Teste de Limiar de Desfibrilação e Seguimento a Longo Prazo de Pacientes com Cardiopatia Crônica da Doença de Chagas / Defibrillation Threshold Testing and Long-term Follow-up in Chagas Disease

Resumo Fundamento A morte súbita cardíaca (MSC) é a causa mais comum de óbito na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). Visto que muitos pacientes com CCDC que são candidatos a receber um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) atendem a critérios que sugerem alto risco de apresentarem limiares de desfibrilação elevados, sugere-se realizar um teste de limite de desfibrilação (LDF). Objetivos Investigamos o uso do teste de LDF em pacientes com CCDC, com enfoque nos óbitos relacionados ao implante do CDI e na ocorrência de eventos arrítmicos e o tratamento oferecido durante o seguimento de longo prazo. Métodos Avaliações retrospectivas de 133 pacientes com CCDC que receberam CDI, principalmente para prevenção secundária. Foram coletados dados demográficos, clínicos e laboratoriais, escore de Rassi e dados do teste de LDF. Adotou-se p<0,05 como estatisticamente significativo. Resultados A média de idade foi 61±13 anos, e 72% da amostra era do sexo masculino. A fração de ejeção basal do ventrículo esquerdo foi 40±15%, e o escore de Rassi médio foi 10±4 pontos. Não ocorreram óbitos durante o teste de LDF, e não foram documentadas falhas do CDI. Foi identificada relação entre escore de Rassi basal mais elevado e LDFs mais elevados (ANOVA =0,007). O tempo médio até o primeiro choque foi de 474±628 dias, mas a aplicação de choque foi necessária em apenas 28 (35%) pacientes com TV, visto que a maioria dos casos se resolveu espontaneamente ou através da programação de ATP. Após seguimento clínico de 1728±1189 dias, em média, ocorreram 43 óbitos, relacionados principalmente a insuficiência cardíaca progressiva e sepse. Conclusões Um teste de LDF de rotina pode não ser necessário para pacientes com CCDCs que receberam CDI para prevenção secundária. LDFs elevados parecem ser incomuns e podem estar relacionados a escore de Rassi elevado.

Abstract Background Sudden cardiac death is the most common cause of death in chronic Chagas cardiomyopathy (CCC). Because most CCC patients who are candidates for implantable cardioverter-defibrillators (ICD) meet criteria for high defibrillation threshold values, a defibrillator threshold test (DTT) is suggested. Objectives We investigated the use of DTT in CCC patients, focusing on deaths related to ICD and arrhythmic events, as well as treatment during long-term follow-up. Methods We retrospectively evaluated 133 CCC patients who received an ICD mainly for secondary prevention. Demographic, clinical, laboratory data, Rassi score, and DTT data were collected, with p < 0.05 considered significant. Results The mean patient age was 61 (SD, 13) years and 72% were men. The baseline left ventricular ejection fraction was 40 (SD, 15%) and the mean Rassi score was 10 (SD, 4). No deaths occurred during DTT and no ICD failures were documented. There was a relationship between higher baseline Rassi scores and higher DTT scores (ANOVA = 0.007). The mean time to first shock was 474 (SD, 628) days, although shock was only necessary for 28 (35%) patients with ventricular tachycardia, since most cases resolved spontaneously or through antitachycardia pacing. After a mean clinical follow-up of 1728 (SD, 1189) days, 43 deaths occurred, mainly related to progressive heart failure and sepsis. Conclusions A routine DTT may not be necessary for CCC patients who receive an ICD for secondary prevention. High DTT values seem to be unusual and may be related to high Rassi scores.

Recomendações para o manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis post mortem / Recommendations for the post-mortem management of cardiac implantable electronic devices

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis de pacientes que evoluem a óbito tem sido motivo de controvérsia. Em nosso meio, não há recomendações uniformes, estando baseadas exclusivamente em protocolos institucionais e em costumes regionais. Quando o cadáver é submetido para cremação, além de outros cuidados, recomenda-se a retirada do dispositivo devido ao risco de explosão e dano do equipamento crematório. Principalmente no contexto da pandemia causada pelo SARS-Cov-2, a orientação e organização de unidades hospitalares e serviços funerários é imprescindível para minimizar o fluxo de pessoas em contato com fluidos corporais de indivíduos falecidos por COVID-19. Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas elaborou este documento com orientações práticas, tendo como base publicações internacionais e recomendação emitida pelo Conselho Federal de Medicina do Brasil.

The management of cardiac implantable electronic devices after death has become a source of controversy. There are no uniform recommendations for such management in Brazil; practices rely exclusively on institutional protocols and regional custom. When the cadaver is sent for cremation, it is recommended to remove the device due to the risk of explosion and damage to crematorium equipment, in addition to other precautions. Especially in the context of the SARS-CoV-2 pandemic, proper guidance and organization of hospital mortuary facilities and funeral services is essential to minimize the flow of people in contact with bodily fluids from individuals who have died with COVID-19. In this context, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias has prepared this document with practical guidelines, based on international publications and a recommendation issued by the Brazilian Federal Medical Council.

