Retalho de peitoral maior estendido e pediculado para reconstrução de região orbito-fronto-parietal direita após exérese de carcinoma espinocelular invasivo / Extended and pedicled pectoralis major flap for right orbitofrontal-parietal reconstruction following invasive squamous cell carcinoma resection

Introdução: O retalho miocutâneo de peitoral maior é um dos mais usados na reconstrução de defeitos da cabeça e pescoço, porém com restrição ao terço médio da face. Com técnicas de dissecção de perfurantes, consegue-se alongar mais o pedículo, obtendo coberturas da região orbito-fronto-parietal. Relato de Caso: Paciente masculino de 63 anos apresentando carcinoma espinocelular invasivo pouco diferenciado, que após sua ressecção cirúrgica apresentou defeito final de 12,0 x 18,0cm na região órbito-fronto-parietal direita com exposição de dura-máter, seio frontal e órbita superior direita. Foi desenhado retalho de peitoral maior com ilha cutânea de dimensões iguais ao defeito na região paraesternal direita, desde o quarto espaço intercostal até a região subcostal (estendido). O pedículo foi seccionado após 4 semanas. A cobertura foi efetiva, sem complicações maiores e resultado estético satisfatório. Conclusão: Este retalho mostrou ser uma excelente opção para reconstrução do terço superior da cabeça quando existam limitações para a realização de microcirurgia.

Introdução: O retalho miocutâneo de peitoral maior é um dos mais usados na reconstrução de defeitos da cabeça e pescoço, porém com restrição ao terço médio da face. Com técnicas de dissecção de perfurantes, consegue-se alongar mais o pedículo, obtendo coberturas da região orbito-fronto-parietal. Relato de Caso: Paciente masculino de 63 anos apresentando carcinoma espinocelular invasivo pouco diferenciado, que após sua ressecção cirúrgica apresentou defeito final de 12,0 x 18,0cm na região órbito-fronto-parietal direita com exposição de dura-máter, seio frontal e órbita superior direita. Foi desenhado retalho de peitoral maior com ilha cutânea de dimensões iguais ao defeito na região paraesternal direita, desde o quarto espaço intercostal até a região subcostal (estendido). O pedículo foi seccionado após 4 semanas. A cobertura foi efetiva, sem complicações maiores e resultado estético satisfatório. Conclusão: Este retalho mostrou ser uma excelente opção para reconstrução do terço superior da cabeça quando existam limitações para a realização de microcirurgia.

Carcinoma de células escamosas primario del páncreas / Squamous cell carcinoma primary of the pancreas

Background: Squamous cells are usually not present in the pancreas. Therefore, primary squamous cell carcinoma of the pancreas (SCCP) is an extremely rare tumor. Case report: We report two cases of SCCP. Case 1: A 77 years-old woman was admitted for upper gastrointestinal bleeding. MDCT scan and endoscopic biopsy showed a carcinoma of the pancreatic head. She underwent a Whipple procedure and definitive biopsy revealed a SCCP. She died 9 years after surgery due to an unrelated disease. To our knowledge, this is the longest survival reported. Case 2: A 63 years-old man was admitted for jaundice. Work-up revealed a pancreatic head mass and liver metastasis. He underwent a palliative double bypass surgery and chemotherapy. Intraoperative biopsy revealed a SCCP. The patient is still alive at 8 months follow-up. Conclusion: Differential diagnoses of pancreatic cancer include SCCP. Long-term survival can be achieved if an early diagnosis and treatment are performed.

Introducción: Las células escamosas habitualmente no están presentes en el páncreas. Por lo tanto, el carcinoma de células escamosas primario del páncreas (CCEP) es un tumor extremadamente raro. Caso clínico: Presentamos dos casos de CCEP. Caso 1 : Una paciente de 77 años consulta por hemorragia digestiva alta. El estudio con tomografía computada de abdomen y biopsias endoscópicas revelaron un carcinoma de la cabeza pancreática. Se realiza operación de Whipple con intención curativa y la biopsia definitiva fue diagnóstica de un CCEP. La paciente fallece 9 años después de la cirugía debido a una enfermedad no relacionada, siendo actualmente la mayor sobrevida reportada en la literatura. Caso 2: Un hombre de 63 años consulta por ictericia y dolor abdominal. El estudio con imágenes revela una masa en la cabeza pancreática en conjunto con múltiples metástasis hepáticas. Se realiza una doble derivación biliar y digestiva con intención paliativa, junto con quimioterapia. Las biopsias intraoperatorias revelaron un CCEP. El paciente permanece vivo a los 8 meses de seguimiento. Conclusiones: El diagnóstico diferencial del cáncer pancreático incluye el CCEP. Es posible lograr sobrevida a largo plazo en caso de diagnóstico y tratamiento en forma oportuna.

