Guía de práctica clínica para el uso de uterotónicos en la prevención de la hemorragia posparto / Clinical practice guide for the use of uterotonics in postpartum hemorrhage prevention

Objetivo: Proveer recomendaciones para mejorar la calidad del cuidado y desenlaces para mujeres que reciben atención del parto, en relación a la prevención de la hemorragia posparto (HPP) por atonía uterina en El Salvador. Métodos: La presente guía fue desarrollada siguiendo los lineamientos del Manual para la elaboración de guías de la Organización Mundial de la Salud1. De forma general, se creó un grupo para la elaboración con enfoque multidisciplinario compuesto por expertos sobre el tema, epidemiólogos, metodólogos y pacientes. Con base en la evidencia proveniente de la guía para el uso de uterotónicos para la prevención de hemorragia posparto, se desarrolló una adaptación para el contexto del sistema de salud de El Salvador2. Se realizó inclusión de evidencia local y la contextualización de sus recomendaciones. Las recomendaciones fueron graduadas en un panel de expertos conformado por profesionales en estadística, enfermería, materno infantil, médicos generales y especialistas en ginecología y obstetricia, perinatología, anestesiología, medicina familiar, economía de la salud, epidemiología, además se incluyó la participación de pacientes siguiendo el enfoque GRADE. Adicionalmente, la guía fue evaluada por pares temáticos y metodológicos. Todos los participantes del panel y del grupo desarrollador firmaron un formato de conflicto de intereses que analizaron los coordinadores de la guía.

Use of misoprostol in the treatment of postpartum hemorrhage: a pharmacoepidemiological approach / Uso do misoprostol no tratamento da hemorragia pós-parto: uma abordagem farmacoepidemiológica

ABSTRACT Objective To characterize the use of the drug misoprostol for treatment of postpartum hemorrhage in pregnant women. Methods A descriptive observational study was carried out with secondary data from pregnant women who used misoprostol to treat postpartum hemorrhage in a reference public maternity, from July 2015 to June 2017. Clinical and sociodemographic profiles of pregnant women, how misoprostol was used and success rate in controling postpartum hemorrhage were characterized. Results A total of 717 prescriptions of misoprostol were identified. Of these, 10% were for treatment of postpartum hemorrhage. The majority of pregnant women were young adults, married, with complete high school education, white, residing in urban areas, multiparous (68.1%) and 25% had previous cesarean sections. The mean gestational age was 39 weeks and 51.4% had a cesarean section. There was prophylactic use of oxytocin in 47.2% of women. Treatment of postpartum hemorrhage was successful in 84.7% of women. Of these, 79.2% also used oxytocin and 54.2% methylergonovine. Only 13.5% of pregnant women had less than five prenatal visits, and the main cause of postpartum hemorrhage was uterine atony. There were 13 complications after hemorrhage, 15.3% required blood transfusion and there was one case of maternal death. Conclusion Misoprostol showed to be effective and safe for treating postpartum hemorrhage.

RESUMO Objetivo Caracterizar o uso do medicamento misoprostol para o tratamento da hemorragia pós-parto em gestantes. Métodos Estudo observacional descritivo realizado por meio de dados secundários de gestantes que fizeram uso do misoprostol para tratamento da hemorragia pós-parto em maternidade pública de referência, no período de julho de 2015 a junho de 2017. Caracterizaram-se os perfis clínico e sociodemográfico das gestantes, o padrão de utilização do misoprostol e sua taxa de sucesso no controle da hemorragia pós-parto. Resultados Foram identificadas 717 prescrições do misoprostol. Destas, 10% foram para tratamento da hemorragia pós-parto. Predominaram gestantes adultas jovens, casadas, com Ensino Médio completo, raça branca, da região urbana, multíparas (68,1%) e 25% apresentavam cesáreas prévias. A idade gestacional média foi 39 semanas e 51,4% das gestantes tiveram parto cesárea. Houve uso profilático de ocitocina em 47,2% das mulheres. O tratamento da hemorragia pós-parto eve sucesso em 84,7% das gestantes que usaram misoprostol. Destas, 79,2% também usaram ocitocina e 54,2% metilergometrina. Apenas 13,5% das gestantes tiveram menos de cinco consultas de pré-natal, e a principal causa da hemorragia pós-parto foi atonia uterina. Foram registrados 13 casos de complicações após a hemorragia, 15,3% necessitaram de hemotransfusão e houve um caso de óbito materno. Conclusão O misoprostol demonstrou ser efetivo e seguro para o tratamento da hemorragia pós-parto.

