O(s) Sistema(s) Primário(s) de Saúde Canadense sob uma perspectiva brasileira: discutindo os Atributos Starfield / The Canadian Primary Health Care Systems from a Brazilian perspective: discussing Starfield's Attributes

Resumo Os pilares Starfield são revistos assim como o sistema de saúde canadense. Avaliação objetiva e subjetiva são aplicadas ao sistema sob as lentes do acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação de cuidados. Discutem-se as vulnerabilidades do sistema e as ações e propostas que estão em curso para tentar melhorar esses aspectos, tanto nacionalmente como na província de Ontário. Destaque para a oportunidade de se criar um sistema gratuito de medicamentos e os diversos desafios para avançar a agenda de reformas.

Abstract This paper reviews the Starfield pillars and the Canadian health system. An objective and subjective evaluation are applied to the system through the lenses of access, longitudinality, integrality, and coordination of care. System vulnerabilities, actions, and proposals that are underway to improve these aspects, both nationally and in the province of Ontario, are discussed. Worth highlighting is the opportunity to establish a national free drug system, and the several challenges to advance the agenda of reforms.

Actitudes de los médicos familiares mexicanos sobre el uso de placebos en la práctica clínica / Attitudes of Mexican family physicians on the use of placebos in clinical practice

Resumen Introducción: El uso de placebo se ha extendido en la práctica a pesar de ser polémico. En México, la práctica de medicina familiar es predominante institucional y trabaja con un cuadro básico de medicamentos. Objetivo: Determinar la frecuencia y actitud del médico familiar en la utilización de placebos en la práctica clínica. Método: Estudio transversal, observacional, multicéntrico, en 307 médicos familiares con práctica activa, en 27 estados de la República Mexicana. Se usó cuestionario con datos sociodemográficos, preguntas sobre frecuencia de uso y actitudes elaboradas por consenso. Se analizó con chi cuadrada. Resultados: 75 % utilizó placebos (IC 95 % = 69.7-79.4 %); 122 (39.7 %) placebos puros, principalmente agua (p < 0.05), y 220 (71.6 %) placebos impuros, principalmente vitaminas y exámenes de laboratorio. Los usaron más en pacientes con síntomas físicos no explicados médicamente (178, 45.5 %), incluidos 122 (31.2 %) pacientes “sanos preocupados” o con padecimientos crónicos (40, 12.5 %). Motivos de prescripción: 249 (81 %) por el efecto psicológico, cuando demostraron beneficio (176, 57 %), aun cuando implicara engaño (78, 25 %) o evidencia de eficacia insuficiente (57, 19 %). El principal motivo fue por insistencia del paciente. Conclusiones: Se utilizaron más placebos impuros, principalmente en pacientes sanos preocupados y en aquellos con padecimientos crónicos.

Abstract Introduction: The use of placebo has spread in clinical practice despite being controversial. In Mexico, the practice of family medicine is predominantly institutional and works with an essential medications list. Objective: To determine the frequency and family doctor attitude regarding the use of placebos in clinical practice. Method: Cross-sectional, observational, multicenter study of 307 family doctors with active practice in 27 states of the Mexican Republic. A questionnaire was used with sociodemographic data and consensus-developed questions about frequency of use and attitudes. For analysis, the square-chi test was used. Results: 75% used placebos (95% CI=69.7-79.4%); 122 (39.7%) used pure placebos, mainly water (p < 0.05), and 220 (71.6%), impure placebos, mainly vitamins and laboratory tests. They were used more in patients with medically unexplained physical symptoms (178, 45.5%), including 122 (31.2%) “healthy worried” patients, or who had chronic conditions (40, 12.5%). Reasons for prescription: 249 (81%) for the psychological effect, when they showed benefit (176, 57%), even when it implied deceiving (78, 25%) or insufficient evidence of efficacy (57, 19%). The main reason was because of patient insistence. Conclusions: More impure placebos were used, mainly in healthy worried patients and in those with chronic conditions.

