Síndrome de marcapasos: cuál es el mecanismo? / Pacemaker syndrome: what is the mechanism?

Resumen Presentamos un caso de síndrome de marcapasos asociado a la ausencia de sincronía aurículo-ventricular, debido a la colocación invertida e inadvertida de los electrodos, en una paciente portadora de bloqueo aurículo-ventricular completo; para su diagnóstico, es fundamental un cuidadoso análisis del electrocardiograma, las imágenes con rayos X y los electrogramas intracavitarios.

Abstract Pacemaker syndrome: what is the mechanism? We present the case of pacemaker syndrome related to the absence of atrioventricular synchrony, due to inverted and inadvertent placement of the electrodes, in a patient with complete atrioventricular block. A careful analysis of the electrocardiogram, X-ray images and intracavitary electrograms are essential for its diagnosis.

Minimally Invasive Epicardial Pacemaker Implantation in Neonates with Congenital Heart Block / Implante de Marca-Passo Epicárdico por Acesso Minimamente Invasivo em Neonatos com Bloqueio Atrioventricular Congênito

Abstract Background: Few studies have characterized the surgical outcomes following epicardial pacemaker implantation in neonates with congenital complete atrioventricular block (CCAVB). Objective: This study sought to assess the long-term outcomes of a minimally invasive epicardial approach using a subxiphoid access for pacemaker implantation in neonates. Methods: Between July 2002 and February 2015, 16 consecutive neonates underwent epicardial pacemaker implantation due to CCAVB. Among these, 12 (75.0%) had congenital heart defects associated with CCAVB. The patients had a mean age of 4.7 ± 5.3 days and nine (56.3%) were female. Bipolar steroid-eluting epicardial leads were implanted in all patients through a minimally invasive subxiphoid approach and fixed on the diaphragmatic ventricular surface. The pulse generator was placed in an epigastric submuscular position. Results: All procedures were successful, with no perioperative complications or early deaths. Mean operating time was 90.2 ± 16.8 minutes. None of the patients displayed pacing or sensing dysfunction, and all parameters remained stable throughout the follow-up period of 4.1 ± 3.9 years. Three children underwent pulse generator replacement due to normal battery depletion at 4.0, 7.2, and 9.0 years of age without the need of ventricular lead replacement. There were two deaths at 12 and 325 days after pacemaker implantation due to bleeding from thrombolytic use and progressive refractory heart failure, respectively. Conclusion: Epicardial pacemaker implantation through a subxiphoid approach in neonates with CCAVB is technically feasible and associated with excellent surgical outcomes and pacing lead longevity.

Resumo Fundamento: Há poucos estudos caracterizando os desfechos cirúrgicos após implante de marca-passo em neonatos com bloqueio atrioventricular total congênito (BAVTC). Objetivos: Este estudo procurou avaliar os resultados a longo prazo de uma abordagem epicárdica minimamente invasiva com utilização de acesso subxifoide para implante de marca-passo em neonatos. Métodos: Entre julho de 2002 a fevereiro de 2015, 16 neonatos consecutivos foram submetidos a implante de marca-passo epicárdico devido a BAVTC. Entre eles, 12 (75,0%) apresentavam defeitos cardíacos congênitos associados ao BAVTC. Os pacientes tinham uma média de idade de 4,5 ± 5,3 dias e nove (56,3%) eram do sexo feminino. Cabo-eletrodo bipolar revestido com esteroide foi implantado em todos os pacientes através de uma abordagem subxifoide minimamente invasiva e fixado na superfície ventricular diafragmática. O gerador de pulsos foi alojado em uma posição epigástrica submuscular. Resultados: Todos os procedimentos foram realizados com sucesso, sem complicações intraoperatórias ou mortes. O tempo médio de duração das operações foi de 90,2 ± 16,8 minutos. Após seguimento médio de 4,1 ± 3,9 anos e máximo de 12,2 anos, não foram observadas complicações de loja do gerador de pulsos, aumento crônico do limiar de comando, fratura de cabo-eletrodo ou outros problemas relacionados ao sistema de estimulação cardíaca. Três crianças foram submetidas à troca do gerador de pulsos por depleção normal de bateria aos 4,0, 7,2 e 9,0 anos de idade, sem necessidade de troca do cabo-eletrodo ventricular. Houve duas mortes aos 12 e 325 dias após o implante do marca-passo devido a sangramento decorrente do uso de trombolítico e insuficiência cardíaca refratária progressiva, respectivamente. Conclusões: O implante de marca-passo epicárdico através de abordagem subxifoide em neonatos com BAVTC com alojamento epigástrico do gerador de pulsos é tecnicamente viável e associado a excelentes desfechos cirúrgicos e longevidade do cabo-eletrodo de estimulação.

