a high impact index.

Sangramento gastrintestinal por angiodisplasia e estenose aórtica: síndrome de Heyde / Gastrointestinal bleeding due to angiodysplasia in a patient with severe aortic stenosis: Heyde's syndrome

Existe uma associação frequente entre estenose valvar aórtica e sangramento gastrintestinal, também conhecida como síndrome de Heyde. A base fisiopatológica dessa síndrome parece ser uma deficiência adquirida do fator de von Willebrand, que leva ao sangramento de malformações arteriovenosas angiodisplásicas. As alternativas de tratamento incluem a localização de pontos de sangramento e a cauterização, mas tal opção terapêutica está associada a alta recorrência. A substituição da válvula parece oferecer a melhor esperança de resolução a longo prazo do sangramento e deve ser considerada na maioria das vezes. Relatamos aqui o caso de uma paciente de 79 anos com estenose aórtica e sangramento gastrintestinal devido à angiodisplasia duodenal, tratada por implante transcateter de válvula aórtica.

There is a frequent association between aortic valve stenosis and gastrointestinal bleeding, also known as Heyde's syndrome. The pathophysiologic basis for this syndrome seems to be an acquired von Willebrand factor deficiency, leading to bleeding of angiodysplastic arteriovenous malformations. Treatment options include the location and cauterization of bleeding points, which is associated to high recurrence rates. Valve replacement appears to offer the best hope of long-term resolution of bleeding, and should be considered in most cases. We report a 79 year-old patient with aortic stenosis and gastrointestinal bleeding due to duodenal angiodysplasia treated by transcatheter aortic valve implantation.

Blood loss and transcapillary refill in uncontrolled treated hemorrhage in dogs

Objetive: This study evaluated retroperitoneal hematomas produced by bilateral injury of iliac arteries (uncontrolled hemorrhage), blood volume loss, transcapillary refill, the effects of volume replacement on retroperitoneal bleeding and the hemodynamic changes with and without treatment. Methods: Initial blood volume was determined with Tc99m-labelled red cells, and bleeding was evaluated by means of a portable scintillation camera positioned over the abdomen. Previously splenectomized mongrel dogs (16.8 ± 2.2 kg) were submitted to hemorrhage for 30 minutes and randomized into three groups: I - no treatment (n=7); II - treatment with 32 mL/kg of Lactated Ringer's for three to five minutes (n=7); and III - treatment with 4 mL/kg of 7.5 percent NaCl plus 6.0 percent dextran 70 for three to five minutes (n=7). They were studied for an additional 45 minutes. Results: Volume replacement produced transitory recovery in hemodynamic variables, including mean pulmonary artery pressure, pulmonary capillary wedge pressure and cardiac index, with significant increase in dogs treated with 32 mL/kg of Lactated Ringer's and 7.5 percent NaCl plus 6.0 percent dextran 70 (p<0.001, against no treatment), along with a decrease (p<0.001) in the systemic vascular resistance index. Groups II and III had significant initial decreases in hematocrit and hemoglobin. The treated dogs (groups II and III) presented rebleeding, which was greater during treatment with 32 mL/kg of Lactated Ringer's (group II). Conclusions: Despite the rebleeding observed in treated groups, the utilization of hypertonic saline solution with dextran proved to be effective in the initial reanimation, producing evident transcapillary refill, while the Lactated Ringer's solution produced capillary extravasation and was ineffective in the initial volume replacement in this model of uncontrolled hemorrhage.

Hipertensión portal / Portal hypertension

Portal hypertension (PH) defined as an increase of hydrostatic pressure in the portal vessels is a relevant clinical condition. Pathogenesis of PH, and classification according to anatomical level of increased resistance, as well as the different etiological conditions are analyzed. Mechanisms involved in the development and rupture of gastro-esophageal varices and the consequent variceal hemorrhage are reviewed. The different choice of treatment available in the prevention of variceal bleed or when hemorrhage occurs are discussed.

