Late chimerical status after bone marrow transplantation in severe aplastic anemia according to two different preparatory regimens

ABSTRACT Background: This study investigated the influence of two conditioning regimens on the chimerical status of 104 patients with acquired severe aplastic anemia. Methods: Patients were monitored for at least 18 months after related bone marrow transplantation and reaching partial or complete hematologic recovery. Group I patients (n = 55) received 200 mg/kg cyclophosphamide alone and Group II (n = 49) received 120 mg/kg cyclophosphamide associated with 12 mg/kg busulfan. Patients were classified in three chimerism levels according to the percentage of donor cells in the peripheral blood. Results: Chimerism ≤50% occurred in 36.4% of Group I and none of Group II; chimerism 51-90% was found in 20.0% of Group I and 10.2% of Group II; and chimerism >90% was found in 43.6% of Group I versus 89.8% of Group II. A significant association (p-value < 0.001) was found between conditioning type and chimerism levels. A higher number of infused cells was associated with higher levels of chimerism only in Group I (p-value = 0.013). Multivariate analysis showed that chimerism >90% is associated with the cyclophosphamide plus busulfan conditioning (p-value < 0.001) and higher number of infused cells (p-value = 0.009), suggesting that these factors are predictive of graft outcome. Regarding hematological recovery, higher chimerism levels were associated with higher neutrophil (p-value = 0.003) and platelet counts (p-value < 0.001) in Group I only. These results show that myeloablative conditioning favors full donor chimerism and non-myeloablative conditioning predisposes to mixed chimerism or autologous recovery of hematopoiesis. Conclusion: These data show that autologous recovery depends on the intensity of immunosuppression and that the immunosuppressive function of cyclophosphamide alone can induce this type of hematopoietic recovery.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in 103 Brazilian patients: diagnosis and classification

Background: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria is an acquired chronic hemolytic ane- mia, which often manifests as peripheral blood cytopenias and thrombosis. Objective: The aim of this study is to describe a Brazilian population of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients. Methods: One hundred and three paroxysmal nocturnal hemoglobinuria cases were retrospectively reviewed and the clinical presentation, thrombosis, survival, and clone size were assessed. Diagnosis was established by flow cytometry. Results: Fifty-two male and 51 female patients with a median age of 24.1 years (5.5-62 years) were studied. Clinical symptoms included hemoglobinuria (18.4%), infection (46.6%) and thrombosis (16.5%), and 80.6% had pancytopenia. Patients were classified as classic parox- ysmal nocturnal hemoglobinuria (10), paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with aplastic anemia (39), and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with subclinical features and aplas- tic anemia (54). There were significant differences in terms of median age, size of clone, clinical symptoms, and peripheral blood cell counts between the three subcategories. The clone size in erythrocytes and granulocytes were respectively 0.04% (range: 0-18%) and 7.3% (range: 0.3-68.7%) in patients with subclinical features and aplastic anemia, 15.8% (range: 0-99.7%) and 63.0% (range: 1.7-99.8%) in patients with aplastic anemia alone, and 82.2% (range: 0-99.85%) and 98.0% (81.3-100.0%) in Classic disease. Statistical differences were identified for platelets (p-value = 0.001), lactate dehydrogenase (p-value = 0.002) and the clone size (p-value < 0.001) in patients who suffered thrombotic events compared to those who did not. Overall survival was 81.7%, with patients with subclinical features and aplastic anemia having lower overall survival (76.5%). Conclusion: This retrospective review of 103 patients over an 11-year period represents the largest collection of paroxysmal...