Uso de bloqueo paravertebral torácico bilateral en cirugía cardiaca para extubación postoperatoria inmediata: serie de casos clínicos / Use of paravertebral block thoracic bilateral in cardiac surgery to extubation Immediate postoperative: clinical case series

El desarrollo de protocolos de extubación precoz en cirugía cardiaca se basa en el uso de técnicas anestésicas que persiguen el objetivo de tener un paciente con un estado de vigilia adecuado y una vía aérea segura durante el período de emergencia de la anestesia. Se diseñó un estudio prospectivo y descriptivo con el objetivo de evaluar si el uso de bloqueo paravertebral torácico bilateral (BPVTB) previo a una cirugía cardiaca en adultos disminuye los requerimientos intraoperatorios (IO) de opioides, y aumentando con ello la posibilidad de extubación segura en el pabellón y, además, evaluar la calidad analgésica postoperatoria (PO). Material y Método: Los pacientes deben ser adultos sometidos a una cirugía cardiaca por esternotomía. Los criterios de exclusión fueron: cirugía larga y compleja, paro circulatorio, hipotermia profunda, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar severa, obesidad > grado II, enfermedad pulmonar severa y coagulopatía. Los pacientes seleccionados fueron sometidos a un BPVTB, y luego se indujo anestesia general no estandarizada. Tras realizar la cirugía prevista, al inicio del cierre de la piel se suspende el agente anestésico inhalatorio, se realiza prueba de ventilación espontánea y se extuba en pabellón si cumple criterios establecidos. Posteriormente se evaluó PaO2 y PaCO2(ingreso UCI), se aplicó escala visual análoga (EVA) para medir intensidad del dolor (6 h del PO) y al finalizar el primer día de PO se consignó el consumo de opioides, la incidencia de náuseas y vómitos y la necesidad de usar ventilación mecánica invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI)...

The development of early extubation protocols in cardiac surgery are based on anesthesic techniques able to have the appropriate anesthesia depth and a secured airway during the emergence of anesthesia. A prospective study was design in adults subjected to cardiac surgery in order to evaluate the effectiveness of preoperative bilateral paravertebral thoracic block (BPVTB) in decreasing intraoperative opiods doses and allow a safe extubation in the operating room (OR) and, even more, give a good quality postoperative (PO) analgesia. Material and Methods: Patients subjected to a cardiac surgery with sternotomy. Exclusion criteria were: long and complex surgery, circulatory arrest, deep hypothermia, cardiac failure, severe pulmonary hypertension, obesity grade II or greater, severe lung disease and coagulophaty. A cohort of patients were subjected to a BPVTB, then general anesthesia was induced (no standarized technique). After cardiac surgery, at the beginning of skin suture, inhaled anesthetics were discontinued and after successful spontaneous breathing test, the patient was extubated in the operating room. PaO2 y PaCO2 was evaluated at the arrival to the ICU. Visual analogue scale (VAS) was applied every 6 hours to measure pain level. At the end of the first day opiod dose, PONV and ventilation support (invasive and noinvasive) was registered...(AU)

An improved in vivo method for atrioventricular node ablation via thoracotomy

The atrioventricular (AV) node is permanently damaged in approximately 3 percent of congenital heart surgery operations, requiring implantation of a permanent pacemaker. Improvements in pacemaker design and in alternative treatment modalities require an effective in vivo model of complete heart block (CHB) before testing can be performed in humans. Such a model should enable accurate, reliable, and detectable induction of the surgical pathology. Through our laboratory’s efforts in developing a tissue engineering therapy for CHB, we describe here an improved in vivo model for inducing chronic AV block. The method employs a right thoracotomy in the adult rabbit, from which the right atrial appendage may be retracted to expose an access channel for the AV node. A novel injection device was designed, which both physically restricts needle depth and provides electrical information via electrocardiogram interface. This combination of features provides real-time guidance to the researcher for confirming contact with the AV node, and documents its ablation upon formalin injection. While all animals tested could be induced to acute AV block, those with ECG guidance were more likely to maintain chronic heart block >12 h. Our model enables the researcher to reproduce both CHB and the associated peripheral fibrosis that would be present in an open congenital heart surgery, and which would inevitably impact the design and utility of a tissue engineered AV node replacement.