Gasless Transaxillary Robot-Assisted Neck Dissection: A Preclinical Feasibility Study in Four Cadavers

PURPOSE: We hypothesized that comprehensive neck dissection could be achieved via a gasless transaxillary approach using a robotic system. We intended to evaluate the accessibility of level I, IIB and VA nodes with transaxillary robot-assisted neck dissection of four cadavers. MATERIALS AND METHODS: Transaxillary robotic neck dissection was performed in four cadavers through a 7-cm longitudinal incision at the anterior axilla and a 0.8-cm-sized incision in the chest wall. RESULTS: We successfully performed neck dissection from level II to V in all four cadavers. However, dissection of levels IIB and VA, which lie on the cephalic portion of the spinal accessory nerve, was difficult. Vital structures, including the internal jugular vein, carotid artery, vagus nerve, phrenic nerve, superior thyroid artery and hypoglossal nerve, were successfully identified and preserved. CONCLUSION: Our results demonstrate the feasibility of robot-assisted neck dissection using a transaxillary approach. We suggest that gasless, transaxillary robotic neck dissection is a promising technique for treating nodal metastasis in thyroid cancers or in selected squamous cell carcinomas of the head and neck. However, some modification of the approach might be needed when performing comprehensive neck dissections of all levels of the neck.

Prevalence and pattern of nodal metastasis in pT4 gingivobuccal cancers and its implications for treatment.

Context: The pattern of nodal spread in oral cancers is largely predictable and treatment of neck can be tailored with this knowledge. Most studies available on the pattern are from the western world and for early cancers of the tongue and floor of the mouth. Aims: The present study was aimed to evaluate the prevalence and pattern of nodal metastasis in patients with pathologic T4 (pT4) buccal/alveolar cancers. Settings and Design: Medical records of the patients with pT4 primary buccal and alveolar squamous cell carcinomas treated by single-stage resection of primary tumor and neck dissection at Gujarat Cancer and Research Institute (GCRI), Ahmedabad, a regional cancer center in India, during September 2004 to August 2006, were analyzed for nodal involvement. Materials and Methods: The study included 127 patients with pT4 buccal/alveolar cancer. Data pertaining to clinical nodal status, histologic grade, pT and pN status (TNM classification of malignant tumors, UICC, 6th edition, 2002), total number of nodes removed, and those involved by tumor, and levels of nodal involvement were recorded. Statistical analysis was performed using the Chi-square test. Results: Fifty percent of the patients did not have nodal metastasis on final histopathology. Occult metastasis rate was 23%. All of these occurred in levels I to III. Among those with clinically palpable nodes, level V involvement was seen only in 4% of the patients with pT4 buccal cancer and 3% of the patients with alveolar cancer. Conclusions: Elective treatment of the neck in the form of selective neck dissection of levels I to III is needed for T4 cancers of gingivobuccal complex due to a high rate of occult metastasis. Selected patients with clinically involved nodes could be well served by a selective neck dissection incorporating levels I to III or IV.

Effectiveness of see-and-treat for approaching pre-invasive lesions of uterine cervix / Efetividade da abordagem "ver e tratar" em lesões pré-invasivas no colo uterino / Efectividad del abordaje "ver y tratar" en lesiones pre-invasivas en el colon uterino