Transplante de células-tronco hematopoéticas em crianças e adolescentes com leucemia aguda: experiência de duas instituições brasileiras / Hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute leukemia: experience of two Brazilian institutions

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é o tratamento de escolha para leucemias agudas de alto risco. Apesar da melhora na sobrevida destes pacientes, a recidiva continua sendo a maior causa de óbito pós-transplante de células-tronco hematopoéticas. O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados dos transplantes realizados em crianças com leucemia aguda em duas instituições brasileiras. Realizou-se estudo retrospectivo de 208 pacientes transplantados entre 1990-2007. Mediana de idade: 9 anos; 119 pacientes com leucemia linfoide aguda (LLA) e 89 com leucemia mieloide aguda (LMA). Doença precoce: CR1 e CR2. ... 14/195 pacientes tiveram falha primária de pega (8 por cento). Não houve diferença na sobrevida global e sobrevida livre de recaída entre pacientes com leucemia linfoide aguda e leucemia mieloide aguda, entre transplantes aparentados e não aparentados, tampouco entre as fontes de células utilizadas. O desenvolvimento da doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda ou crônica também não influenciou a sobrevida global e sobrevida livre de recaída. Pacientes com leucemia linfoide aguda condicionados com irradiação corporal total (TBI) apresentaram melhor sobrevida global e sobrevida livre de recaída (p<0,001). Cento e dezoito pacientes morreram entre 1-1.654 dias pós-transplante de células-tronco hematopoéticas (M:160). Mortalidade relacionada a transplante (MRT) (dia+100): 16 por cento. Incidência cumulativa de recaída: 40 por cento (3 anos). Pacientes com doença avançada tiveram menor sobrevida global e sobrevida livre de recaída (três anos)(p<0,001). Na análise multivariada, o status da doença foi o principal fator associado ao aumento da sobrevida global e sobrevida livre de recaída. Nossos resultados mostram que é possível se atingir uma boa sobrevida para pacientes com doença precoce e também mostram a baixa eficácia naqueles com doença avançada.

Hematopoietic Stem Cell transplantation (HSCT) is the treatment of choice for patients with high-risk leukemia. In spite of this, relapse remains a major cause of death of these patients. Our objective was to analyze the outcomes of patients with acute leukemia submitted to hematopoietic stem cell transplantation in two Brazilian institutions... There were no differences in the overall survival and event free survival between patients with acute lymphocytic leukemia and acute myeloid leukemia, between sources of cells used or between those who developed acute or chronic graft-versus-host disease (GVHD). When comparing transplants from related and unrelated donors, there was no difference in the overall survival. Patients with acute lymphocytic leukemia receiving the total body irradiation (TBI) conditioning regimen had better overall survival and event free survival (p<0.001). One hundred and eighteen patients died between 0 and 1654 days after hematopoietic stem cell transplantation (M: 160 days). Transplantation-related-mortality (TRM) at D+100 was 16 percent and cumulative incidence of relapse was 40 percent (3 years). Patients with advanced disease had lower 3-year overall survival and event free survival (p<0.001). Multivariate analysis showed that disease status was the most significant factor associated with higher event free survival and overall survival . Our results show that children and adolescents transplanted with early disease can achieve considerable overall survival and also highlights the inefficacy of hematopoietic stem cell transplantation for patients with advanced disease.

Neurological complications of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT): a retrospective study in a HSCT center in Brazil / Complicações neurológicas do transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH): estudo retrospectivo em um centro de TCTH no Brasil

We present the neurological complications evaluated in a series of 1000 patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Central nervous system (CNS) neurological complications, particularly brain hemorrhages, were the most common, followed by seizures and CNS infections. An unusual neurological complication was Wernicke's encephalopathy. Less frequent neurological complications were metabolic encephalopathy, neuroleptic malignant syndrome, reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, brain infarct and movement disorders. The most common neurological complication of the peripheral nervous system was herpes zoster radiculopathy, while peripheral neuropathies, inflammatory myopathy and myotonia were very rarely found.

Apresentamos as complicações neurológicas avaliadas em uma série de 1000 pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH). As complicações neurológicas do sistema nervoso central foram as mais encontradas, particularmente as hemorragias encefálicas, seguidas por crises convulsivas e por infecções. Uma complicação peculiar foi a encefalopatia de Wernicke. Menos freqüentemente foram encontrados casos de encefalopatia metabólica, síndrome maligna neuroléptica, leucoencefalopatia posterior reversível, infarto cerebral e os distúrbios do movimento. Entre as complicações neurológicas do sistema nervoso periférico a mais encontrada foi a radiculopatia pelo herpes zoster, enquanto que raramente se observaram casos de polineuropatias periféricas, miopatia inflamatória e de miotonia.