Do I need to see a urologist for my vasectomy? A comparison of practice patterns between urologists and family medicine physicians / 亚洲男科学杂志(英文版)

Urologists perform the majority of vasectomies in the United States; however, family medicine physicians (FMPs) perform up to 35%. We hypothesized that differences exist in practice patterns and outcomes between urologists and FMPs. Patients who underwent a vasectomy from 2010 to 2016 were identified. Postvasectomy semen analysis (PVSA) practices were compared between urologists and FMPs, before and after release of the 2012 AUA vasectomy guidelines. From 2010 to 2016, FMPs performed 1435 (35.1%) of all vasectomies. PVSA follow-up rates were similar between the two groups (63.4% vs 64.8%, P = 0.18). Of the patients with follow-up, the median number of PVSAs obtained was 1 (range 1-6) in both groups (P = 0.22). Following the release of guidelines, fewer urologists obtained multiple PVSAs (69.8% vs 28.9% pre- and post-2012, P < 0.01). FMPs had a significant but lesser change in the use of multiple PVSAs (47.5% vs 38.4%, P < 0.01). Both groups made appropriate changes in the timing of the first PVSA, but FMPs continued to obtain PVSAs before 8 weeks (15.0% vs 6.5%, P < 0.01). FMPs had a higher rate of positive results in PVSAs obtained after 8 weeks, the earliest recommended by the AUA guidelines (4.1% vs 1.3%, P < 0.01). Significant differences in PVSA utilization between FMPs and urologists were identified and were impacted by the release of AUA guidelines in 2012. In summary, FMPs obtained multiple PVSAs more frequently and continued to obtain PVSAs prior to the 8-week recommendation, suggesting less penetration of AUA guidelines to nonurology specialties. Furthermore, FMPs had more positive results on PVSAs obtained within the recommended window.

Saúde Mental em Medicina Geral Familiar - obstáculos e expectativas percecionados pelos Médicos de Família / Mental Health in General Family Medicine - obstacles and expectations perceived by Family Physicians

Resumo Pretende-se conhecer as dificuldades sentidas pelos médicos de família (MF) na abordagem dos doentes com transtornos mentais (TM) e conhecer as suas propostas para melhorar os cuidados os cuidados de saúde mental (CSM). Estudo qualitativo. Realizaram-se entrevistas semiestruturadas e audio-gravadas a 10 MF. Com análise de conteúdo identificaram-se oito categorias temáticas: condições de trabalho percecionadas; formação em saúde; terapêuticas usadas para tratamento dos TM; instrumentos de saúde mental usados na consulta; TM abordados na atenção primária (AP) e referenciadas a cuidados hospitalares; reação do doente à referenciação; articulação da atenção primária com a psiquiatria; propostas para melhorar os CSM na AP. A articulação com os serviços de saúde mental é deficiente pela falta de acessibilidade, comunicação unidirecional e atraso na resposta. Para melhorar os MF propõem criação de consultorias; equipes multidisciplinares; plataformas que permitam a comunicação bidirecional; aprendizagem contínua com a discussão de casos. O MF presta CSM, o que exige trabalho em equipe, com elementos da comunidade e dos hospitais. Os serviços devem organizar-se como sistemas aprendentes que permitam a progressiva melhoria dos profissionais e o aperfeiçoamento das interfaces entre os mesmos.

Abstract This study seeks to understand the difficulties experienced by family physicians (FP) in the management of mental disorders (MD) and their proposals to improve the quality of care. It is qualitative study with semi-structured interviews with ten family physicians. These were recorded, transcribed and their content analyzed. Eight thematic categories were identified: perceived working conditions and available resources; perceived level of training in mental health; therapies used for treatment of MD; mental health instruments used in consultation; MD addressed in Primary Health Care (PHC) and referral to hospitals; patient's reaction to referral; articulation of PHC with hospitals; proposals to improve mental health care in PHC. Articulation with the Mental Health Services suffers from lack of accessibility, one-way communication and delayed response. The FP propose creation of consultancies; multidisciplinary teams in the community; creating a two-way communication platform; continuous learning through discussion of cases. The FP have responsibilities in providing MHC. This requires working in a multidisciplinary team. Services should be organized to function as a learning system that allows the progressive improvement of the professionals and the improvement of the interfaces between them.

