Traitement des lésions périapicales d'origine endodontique : à propos de deux cas cliniques

Les lésions radio-claires périapicales d'origine endodontique sont définies comme étant des lésions inflammatoires du parodonte profond périradiculaire principalement de la région périapicale, consécutives à l'infection bactérienne de l'endodonte. Le traitement endodontique est la thérapeutique de première intention pour telles lésions. Une meilleure connaissance histologique des lésions périapicales et de ses déterminants permet d'affirmer que les thérapeutiques chirurgicales des lésions péri-apicales sont des thérapeutiques nécessaires et complémentaires des traitements endodontiques par voie orthograde

Effects of Zoledronic Acid in Experimental Periapical Lesions in Rats: An Imaging and Histological Analysis

Abstract The aim of this study was to assess the imaging and histological features of experimental periapical lesions, including the adjacent alveolar bone, in rats under zoledronic acid treatment. The study used 40 male Wistar rats distributed into 8 groups of 5 animals each: G1: induction of periapical lesion (PL) and weekly intraperitoneal administration (WIPA) of saline solution (0.9% NaCl) for 4 weeks; G2: PL induction and WIPA of zoledronic acid (0.15 mg/kg/week) for 4 weeks; G3: PL induction and WIPA of saline solution for 8 weeks; G4: PL induction and WIPA of zoledronic acid for 8 weeks; G5:WIPA of saline solution for 4 weeks and subsequent PL induction; G6: WIPA of zoledronic acid for 4 weeks and subsequent PL induction; G7: WIPA of saline solution for 8 weeks and subsequent PL induction; G8: WIPA of zoledronic acid for 8 weeks and subsequent PL induction. The administration of zoledronic acid or saline solution continued after PL induction until the euthanasia. Thus, cone beam computed tomography and histological analysis were performed. Statistical analyzes were performed by ANOVA and Kruskal-Wallis test. Groups treated with zoledronic acid showed significantly smaller size of PL than the groups treated with 0.9% NaCl (p<0.05). PLs were formed by chronic inflammation ranging from mild to moderate, with no difference between groups. In all specimens, no mandibular necrosis was observed. In conclusion, the presence of PLs apparently does not represent an important risk factor for the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws.

Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar as características histológicas e de imagem de lesões periapicais experimentais, incluindo o osso alveolar adjacente, em ratos sob tratamento com ácido zoledrônico. O estudo utilizou 40 ratos Wistar, machos, distribuídos em 8 grupos de animais cada: G1: indução de lesão periapical (LP) e administração intraperitoneal semanal (AIS) de solução salina (NaCl 0.9%) por 4 semanas; G2: indução de LP e AIS de ácido zoledrônico (0,15 mg/kg/week) por 4 semanas; G3: indução de LP e AIS de solução salina por 8 semanas; G4: indução de LP e AIS de ácido zoledrônico por 8 semanas; G5- AIS de solução salina por 4 semanas e subsequente indução de LP; G6- AIS de ácido zoledrônico por 4 semanas e subsequente indução de LP; G7: AIS de solução salina por 8 semanas e subsequente indução de LP; G8: AIS de ácido zoledrônico por 8 semanas e subsequente indução de LP. A administração de ácido zoledrônico ou solução salina continuou após indução de LP até a eutanásia. Após isso, tomografia computadorizada de feixe cônico e análise histológica foram realizadas. Análises estatísticas foram realizadas por ANOVA e teste de Kruskal-Wallis. Os grupos tratados com ácido zoledrônico mostraram LPs significativamente menores que os grupos tratados com NaCl 0.9% (p <0.05). LPs eram formadas por inflamação crônica variando de leve a moderada, sem diferença entre os grupos. Em todos os espécimes, necrose mandibular não foi observada. Em conclusão, a presença de LPs aparentemente não representa um fator de risco importante para o desenvolvimento de osteonecrose relacionada ao uso de bisfosfonatos.