Avaliação experimental de novo eletrodo para implante de marca-passo em fetos / Experimental assessment of a new electrode for fetal pacing

OBJETIVO: O bloqueio atrioventricular total (BAVT) fetal apresenta mau prognóstico quando associado à hidropisia. O implante de marca-passo pode melhorar as chances de sobrevida fetal. Este estudo analisa as características eletrofisiológicas do novo eletrodo de marca-passo fetal, a hemodinâmica e metabolismo fetal sob freqüências cardíacas variadas. MÉTODO: O novo eletrodo (formato de "T") foi implantado no coração de cinco fetos de cabras. O débito cardíaco fetal foi medido com fluxômetro. O BAVT foi obtido por meio da crioablação do nó atrioventricular fetal. Os parâmetros eletrofisiológicos, hemodinâmica e metabolismo fetal foram analisados sob diversas freqüências cardíacas. RESULTADOS: O eletrodo fetal apresentou baixos limiares agudos, sem falhas no comando do estímulo. A curva do limiar de estimulação permaneceu relativamente constante para larguras de pulso acima de 0,5 mseg. A resistência foi de 1050,4 ± 76,6 ohms; e a onda R foi de 8,6 ± 5,6 mV. A freqüência cardíaca fetal abaixo de 60 bpm produziu baixo débito cardíaco fetal e hipotensão arterial (p<0,05). A bradicardia fetal ocasionou queda da saturação de oxigênio paralela à queda do débito cardíaco fetal, sendo mais grave abaixo de 60 bpm. CONCLUSÃO: O novo eletrodo permite um procedimento menos invasivo e uma fixação miocárdica estável, evitando-se o deslocamento do eletrodo após a recuperação da atividade fetal. Os limiares obtidos são compatíveis com uma estimulação crônica estável e segura. Este estudo sugere a freqüência cardíaca inicial de 80 bpm pós-implante, com posterior aumento gradual, o que permitirá um aumento adequado do débito cardíaco e uma situação mais adaptativa.

OBJECTIVE: The prognosis of congenital complete heart block (CHB) is very poor when manifested with fetal hydrops. Fetal pacing may improve the survival rate. This study aims to assess the electrophysiological characteristics of a new lead, as well as fetal hemodynamic and metabolism under different fetal heart rates. METHODS: The new lead (T-shaped) was deployed into the myocardium of five fetal goats. Fetal cardiac output was measured by a flow transducer. CHB was achieved by cryosurgical ablation of fetal AV node. Electrophysiological parameters, hemodynamic and metabolic behavior of the fetus under different fetal heart rates were evaluated. RESULTS: The acute stimulation thresholds were consistently low. The voltage strength-duration curve remained relatively constant at pulse widths > 0.5 msec. The stimulation resistance was 1050.4 ± 76.6 ohms, and the sensed fetal R wave was 8.6 ± 5.6 mV. Fetal heart rate bellow 60 bpm was associated to low cardiac output and low blood pressure (p<0.05). Fetal bradycardia also determined oxygen saturation drop parallel to low cardiac output, with severe hypoxia below 60 bpm. CONCLUSION: The new lead allows for a less invasive procedure and stable fixation to the myocardium that may prevent lead dislodgement after fetal recovery. It seems to be compatible with safe chronic stimulation. This study suggests that a gradual increase in the fetal rate beginning on 80 bpm after implantation would be more adaptive and adequately augment fetal cardiac output.

Bloqueio átrio-ventricular total congênito: avaliação experimental de novo eletrodo para tratamento intra-uterino / Congenital Complete Heart Block: Experimental Assessment of a New Electrode for Intra-Uterine Treatment

Desenvolvemos um novo eletrodo para implante de marcapasso fetal, com o objetivo de se evitar a cirurgia intra-uterina a céu aberto. O eletrodo foi implantado por punção miocárdica a céu aberto nos corações de cinco fetos caprinos, para avaliação eletrofisiológica. A resistência foi de 1050,4e a onda R foi de 8,64mV. Os limiares de estimulação foram baixos, permanecendo relativamente constantes (>0,70 V) para larguras de pulso acima de 0,50 mseg, o que representa ótimo desempenho. O sistema de implante percutâneo de marcapasso fetal proposto poderá representar alternativa interessante para tratar o bloqueio átrio-ventricular total congênito, sem necessidade de exposição fetal / We have developed a new electrode for fetal pacing that avoids the need for intrauterine open surgical procedures. The electrode was implanted by myocardium puncture in five fetal goats for electrophysiological assessment. The stimulation resistance was 1050,4 and sensed fetal R wave of 8.64 mV. The acute stimulation thresholds were consistently low, remaining relatively constant (>0.70 V) at pulse widths greater than 0.5 msec, with excellent performance. The proposed percutaneous fetal pacing system may represent an interesting alternative to treat congenital complete heart block, with no need for fetal exposure...

