Anestesia endovenosa total en cirugía general: comparación de dos técnicas. Resultados preliminares / Total intravenous anesthesia in general surgery: comparison of two techniques. Preliminary results

Muy pocos trabajos que muestren resultados numéricos de las variables fisiológicas sobre técnicas endovenosas de anestesia se han publicado en Argentina. Esta es una falta que pretendemos subsanar. Muchas variantes pueden usarse para hacer TIVA. La aparición en el mercado del remifentanilo ha abierto un sinnúmero de posibilidades. Material y Métodos. Se estudiaron 41 pacientes electivos en dos grupos, no premedicados, de cirugía general que no fueron seleccionados a priori, no importando edad, tipo de operación, gravedad de la enfermedad, etc. Se asignaron aleatoriamente a uno de dos grupos: PR: anestesia con propofol a razón de 2 µg.kg-1.min-1 en el sitio de acción (cerebro) y remifentanilo a 0,5 µg.kg-1.min-1; y MR, el otro grupo, con midazolam, a razón de 2 µg.kg-1.min-1 y remifentanilo, igual que en PR. Se ventilaron mecánicamente con O2 puro. La inducción se realizó con un bolo de midazolam de 2 a 3 mg en el grupo MR y con 14 mg.kg-1 de propofol, y se continuó con las dosis de infusión antedichas. Después de 7 u 8 min, se inyectó succinilcolina en dos dosis (la primera=1/10 de la total) para minimizar las contracciones y se intubó a los 9 o 10 min. Durante el mantenimiento, las dosis de propofol y midazolam se disminuyeron al 1/3 o al 1/2 después de la primera hora de anestesia o de acuerdo a las variables hemodinámicas. Igual criterio se siguió con el remifentanilo, si el mismo afectaba presión y/o frecuencia, ajustando la dosis según necesidad. Los datos hemodinámicos, pCO2, espirada y saturación de O2 percutánea, se tomaron en las siguientes ocasiones: 1) basal; 2) al minuto de iniciadas las inyecciones; 3) antes de intubar; 4) a los 5 min después de intubar; 5) a partir de allí, cada 10 min hasta los 60 min; 6) luego, cada media hora hasta terminar; 7) después de suspendido el remifentanilo, cada 5 min hasta el momento de extubar. Resultados: Ambos grupos resultaron casi iguales en todas las variables hemodinámicas. La intubación no las cambió en ninguno de los grupos; excepto en el descenso de frecuencia y presiones que siguió a la inducción, ya comprobables al minuto y a los 5 min de comenzadas las inyecciones, la estabilidad fue muy notoria. En algunos casos, fue posible determinar glucemia (como índice muy indirecto, pero probablemente válido) de ausencia de estrés. Los pacientes despertaron a los 7,95 min y se extubaron a los 10,73 min en el grupo PR; en el grupo MR, a los 6,67 min extubándose a los 10 min...

Los opioides en la anestesia endovenosa total / The opioids in total intravenous anhestesia

En este artículo se traza una corta historia sobre el opio y sus alcaloides. Se ha examinado el fascinante tema de los péptidos endógenos, morfínicos y encefalinas, y de los receptores específicos para ellos, sus localizaciones y efectos analgésicos o no. Finalmente se ha hecho hincapié en la utilización clínica de la morfina y los morfínicos sintéticos existentes en el mercado, sus efectos analgésicos, el estrés anestésico quirúrgico y sus interacciones con otras drogas coadyuvantes: hipnóticas, anestésicas y también aquéllas con efectos cardiológicos como los bloqueantes beta y los cálcicos. Se describen las técnicas más apropiadas para aprovechar sus propiedades de acuerdo a su farmacodinamia y farmacocinesia. El autor expresa algunas opiniones derivadas de su experiencia en el uso de los opioides en altas dosis.

Resultados de la anestesia y la cirugía de revascularización en pacientes ancianos: ¿Son diferentes de los más jóvenes? / Anesthesia and revascularization surgery in the elderly: Are they different?

Los pacientes añosos son fisiológicamente distintos de los más jóvenes. Las principales razones que llevan a una respuesta diferente son: menor volumen de distribución, menor cantidad de proteínas que se unan a los medicamentos, aumento de la concentración relativa de los receptores, desaferentación y atrofia neurológica, menor capacidad del hígado para los procesos de detoxicación y del riñón para la eliminación de drogas y sus metabolitos. Todas ellas provocan una mayor sensibilidad a los anestésicos y otras drogas coadyuvantes y mayor tiempo de acción. El objeto de esta presentación es conocer cuáles son los resultados anestésicos y de la recuperación en un grupo de pacientes mayores de 70 años, sometidos a revascularización miocárdica aislada, comparándolos con otro grupo de menores de esa edad. Se estudiaron prospectivamente 278 parámetros en 125 enfermos menores de 70 años y en otros 25 de más de esa edad. Los resultados fueron muy semejantes. Sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en 18 parámetros, algunas de las cuales no tuvieron relevancia clínica. Los pacientes mayores de 70 años pueden ser revascularizados con buenos resultados, con un riesgo no superior al que sufren sus semejantes más jóvenes y sin aumentar los costos para el hospital.