Differential diagnosis and clinical management of periapical radiopaque/hyperdense jaw lesions

Abstract Great attention has been given to the study of radiolucent periapical lesions to avert possible misdiagnosis of apical periodontitis associated with certain radiolucent non-endodontic lesions. However, there are a significant number of radiopaque lesions found in the periapical region, which could be equally relevant to endodontic practice. The diagnosis and management of these radiopaque/hyperdense lesions could be challenging to the endodontist. These bone alterations could be neoplastic, dysplastic or of metabolic origin. In the context of the more widespread use of cone-beam CT, a detailed review of radiopaque inflammatory and non-inflammatory lesions is timely and may aid clinicians perform a differential diagnosis of these lesions. Distinguishing between inflammatory and non-inflammatory lesions simplifies diagnosis and consequently aids in choosing the correct therapeutic regimen. This review discusses the literature regarding the clinical, radiographic, histological and management aspects of radiopaque/hyperdense lesions, and illustrates the differential diagnoses of these lesions.

The role of Th17 and regulatory T cells (TREGs) in immunomodulation of experimental periapical lesions / Papel das células Th17 e T reguladoras (TREGs) na imunomodulação de lesões periapicais experimentais

A patogênese das lesões periapicais é determinada pelo equilíbrio entre a resposta imune pró-inflamatória do hospedeiro e a resposta anti-inflamatória/reparo. Diferentes subtipos de linfócitos e seus produtos têm sido implicados na patogênese dessas lesões, tais como as células T reguladoras (Tregs) e Th17. Enquanto as Tregs parecem ser potenciais agentes imuno-reguladores, Th17 parece estar associada à maior severidade da doença. Neste estudo, foram investigados o envolvimento de Tregs e Th17, além do impacto de diferentes terapias na progressão de lesões periapicais experimentais. Para isso, lesões periapicais foram induzidas (exposição pulpar e inoculação bacteriana) em camundongos C57BL/6, IL- 17KO e CCR4KO tratados com anticorpos anti-GITR (inibe a função de Treg) ou com CCL22p, partículas de ácido poliláctico-glicólico (induz a migração de Tregs). Além disso, os camundongos WT foram tratados com anti-RANKL utilizando protocolos contínuos ou intermitentes, ou com anti-TNF como controle. Posteriormente, analisou-se o fluxo e fenótipo de Tregs e Th17, perda óssea periapical e expressão de citocinas inflamatórias/imunológicas e marcadores de reparo (RealTimePCRarray, ELISA). A inibição de Tregs (depleção de CCR4 ou terapia anti-GITR), aumentou significantemente a severidade da lesão, associada com o aumento da expressão de citocinas pró-inflamatórias, Th1, Th17 e mediadores de destruição tecidual em paralelo com a diminuição dos marcadores de Treg e de reparo. A liberação local de CCL22 no canal radicular resultou na migração de Treg, dependente de CCR4, levando à modulação da lesão periapical, associada com a diminuição da expressão de marcadores pró-inflamatórios e de destruição tecidual em paralelo com o aumento dos marcadores de Tregs e de reparo. O tratamento anti-RANKL impediu o desenvolvimento da lesão, mas provocou uma resposta inflamatória contínua caracterizada pela elevada expressão de citocinas pró-inflamatórias e mediadores de destruição tecidual e diminuição da expressão dos marcadores de Tregs e de reparo. Este tratamento levou à recidiva da lesão e foi associado com o aumento da razão células TCD4 efetoras/supressoras e com o perfil de expressão gênica de lesões ativas. O tratamento anti-TNF limitou a progressão das lesões e não promoveu sua recidiva após o término da terapia, estando associado à resposta do hospedeiro atenuada. Por fim, a ausência de IL-17 resultou em lesões menos severas, associadas com o aumento da expressão de marcadores de reparo e citocinas anti-inflamatórias, em paralelo com a menor expressão de marcadores de destruição tecidual e citocinas pró-inflamatórias. De fato, observou-se menor concentração de osteoclastos, neutrófilos e células inflamatórias, na ausência de IL-17. Conclui-se, portanto, que as células T reguladoras são essenciais no controle da lesão periapical, enquanto as células Th17 acentuam a severidade dessas lesões. Comparando com outras estratégias clínicas, tais como a terapia anti-RANKL que perpetua a resposta inflamatória do hospedeiro levando a recidiva da lesão, a quimioatração de Treg bem como a inibição de Th17 podem ser estratégias promissoras para o manejo clínico das lesões periapicais.(AU)