New electrode for pacing fetuses with complete heart block

OBJETIVO: O bloqueio atrioventricular total (BAVT) fetal apresenta mau prognóstico quando associado à hidropsia. O implante de marcapasso no feto a céu aberto pode desencadear o trabalho de parto prematuro e suas conseqüências. Por isso, desenvolvemos um novo eletrodo para implante de marcapasso em fetos, que evitaria a operaçäo intra-uterina a céu aberto. MÉTODO: Um novo eletrodo em formato de "T" foi implantado no miocárdio de um feto com 25 semanas de gestaçäo, BAVT (FC= 47 bpm), hidropsia e cardiopatia congênita associada. O procedimento foi realizado com ajuda de ultra-som, sendo o eletrodo veiculado através da ponta de uma agulha 18-G. Após o implante, o eletrodo foi conectado ao analisador de pulsos para avaliaçäo dos limiares e, posteriormente, ao gerador de pulsos Biotronik Actros. RESULTADOS: A resistência foi de 357ampéres e a onda R foi de 6,4 mV. A curva do limiar de estimulaçäo permaneceu relativamente constante para larguras de pulso acima de 0,6 mseg. O ecocardiograma no 1º P.O. revelou derrame pericárdico discreto. A freqüência cardíaca fetal permaneceu estável, com baixos limiares de estimulaçäo e sem perda de comando. Näo foram observadas contrações uterinas durante o pós-operatório. Entretanto, o feto foi a óbito 36 horas após o procedimento, provavelmente por tamponamento cardíaco. CONCLUSÕES: Este caso representa a primeira documentaçäo de limiares agudos de estimulaçäo de um feto humano que sobreviveu 36 horas ao implante de marcapasso intra-uterino. Este caso enfatiza que o implante de marcapasso fetal percutâneo é factível e pode minimizar as chances de trabalho de parto prematuro.

Primeiros resultados da estimulação dupla-câmara usando cabo-eletrodo único com dois anéis em átrio direito e outro em veia cava superior / First results using a single-lead for DDD pacing with two ring electrodes in the right atrium and another in the superior vena cava

Um sistema dupla-câmara usando cabo-eletrodo único com anéis flutuantes tem se tornado um campo cada vez mais explorado na eletroterapia do coração, com potenciais aplicações para a terapia antibradicardia. O objetivo desta investigação é validar a performance deste novo conceito de estimulação usando cabo-eletrodo único com anéis flutuantes em átrio direito e veia cava superior. A estimulação atrial-veia cava ("VECATS") proporciona uma sensibilidade bipolar usual combinada com estimulação atrial, tendo como referência um eletrodo (pólo) em veia cava superior. Foram avaliados 09 pacientes portadores do eletrodo único VECATS e o marcapasso Dromos SL M9 (Biotronik, GmbH) implantados entre os meses de julho e dezembro de 2000; destes, 57por cento do sexo feminino, média de idade 75Ý13 anos (mínima 42 e máxima 93). As indicações para marcapasso foram bloqueios atrioventriculares. As medições foram realizadas no implante, um e três meses pós-implante, as quais mostraram consistência nas amplitudes da onda P, estabilidade nos limiares de captura atrial. Os valores da onda P obtidos no primeiro mês (1 ,6 Ý 0,8 mV), valor mínimo 0,7 mV e máximo 2,6 mV. Os valores de onda P na avaliação de três meses eram 1,4 Ý 0,9 mV, (mínimo 0,4 mV - máximo 2,5). Os valores referentes a captura atrial foram: no primeiro mês 1,9 Ý 0,7 V (mínimo 2,5 - máximo 5,5), valor médio 3,0 Ý 1,56 V. Os valores obtidos no terceiro mês após o implante foram: 4,8 Ý 1,5 V com mínimo de 3,5 e máximo 6,5 V (VECATS). Em nossa avaliação de 1 mês se manteve uma margem de segurança de pelo menos 142por cento entre limiares atrial e diafragmático. Estes resultados iniciais são promissores, provando que este modo de estimulação é um método viável