Vínculos empregatícios de Médicos de Família e Comunidade no Brasil, 2004 / Geographical distribution of employment contracts of Family and Community physicians in Brazil in 2004

O Programa Saúde da Família (PSF) constitui, desde a sua implantação em 1994, a principal estratégia para a reestruturação da Atenção Básica em Saúde no Brasil, sendo a atuação do Médico de Família e Comunidade (MFC) fundamental para o sucesso do programa. Este estudo descreve a distribuição geográfica dos vínculos de trabalho em MFC no Brasil, presentes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, e sua relação com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), coeficiente de mortalidade infantil, anos de estudo, PIB e rendimento mensal em 2004. Trata-se de estudo ecológico, com apresentação geográfica dos indicadores em relação às microrregiões brasileiras. Os coeficientes de correlação entre os vínculos de trabalho e o coeficiente de mortalidade infantil, o IDH e o PIB foram 0,17, 0,18 e 0,74, respectivamente. Presentes na quase totalidade das microrregiões, em menos de 12 por cento delas havia três ou mais vínculos descritos, conforme preconiza o PSF. Após dez anos de implantação da Estratégia de Saúde na Família no Brasil, a distribuição dos vínculos em MFC ainda era irregular e, na maioria das microrregiões, insuficiente.

Since it was introduced in Brazil in 1994, the Family Health Program (FHP) has been the main strategy for restructuring primary health care in the country. In this context, the work of family physicians in the community has been essential for the program's success. This study describes the geographical distribution of family physicians in Brazil, based on employment contracts listed in the National Registry of Health Institutions, and the relationship to the infant mortality rate, human development index, mean schooling, GDP, and monthly income in 2004. This was an ecological study presenting the variables geographically, by micro-region. The correlation coefficients between number of family physicians and infant mortality rate, human development index, and GDP were, respectively: 0.17, 0.18, and 0.74. Although nearly all the micro-regions had family physicians, fewer than 12 percent had three or more family physicians (as recommended by FHP guidelines). A decade into the Family Health Plan in Brazil, the distribution of family physicians was still uneven and insufficient in most micro-regions.

Médicos y médicas, estilos asistenciales distintos: ¿satisfacción diferente de los usuarios? / Male physicians and female physicians, different medical styles: different users' satisfaction?

OBJETIVO: Verificar la existencia de diferencias en la satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios, según sea que la atención se reciba de un médico hombre o mujer. MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizó la encuesta realizada a usuarios de atención primaria en 2005 que llevó a cabo el Instituto de Estudios Sociales Avanzados, del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (IESA/CSIC). Se efectuó un análisis bivariado entre el sexo del médico y las variables de satisfacción, y un análisis de varianza (ANOVA); se tomó como variable dependiente el indicador de satisfacción general y como variables independientes las características del individuo y del sistema, entre estas últimas el sexo del médico. RESULTADOS: En el análisis bivariado se constató la relación entre sexo del médico y la satisfacción con algunos de los elementos del servicio, si bien en el análisis de dependencia, que incluye variables sociodemográficas y del sistema, esta influencia desaparece. CONCLUSIÓN: Se confirmaron las diferencias en la práctica asistencial de hombres y mujeres médicos, pero no así las diferencias en la satisfacción general con el servicio recibido.

OBJECTIVE: To analyse differences in the satisfaction of health service users associated with the sex of the attending doctor. MATERIAL AND METHODS: Data obtained from the Primary Care Services User Survey (2005), part of a project regarding user satisfaction with the Andalusian Public Health Services. A bivariate analysis was conducted, the two variables being doctors´ sex and user satisfaction, as was an ANOVA, taking as a dependent variable the indicator of general satisfaction and as independent variables the characteristics of the individual and that of the system, including physician sex. RESULTS: In the bivariate analysis a relation was confirmed between doctors´ sex and satisfaction with the components of the health service received. Nevertheless, this influence disappears in the analysis of dependence, which includes sociodemographic and system variables. CONCLUSION: Differences between practices by male and female doctors are confirmed, but not the differences in general satisfaction with the service received.