The pathogenesis of periapical lesions is determined by the balance between host proinflammatory immune response and counteracting anti-inflammatory and reparative responses. In this context, different subtypes of lymphocytes and their products have been implicated in periapical lesion pathogenesis, such as regulatory T cells (Tregs) and Th17. While Tregs has been demonstrated as potential immunoregulatory agents, Th17 has been correlated with greater severity of disease. In this study, we investigated (in a cause-and-effect manner) the involvement of Tregs and Th17, besides the impact of different therapies in the progression of experimental periapical lesions. With this aim, periapical lesions were induced (pulp exposure and bacterial inoculation) in C57Bl/6 (wild-type), IL-17KO and CCR4KO mice and treated with anti­glucocorticoid-induced TNF receptor family regulated gene (anti-GITR) to inhibit Treg function or alternatively with CCL22-releasing, poly lactic-glycolic acid particles to induce site-specific migration of Tregs. Furthermore, WT mice were treated with anti-RANKL using continuous or intermittent protocols, and with anti-TNF therapy as a control. After treatment, lesions were analyzed for Treg or Th17 influx and phenotype, overall periapical bone loss, and inflammatory/immunologic and wound healing marker expression (RealTimePCRarray, ELISA). Treg inhibition by anti-GITR or CCR4 depletion results in a significant increase in periapical lesion severity, associated with upregulation of proinflammatory, Th1, Th17, and tissue destruction markers in parallel with decreased Treg and healing marker expression. The local release of CCL22 in the root canal system resulted in the promotion of Treg migration in a CCR4-dependent manner, leading to the arrest of periapical lesion progression, associated with down regulation of proinflammatory and tissue destruction markers in parallel with increased Treg and healing marker expression. Anti-RANKL treatment arrested lesion development, but prompted a continuous inflammatory response characterized by unremitting elevated expression of proinflammatory cytokines and tissue destructive mediators, and decreased expression of Tregs and wound healing markers levels. This treatment triggered lesion development relapse and was associated with high TCD4 effector/suppressor cells ratio and active lesions gene expression signature. Anti-TNF treatment limits lesions progression and does not drives lesions relapse upon cessation, being associated with attenuated host response. Finally, the absence of IL-17 results in a significant decrease in periapical lesions severity, associated with upregulation of healing markers and antiinflammatory cytokines, in parallel with decreased expression of tissue destruction markers and proinflammatory cytokines. Indeed, histomorphometric analysis showed lower concentration of osteoclasts, neutrophils and mononuclear cells in periapical lesions without IL-17. Therefore, we concluded that regulatory T cells are essential in the control of apical periodontitis, while Th17 cells accentuate the lesions severity. Compared with other clinical strategies, such as anti-RANKL therapy, which perpetuates the host inflammatory response prompting lesion relapse, chemoattraction of Treg as well as inhibition of Th17 may be promising strategies for the clinical management of periapical lesions.(AU)

Relationship between hypertension and periapical lesion: an in vitro and in vivo study

Abstract The aim of this study was to compare potential aspects of periapical lesion formation in hypertensive and normotensive conditions using hypertensive (BPH/2J) and wild-type control (BPN/3J) mice. The mandibular first molars of both strains had their dental pulp exposed. At day 21 the mice were euthanized and right mandibular molars were used to evaluate the size and phenotype of apical periodontitis by microCT. Proteins were extracted from periapical lesion on the left side and the expressions of IL1α, IL1β and TNFα were analyzed by ELISA. Bone marrow stem cells were isolated from adult mice femurs from 2 strains and osteoclast differentiation was evaluated by tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) in vitro. The amount of differentiated osteoclastic cells was nearly double in hypertensive mice when compared to the normotensive strain (p < 0.03). Periapical lesion size did not differ between hypertensive and normotensive strains (p > 0.7). IL1α, IL1β and TNFα cytokines expressions were similar for both systemic conditions (p > 0.05). Despite the fact that no differences could be observed in periapical lesion size and cytokines expressions on the systemic conditions tested, hypertension showed an elevated number of osteoclast differentiation.