Tecnologias de cuidado para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto: revisão sistemática / Care technologies to prevent and control hemorrhage in the third stage of labor: a systematic review / Tecnologías de cuidado para prevención y control de la hemorragia en la tercera etapa del parto: revisión sistemática

Objetivo identificar evidências acerca das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto. Método revisão sistemática com busca em bases de dados. Dois investigadores selecionaram os textos de forma independente na primeira etapa e, na segunda, em reunião de conciliação. Para avaliação da concordância, aplicou-se o coeficiente Kappa; para avaliação do risco de viés e classificação dos níveis de evidência, adotou-se o Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation. Resultados incluíram-se 42 artigos; desses, 34 classificados como tecnologias de produto, sendo a maioria produtos farmacológicos; dois referentes ao uso do saco plástico transparente para a coleta de sangue e contribuição do intervalo de nascimento e dos cuidados pré-natais. Os oito artigos classificados como tecnologias de processo se referiam a manejo ativo do terceiro estágio do parto, tração controlada de cordão, massagem uterina e intervenções educacionais. Conclusão as tecnologias de produto e de processo apresentaram evidência alta e moderada confirmada em 61,90% dos artigos. Os níveis de evidência demonstram contribuições das tecnologias para prevenção e controle da hemorragia. Na prática clínica, o enfermeiro deve oferecer cuidados à mulher fundamentados em evidências científicas e construir protocolos sobre as ações de cuidado da enfermagem.

Objective to identify evidence concerning the contribution of health technologies used to prevent and control hemorrhaging in the third stage of labor. Method systematic review with database searches. First, two researchers independently selected the papers and, at a second point in time, held a reconciliation meeting. The Kappa coefficient was used to assess agreement, while the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation was adopted to assess risk of bias and classify level of evidence. Results in this review, 42 papers were included, 34 of which addressed product technologies, most referred to pharmacological products, while two papers addressed the use of blood transparent plastic bags collector and the contribution of birth spacing and prenatal care. The eight papers addressing process technologies included the active management of the third stage of labor, controlled cord traction, uterine massage, and educational interventions. Conclusion product and process technologies presented high and moderate evidence confirmed in 61.90% of the papers. The levels of evidence confirm the contribution of technologies to prevent and control hemorrhaging. Clinical nurses should provide scientific-based care and develop protocols addressing nursing care actions.

Objetivo identificar las evidencias acerca de las contribuciones de las tecnologías de cuidado usadas para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto. Método revisión sistemática con búsqueda en bases de datos. Dos investigadores seleccionaron los textos, de forma independiente, en la primera etapa; y, en la segunda en reunión de conciliación. Para evaluación de la concordancia fue aplicado el coeficiente Kappa; para evaluación del riesgo de sesgo y clasificación de los niveles de evidencia, se adoptó el Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation. Resultados fueron incluidos 42 artículos; de estos, 34 fueron clasificados como: tecnologías de producto (siendo la mayoría productos farmacológicos), dos referentes a la contribución del saco plástico transparente recolector de sangre y del intervalo de nacimiento y de los cuidados prenatales. Los ocho artículos clasificados como tecnologías de proceso se referían al manejo activo de la tercera etapa del parto, a la tracción controlada del cordón, al masaje uterino y a intervenciones educacionales. Conclusión las tecnologías de producto y de proceso presentaron evidencia alta y moderada, lo que fue confirmado en 61,90% de los artículos. Los niveles de evidencia demuestran las contribuciones de las tecnologías para la prevención y el control de la hemorragia. En la práctica clínica, el enfermero debe ofrecer cuidados a la mujer fundamentados en evidencias científicas y construir protocolos sobre las acciones de cuidado de la enfermería.