La técnica anestésica en cirugía cardiovascular y el "fast-track" / The anesthetic technique for cardiovascular surgery and the \"fast-track\"

En la búsqueda de una técnica de anestesia para cirugía de revascularización apropiada para lograr extubación precoz, veloz recuperación de los pacientes y un alta rápida del hospital, disminuyendo de esta manera los costos ("fast track"), se ha diseñado una técnica barata, sencilla y que permite alcanzar esos objetivos. MATERIAL Y METODOS. Se seleccionaron 30 pacientes electivos divididos al azar en tres grupos iguales en los que se estudiaron las variables hemodinámicas de los efectos de la introducción en el circuito anestésico de uno de 3 agentes inhalatorios (halothano, enflurano e isoflurano) antes y después de circulación extracorpórea. Todos los pacientes tenían buena función ventricular, o ligeramente deteriorada (FEò0.4). Se premedicaron con lorazepam; la inducción se hizo con sulfentanilo (4 µg.kg1) y pancuronio (0.15 mg.kg.1); el mantenimiento se efectuó con los anestésicos inhalatorios y dosis repetidas de sufentanilo según necesidad. Se obtuvo excelente estabilidad hemodinámica. RESULTADOS. Ninguno de los inhalatorios fue más elegible que el otro. Antes de CEC los inhalatorios provocaron disminución de PA, IC, I/L, RVS y frec, probablemente por disminución del VO2. Después de CEC no impidieron la recuperación de los efectos de la misma, permitiendo que disminuyeran la frec y el IC, sin cambios en la PA y aumento de la RVS; el I/L se mantuvo bajo. Todos los pacientes se pudieron extubar dentro de las 4 a 6 horas de llegados a la Sala de Recuperación.

Comparación de tres opiáceos en anestesia para la revascularización miocárdica / Comparing three opiates anesthesia for myocardial revascularization

Se estudiaron y compararon los efectos hemodinámicos de la anestesia realizada con tres opiáceos: alfentanilo, fentanilo y sufentanilo, en 30 pacientes sometidos a revascularización miocárdica, cuyos ventrículos izquierdos mantenían función contráctil conservada o ligeramente deteriorada. La inducción fue realizada con 125 µg. kg.-1 de alfentanilo (seguido de 15 mg de midazolam), o con 16 µg.kg-1 de fentanilo, o con 4 µg.kg-1 de sufentanilo. El mantenimiento consistió en infusiones contínuas de los tres opiáceos a razón de 3 µg.kg-1.min-1 para el alfentanilo, 0.1 µg.kg-1.min-1 para el fentanilo y 0.04 µg.kg-1.min-1 para el sufentanilo. Al mismo tiempo en los tres casos se infundió también midazolam a razón de 2 µg.kg-1.min-1. Estas dosis fueron fijas hasta después de la salida de CEC, en que fueron disminuídas a la mitad. Los resultados de las mediciones, efectuadas en iguales momentos del procedimiento anestésico quirúrgico, mostraron una mayor inestabilidad para el alfentanilo que para los otros dos. De éstos, a las dosis utilizadas, el sufentanilo muestra un perfil de más estabilidad, con menor requerimiento de adyuvantes para mantener los parámetros dentro de la menor disparidad con respecto a los valores basales. Asimismo el tiempo de recuperación es más corto con éste que con fentanilo.

Anestesia para una cesárea en un caso de sindrome de Marfan operaro: presentación de un caso / Anesthesia for cesarean section in a patient with Marfan's syndrome: case report

Se comunica probablemente por primera vez en la literatura, la conducta anestésica para una cesárea en el caso de una paciente con un sindrome de Marfan florido, embarazada a término, a la que se le había efectuado una operación de Cabrol seis años antes. Se corrigió la anticoagulación, y para evitar las alteraciones hemodinámicas y la ventilación con presión positiva propias de la anestesia general, se optó por una peridural, lo que resultó exitoso. Se hace una descripción de la enfermedad, de los motivos de la selección de la técnica, y de la técnica misma

Efectos hemodinámicos del Sufentanilo en pacientes sometidos a resvacularización miocárrdica / Hemodynamic effects of Sufentanil on patients undergoing myocardial revascularization

Se estudiaron los efectos hemodinámicos del Sufentanilo utilizado para anestesia quirúrgica en 40 pacientes electivos para resvacularización miocárdica, divididos en tres grupos: Grupo BB, pacientes con buen ventrículo izquierdo (VI) en los que el sufentanilo se administro en bolos; grupo IB, pacientes con buen VI el sufentanilo y midazolam en infusión continua; grupo IS, pacientes con VI severamente deteriorado, y también con sufentanilo y midazolam en infusión continua. La inducción en los tres grupos se efectuó con 4 µg.kg1 de sufentanilo, seguidos de bolos de 0,5 µg.k1, para el mantenimiento en BB y por infusión de sufentanilo a 0,06 µg.kg, min. y de midazolam a 2 µg.kg. min. en IB y IS. Hemodinámicamente los pacientes evolucionaron con mucha estabilidad en las mediciones que se efectuaron durante los minutos previos a la entrada en circulación extracorpórea (CEC), en que los cambios correspondían a maniobras quirúrgicas o a los efectos de la CEC, cardioplejía, etc. Ningún paciente sufrió isquemia detectable por ECG (2 derivaciones simultánea), ni infarto de miocardio perioperatorio, ni muerte hospitalaria