Modo de estimulação VDD: avaliação da performance / Single-lead VDD pacing: a performance evaluation

objetivando-se averiguar a performance da estimulação atrioventricular no modo VDD com cabo-eletrodo único, foram avaliados 30 pacientes (P), 79por cento do sexo feminino, com idades de 31 a 86 anos (média = 66 Ý 17 anos). Todos os P apresentavam função sinusal normal com bloqueio atrioventricular de 2Ý grau (8 P) ou total (22 P). Os P foram acompanhados por um período médio de 24 Ý 15 meses. Verificamos a confiabilidade deste sistema na captação atrial, realizando medições do potencial intracardíaco atrial em diferentes posições posturais e a performance na manutenção do sincronismo atrioventricular, constatada através do histograma de freqüência 24h armazenado na memória do marcapasso. A estimulação VDD foi eficaz em 97por cento dos P e manteve o sincronismo AV elevando a freqüência de 60 a 126 ppm. A estimulação VDD demonstrou ser segura e eficiente na elevação da freqüência de estimulação com manutenção do sincronismo atrioventricular

Taquicardia por uma via acessória nodofascicular: tratamento definitivo através da ablação por cateter (radiofrequência) / Mahaim`s nodofascicular acessory pattway tachycardia definitive treatment by radiofrequency catheter ablation

Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino submetido a ablação por cateter por radiofreqüência de uma taquicardia por reentrada através de uma via acessória nodofascicular, refratária ao tratamento antiarrítmico farmacológico. Os autores descrevem dois tipos distintos de taquicardia e os seus respectivos mecanismos eletrofisiológicos: uma com via nodofascicular, que atua como "bystander" inocente, e outra que participa do circuito como via de condução anterógrada, tendo o feixe de His como via de condução retrógrada. A aplicação de energia de radiofrequência nas regiões posterior e médio-septal do átrio direito resultou ria interrupção da condução pela via nodofascicular

Ablación por radiofrecuencia de extrasistolía ventricular aislada sintomática en corazón sano / Radiofrequency catheter ablation in symptomatic premature ventricular depolarizations in patients without heart disease

Introduction: Premature ventricular depolarizations (PVDs) in patients without heart disease, are a frequent clinical problem that can cause important symptoms. Most commonly, this benign arrhythmia responds to treatment with antiarrhythmic drugs. However, occasionally PVDs are refractory to pharmacological treatment but they can be eliminated with radiofrecuency catheter ablation. Aim: To show our experience with four patients in whom we used this method. Material and method: We studied three men and a woman, twelve to forty six years old. All of them were symptomatic, their EKG and echocardiogram were normal and they had been treated with several drugs without response. In three of them the PVDs had left bundle-branch block morphology with inferior axis; the other patient had right bundle-branch block morphology with superior axis. The origin of the PVDs was determined using pace mapping. Results: Two of the patients had spontaneous PVDs; in the other two isoproterenol infusion was used to induce them. In three patients the origin of the PVDs was located in right ventricular outflow and in the other in the anterolateral region of the left ventricle. None had sustained atrial or ventricular arrhythmia. In all of them PVDs were eliminated. A patient presented a second morphology that could not be treated. None of the patients had complications and they were discharged within the next 24 hours. Three noted symptomatic improvement and after 18 months, only one had a probable recurrence of the arrhythmia. Conclusions: radiofrecuency catheter ablation can be successfully used to eliminate PVDs in severely symptomatic and drug-resistant patients

Estimulação DDD em pacientes idosos / DDD pacing in elderly patients

Devido ao número crescente de pessoas idosas que são candidatas à estimulação, os fatores relacionados ao uso de marcapassos em idades avançadas têm importantes implicações clínicas. Neste estudo prospectivo, descrevemos nossa experiência com o implante e o seguimento de 66 pacientes com idade igual ou superior a 70 anos (média de 76 anos) e com marcapassos DDD, com a finalidade de avaliar a ocorrência de complicações, a estabilidade da estimulação DDD e a qualidade de vida. O tempo médio até o último seguimento foi de 10,5 meses, com variação de 326 meses. Na maioria dos casos, a qualidade de vida dos pacientes melhorou significantemente após o implante. Dois marcapassos (3,3por cento) foram reprogramados para o modo VVI em decorrência de fibrilação atrial. Cinco pacientes (7,5por cento) tiveram complicações relacionadas ao eletrodo atrial, sendo que em dois foi necessária a reoperação. Sessenta e um dos 66 pacientes (92,5por cento), cujo estado era minuciosamente conhecido em fevereiro de 2000, permaneceram funcionalmente no modo DDD até o último seguimento. Concluímos que a estimulação de dupla-câmara é estável, apresenta baixo risco e pode melhorar a qualidade de vida em um grande espectro de pacientes idosos.