Cost-effectiveness of carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage resulting from uterine atony in women at high-risk for bleeding in Colombia / Rendimento da carbetocina versus oxitocina para a prevenção da hemorragia pós-parto resultante da atonia uterina em mulheres com alto risco de sangramento na Colômbia

Abstract Objective To assess the cost-effectiveness of carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage (PPH) due to uterine atony after vaginal delivery/ cesarean section in women with risk factors for bleeding. Methods A decision treewas developed for vaginal delivery andanother one for cesarean, in which a sequential analysis of the results was obtained with the use of carbetocin and oxytocin for prevention of PPH and related consequences. A third-party payer perspective was used; only directmedical costs were considered. Incremental costs and effectiveness in terms of quality-adjusted life years (QALYs) were evaluated for a one-year timehorizon. The costs were expressed in 2016 Colombian pesos (1 USD = 3,051 Col$). Results In the vaginal delivery model, the average cost of care for a patient receiving prophylaxis with uterotonic agents was Col$ 347,750 with carbetocin and Col$ 262,491 with oxytocin,while theQALYs were 0.9980 and 0.9979, respectively. The incremental costeffectiveness ratio is above the cost-effectiveness threshold adopted by Colombia. In the model developed for cesarean section, the average cost of a patient receiving prophylaxis with uterotonics was Col$ 461,750 with carbetocin, and Col$ 481,866 with oxytocin, and the QALYs were 0.9959 and 0.9926, respectively. Carbetocin has lower cost and is more effective, with a saving of Col$ 94,887 per avoided hemorrhagic event. Conclusion In case of elective cesarean delivery, carbetocin is a dominant alternative in the prevention of PPH compared with oxytocin; however, it presents higher costs than oxytocin, with similar effectiveness, in cases of vaginal delivery.

Resumo Objetivo Avaliar a relação custo-eficácia da carbetocina versus oxitocina para prevenção de hemorragia pós-parto (HPP) vaginal e cesariana devido à atonia uterina em mulheres com fatores de risco para desenvolver sangramento. Métodos Foram desenvolvidos protocolos de manejo para parto vaginal e outra para parto por cesárea e analisados resultados obtidos com carbetocina e oxitocina na prevenção de HPP, assim como, consequências relacionadas à ocorrência do evento hemorrágico. A perspectiva utilizada foi a do terceiro pagador, portanto, apenas os custos médicos diretos foram levados em consideração. Os custos incrementais e a eficácia em termos de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) foram avaliados para um horizonte de tempo de um ano. Os custos foram expressos em pesos colombianos de 2016 (1 USD = 3.051 Col$). Resultados No modelo de parto vaginal, o customédio de cuidados para um paciente que recebeu profilaxia com agentes uterotônicos foi de Col$ 347.750 com carbetocina e Col$ 262.491 com oxitocina, enquanto os QALYs foram 0,9980 e 0,9979, respectivamente. O índice incremental de custo-efetividade está acima do limite de custoefetividade adotado pela Colômbia. No modelo desenvolvido para parto por cesárea, o custo médio do paciente que recebeu profilaxia com terapia uterotônica foi de Col$ 461.750 com carbetocina e Col$ 481.866 com oxitocina e os QALYs foram 0,9959 e 0,9926, respectivamente. A carbetocina foi a alternativa com menor custo e maior efetividade com uma economia de $94.887 por evento hemorrágico evitado. Conclusão A carbetocina no parto eletivo por cesárea é uma alternativa dominante na prevenção da PPH em relação à oxitocina; porém representa custos mais altos com uma eficácia similar à da oxitocina no caso de parto vaginal.

Factores relacionados con el Apgar bajo al nacer / Factors related to a low birth Apgar score