La hipertensión portal (HP) definida como un aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal es una condición clínica muy relevante. La fisiopatología de la HP y la clasificación de acuerdo al nivel de las estructuras anatómicas donde se genera el aumento de resistencia así como las diferentes etiologías relacionadas, son analizados. Se revisan los mecanismos que intervienen en el desarrollo y rupturas de las várices gastroesofágicas y de la consecuente hemorragia variceal. Se discuten los diferentes tratamientos incluyendo la prevención de la hemorragia variceal.

Curso de Atualização em Emergências Médicas: aula 5: Hemorragia digestiva aguda baixa / Updating in Medical Emergencies Course: class 5: Lower gastrointestinal bleeding

Lower gastrointestinal bleeding (LGB) is defined as trat arising below the Treitz.

Em aproximadamente 95 por cento dos casos, entretanto, é proveniente do cólon. A forma de apresentação típica da HDB é hematoquezia, e na maioria dos pacientes o sangramento tende a ser autolimitado. A incidência de HDB eleva-se com a idade, e suas diferentes causas variam de acordo com a faixa etária dos pacientes estudados.

Endoscopia na hemorragia digestiva alta: estudo retrospectivo em uma Enfermaria de Clínica Médica / Endoscopy in upper gastrointestinal bleeding: retrospectivy study in Ward of Internal Medicine

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação freqüente de doenças do trato gastrointestinal superior. A endoscopia tornou possível a identificação da fonte de sangramento na maioria dos casos, além de fornecer dados prognósticos e da possibilidade de ser usada como instrumento terapêutico. Foi realizada uma análise retrospectiva dos registros de todos os pacientes internados na 5ª Enfermaria de Clínica Médica com HDA, entre 1995 e 1998. Uma planilha de dados foi montada de acordo com protocolo definido, para o armazenamento das informações e para a realização de testes estatísticos. Hematêmese e(ou) melena foram registradas na maioria dos casos, e a presença de hematêmese aumentou a probabilidade de identificação da fonte do sangramento. A fonte de sangramento foi identificada na maioria dos casos e a precisão diagnóstica foi inversamente proporcional ao intervalo de tempo entre o episódio hemorrágico e a realização do exame. Úlcera péptica foi a causa mais comum de HDA. O índice de sangramento por varizes esofágicas foi mais elevado do que o encontrado na maioria dos estudos norte-americanos e europeus, provavelmente devido à alta prevalência de hepatopatia. Nosso estudo confirmou que a endoscopia terapêutica pode ser utilizada como método eficaz em pacientes selecionados. A taxa geral de ressangramento e a taxa de mortalidade foram inferiores ás de outros estudos epidemiológicos. A elevada prevalência de patologias subjacentes, especialmente da hipertensão portal, não representou risco significativamente aumentado para ressangramento nem para o êxito letal

Gastropatia hipertensiva portal / Portal hypertensive gastrophaty

A gastropatia hipertensiva portal (GHP) é uma patologia descrita recentemente sendo uma importante causa de hemorragia digestiva alta. Sua principal forma de apresentaçäo é a perda crônica de sangue pelo trato gastrointestinal, algumas vezes com intensa anemia. Todavia, näo säo raros os casos de hematêmese e melena com instabilidade hemodinâmica. O tratamento clínico adequado e preventivo pode evitar deterioraçäo da funçäo hepática. Através deste manuscrito o autor define GHP, descreve as classificaçöes propostas e reve os aspectos fisiopatológicos, histológicos e endoscópicos da GHP. A sua correlaçäo com os níveis de pressäo portal e a funçäo hepática também säo abordados bem como suas manifestaçöes clínicas e tratamento.

The role of stress-related physical confinement in the pathogenesis of a acute gastric hemorrhage after alcohol instillation in rats