Orthodontic movement of endodontically treated teeth

Often there is the need of moving teeth endodontically treated or teeth still in endodontic treatment. In order to collaborate with the comprehension and substantiation of the following subjects will be discussed: 1) Orthodontic movement in endodontically treated teeth without periapical lesion, 2) Orthodontic movement in endodontically treated teeth with inflammatory periapical lesion, and 3) Orthodontic movement in teeth endodontically treated due to aseptic pulp necrosis by dental trauma. In practically all situations, endodontically treated teeth to be orthodontically moved must be subjected to a careful evaluation by the endodontist about the conditions, adequate or not, of the endodontic treatment. Then, in this paper it was sought to induce an insight for new clinical researches about the theme that may definitely prove the information obtained by interrelations of information in parallel to clinical practice.

Com frequência, há a necessidade de movimentar-se dentes endodonticamente tratados ou ainda em tratamento endodôntico. Para colaborar com a compreensão e fundamentação do assunto, abordaremos: 1) a movimentação ortodôntica em dentes endodonticamente tratados sem lesão periapical; 2) a movimentação ortodôntica em dentes endodonticamente tratados com lesão periapical inflamatória; e 3) a movimentação ortodôntica em dentes endodonticamente tratados de necrose pulpar asséptica por traumatismo dentário. Em praticamente todas as situações, dentes endodonticamente tratados a serem movimentados ortodonticamente devem ser submetidos a uma avaliação criteriosa, por parte do endodontista, sobre as condições adequadas ou não do tratamento endodôntico. Em seguida, no presente trabalho procurou-se, singelamente, induzir um insight para novas pesquisas clínicas sobre o tema, que possam definitivamente comprovar os conhecimentos obtidos pela inter-relação de conhecimentos em paralelo à prática clínica.

Radiological and histopathological evaluation of experimentally-induced periapical lesion in rats

OBJECTIVE: This study evaluated experimentally-induced periapical bone loss sites using digital radiographic and histopathologic parameters. MATERIAL AND METHODS: Twenty-seven Wistar rats were submitted to coronal opening of their mandibular right first molars. They were radiographed at 2, 15 and 30 days after the operative procedure by two digital radiographic storage phosphor plates (Digora®). The images were analyzed by creating a region of interest at the periapical region of each tooth (ImageJ) and registering the corresponding pixel values. After the sacrifice, the specimens were submitted to microscopic analysis in order to confirm the pulpal and periapical status of the tooth. RESULTS: There was significant statistically difference between the control and test sides in all the experimental periods regarding the pixel values (two-way ANOVA; p<0.05). CONCLUSIONS: The microscopic analysis proved that a periapical disease development occurred during the experimental periods with an evolution from pulpal necrosis to periapical bone resorption.

Tratamiento endodóntico en elemento portador de dens invaginatus, asociado a la rarefacción ósea periapical: caso clínico / Endodontic treatment of a dens invaginatus tooth associated with a periapical bone rarefaction: a clinical case

El presente trabajo relata un episodio en el incisivo lateral superior izquierdo, de dens invaginatus (diente invaginado), con aspecto coronario conoideo, asociado a necrosis pulpar y rarefacción ósea periapical. Paciente de sexo femenino, de 13 años, mostraba, al examen clínico, alteración cromática de corona clínica, sin antecedentes de trauma; ausencia de síntoma doloroso espontáneo, si bien provocado por percusión vertical. En ocasión de una planificación ortodóntica se evidenció en examen radiográfico de diagnóstico, rarefacción ósea periapical circunscripta, con imagen sugestiva de dens invaginatus de tipo II a lo largo de la corona y la porción cervical radicular. El tratamiento endodóntico indicado se inicia con la cavidad de acceso y transposición del dens invaginatus, que obstruía la luz del canal. Después del tratamiento endodóntico, en un período de observación de 3 meses, se detecta disminución de la rarefacción ósea periapical.