Bloqueo aurículo ventricular avanzado en pacientes con trastornos de la conducción intraventricular durante el período perioperatorio evaluado por Holter / Advance atrioventricular block in patients wit disorders of the intraventricular conduction during the perioperatory period evaluated by holter

En la evaluación cardiovascular preoperatoria de pacientes con bloqueos intraventriculares, es importante determinar el riesgo de bloqueo aurículo ventricular avanzado, durante la cirugía no cardíaca, debido al estrés quirúrgico. Aunque en estudios previos no se ha demostrado la presencia de bloqueo aurículo ventricular completo en pacientes con bloqueos bifasciculares, la mayoría no fueron evaluados por registro Holter. Además, se desconoce el comportamiento de los bloqueos trifasciculares. En este estudio se evaluaron 11 pacientes con el objetivo de determinar el riesgo perioperatorio de desarrollar bloqueo aurículo ventricular avanzado. Se realizó monitoreo Holter ambulatorio de 24 horas previo a la cirugía y en el período perioperatorio. La mayoría de los pacientes tenían historia de enfermedad de Chagas e hipertensión arterial sistémica. Seis pacientes (55 por ciento) tenían bloqueo de rama aislado, cuatro pacientes (36 por ciento) bloqueo bifascicular y un paciente (9 por ciento) bloqueo trifascicular. Se realizaron 11 procedimientos quirúrgicos. Ocho (73 por ciento) fueron realizados bajo anestesia general y 3 bajo anestesia peridural.No se observó diferencia estadística significativa entre las características del Holter preoperatorio y el perioperatorio, ni se evidenció la presencia de bloqueo avanzado durante el registro Holter del período perioperatorio. En la población estudiada, el monitoreo por Holter demostró ausencia de bloqueo aurículo ventricular avanzado, en el período perioperatorio

Estimulaçäo VDD com cabo único / VDD pacing system with single lead

Com o objetivo de avaliar a eficiência da estimulaçäo sincrônica VDD com cabo único, säo analisados 30 pacientes, 18 do sexo feminino e 12 do masculino, com idades entre 43 e 83 anos. Todos apresentavam funçäo sinusal com bloqueio atrioventricular de 2. grau (5 casos) ou total de (25 casos), sendo utilizados marcapassos VDD com cabos únicos quadripolares, num seguimento médio de 17,2ñ8,5 meses. Avaliou-se a confiabilidade do procedimento pela captaçäo da atividade atrial e pela mensuraçäo da onda P em 8 posiçöes e/ou decúbitos e a sua eficiência pela verificaçäo da elevaçäo da frequência de estimulaçäo constatada no Holter. A estimulaçäo VDD foi inefetiva em apenas um paciente (3,3 'por cento') tendo nos demais confiabilidade de 96,1 'por cento', e elevado a frequência de 68 a 130 'por cento', com manutençäo do sincronismo atrioventricular. Por ser confiável, eficiente e apresentar resposta de frequência com manutençäo do sincronismo AV, a estimulaçäo VDD deve ser recomendada, nos pacientes com funçäo sinusal normal, em substituiçäo a VVI e VVI.R.

Eletrocardiografia de marcapasso: reversäo de flutter atrial através de estimulaçäo atrial rápida em um marcapasso bicameral dotado da funçäo especial "driven pacing" / Pacemaker electrocardiography: atrial flutter conversion to sinus rhythm by overdrive pacing using a dual-chamber pacemaker with the special function of \"driven pacing\"

Relata-se o caso de uma paciente de 86 anos, portadora de bloqueio atrioventricular total e submetida ao implante de um marcapasso bicameral (Minidual 50S, Sorin Biomedica, Italy) dotado da funçäo especial "driven pacing". Durante a avaliaçäo do sistema detectou-se a presença de flutter atrial sustentado. Através da funçäo especial citada acima foi possível realizar a estimulaçäo atrial rápida endocavitária de forma näo invasiva, guiada pelo programador do marcapasso, com frequência maior que a do flutter atrial, obtendo-se com sucesso a conversäo para ritmo sinusal.