The combination of alcohol and stress have been considered producers of gastric hemorrhage both experimentally and in clinical observations. Since excessive alcohol intake often occurs in situations of severe emotional conflict and stress, it was decided to study the possible role of the latter in the etiology of gastric hemorrhage, up to now thought to be dependent only on alcohol. The study consists of 75 male Wistar rats divided into eight groups with seven to 14 animals each. They were submitted to fasting only, or toadditional prolonged fasting, restraint-stress (physical confinement) for 17 hours and the oral administration of a single dose of 40 percent alcohol (1 ml/150 g of body weight). The stomachs were analyzed macroscopically and microscopically for the presence of gastric hemorrhage, and the following was observed: 1) only 10 percent of the rats submitted to a 25 hour fast either isolated or associated with 17 hours of physical confinement, demonstrated gastric hemorrhage; 2) after an eight hour fast, the administration of alcohol to the rats either sacrificed immediately or maintained for 17 hours, revelated gastric lesions in only 33.3 percent and 28.5 percent respectively, without significant statistical difference between the two groups (P>0.05); 3) administration of alcohol prior to the 17 hour physical confinement revelated lesions in only 12.5 percent of the animals; 4) adimnistration of alcohol to rats previously to a 25 hour fast plus physical confinement for 17 hours, resulted in a significant number of hemorrhagic lesions (88.8 percent). This caused a statistical difference in the group compared to the others (P<0.01). The results of this study led to the conclusion that stress (by prolonged physical confinement) was an important conditioning factor to the appearance of gastric hemorrhage when 40 percent alcohol was administered. It is possible that if the alcohol had been administered prior to the prolonged physical sonfinement its cytotoxic effect on the gastric mucosa might have been reduced.

Frecuencia de la úlcera péptica en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán"; Estudio de localización, factores asociados y tendencias temporales / Incidence of peptic ulcer at Instituto Nacional de la Nutricion, \"Salvador Zubiran\"

Objetivo. Conocer la frecuencia, tendencias y factores asociados de la úlcera péptica en nuestro Instituto. Antecedentes. La úlcera péptica es una enfermedad frecuente; aproximadamente 5-10 por ciento de la población puede desarrollarla a lo largo de la vida. Material y método. Revisamos 1,123 pacientes con diagnóstico de úlcera péptica en cinco años; analizamos: edad, género, hábitos (alcoholismo y tabaquismo) consumo de antiinflamatorios no esteroideos, localización anatómica y complicaciones. Para evaluar tendencias temporales, comparamos nuestros resultados con estudios previos realizados en nuestro Instituto. Resultados. La relación masculino-femenino fue 1:1, con una edad promedio de 52.2 años. Cuarenta por ciento de los pacientes tuvieron úlcera duodenal, 42 por ciento de los pacientes tuvieron úlcera duodenal, 42 por ciento úlcera gástrica y 19 por ciento úlcera esofágica, anastomótica y múltiple. La complicación más común fue la hemorragia, la cual ocurrió más frecuentemente en la úlcera gástrica (37 por ciento) que en la duodenal (24 por ciento) (P<0.005). La úlcera gástrica apareció en pacientes más viejos que los de la úlcera duodenal (P<0.02). El consumo de antiinflamatorios no esteroideos fue más frecuente en pacientes con úlcera gástrica (14 por ciento) que en pacientes con úlcera duodenal (10 por ciento (P<0.04). La frecuencia de tabaquismo y alcoholismo fue más alta en los pacientes con úlcera múltiple. Conclusiones. En los últimos 30 años hemos observado en nuestro Instituto una tendencia a la disminución de la frecuencia de la úlcera duodenal y a un aumento de la úlcera gástrica. En el mismo periodo, la hemorragia ha sido la principal complicación, lo que sugiere una mayor referencia de pacientes con úlcera péptica complicada

Escleroterapia en sangrado digestivo alto por úlcera péptica. Estudio comparativo en la Fundación Santa Fe de Bogotá

En la actualidad, la terapia endoscópica ha revolucionado el tratamiento del sangrado digestivo por úlcera péptica. El presente estudio tiene como objetivo demostrar la efectividad del tratamiento endoscópico con sustancias esclerosantes, en hemmorragia digestiva alta por úlcera péptica. Se realizó un estudio de casos y controles históricos con 96 pacientes en cada grupo; al grupo de los casos se les administró una solución de adrenalina alcohol absoluto. De acuerdo con la lacalización y las características de la úlcera, el 96 por ciento de los pacientes tratados con escleroterapia mostraron curación comparados con el 77 por ciento en el grupo control. La respuesta al tratamiento de la hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera péptica, en mejor cuando se utiliza terapia endoscópica que cuando no se emplea dicho método.