Comparative study of MTA and other materials in retrofilling of pulpless dogs' teeth

O presente estudo in vivo comparou os efeitos do agregado de trióxido mineral (MTA), IRM, Super EBA e OZE na consistência de massa de vidraceiro, usados como material para obturação retrógrada, no processo de reparo dos tecidos periapicais de dentes despulpados de cães submetidos à técnica de retrobturação convencional. Vinte e quatro pré-molares obtidos de três cães foram usados. Na primeira intervenção, os animais foram anestesiados, e a abertura coronária e a pulpectomia foram realizadas. Os canais radiculares foram mantidos abertos ao meio oral por 180 dias para induzir a formação de lesão periapical. Após a remoção cirúrgica das lesões com curetas, 2 mm apicais da raiz foram seccionados perpendicularmente ao longo eixo do dente e uma cavidade apical foi preparada com broca esférica em baixa-rotação. As cavidades ósseas foram irrigadas e secas, e as cavidades apicais obturadas com MTA, IRM, Super EBA e OZE na consistência de massa de vidraceiro. As cavidades ósseas foram passivamente preenchidas com sangue e os retalhos suturados. As aberturas coronárias foram limpas e seladas duplamente com OZE e amálgama. Após 180 dias, os animais foram sacrificados por super-dosagem de anestésico, a maxila e a mandíbula foram removidas e as peças processadas para análise histomorfológica. Os dados foram avaliados cegamente com base nos vários eventos histomorfológicos e os escores obtidos foram analisados estatisticamente usando o teste Kruskal Wallis. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada entre MTA, Super EBA e IRM (p>0,005). Entretanto, o OZE teve influência negativa significantemente maior no reparo apical (p<0,005). Estes resultados indicam que MTA, Super EBA e IRM tiveram efeitos histopatológicos similares entre eles e melhor performance que o OZE utilizado na consistência de massa de vidraceiro. Além disso, somente o MTA estimulou a deposição de tecido duro em contato direto com o material retrobturador, mesmo quando inserido sob condições críticas.

Alterações morfológicas decorrentes do processo inflamatório no epitélio de queratocisto / Morphological alterations in keratocyst epithelium to the inflamatory process

O diagnóstico histopatológico é de fundamental importância, pois este norteia o tratamento e determina o prognóstico. Portanto as alterações morfológicas sofridas em decorrência de processos secundários aos eventos fisiopatológicos de formação de uma lesão, precisam ser identificadas com o objetivo de não acarretar erros diagnósticos e conseqüentemente levar profissionais a condutas terapêuticas inadequadas. Sabendo que todo epitélio responde ao processo inflamatório, o objetivo deste trabalho foi verificar as alterações morfológicas sofridas pelo epitélio de queratocisto em decorrência do processo inflamatório, tentando identificar essas alterações para que as mesmas não funcionem como fator complicador do processo de diagnóstico. De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que a presença e a quantidade de inflamação na cápsula cística interfere diretamente nas características morfológicas do epitélio, provocando alterações que podem dificultar o diagnóstico histopatológico e conseqüentemente o tratamento adequado

Uso de cortes semi-seriados no diagnóstico das lesões inflamatórias periapicais / Using of step-serial sections in the diagnosis of periapical inflammatory lesions

A prevalência das patologias periapicais é um assunto de discordância entre investigadores. A variação dos achados pode ser atribuída à falta de padronização do material coletado, a diferentes técnicas de processamento do espécime e aos critérios de diagnóstico histológico utilizados por cada investigador. Este trabalho teve como objetivo re-avaliar casos de abscessos periapicais através de cortes semi-seriados. Foram selecionados casos de diagnóstico histopatológico de abscessos periapicias do Laboratório de Patologia Bucal da FOPUCRS, no período de abril/01 a setembro/2002 (18 meses). Os respectivos blocos de parafina foram localizados no arquivo e três novos cortes semi-seriados (com um espaçamento de 20mm entre cada corte) foram realizados. Os cortes foram corados com hematoxilina e eosina e avaliados por dois examinadores. Dos 23 casos de abscessos diagnosticados por ambos avaliadores, 18 (78,3 porcento) mantiveram o diagnóstico inalterado, enquanto que, cinco (21,7 porcento) alteraram o diagnóstico para cisto. Com base na metodologia empregada nesse experimento, concluímos que a utilização de cortes semi-seriados se faz necessária para o correto diagnóstico das lesões inflamatórias periapicais. Entretanto, a utilização desse recurso não minimizará as diferenças existentes entre os estudos de prevalência das lesões inflamatórias periapicais, uma vez que, ainda existe discrepância de critérios de diagnóstico histopatológicos entre os investigadores