Estimulação atrioventricular sequencial no modo VDD com eletrodo fractal flutuante único / Late results of VDD pacing with a single floating electrode

A estimulação bicameral utilizando um eletrodo flutuante único (modo VDD) pode ser indicada em pacientes com bloqueio atrioventricular (BAV) total e função sinusal normal, fundamentada na simplicidade oferecida pelo uso de apenas um eletrodo para obter o sincronismo AV. Contudo, subsistem dúvidas relativas à estabilidade tardia da função atrial e à efetividade do eletrodo em manter a leitura efetiva da onda P. Este estudo prospectivo visou a avaliação tardia da onda P sentida pelo eletrodo AV único em 40 pacientes que haviam implantado marcapasso VDD. O eletrodo fractal flutuante único SL60 Biotronik foi implantado por via transvenosa, teve a posição aferida por escopia. As medidas eletrofisiológicas revelaram onda P média de 2,4 Ý 1,0 mV, QRS médio de 11,0 Ý 3,8 mV e limiar de estimulação ventricular médio de 0,4 Ý 0,2 V. A programação padrão do gerador Dromos SL Biotronik foi mantida, com sensibilidade atrial de 0,2 mV. Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados periodicamente pelo clínico ou em ambulatório. A avaliação específica da amplitude mínima da onda P com o paciente na posição deitada ou sentada foi realizada em um período pós?implante que variou de 3 a 36 meses (média de 24 meses), com auxílio da telemetria do gerador. Durante o acompanhamento registrou-se perda do sinal e do comando atrial em 5 (12,5por cento) doentes. A reposição do eletrodo foi efetuada em 2 (5por cento ), a reprogramação da sensibilidade atrial em 2 (2,5por cento) e a reprogramação em modo VVI em 1 (2,5por cento) paciente. Quando da última revisão, 39 (97,5por cento) pacientes mostraram adequado sincronismo atrioventricular mediado pelo marcapasso. A avaliação tardia indicou média da onda P mínima de 1,6 Ý 1,4 mV em posição sentada e de 1,6 Ý 1,5 mV para os pacientes em pé, valores inferiores ao registrado no implante, mas superiores ao limiar de sensibilidade do marcapasso. Concluímos que o sistema de estimulação VDD com eletrodo fractal flutuante único é uma alternativa satisfatória para os pacientes com distúrbio de condução AV e atividade elétrica atrial normal. Seu emprego em pacientes com miocardiopatia severa ou que utilizem drogras antiarritmicas ou cronotrópico-negativas deve ser individualmente avaliado

Eletrocardiografia de marcapasso: autocaptura e falha de sensibilidade da resposta evocada / Pacemaker electrocardiography: autocaptura and undersensing of evoked response

Relata-se o caso de uma paciente de 87 anos, portadora de bloqueio atrioventricular total e submetida ao implante de um marcapasso ventricular com sistema de autocaptura (Microny SR+, modelo 2425T, Pacesseter AB, Sweden). Durante avaliação do sistema detectou-se falha de sensibilidade da resposta evocada, gerando a emissão desnecessária de pulsos de segurança 62ms após o estímulo basal e a pseudo-fusão desses pulsos com o complexo QRS comandado pelo primeiro estímulo. Após a realização do teste de sensibilidade da resposta evocada, seguido de reprogramação conforme a margem de segurança sugerida pelo programador, foi possível solucionar o problema

Implante de marcapasso ventricular esquerdo no tratamento da miocardiopatia dilatada e bloqueio de ramo esquerdo associado a discinesia de contraçäo septal / Implant of left ventricular pacemaker in the treatment of dilated cardiomyopathy and left branch bundle block associated with paradoxical septal motion