Allogeneic bone marrow transplantation for severe aplastic anemia patients with risk factors for poor prognosis: is fludarabine a requirement? / Transplante alogênico de medula óssea em portadores de anemia aplásica severa com fatores de mau prognóstico: é necessário fludarabina?

Hematopoietic progenitor cell transplantation from HLA-identical sibling donors cures 70-90 percent of Severe Aplastic Anemia (sAA) patients. Older age, heavy exposure to transfusions, immunosuppression treatment (IST) with a long interval from diagnosis to transplant and infection at procedure are associated with poor outcomes. We transplanted 18 patients with sAA and at least one risk factor (RF) for poor prognosis (age >35 years, >50 transfusions prior to transplant, unresponsiveness to previous IST and bacterial or fungal infection at transplant) from 2001 to 2005, using cyclophosphamide (CY - 5 patients) or busulfan plus CY (13 patients). Sixteen patients engrafted, two died with no engraftment, three patients had evidence of graft failure at days +67, +524 and +638 (two died and one was rescued with IST). Grade III/IV mucositis occurred in 39 percent but neither aGVHD nor cGVHD were observed. The Kaplan-Meier probability of survival was 75 percent at 2.14 years, with a trend favoring survival by number of RF (1 versus =2 RF) (P = 0.06). These results are comparable to recent data reported with fludarabine-based conditioning in patients with poor prognosis sAA. Due to the small sample size, prospective clinical trials with larger cohorts of patients are needed to confirm the real benefits of fludarabine-based conditioning, and also to define the best agent(s) to be associated with Fludarabine as preparative regimen for sAA patients with poor prognosis.

Transplante de medula óssea de doador irmão HLA-idêntico pode curar 70 por cento-90 por cento dos portadores de anemia aplásica severa (AAs). Pacientes mais idosos, muito transfundidos, longamente tratados com imunossupressão (IS) e com infecções ao tempo do transplante têm pior evolução. Nós transplantamos 18 pacientes com AAs e pelo menos um dos fatores associados a pior prognóstico (idade >35 anos, >50 transfusões antes do transplante, falta de resposta à imunossupressão prévia e infecção bacteriana ou fúngica ao transplante) de 2001 a 2005, com ciclofosfamida (Cy - 5 pacientes) ou bussulfan mais Cy (13 pacientes). Dezesseis pacientes apresentaram pega do enxerto, dois morreram sem pega, três tiveram rejeição aos dias +67, +524 e +638 (dois morreram e um foi resgatado com IS). Mucosite grau III/IV ocorreu em 39 por cento e não observamos DECH aguda ou crônica. A probabilidade de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier foi de 75 por cento aos 2,14 anos, e uma tendência a melhor sobrevida foi encontrada entre os portadores de apenas um fator de risco ao transplante (P: .06). Estes resultados são comparáveis a recentes relatos de literatura envolvendo condicionamentos baseados em fludarabina para tratar pacientes com alto risco. Devido à pequena amostra analisada, estudos clínicos prospectivos com maior número de pacientes são necessários, visando comprovar o real benefício dos condicionamentos baseados em fludarabina, definir o melhor agente a ser a ela associado e assim obter o melhor condicionamento para portadores de AAs com fatores de mau prognóstico para o transplante.

Bone marrow transplantation in patients with storage diseases: a developing country experience

O transplante de medula óssea é uma opção terapêutica para os pacientes com doenças de acúmulo. Entre 1979 e 2002, oito pacientes, quatro femininos e quatro masculinos (entre um e 13 anos de idade) foram submetidos a este procedimento em nosso centro. Seis pacientes apresentavam mucopolissacaridose (MPS I em 3; MPS III em um e MPS VI em 2), um paciente apresentava adrenoleucodistrofia e um apresentava doença de Gaucher. Cinco pacientes receberam o transplante de doador aparentado e três de doador não aparentado. Três pacientes desenvolveram doença do enxerto versus hospedeiro (dois com MPS I e um com MPS VI) e faleceram entre 37 e 151 dias após o transplante. Cinco pacientes sobreviveram entre 4 e 16 anos após o transplante. Três tiveram melhora clínica (um MPS I, um MPS VI e o paciente com doença de Gaucher), um paciente não apresentou progressão da doença (adrenoleucodistrofia) e um paciente não teve alteração da história natural da doença (MPS III).