OBJECTIVE: To compare the effectiveness between the see-and-treat (S&T) approach and the conventional one (with prior biopsy) for squamous intraepithelial lesions of uterine cervix. METHODS: A cross-sectional study was conducted with 900 nonpregnant women with cytology suggestive of high grade squamous intraepithelial lesions in the city of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, between 1998 and 2004. The S&T approach consists of a large loop excision of the transformation zone procedure and is recommended when cytology is suggestive of high grade squamous intraepithelial lesion, satisfactory colposcopy with abnormalities compatible with the suspected cytological results, and the lesion is limited to the ectocervix or extends up to one centimeter of the endocervical canal. A subgroup of 336 patients whose colposcopy was considered satisfactory was analyzed, and they were divided into two groups for comparison: patients treated without prior biopsy (n = 288) and patients treated after a biopsy showing high grade squamous intraepithelial lesions (n = 48). Patients who were not treated or only treated more than a year later after recruitment at the colposcopy unit were considered dropouts. RESULTS: Of patients recruited during the study period, 71 were not treated or were only treated for at least a year. The overall dropout rate was 7.9 percent (95 percent CI: 6.1;9.7). Mean time elapsed between patient recruitment and treatment was 17.5 days in the S&T group and 102.5 days in the prior biopsy group. Dropout rates were 1.4 percent (95 percent CI: 0.04;2.7) and 5. percent (95 percent CI: 0;12.3), respectively (p=0.07). The proportion of overtreated cases (negative histology) in the S&T group was 2.0 percent (95 percent CI: 0.4;3.6). CONCLUSIONS: The difference in the mean time elapsed between patient recruitment and treatment indicates that S&T is a time-saving approach The proportion of negative cases from using the S&T approach can be regarded as low.

OBJETIVO: Comparar a efetividade do método "ver-e-tratar" (V&T) com a abordagem tradicional (biópsia prévia) das lesões escamosas intraepiteliais do colo uterino. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal realizado na cidade do Rio de Janeiro, RJ, de 1998 a 2004, com 900 pacientes não gestantes que apresentavam citologia sugestiva de lesão intraepitelial escamosa de alto grau. O método V&T inclui a excisão ampla da zona de transformaçao que é indicada quando a citologia é sugestiva de lesão intra-epitelial escamosa de alto grau, a colposcopia é satisfatória e compatível com a alteração citológica e a alteração colposcópica deve estar limitada à ectocérvice e ao primeiro centímetro do canal cervical. Foi analisado o subgrupo de 336 pacientes com colposcopias consideradas satisfatórias, compreendendo dois grupos para comparação: pacientes tratadas sem biópsia prévia (n=288) versus pacientes tratadas após a biópsia mostrando lesão intraepitelial escamosa de alto grau (n=48). Foram consideradas perdas as pacientes não tratadas ou tratadas apenas um ano ou mais após recrutamento pela clínica de colposcopia, no grupo V&T. RESULTADOS: Das pacientes recrutadas durante o período do estudo, 71 não foram tratadas ou foram tratadas apenas um ano mais tarde, fornecendo uma taxa global de abandonos de 7,9 por cento (IC 95 por cento: 6,1;9,7). O tempo médio entre a captação da paciente e o tratamento foi de 17,5 dias no V&T e 102,5 dias no grupo biópsia prévia. As taxas de perdas foram de 1,4 por cento (IC 95 por cento: 0,04;2,7) no grupo V&T e de 5,9 por cento (IC 95 por cento: 0;12,3) no de biópsia prévia (p=0,07). A proporção de tratamentos desnecessários (histologia negativa) no grupo V&T foi 2,0 por cento (IC 95 por cento: 0,4;3,6). CONCLUSÕES: A diferença de tempo médio entre a captação da paciente e o tratamento indicou que o V&T é um método que poupa tempo. A proporção de casos negativos quando o método V&T foi utilizado pode ser considerada baixa.