O Bloqueio de Ramo (BRE) pode apresentar-se como entidade isolada, inclusive em coraçoes normais, nos quais aparentemente nao causa importante prejuízo à funçao ventricular esquerda. Estudos realizados com a induçao de BRE pelo implante de marcapasso ventricular direito mostraram, no entanto, efeitos deletérios tanto na funçao sistólica como diastólica do ventrículo esquerdo, inclusive com aparecimento e/ou acentuaçao de insuficiência mitral. O BRE pode também vir acompanhado de contraçao discinética do septo interventricular, que causa um prejuízo adicional à funçao ventricular esquerda e está, em geral, associada a um quadro de miocardiopatia e insuficiência cardíaca de mau prognóstico. Estimulados pelo trabalho de CAZEAU et al., em 1994, estudaram pacientes miocardiopatas e demonstraram que a utilizaçao de marcapasso nas quatro câmaras cardíacas causava agudamente reduçao da pressao capilar pulmonar e aumento do débito cardíaco, provavelmente pela sincronizaçao de contraçao ventricular estimulando os dois átrios e ventrículos sincronicamente. Nós investigamos a possibilidade da utilizaçao apenas de estimulaçao ventricular esquerda através de um marcapasso bicameral, para a tentativa de sicronizaçao de contraçao do ventrículo esquerdo e septo interventricular em pacientes portadores de miocardiopatia, bloqueio de ramo esquerdo e discinesia septal. O procedimento foi realizado em 3 pacientes que foram submetidos no pós-operatório, com o MP ligado e desligado, a estudo ecocardiográfico e cintolográfico para a análise da funçao ventricular esquerda através do cálculo da fraçao de ejeçao. Os resultados mostraram importante melhora deste parâmetro: no primeiro caso indo de 17 por cento para 25 por cento; no segundo de 13 por cento para 30 por cento e no terceiro de 13 por cento para 27 por cento. A discinesia praticamente desapareceu em 2 dos casos e foi quantificada como +/4 no primeiro caso. A classe funcional e a insuficiência mitral nao foram parâmetros avaliados em nossos pacientes, pois os 3 tiveram indicaçoes de procedimentos associados ao implante de MP, o que poderia falsear os resultados de melhora pós-operatória. Apesar do pequeno número de pacientes, este novo procedimento nos parece promissor, no tratamento de doentes com miocardiopatia e BRE com discinesia septal, onde obtivemos melhoria na fraçao de ejeçao em média de 92 por cento. Futuramente, talves possamos indicá-lo na prevençao ou mesmo antes da deterioraçao da...

Estimulaçäo DDD com eletrodo único usando estimulaçäo atrial bifásica simultânea: primeiros resultados clínicos / Single lead DDD pacing with overlapping biphasing atrial stimulation: first clinical results

A estimulaçäo de dupla câmara (DDD) com eletrodo único usando eletrodo atrial flutuante está limitada em funçäo dos altos limiares encontrados para captura atrial. Avaliamos um sistema novo de cabo eletrodo para estimulaçao atrial que utiliza dois anéis atriais com pulsos de onda quadrada simultâneos unipolares lançados com polaridade oposta. O primeiro pulso é aplicado ao pólo distal do eletrodo e é positivo, o segundo pulso é aplicado ao pólo proximal do eletrodo e é negativo, ambos em relaçäo à carcaça do gerador. O atraso entre os dois pulsos é programável entre 0,0 ms e 1,0 ms. A distância entre os anéis a nível atrial é de 10 mm e a distância entre o pólo distal atrial e o eletrodo ventricular unipolar pode ser selecionado entre 11,13 e 15 cm. O posicionamento dos anéis a nével atrial é selecionado de acordo com a medida do limiar de estimulaçäo do pulso bifásico simultâneo, incluindo manobras respiratóris para confirmar a captura/sense contínuos. O gerador de pulso tem uma única conexäo para o eletrodo e a capacidade de aplicar os pulsos programáveis de onda quadrada com polaridade opostas, com atrasos programáveis de 0,0 a 1,0 ms. O gerador pode ser programado para a estimulaçäo VDD com eletrodo único. Este sistema foi implantado em 4 pacientes com bloqueio AV total e funçäo sinusal normal. Os limiares de estimulaçäo atrial e diafragmático foram medidos com várias configuraçöes do pulso, larguras e atrasos, intra e pós-operatórios. A porçäo média do átrio direito foi selecionada como a melhor posiçäo para os anéis atriais com captura contínua durante inspiraçäo profunda. Os pacientes tiveram alta com o gerador programado no modo VDD. A evoluçäo de 30 dias após o implante mostrou perda de captura atrial transitória durante inspiraçäo em 1 paciente, apesar da ausência de outras variaçöes no limiar, comparado com a evoluçäo de 48 horas pós implante. Em conclusäo, a estimulaçäo bifásica simultânea reduz o limiar de estimulaçäo atrial, ao mesmo tempo em que mantém o sense atrial adequado com uma margem de segurança em relaçäo à estimulaçäo diafragmática.