Therapy of chronic myeloid leukemia with imatinib mesylate in Brazil: a study of 98 cases / Tratamento da leucemia mielóide crônica com imatinib mesilato no Brasil: estudo de 98 casos

Chronic Myeloid Leukemia (CML) is a clonal disease characterized by balanced translocation between chromosomes 9 and 22 (Philadelphia chromosome). The resulting BCR-ABL gene has tyrosine kinase activity which stimulates cellular growth. Imatinib mesylate is a potent and specific inhibitor of all ABL related kinases. Ninety-eight CML patients were treated with imatinib mesylate from October 2000 to January 2003. Disease stage was: late chronic phase resistant or intolerant to alpha-interferon (CP): 28; accelerated phase (AP): 55; blastic phase (BP): 15 patients. Dose: 400 mg for CP and 600 mg for AP or CB. The objectives were to evaluation the efficacy, safety and survival with imatinib mesylate therapy in all phases of CML. The median follow up time was 545 days (range: 7-862), complete hematologic response was 86 percent in CP, 47 percent in AP and 13 percent in BP. Complete cytogenetic response was 61 percent, 24 percent and 0 percent respectively. BCR-ABL was not detected by nested RT-PCR in 9 percent of patients. Grade 3-4 hematologic toxicity was seen in 21 percent of CP, 74 percent of AP and 87 percent of BP patients. Grade 3-4 non-hematologic toxicity was observed in 11 percent of CP, 51 percent of AP and 53 percent of BP patients. Two-year overall survival was 64 percent for all patients, 96 percent for CP and 36 percent for AP patients. All BP patients died within a median of 60 days. Imatinib mesylate induced cytogenetic responses in Brazilian patients with previously treated CML in chronic and accelerated phase. Adverse events are similar to those reported in the literature, except for lower rates of gastrointestinal symptoms and muscle cramps in our study group.

INTRODUÇÃO: A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença clonal caracterizada pela presença da translocação entre os cromossomos 9 e 22 (cromossomo Philadelphia). O gene resultante BCR-ABL possui atividade de tirosino-quinase, que estimula o crescimento celular. O mesilato de imatinibe é um inibidor potente e específico de todas as quinases relacionadas ao ABL. PACIENTES E MÉTODOS: Noventa e oito pacientes com LMC foram tratados com mesilato de imatinibe de outubro de 2000 a janeiro de 2003: 28 em fase crônica (FC) resistente ou intolerante ao interferon alfa; 55 em fase acelerada (FA) e 55 em crise blástica (CB). Dose: 400 mg para CP e 600 mg para FA ou CB. OBJETIVOS: Avaliação da eficácia, segurança e sobrevida após tratamento da LMC com mesilato de imatinibe. RESULTADOS: Seguimento mediano: 545 dias (variação: 7-862). Resposta hematológica completa ocorreu em 86 por cento dos pacientes em FC, 47 por cento na FA e 13 por cento na CB. Sessenta e um por cento, 24 por cento e 0 por cento dos pacientes em FC, FA e CB, atingiram resposta citogenética completa, respectivamente. Não foram detectados transcritos BCR-ABL por "nested RT-PCR" em 9 por cento dos pacientes. Toxicidade hematológica grau 3-4: 21 por cento na FC, 74 por cento na FA e em 87 por cento na CB. Toxicidade não hematológica grau 3-4: 11 por cento na FC, 51 por cento na FA e 53 por cento na CB. A sobrevida global em dois anos foi de 64 por cento para todos os pacientes, 96 por cento na FC e 36 por cento na FA. Todos os pacientes em CB faleceram numa mediana de 60 dias. CONCLUSÕES: O mesilato de imatinibe induziu respostas citogenéticas completas em pacientes brasileiros com LMC em fase crônica e acelerada. Os eventos adversos nos nossos pacientes foram semelhantes aos relatados em literatura, exceto pela menor incidência de sintomas gastro-intestinais e câimbras.