Bacteriologia das periapicopatias agudas / Bacteriology of acute periapical pathosis

O conhecimento mais aprofundado sobre a microbiologia endodôntica é um recurso fundamental para entender o papel das bactérias na origem e desenvolvimento dos processos patológicos apicais, bem como oferecer subsídios para a instituição de uma terapêutica adequada. Trata-se de trabalho in vivo com o propósito de investigar a composição bacteriana das periapicopatias agudas, identificando os microorganismos encontrados nos canais radiculares de 11 dentes necróticos de 11 pacientes. O resultado da cultura bacteriológica para aeróbios e anaeróbios foi negativo em cinco dentes. Em uma amostra foram identificados dois microorganismos (Staphylococcus sp. coagulase negativo e Peptostreptococcus sp.). Nos outros casos foram obtidas culturas puras de Peptostreptococcus sp., Fusobacterium nucleatum, Enterococcus foecalis, Streptococcus agalactiae e Streptococcus sp. grupo viridans. Nesse estudo foi possível identificar algumas bactérias potencialmente patogênicas em periapicopatias agudas, tais como Peptostreptococcus sp., Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sp. grupo viridans e Enterococcus foecalis. No entanto, a técnica empregada pode não ter sido adequada para determinar a composição bacteriana específica das periapicopatias agudas, considerando que não houve crescimento bacteriano em quase metade da amostras, bactérias anaeróbias foram isoladas em apenas três dos 11 casos e que culturas mistas foram identificadas em apenas uma das amostras

Displasia cementária periapical: relato de caso / Periapical cemental dysplasia: case report

The authors present a case of periapical cemental dysplasia affecting the mandibular left canine, with vital pulp, in a 43-year-old black female patient, an occurrence that follows the classical cases found in the literature. The need of a careful history, clinical and radiographic exams and vitality tests are emphasized in order to reach the correct diagnosis of this disease

Análise sérica de imunoglobulinas de pacientes portadores de lesões apicais crônicas / Seric analysis of immunoglobulins of patients with chronical periapical lesions

Os autores apresentam uma revisão de literatura e análise dos resultados de investigação sérica de imunoglobulinas através de turbidimetria e radioimunodifusão de oito pacientes portadores de lesões inflamatórias crônicas de periápice

Análise sérica de imunoglobulinas de pacientes portadores de lesöes apicais crônicas / Seric analysis of immunoglobulins of patients with chronical periapical lesions

Os autores apresentam uma revisäo de literatura e análise dos resultados de investigaçäo sérica de imunoglobulinas através de turbidimetria e radioimunodifusäo de oito pacientes portadores de lesöes inflamatórias crônicas de periápice

Lesöes periapicais crônicas: inter-relacionamento histopatológico, radiográfico e clínico dos insucessos endodônticos / Chronic periapical lesions: inter-relationship histophatologic, radiographic and clinic in endodontic failures

As periapicopatias, decorrentes dos insucessos endodônticos, foram estudadas através dos exames clínico, radiográfico e histopatológico de 150 lesöes periapicais. O estudo inter-relaciona os dados obtidos entre si e com os diagnósticos histopatológicos. Parâmetros como dor, tumefaçäo, fístula, mobilidade dentária, lesäo periodontal, fratura radicular, cirurgia anterior, reabsorçäo radicular, qualidade da obturaçäo dos canais radiculares e fenômenos histopatológicos como reaçäo inflamatória aguda exsudato purulento e fibrosamento säo estudados. Os resultados obtidos foram processados por sistemas informatizados e säo apresentados em tabelas e gráficos. As conclusöes da pesquisa mostraram que nas lesöes periapicais crônicas: a maior incidência foi de granulomas (63,3 por cento), depois os cistos (16,7 por cento); a dor esteve presente em 50 por cento do grupo testado; o diagnóstico final independeu do tamanho das periapicopatias; a tumefaçäo predomina nos granulomas; em todos os tipos e tamanhos de lesöes observaram-se fístula e reabsorçäo radicular; o exame histopatológico é relevante para estabelecer o diagnóstico e análise do processo evolutivo das periapicopatias