OBJETIVO: Comparar la efectividad del método "ver-y-tratar" (V&T) con el abordaje tradicional (biopsia previa) de las lesiones escamosas intraepiteliales del colon uterino. MÉTODOS: Estudio transversal realizado en la ciudad de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil, de 1998 a 2004, con 900 pacientes no gestantes que presentaban citología sugestiva de lesión intraepitelial escamosa de alto grado. El método V&T incluye la excisión amplia de la zona de transformación que es indicada cuanto la citología es sugestiva de lesión intraepitelial escamosa de alto grado, la colposcopia es satisfactoria y compatible con la alteración citológica y la alteración colposcópica debe estar limita a la ectocervix y la primer centímetro del canal cervical. Fue analizado el subgrupo de 336 pacientes con colposcopias consideradas satisfactorias, comprendiendo dos grupos para comparación: pacientes tratadas sin biopsia previa (n=288) versus pacientes tratadas posterior a la biopsia mostrando lesión intraepitelial escamosa de alto grado (n=48). Fueron consideradas pérdidas las pacientes no tratadas o tratadas sólo un año o más posterior al reclutamiento por la clínica de colposcopia, en el grupo V&T. RESULTADOS: De las pacientes reclutadas durante el período de estudio, 71 no fueron tratadas o fueron tratadas sólo un año más tarde, suministrando una tasa global de abandonos de 7,9 por ciento (IC 95 por ciento: 6,1;9,7). El tiempo promedio entre la captación de la paciente y el tratamiento fue de 17,5 días en el V&T y 102,5 días en el grupo biopsia previa. Las tasas de pérdidas fueron de 1,4 por ciento (IC 95 por ciento: 0,04;2,7) en el grupo V&T y de 5,9 por ciento (IC 95 por ciento: 0;12,3) en el de biopsia previa (p=0,07). La proporción de tratamientos innecesarios (histología negativa) en el grupo V&T fue 2,0 por ciento (IC 95 por ciento:0,4;3,6). CONCLUSIONES: La diferencia de tiempo promedio entre la captación de la paciente y el tratamiento indicó que el V&T ...

Pesquisa del cáncer anal / Anal cancer screening

En las últimas 2 a 3 décadas la incidencia del cáncer escamoso del ano aumentó un 96 por ciento en hombres y un 39 por ciento en mujeres. Entre los hombres que tienen sexo con hombres la incidencia estimada es de 35/100000 habitantes, cifra comparable con la incidencia del cáncer anal del cuello uterino antes de que se implementara la práctica del Papanicolau (PAP). Este valor se duplica en portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. De acuerdo con múltiples asociaciones histopatológicas y epidemiológicas se cree que el cáncer escamoso del ano se comporta de manera similar al cáncer del cuello uterino: comparten una asociación etiológica común con el HPV de alto riesgo, citología e histología similares. Teniendo en cuenta el impacto que el PAP y la colposcopia cervicales tuvieron sobre el cáncer del cuello uterino y la importancia del diagnóstico precoz para el pronóstico del cáncer del ano, algunos autores sugieren realizar pesquisa del cáncer anal anal. Se recomienda en individuos homosexuales de sexo masculino, hombres o mujeres HIV positivos, pacientes transplantados y mujeres con antecedentes de un cáncer anal, cervical. o vulvar. En el presente trabajo se expone una revisión de los trabajos publicados hasta la fecha acerca de la pesquisa del cáncer anal.

Over the last 2-3 decades the incidence of squamous anal cancer increased by 96 per cent in men and 39 per cent in women in the United States. Among men who have sex with men the incidence has been estimated to be 35 cases per 100000 population. comparable to the incidence of' cervical cancer before the screening was implemented. The incidence in HIV-positive individuals is 70/100000. Given the multiple histopathologic and epidemiologic associations, squamous cancer of the anus is thought to behave like cervical cancer: they share a common ctiology, the association with high risk-HPV, similar cytology and histology. Considering the impact that the cervical PAP and colposcopy had on cervical cancel and the impact the early diagnosis of anal cancer have on morbidity and mortality, some practitioners proposed an anal cancer screening program. It is recommended for men who have sex with men, HIV-positive men of women, transplant recipients and women with history of cervical or vulvar cancer. In this paper we review published data about squamous anal cancer screening.

Recorrência na área do traqueostoma após laringectomia total / Surgical stoma recurrence after total laringectomy

O desenvolvimento da recorrência na área do traqueostoma em pacientes laringectomizados é uma das evoluções mais sérias do carcinoma epidermóide de laringe. Os fatores mais comumente associados a esta patologia são a extensão infraglótica do tumor laríngeo e a traqueostomia prévia à laringectomia. OBJETIVO: Identificar achados de exame clínico de pacientes laringectomizados relacionados com a possível gênese desta recorrência. FORMA DE ESTUDO: Estudo descritivo retrospectivo. CASUíSTICA E MÉTODOS: Foram analisados 47 pacientes laringectomizados em nosso hospital devido ao carcinoma epidermóide de laringe entre 1995 e 2004 e avaliado o número de recorrências, bem como os fatores de risco relacionados. RESULTADOS: A recorrência na área do traqueostoma desenvolveu-se em cinco (10,6 por cento) destes pacientes. Não houve correlação estatística entre a invasão infraglótica do tumor ou traqueostomia prévia com a recorrência na área do traqueostoma. CONCLUSÃO: A recorrência na área do traqueostoma continua sendo uma das evoluções fatais do câncer laríngeo, não sendo possível neste estudo identificar fatores relacionados com esta recorrência. Novos estudos com casuísticas maiores e longos períodos de seguimento são necessários no futuro para melhor compreensão desta patologia.