Eficiencia técnica de la atención al paciente con diabetes en el primer nivel / Technical efficiency in primary care for patients with diabetes

OBJETIVO: Cuantificar en un primer nivel la eficiencia técnica de la atención al paciente con diabetes y distinguir la provisión de servicios y los resultados en salud, además de reconocer las fuentes potenciales de variación. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron insumos, actividades clínicas y resultados en salud de 47 clínicas familiares del IMSS Nuevo León. La medida de la eficiencia se realizó mediante el análisis envolvente de datos y se aplicaron modelos de regresión de Tobit. RESULTADOS: Siete clínicas fueron eficientes en cuanto a la provisión de servicios y nueve en salud; dos coincidieron en ambos aspectos. La localización metropolitana y el total de consultas favorecieron la eficiencia en relación con la provisión de servicios, cualesquiera que fueran los atributos del paciente; y la edad del médico, la eficiencia de los resultados en salud. CONCLUSIONES: El desempeño varió en una misma unidad y entre una y otra; algunas fueron eficientes para suministrar servicios y otras para mejorar la salud. Las fuentes de variación también difirieron. Se recomienda incluir ambos productos en el estudio de la eficiencia en diabetes en el primer nivel.

OBJECTIVE: To quantify the technical efficiency of diabetes care in family practice settings, characterize the provision of services and health results, and recognize potential sources of variation. MATERIAL AND METHODS: We used data envelopment analysis with inputs and outputs for diabetes care from 47 family units within a social security agency in Nuevo Leon. Tobit regression models were also used. RESULTS: Seven units were technically efficient in providing services and nine in achieving health goals. Only two achieved both outcomes. The metropolitan location and the total number of consultations favored efficiency in the provision of services regardless of patient attributes; and the age of the doctor, the efficiency of health results. CONCLUSIONS: Performance varied within and among family units; some were efficient at providing services while others at accomplishing health goals. Sources of variation also differed. It is necessary to include both outputs in the study of efficiency of diabetes care in family practice settings.

Development and validation of an instrument to measure family physicians' clinical aptitude in metabolic syndrome in Mexico / Desarrollo y validación de un instrumento para medir la aptitud clínica de médicos familiares en síndrome metabólico en México

OBJECTIVE: The purpose of this work was to measure family physicians' clinical aptitude for the diagnosis and treatment of metabolic syndrome in a representative sample from six Family Medicine Units (UMF) at the Mexican Institute for Social Security (IMSS), in Guadalajara, Jalisco, México. MATERIAL AND METHODS: This is a cross-sectional study. A validated and structured instrument was used, with a confidence coefficient (Kuder-Richardson) of 0.95, that was applied to a representative sample of 90 family physicians throughout six UMFs in Guadalajara, between 2003 and 2004. Mann-Whitney's U and Kruskal-Wallis' tests were used to compare two or more groups, and the Perez-Viniegra Test was used to define aptitude development levels. RESULTS: No statistically significant differences were found in aptitude development between the six family medicine units groups and other comparative groups. CONCLUSIONS: The generally low level of clinical aptitude, and its indicators, reflects limitations on the part of family physicians at the IMSS in Jalisco to identify and manage metabolic syndrome.

OBJETIVO: El propósito de este estudio fue medir la aptitud clínica de los médicos familiares de una muestra representativa de seis Unidades de Medicina Familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Guadalajara, Jalisco, México, en el diagnóstico y tratamiento del síndrome metabólico. MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio observacional, prospectivo y comparativo. Se diseñó y validó un instrumento estructurado con un coeficiente de confianza (Kuder-Richardson) de 0.95, aplicado a una muestra representativa de 90 médicos familiares de seis UMF en Guadalajara, entre 2003 y 2004. Se utilizaron los tests de Mann-Whitney U y Kruskal-Wallis para comparar dos o más grupos, y el test de Pérez-Viniegra se utilizó para definir los niveles de desarrollo de aptitud. RESULTADOS: No se observaron diferencias significativas en el desarrollo de aptitud entre las seis UMF. CONCLUSIONES: El bajo nivel general de aptitud clínica refleja las limitaciones para identificar y manejar el síndrome metabólico por parte de los médicos familiares.