Morte súbita em Doença de Chagas ­conceitos atuais e perspectivas de novos avanços / Sudden cardiac death in Chagas Heart Disease- current concepts and perspectives for new advances

A Doença de Chagas atinge milhões de pessoas na América Latina e a evolução para cardiopatia crônica tem como seu principal desfecho a morte súbita cardíaca (MSC). Neste artigo, revisamos, sob a luz da medicina baseada em evidências, os principais aspectos sobre marcadores prognósticos clínicos e de imagem (especificamente a análise da fibrose em ressonância magnética) e terapêutica existente no tratamento e prevenção da MSC, como terapia farmacológica, evidências sobre dispositivos implantáveis e tratamento invasivo de arritmias ventriculares

Chagas disease affects millions of people in Latin America and its evolution to heart disease has the sudden cardiac death (SCD) as one main outcome. In this article, we sought to review the essential evidence-based aspects about prognostic markers and treatments for SCD, including farmacological treatment, use of implantable devices and invasive treatment of ventricular arrhthymias

Abordagem e investigação clínica em pacientes com taquicardia ventricular sustentada / Approach and clinical research in patients with sustained ventricular tachycardia

A taquicardia ventricular sustentada (TVS) é uma emergência clínica em que há risco de mortalidade súbita cardíaca, daí a necessidade de ser abordada de modo objetivo e sistemático. História clínica, exame físico e ECG são fundamentais na abordagem do paciente com taquicardia de QRS largo. Devem ser pesquisados ativamente os preditores clínicos, sinais clínicos e critérios eletrocardiográficos capazes de diagnosticar com grande probabilidade de acerto a TVS. Após a abordagem de emergência, o paciente deve ser encaminhado para avaliação da cardiopatia. Os testes diagnósticos incluem métodos gráficos (ECG basal, teste de esforço, ECGAR e eletrocardiografia dinâmica) e de imagem (ecocardiograma, ressonância magnética e tomografia computadorizada). Há ainda a possibilidade de avaliação invasiva (estudo eletrofisiológico). Apresenta-se uma revisão das estretégicas de abordagem de pacientes com taquicardia ventricular e dos métodos diagnósticos que auxiliam a busca da cardiopatia subjacente.

Avanços no tratamento farmacológico da fibrilação atrial / Advances in the pharmacological treatment of atrial fibrillation

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, com aumento expressivo da prevalência a partir da sexta década de vida. Proporcionalmente ao envelhecimento da população, há perspectivas de estatísticas ainda mais preocupantes dessa entidade em alguns anos. Drogas antiarrítmicas são ferramentas essenciais na tentativa da manutenção do ritmo sinusal. Se houver recorrência da fibrilação atrial, estratégia de manejo com controle de frequência cardíaca também pode ser adotada. Sem intervenções mais efetivas, a morbidade e a mortalidade cardiovascular e cerebrovascular relacionadas à fibrilação atrial vão continuar crescendo. Embora haja na atualidade significativa expansão no uso de ablação com resultados cada vez mais promissores, a técnica poderá não ser apropriada em todos os casos e a terapia farmacológica continuará exercendo importante papel no manejo dessa arritmia. Nenhuma das drogas antiarrítmicas disponíveis é totalmente satisfatória, cada uma tendo eficácia limitada combinada com segurança e tolerabilidade restritas. Fármacos análogos da amiodarona (dronedarona), novas classes de antiarrítmicos (como agentes atriais seletivos) e terapia adjuvantes, que lidam com substrato, representam fontes potenciais de novas terapias farmacológicas para fibrilação atrial.

Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia in the clinical practice, and its prevalence increases significantly in individuals over 60 years of age. As the population grows older, the statistical perspectives tend to get even worse. Antiarrhythmic drugs are essential tools to maintain sinus rhythm. In case of atrial fibrillation recurrences, heart rate control strategies may also be adopted. Without effective interventions, cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality due to atrial fibrillation will continue to grow. Although there has been a significant increase in the use of ablation with promising results, the technique might not be appropriate for all of the cases and pharmacological therapy will continue to play an important role in the management of this arrhythmia. None of the currently available antiarrhythmic drugs are completely satisfactory, each one of them have efficacy, safety and tolerability limitations. Amiodarone analogs (dronedarone), new classes of antiarrhythmics (such as selective atrial agents) and adjuvant therapies with substrate, constitute potential pharmacological approaches for atrial fibrillation.

Arritmias na insuficiência cardíaca / Arrhythmias in heart failure

As arritmias freqüentemente complicam o manuseio da insuficiência cardíaca e contribuem para o aumento de sua morbidade e mortalidade. A incidência de fibrilação atrial aumenta proporcionalmente à gravidade da insuficiência cardíaca. A anticoagulação e o controle da freqüência cardíaca são importantes, e a estratégia de manutenção do ritmo sinusal ainda não se mostrou superior à do controle da freqüência. O implante dos cardioversores-desfibriladores-implantáveis constitui atualmente a forma mais efetiva de prevenção contra a morte súbita; porém, provavelmente, seu benefício é inferior nos portadores de insuficiência cardíaca em relação à população dos estudos com desfibriladores. A amiodarona é a opção farmacológica mais importante para o tratamento de arritmias sintomáticas nessa população.