Stoma recurrence after total laryngectomy is one of the most severe developments of squamous cell carcinoma of the larynx. Risk factors most strongly implicated in stoma recurrence have been subglottic invasion by the laryngeal tumor and tracheotomy prior to laryngectomy. AIM: Study the clinical findings of patients who underwent total laryngectomy and evaluate the probable risk factors to the development of stoma recurrence. STUDY DESIGN: Descriptive and retrospective study MATERIALS AND METHODS: We studied data from 47 patients who underwent total laryngectomy for the treatment of laryngeal cancer between 1995 and 2004 and evaluated recurrences and risk factors. RESULTS: Stoma recurrence developed in 10.6 per cent of them(5 cases). There was no significant correlation between stoma recurrence and subglottic invasion or prior tracheotomy. CONCLUSION: Stoma recurrence still is one of the most lethal developments associated to laryngeal cancer. In the present study it was not possible to identify factors related to this recurrence. Further studies with a larger sample and a longer follow-up period are necessary to better understand this condition.

Análise comparativa entre a ressecção óssea marginal e segmentar da mandíbula no tratamento dos carcinomas epidermóides avançados de loja amigdalina e região retromolar / Comparative analysis between marginal and segmental mandibular resection in the treatment of tonsil and retromolar trigone advanced epidermoid carcinoma

INTRODUÇÃO: A ressecção do ramo ascendente da mandíbula foi, durante várias décadas, considerada o tratamento de eleição para os tumores da loja amigdalina e região retromolar, independente do grau de acometimento do osso mandibular, ocasionando um déficit funcional e estético considerável, muitas vezes, com prejuízos irreparáveis à qualidade de vida, às vezes desnecessário. Assim, a ressecção marginal do osso mandibular surgiu como uma alternativa de tratamento viável, uma vez que a manutenção de um segmento do ramo mandibular, em lesões sem comprometimento ósseo, não aumenta os índices de recidiva, tampouco compromete os princípios de radicalidade oncológica. OBJETIVO E MÉTODOS: Por meio de estudo retrospectivo de Outubro de 1994 a Dezembro de 2001, foram comparados 42 pacientes portadores de tumores avançados de região retromolar e loja amigdalina, sendo 20 deles submetidos a ressecção marginal do osso mandibular e 22 submetidos a ressecção do ramo ascendente da mandíbula, em relação a complicações, seqüela de procedimentos, recidiva locorregional e sobrevida. RESULTADOS: Dos 20 pacientes tratados com mandibulectomia marginal, avaliados por um período de 9 a 60 meses, sete (35%) pacientes morreram com doença, com sobrevida mínima de 09 meses, 3 por recidiva local, 3 por recidiva regional e 1 por recidiva locorregional. Um paciente morreu no pós-operatório imediato. Na avaliação da peça cirúrgica encontramos todas as margens livres, considerada exígua em profundidade em dois pacientes, um deles falecido por recidiva local. Houve disseminação linfonodal em 15 pacientes sendo com ruptura extracapsular em 4, encontrada em 2 pacientes com recidiva regional. O controle locorregional foi obtido em 63% dos pacientes. Dos 22 pacientes tratados com ressecção segmentar do osso mandibular, com intervalo de seguimento de 14 a 60 meses, 8 (36,4%) morreram pela doença, com sobrevida mínima de 9 meses, 5 por recidiva local e 3 por recidiva à distância...