Questionnaire study of primary care physicians referral patterns and perceptions of patients with epilepsy in a Brazilian city, 2005

A una muestra de médicos de familia del Programa de Médicos de Familia de Niterói, Río de Janeiro, Brasil, se aplicó en abril de 2005 un cuestionario autoadministrado para determinar la percepción de los médicos de atención primaria sobre la calidad del servicio para epilepsia y los patrones de remisión y su opinión sobre la atención que se brinda. Los encuestados consideraron que los neurólogos deben ser los responsables del diagnóstico y de la prescripción inicial de medicamentos antiepilépticos, mientras que los médicos de familia se deben responsabilizar de la atención subsiguiente. Los encuestados informaron estar insatisfechos con sus conocimientos sobre la epilepsia y los medicamentos antiepilépticos. Se consideró que los profesionales mejor calificados para la atención de la epilepsia son los neurólogos (58,9 por ciento), seguidos de los médicos de familia (35,7 por ciento). Casi todos los encuestados consideraron que los lineamientos y seminarios mejoraron su capacidad para atender a sus pacientes. Los encuestados no se sentían seguros de la atención que brindaban a los pacientes con epilepsia y por lo general los remitían al neurólogo. Sin embargo, el Programa de Médicos de Familia tiene un potencial inexplotado para tratar a los pacientes con epilepsia, debido al interés de estos profesionales en mejorar su calificación.

Competencia clínica y conducta prescriptiva del médico familiar en infecciones respiratorias agudas en menores de cinco años. Efecto de una estrategia educativa / Clinical performance and prescriptive therapeutics in acute respiratory diseases in a group of family physicians. Effect of a educational strategy

Con el objetivo del estudio es demortrar que una estrategia educativa promotora de la participación es mejor para el desarrollo de la competencia clínica y conducta prescriptiva en infección de vías respiratorias agudas (RIA) en el médico familiar, que la estrategia educativa tradicional. Diseño cuasi-experimental. Población: dos grupos de médicos familiares (grupos I y II). El grupo I se expuso a la maniobra tradicional con la técnica expositiva al revisar los temas de la IRA. En el grupo II, se manejó las estrategia promotora de la participación, con la discusión en cada sesión de aguías de estudio de casos clínicos reales de IRA. Se aplicó un instrumento previamente validado de 72 reactivos para medir competencia clínica, el cual se aplicó antes y después de cada estrategia educativa. La conducta prescriptiva se evaluó en forma previa y posterior a cada estrategia, se aplicó un instrumento a dos casos clínicos de IRA por médico familiar que valoro la congruencia clínico diagnóstica, diagnostico terapéutico y concordancia interjueces. Se usaron pruebas no paramétricas, con una significancia de 0.05 Wilcoxon, U de Mann-Whitney, Mc Nemar X², Yates y Kappa. Se observó diferencia significativa en los indicadores de tratamiento medicamentoso y no medicamentoso: comisión y crítica en el grupo experimental (II). La magnitud del cambio en indicadores de competencia clínica fue mayor en el grupo experimental, sin embargo en conducta prescriptiva la diferencia se observó también en el grupo control (I). Al determinar la validez concurrente se observaron valores con tendencia al incremento en el momento potestrategia educativa en ambos grupos sin que sus valores sean significativos. Se considera que una estrategia educativa promotora de la participación influye de manera favorable en la competencia clñinica y conducta prescriptiva del médico familiar en IRA

Patología intrahospitalaria derivada por médicos generales en un Hospital tipo cuatro / Intrahospitalaty pathology derivated by general physicians to a type 4 hospital

En 1990, en el Hospital de Molina, estratificado como tipo 4, se analizó las principales causales mórbidas de traslado en 3 de sus servicios (medicina, pediatría y urgencia), con el fin de detectar su magnitud y conocer el grado de resolutividad de cada uno de ellos. Pro tal motivo para recoger esta información se recurrió a todos los informes de egresos hospitalarios, fichas clínicas y libro de urgencias. Se detectó que son el grupo de traumatisno y envenenamientos, seguido por el grupo enfermedades del aparto digestivo y respiatorio quienes ocupan las principales causales de derivación tanto en la población pediátrica como adulta. En la primera destaca también la presencia significativa de las enfermedades infecciosas y parasitarias. El procentaje de resolución del servicio de pediatría y medicina alcanza un 93,6 por ciento, siendo mayor en el servicio de urgencia con un 99,3 por ciento