En el continente africano hoy día se reportan las mayores cifras de mortalidad infantil del mundo, factores como son el Apgar bajo al nacer y las malformaciones congénitas pueden prevenirse con acciones de salud oportunas en la comunidad y el nivel secundario de salud. OBJETIVO: mostrar el comportamiento de algunos factores relacionados con el puntaje de Apgar bajo al nacer en el Hospital Materno de referencia nacional de Asmara en Eritrea. MÉTODOS: se realizó una investigación analítica prospectiva de tipo caso control de las embarazadas que tuvieron recién nacidos con un Apgar igual o menor de 3 puntos en el quinto minuto de vida en el Hospital Ginecoobstétrico de referencia nacional de Asmara, Eritrea, desde el 20 de noviembre de 2006 hasta el 20 de noviembre de 2007. RESULTADOS: la duración del trabajo de parto y del período expulsivo, el modo de comienzo y terminación del parto, el uso de oxitocina, los antecedentes obstétricos desfavorables, las patologías crónicas asociadas al embarazo, el meconio en el líquido amniótico, la edad gestacional al parto y el peso del recién nacido están relacionados con el índice de Apgar bajo al nacer en esta institución. CONCLUSIONES: los factores más relacionados con el alto índice de Apgar bajo al nacer en esta institución fueron: el antecedente de hipoxia perinatal anterior, la enfermedad hipertensiva gravídica, el uso de oxitocina en cualquier momento del trabajo de parto, el mayor tiempo de duración del período expulsivo, la presencia de líquido amniótico meconial y el recién nacido con bajo peso al nacer

Nowadays, in African continent are reported the higher figures of infantile mortality at world scale, factors as a low Apgar score at birth and the congenital malformations could be prevented with timely health actions in community at secondary health level. OBJECTIVE: To demonstrate the behavior of some factors related to the low Apgar score at birth in the National Reference Maternity Hospital of Asmara in Eritrea. METHODS: A prospective analytical case-control research of pregnants to gave birth newborns with a Apgar score similar or less than 3 points during the fifth minute of life in the Gynecology and Obstetrics National Reference Hospital of Asmara, Eritrea from November, 2006 to November 20, 2007. RESULTS: The labor length and the expelling period, the onset and termination of delivery, the use of oxytocin, the unfavourable obstetrical backgrounds, chronic pathologies related to pregnancy, presence of meconium in amniotic fluid, gestational age at delivery and the newborn weight are related to a low Apgar score at birth in this institution. CONCLUSIONS: The factors more related to a low Apgar score at birth in this institution were: an anterior perinatal hypoxia, gravidity hypertensive disease, use of oxytocin in any moment at labor, the great length time of expelling period, presence of meconium in amniotic fluid and a low-birth newborn

A randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine on blood loss in the third stage of labour / Comparación randomizada del misoprostol rectal con la sintometrina en la pérdida de sangre en la tercera etapa del parto

OBJECTIVES: a) To compare the clinical effect of rectal misoprostol with intramuscular syntometrine in reducing blood loss in the third stage of labour, b) to determine the severity and incidence of side effects of both drugs and c) to measure blood loss, patient tolerance and acceptance of rectal misoprostol. METHODS: One hundred and forty parturients were randomly allocated to receive intramuscular syntometrine (syntocinon 10 IU + ergometrine 0.5 mg) or rectal misoprostol 400 ?g within five minutes of the delivery of the anterior shoulder. Blood loss was measured by the use of a plastic collection drape. Additional oxytocic therapy was instituted for uterine atony or if blood loss was in excess of one litre. RESULTS: There was no significant difference in patient demographics of each treatment group (Table 1). There was no difference in mean duration of the third stage of labour (8.4 ± 14 min vs 7.8 ± 6.6 min). The mean blood loss from those parturients receiving misoprostol (180.1 ± 120 mls) was not significantly different (p = 0.5) from those receiving syntometrine (197 ± 176.97 mls) for the active management of the third stage of labour. Treatment with syntometrine was associated with a significant elevation of post-partum systolic blood pressure compared with misoprostol treatment (mean increase 0.57 ± 18.79 mmHg vs -1.43 ± 14.17 mmHg, (mean ± SD), p < 0.04). Rectal misoprostol was well tolerated in 88.5% of participants, 11.4% reported that insertion was uncomfortable, of which 2.8% reported that they would have preferred parenteral drug administration. CONCLUSION: The clinical effect of rectal misoprostol and intramuscular syntometrine were not different at the doses used in the active management of the third stage of labour in this study. Rectal misoprostol was well tolerated by the patients and had a low side effect profile. Blood loss assessment using the blood collection drape is of invaluable benefit in resource-poor settings.