Farmacología de los ß bloqueadores: su uso en anestesiologia / Pharmacology of ß Blockers: its use in anesthesiology

Los ßbloqueantes son drogas de gran utilidad en una serie de afeciones, especialmente en la isquemia y la hipertensión arterial. Muchos de estos pacientes pueden ser candidatos quirúrgicos por cualquier causa, vinculada o no, a su padecimientos hemodinámicos. El µbloqueante no debe ser suspendido para no desencadenar el síndrome de supresión brusca. Las drogas anestésicas producirán efectos aditivos, que si se traducen en hipotensión, deberán ser tratados con catecolaminas, calcio y otras medidas apropiadas. El uso de µbloqueantes (propranolol, atenolol, y próximamente de esmolol en nuestro medio) por vía EV durante el acto quirúrgico, puede ser de gran utilidad para prevenir o revertir una isquemia intraoperatoria

La anestesia no termina en la sala de operaciones: consideraciones sobre necesidad de los cuidados anestésicos postoperatorios / Anaesthesia does not end in the operations theatre: considerations on the necessity of postoperations anaesthetic care

La anestesia en pacientes sometidos a cirugía con circulación extracorpórea, puede encararse de varias maneras, pero manteniendo siempre la estabilidad hemodinámica, sea con anestésicos adecuadamente elegidos y administrados, o con drogas cardiológicas específicas agregadas a la anestesia. No debe adaptarse la anestesia a la recuperación: el momento más dificil para el paciente es el de la cirugía. Por lo tanto, es la recuperación la que debe adecuarse para revertir exitosamente los efectos de la anestesia. En los ventrículos con buena función sistólica, la anestesia puede hacerse con un mantenimiento basado en anestesia inhalatoria. Cuando la función sistólica está francamente deteriorada, la anestesia debe basarse en opiáceos. Pero siempre la inducción debe incluir opiáceos en dosis altas, y un hipnótico del tipo de los benzodiazepinicos. Esto retardará el despertar, la ventilación con presión positiva y la extubación, que por otra parte será más suave, sin reacciones indeseables de hipertensión-taquicardia. La comunicación entre anestesiólogos y el recuperólogo debe ser fluida y establecida con paciencia y respecto. El paciente cuyo estado requiere drogas activas cardiológicamente, es delicado. El anestesiólogo ha pasado tres, cuatro o más horas cuidándolo y medicándolo, y el recuperólogo debe servise de esa experiencia para continuar la tarea. El fracaso frecuente de esta "liaison" hace pensar que la recuperación postoperatoria inmediata debería estar a cargo de anestesiólogos

Isquemia y anestesia / Ischemia and anesthesia

Hay una sola serie de determinantes del aporte de O2 al miocardio, divididos en dos grupos: los factores que afectan la cantidad de O2 transportado en la sangre que ha de llegar a la fibra miocárdica y los factores que afectan al flujo coronario. Se pueden nombrar algunos: a. El contenido de hemoglobina en sangre. b. La saturación de oxígeno. c. La forma de la curva de disociación de la hemoglobina y la p50. 1. La presión a nivel de los ostium coronarii o sea la presión de perfusión coronaria proximal). 2. El tono arteriolar (estado de la autorregulación). 3. La presión intramiocárdica (resistencia compresiva). 4. La frecuencia cardíaca. 5. Estenosis de la coronarias (enfermedad arterioesclerótica o espasmo. 6. El desarrollo de colaterales. 7. La viscosidad de la sangre. De entre la docena de determinantes de MVO2 descriptos sólo tres son de fundamental importancia: A. La tensión de la pared ventricular (afectada por el volumen y la presión intraventiculares). B. La contractilidad. C. La frecuencia cardíaca. Existen dos tipos de angina: primaria y secundaria. Esta última corresponde con la descripción del paciente que tiene isquemia miocárdica cuando aumentan los factores de MVO2. La primaria tiene características clínicas diferentes y no requiere aumento de presión y/o frecuencia para su iniciación; implica la producción de espasmo provocado probablemente por un mecanismo neurogénico. Ambas formas clínicas pueden mezclarse en la angina de reposo o en el enfermo anestesiado. Mucha más investigación será necesaria para definir los mecanismos fisiopatológicos que expliquen la aparición de isquemia bajo anestesia, en pacientes que supuestamente tienen disminuida su capacidad para reaccionar a los estímulos nociceptivos. ¿La supresión de stress es realmente necesaria? Tendrán que desarrollarse nuevos métodos de monitorización de la isquemia, nuevas drogas anestésicas y/o eventualmente, otras drogas protectoras