Central venous access through the external jugular vein in children submitted to bone marrow transplantation

O estabelecimento de um acesso venoso central de longa duração é uma condição sine qua non para realizar o transplante de medula óssea em crianças. Com frequência, este acesso tem sido obtido através da punção percutânea das veias subclávia e jugular interna ou via dissecção da jugular interna. Com o objetivo de evitar algumas complicações maiores e menores associadas com a subclávia e a jugular interna, os autores descrevem um método simples, fácil e seguro para o acesso venoso central através de dissecção da veia jugular externa. Este método deveria ser de interesse dos leitores envolvidos com o transplante de medula óssea e ser considerado também para crianças e/ou adultos que necessitem de cateter venoso central de longa permanência (externo ou totalmente implantável) devido a outras razões, como a nutrição parenteral ou a administração de agentes quimioterápicos.

O câncer e sua representação simbólica / The cancer and its symbolic representation

Com o presente estudo, objetiva-se investigar a representação simbólica do câncer em profissionais da área de saúde, pacientes, familiares e população em geral. Para tal, investigaram-se, através de um questionário, as imagens simbólicas que permeiam a atitude de cada um perante a convivência com o câncer. Os resultados indicaram informações ricas de subjetividade, independentemente das diferenças demográficas. A imagética interfere na percepção, na reação e na distribuição do tempo que cada um determina para a escuta da singularidade daquele que adoece com o câncer e/ou com a contaminação simbólica. Na medida em que o fantasma da morte acompanha o paciente em seus movimentos, espera-se que este estudo possa contribuir para que se busquem formas de aprimoramento do tratamento do paciente com câncer. No entanto, para ajudar o outro, é preciso, primeiramente, redimensionar a própria formação imagética; afinal, nós, profissionais da área de saúde, também somos semeadores das imagens que se reproduzem ao longo dos séculos, apesar de toda a evolução científica

The purpose of this study is to investigate the symbolic representation of cancer, in order to help health professionals, patients, relatives involved, and others who might have interest on this subject, through questionnaires. The research collected data to show the different reactions of people directly involved with cancer. The results show that, despite of the demographic differences, the answers were extremely taken as personal. The self image interferes on the perception, reactions, and time line organization of the patients and those affected by the symbolic contamination. As the death gets closer to the patients, this research might help to improve the existents methods of treatment. Not so ever, in order to help others, it is necessary to fortify own self image. After all, we, health professionals are the ones to reproduce those images along the centuries, despite of the scientific improvements.

Carcinoma de células escamosas em língua pós-transplante de medula óssea por Anemia de Fanconi / Squamous cell carcinoma of the tongue due to Fanconi's Anemia after bone marrow transplantation

Anemia Fanconi (AF) é uma síndrome autossômica recessiva, caracterizada por pancitopenia progressiva com hipoplasia de MO, em associação com várias anormalidades constitucionais, tendo como único recurso terapêutico com possibilidade potencial de cura o transplante de medula óssea, e sendo tais pacientes propensos ao desenvolvimento de malignidades hematológicas e carcinoma de células escamosas (CEC) em diversos locais: reto, vagina, cérvice, esôfago, cavidade bucal, faringe ou pele, mas especialmente em cabeça e pescoço. Relatamos aqui três casos de pacientes portadores de AF, que após TMO desenvolveram CEC em língua. Além disso, mencionamos fatores de risco relatados para tal evento, como diagnóstico de AF, condicionamento pré-transplante (quimioterápicos e irradiação), terapia com drogas imunossupressoras para tratamento de doença enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda ou crônica, sexo e idade avançada. Além do que, discorremos sobre a existência de três mecanismos postulados que predispõem indivíduos com AF ao desenvolvimento de neoplasia: (1) defeito na reparação do DNA; (2) defeito na detoxificação de radicais de oxigênio; e (3) imunodeficiência.