OBJETIVOS: a) Comparar el efecto clínico del misoprostol rectal con la sintometrina intramuscular en la reducción de la pérdida de sangre en la tercera etapa del parto, b) determinar la severidad y la incidencia de los efectos colaterales de ambos medicamentos, y c) medir la pérdida de sangre, la tolerancia de las pacientes y la aceptación del misoprostol rectal. MÉTODOS: Ciento cuarenta parturientas fueron elegidas de forma aleatoria para que recibieran la sintometrina intramuscular (syntocinon 10 IU + ergometrina 0.5 mg) o el misoprostol rectal 400 µg dentro de los cinco minutos de la salida del hombro anterior. Se midió la pérdida de sangre usando una bolsa plástica de recolección de sangre. Se instituyó una terapia oxitócica adicional para la atonía uterina o para el caso de que la pérdida de sangre excediera un litro. RESULTADOS: No hubo diferencia significativa en la demografía de los pacientes de cada grupo de tratamiento (tabla 1). No hubo diferencia en la duración promedio de la tercera etapa del parto (8.4 ± 14 min vs 7.8 ± 6.6 min). La pérdida promedio de sangre de las parturientas que recibieron el misoprostol (180.1 ± 120 mls) no fue significativamente diferente (p = 0.5) de las que recibieron sintometrina (197 ± 176.97 mls) para el tratamiento activo de la tercera etapa del parto. El tratamiento con sintometrina estuvo asociado con una elevación significativa de la presión sistólica postparto comparada con el tratamiento con misoprostol (aumento promedio 0.57 ± 18.79 mmHg vs -1.43 ± 14.17 mmHg, (media ± sd), p < 0.04). El misoprostol rectal fue bien tolerado por el 88.5% de las participantes, 11.4% reportaron que la inserción fue incómoda, y de ellas 2.8% reportó que hubieran preferido una administración parenteral del medicamento. CONCLUSIÓN: El efecto clínico del misoprostol rectal y el de la sintometrina intramuscular, no fueron diferentes en las dosis usadas en el tratamiento activo de la tercera etapa del parto en este estudio. El misoprostol rectal fue bien tolerado por las pacientes y tuvo un perfil de efecto colateral bajo. La evaluación de la pérdida de sangre utilizando una bolsa de recolección de sangre posee un valor inapreciable en escenarios de recursos pobres.

Hemorragia puerperal: qual melhor uterotônico para profilaxia? / Postpartum haemorrhage: what is the best uterotonic agent for prophylaxis?

A hemorragia puerperal é a principal causa isolada de morbimortalidde materna no mundo. O uso rotineiro de uterotônicos no terceiro período do parto mostrou reduzir a incidência de hemorragia puerperal em 40 a 50 porcento, mas a droga de escolha ainda é desconhecida por muitos obstetras. Foi feita uma atualização sobre as drogas comumente usadas para profilaxia da hemorragia puerperal, comparando principalmente a eficácia e os efeitos colaterais.

Retención placentaria: conceptos actualizados / Retención placentaria: updated concepts

La retención placentaria (RP) tiene una incidencia que varía de acuerdo al estudio y de acuerdo a la definición, y es de 2-3 por ciento de todos los partos vaginales (1,2,3) y del 1.7-2 por ciento si solo se consideran las extraídas manualmente (5). El 5-7 por ciento de las hemorragias posparto resultan de ella. (1). La mortalidad asociada a hemorragias posparto ha disminuido en la era actual con el advenimiento de diversos métodos para manejar el 3er estadío del trabajo de parto. Hoy por hoy la incidencia de hemorragia posparto no supera el 7 por ciento. el manejo de la placenta en el tercer período del trabajo de parto es tema de discusión entre obstétras muy calificados. Ha habido a lo largo de la historia diversos métodos para extraer la placenta en el tiempo más prudencial.