INTRODUCTION: For several decades, resection of the ascending ramus of the mandible was considered to be mandatory for the treatment of tonsil and retromolar trigone tumours, independent from the damage degree of the mandibular bone, causing considerable functional and aesthetic deficit, many times with irreparable quality of life loss, sometimes unnecessary. Thus, marginal resection of the mandibular bone appeared as a feasible alternative treatment, since maintaining a segment of the mandibular ramus in lesions without bone involvement did not increase the recurrence indexes or compromise the principles of oncological radicalness. OBJECTIVES AND METHODS: Through a retrospective study from October 1994 to December 2001, 42 patients with advanced retromolar and tonsil tumors were compared, 20 undergoing marginal resection of the mandibular bone and 22 undergoing segmental resection of the ascending ramus of the mandible, with regard complications, injury originated from the procedure, locoregional recurrence and survival. RESULTS: From the 20 patients undergoing to marginal mandibulectomy, assessed for a period of 09 to 60 months, seven (35%) patients died of the disease, with a minimal survival of 9 months: 3 due to local recurrence, 3 due to regional recurrence and 1 due to local and regional recurrence. One patient died in the immediate postoperative period. When assessing the surgical part, all the margins were found to be free and in two patients, were considered to be of little depth, one of them being found in one of the patients that died from local recurrence. There was lymph nodal dissemination in 15 patients, with capsular rupture in 4, of which two presented regional recurrence. The locoregional control was obtained in 63% of the patients. From the 22 patients undergoing to segmental resection of the mandibular bone, with a follow-up varying from 14 to 60 months, 8 (36.4%) died of the disease, with a minimum survival of 9 months, 5 due...

Radiumterapia pré-operatória e histerectomia radical no tratamento do câncer do colo uterino IB, IIA e IIB inicial / Preoperative radiumtherapy and radical histerectomy in the treatment of cervical cancer stage IB, IIA and initial IIB

Pacientes com câncer do colo uterino, estádios IB, IIA e IIB inicial, randomizadas, foram submetidas a tratamento combinado com uma ou duas aplicaçoes de radium, seguidas pela operaçao de Wertheim Meigs, 40 dias mais tarde. As pacientes com linfonodos foram seqüencialmente tratadas com telecobaltoterapia. Após alta do hospital, as pacientes foram examinadas quatro vezes no primeiro ano e duas vezes por ano, nos anos subseqüentes. Foram avaliadas as complicaçoes precoces e tardias do tratamento, tumor residual pós-radiumterapia e sobrevida sem recidiva. O projeto iniciou-se em 1965 e finalizou em 1986. Todas as cirurgias foram realizadas por um dos autores, sendo analisadas 116 pacientes. A faixa etária oscilou de 21 a 75 anos, com média de 44,18 anos. Durante o ato cirúrgico, 31 (26,72 por cento) pacientes necessitaram de transfusao sangüínea igual ou superior a l5OOcc e houve três lesoes das grandes veias. No manuseio dos ureteres, procuramos deixar a fáscia posterior o mais intacta possível. As complicaçoes pós-operatórias variaram das mais simples (febre, infecçoes pélvicas localizadas, paralisia do ciático popliteo externo) até a evisceraçao (três pacientes), trombose venosa profunda (três pacientes) e duas fístulas urinarias prematuras. As complicaçoes tardias foram observadas em pacientes submetidas à irradiaçao ionizante seqüencial. Uma fístula uretero-vaginal ocorreu dez meses após o tratamento, uma outra, sete anos mais tarde, e uma terceira, 24 anos depois. Uma paciente desenvolveu hidronefrose e enterocolite após irradiaçao de 7000 centigrays e outra fístula reto-vaginal 13 anos apos a terapia inicial. Observou-se coalescência da vagina, impossibilitando relaçao sexual, em sete pacientes. Pelo exame histológico, a cérvice estava livre de neopiasia em 73,3 por cento das pacientes. A cérvice tinha aparência clínica normal em todos os casos. O achado de câncer residual pós-radiumterapia, foi proporcional ao tamanho do tumor e estadiamento da doença. Analisando as combinaçoes entre câncer residual do colo linfonodos positivos ou negativos, o ponto crítico foi ter a associaçao cervice positiva e linfonodos positivos. A sobrevida de cinco anos (metodologia life table) para lesao de estadiamento I foi 96 por cento e 67 por cento para o estadiamento II. Após dez anos, o índice de sobrevida foi ligeiramente diferente. Com linfonodos positivos, a sobrevida foi de 47,38 por cento. Acreditamos que a terapêutica combinada ocupa lugar importante no tratamento do câncer de colo uterino estadiamento I, IIA e IIB inicial.