Fanconi’s Anemia, first described in 1927, is a rareautonomic recessive disease characterized byprogressive pancytopenia, congenital malformations,spontaneous or chemically induced chromosomebreakage and increased incidence of leukemia andother cancers. The onset of bone marrow hypoplasiaand its hematological manifestations is usually in the3 - 7 year age range. Additionally, we discussed the existence ofthree postulated mechanisms that make individualswith Fanconi’s anemia susceptible to the developmentof neoplasias: (1) deficiency in the DNA repair system,(2) deficiency in oxygen radical detoxification; and(3) immunodeficiency.

Síndrome de Imerslund-Gräsbek: relato de dois casos / Imerslund-Gräsbeck syndrome: report of two cases

Introdução: A síndrome de Imerslund-Gräsbeck é uma entidade rara, de transmissão autossônica recessiva, caracterizada por anemia megaloblástica e proteinúria assintomática, que se manifesta, geralmente, nos dois primeiros anos de vida. Objetivo: Enfatizar aos pediatras gerais a importância do diagnóstico precoce desta entidade, em vista da alta morbidade causada pela ausência da terapia correta, além da necessidade de realização de triagem e aconselhamento genético dos familiares assintomáticos. Métodos: Os autores descrevem 2 casos de pacientes dos sexos masculino e feminino, com 8 e 10 anos de idade respectivamente, com história de anemia e múltiplas transfusões desde os primeiros anos de vida, que evoluíram para pancitopenia em idade escolar, havendo suspeita de anemia aplástica ou anemia de Fanconi e encaminhamento ao Serviço de Transplante de Medula Óssea - HC-UFPR. Resultados: Presença de pancitopenia com medula óssea megaloblástica em ambos os casos. Parciais de urina demonstraram proteinúria em ambos os casos. Parciais de urina demonstraram proteinúria de 24 horas de 3 e 5,8 g/dl em cada caso. Os estudos citogenéticos foram normais. O tratamento com viitamina B12 intramuscular após o diagnóstico foi efetivo, com resolução do quadro clínico em ambos os casos. Conlcusão: A presença de anemia megaloblástica na infância deve ser sempre acompanhada da investigação de proteinúria, com vistas à caracterização desta entidade rara, porém de diagnóstico simples e tratamento eficaz

Efeito da eritropoetina humana recombinante (r-HuEPO) em pacientes com neoplasia e anemia secundária à quimioterapia / Effects of recombinant human erythropoetin (r-HuEPO) in pacientes with cancer and anemia secondary to chemotherapy

Dezessete pacientes oncológicos em tratamento com quimioterapia mielotóxica foram avaliados em um estudo aberto, multicêntrico, quanto à eficácia do uso da eritropoetina humana recombinada (r-HuEPO) no tratamento de anemia (hemoglobina < ou = 10,5g/dl). Foram incluídos pacientes com qualquer tipo de câncer, exceto leucemias agudas e neoplasias derivadas da linhagem mielóide, com expectativa de vida superior a 6 meses. Os pacientes receberam r-HuEPO na dose de 150UI/kg/dose, 3 vezes/semana, por 16 semanas consecutivas. A idade média foi de 52 anos. Quinze pacientes (88 por cento) apresentavam hemoglobina (Hgb) inicial inferior a 10,0g/dl, por isto 10 pacientes (58 por cento) receberam transfusões de sangue durante as 4 primeiras semanas, sendo 9 pacientes na semana inicial. Após a 5ªsemana, 5 pacientes (29 por cento) necessitaram de transfusões. Não foram registrados efeitos adversos atribuíveis à r-HuEPO. Este resultado ressalta a importância do início precoce da r-HuEPO na prevenção da anemia grave associada à quimioterapia, pois ocorreu um intervalo de 4 semanas enttre o início do tratamento e a resposta. A r-HuEPO é uma nova opção terapêutica no paciente oncológico, sendo capaz de reduzir as transfusões de sangue.