Embarazo a terminó: inducción del parto con prostaglandina E1 y prostaglandina E2 / Pregnancy to term: labor induction with prostanglandin E1 and prostandin E2

Se presenta un estudio descriptivo, prospectivo, para comparar la eficacia, seguridad y los costos de los análogos sintéticos de prostaglandina (misoprostol y dinoprostona) en la inducción del trabajo de parto en pacientes con embarazos a término, con indicación de inducción e índices de Bishop menores de 7 puntos. Las pacientes fueron distribuidas al azar en dos grupos, para recibir 50 ug de misoprostol intravaginal cada tres horas por seis dosis dinoprostona 0,5 mg intracervical cada seis horas por tres dosis. El grupo que recibió misoprostol, requirió menor número de dosis, presentó menor duración del trabajo de parto y mayor número de partos instrumentales. Ambos medicamentos son similares en seguridad, siendo el misoprostol de menor costo. Se concluyó que el misoprostol intravaginal es más efectivo, económico e igualmente seguro que la dinoprostona intracervical, recomendándose su uso en la inducción del trabajo de parto en embarazo a término con índice de Bishop desfaborables

Maduración cervical con prostaglandina E2 / Cervical maduration with prostaglandin E2

El objetivo fué evaluar si la aplicación de la prostaglandina E2 puede ser eficaz para inducir maduración cervical. Es un estudio prospectivo, abierto en pacientes con indicación de interrupción de embarazo y con índice de Bishop 5 puntos. el 100 por ciento de las pacientes tratadas con prostaglandinas presentó mejoría de la puntuación de Bishop y el 57,14 por ciento inició trabajo de parto; en el grupo B un 75 por ciento presentó mejoría en el índice de Bishop y un 17,4 por ciento inicio el trabajo de parto. El tiempo de maduración promedio fué de 5,24 ñ 1,69 y 9,98 ñ 3,87 para grupo A y B respectivamente. La diferencia fué significativa. Hubo mayor porcentaje de cesáreas en el grupo B con diferencia no significativa estadísticamente. En el grupo A hubo un caso de hiperestimulación uterina

Conducción del parto en pacientes con cicatriz de cesárea anterior: estudio piloto / Conduction of labor in patients with previous cesarean section: pilot study

Introducción: en la práctica obstétrica hay un aumento en el número de pacientes con cicatriz de cesárea anterior CCA, en trabajo de parto, T de P. Objetivos: 1) Describir la evolución de pacientes con CCA y con posibilidad de parto vaginal. 2) Comparar en las que inician trabajo de parto espontáneo, los resultados del manejo con intervención farmacológica, conducción ocitócica y anestesia peridural continua, y la evolución espontánea de éste. Método: estudio clínico, prospectivo, aleatorio. Se analizaron: edad, paridad, causa de CCA, condiciones obstétricas al ingreso, vía del parto, complicaciones maternas y neonatales y días de hospitalización. Análisis: univariado con frecuencias simples y bivariable con tabla de contingencia, chi² y comparación de promedios, T test. Resultados: ingresaron 81 casos. 16 por ciento fueron cesarizadas sin iniciar su T de P. 84 por ciento restante, n=68 se separó aleatoriamente en 2 grupos: 26, manejadas farmacológicamente. El 84,6 por ciento tuvieron un parto vaginal; y 42, manejadas espontáneamente, con 88,1 por ciento de partos vaginales. La única variable con diferencia estadísticamente significativa fue la mayor dilatación cervical en el grupo de evolución espontánea al ingreso. Conclusión: la posibilidad de parto vaginal en pacientes con CCA, es de 72,8 por ciento que aumenta a 86,7 por ciento cuando inician trabajo de parto. El manejo activo no difiere de la evolución espontánea en este estudio que cuenta con un poder de 10 por ciento para afirmarlo

Utilidad de los oxitocicos intramurales en la operación cesárea / Usefulness of intramuscular oxytocin on the cesarean section

Nuestro estudió consistió en evaluar la utilidad de los oxitócicos intramurales en la prevención del sangrado intra y postoperatorio de la cesárea. Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego con 120 pacientes. Nuestros resultados indicaron que no hubo diferencia estadísticamente significativa (p > 0.5) en el sangrado intraoperatorio ni en los valores de Hb y Htco postoperatorios. Concluimos que el uso de oxitócicos intramurales no aporta mayores beneficios en disminuir el sangrado por lo que no recomendamos su uso rutinario a fin de disminuir costos y evitar posibles efectos colaterales