Medicina Tradicional Complementar e Integrativa: desafios para construir um modelo de avaliação do cuidado / Traditional Complementary and Integrative Medicine: challenges in constructing an evaluation model of care

Resumo A complexidade e a diversidade do que se propõe sob a lógica da Medicina Tradicional Complementar e Integrativa (MTCI) constituem um desafio para os interessados em evidências de sua efetividade. Seu crescimento, oferta e uso justificam a necessidade de construir referenciais metodológicos mais complexos e mais adequados para explicitar a singularidade do cuidado e a diversidade de suas técnicas. Este artigo, partindo de uma revisão narrativa da literatura, visa contribuir para a construção de um modelo de avaliação que, centrado na compreensão da singularidade e nas diversas dimensões do cuidado, busca refletir sobre os desafios de se buscar evidências do êxito terapêutico. O modelo proposto tem como base as abordagens qualitativas em saúde em que experiências dos agentes envolvidos (profissionais e usuários) no processo terapêutico ganham centralidade. Avaliar a efetividade do cuidado significa reconhecer a cadeia de processos interligados e suas diversas dimensões: acolhimento, diálogo, diagnóstico, ação e resultados alcançados.

Abstract The complexity and diversity of what is proposed in Traditional and Complementary Medicine constitute a challenge for those seeking evidence of its effectiveness. Its growth, offer and, use justify the need to build more complex and more appropriate methodological frameworks to explicit the uniqueness of this approach to healthcare and the diversity of its techniques. Based on a narrative review of the recent literature, this article aims to contribute to the construction of an evaluation model, focused on understanding the uniqueness and diverse dimensions of this specific care, seeking to reflect on the challenges and evidences of successful therapy. The proposed model is based on qualitative healthcare approaches, in which the experiences of the involved agents (professionals and users) in the therapeutic process become central. Assessing their effectiveness means recognizing the interconnected processes and their multiple dimensions: host practices, dialogue, diagnosis, action, and outcomes achieved.

Referencial teórico sobre práticas intersetoriais em Promoção da Saúde na Escola / A theoretical framework on intersectoral practice in School Health Promotion

Resumo Trata-se de um estudo sobre os referenciais teóricos que influenciaram os programas de saúde escolar no Brasil, apoiada na experiência do Rio de Janeiro. Utiliza da literatura brasileira desde meados do século passado até o presente e da internacional sobre a avaliação em promoção da saúde. Analisam-se as propostas de domesticação de comportamentos a partir de princípios higienistas, outras empenhadas na criação de uma disciplina específica sobre saúde no currículo escolar, e ainda aquelas apoiadas em perspectiva clínico-assistencial. Em período mais recente analisa a reaproximação dos dois setores a partir de um modelo vinculado à promoção da saúde. O artigo demonstra a importância dos diferentes referenciais teóricos para a compreensão das ações e estratégias sintetizadas em uma matriz. Explicita, ainda, a influência dos contextos históricos em que se dá o diálogo e a definição de ações entre educação e saúde em uma difícil articulação de práticas e saberes entre os dois setores.

Abstract This study focuses on the theoretical references that have influenced Brazilian school health programs based on the Rio de Janeiro experience. It draws on Brazilian literature from the mid-20th century to date and international literature on the assessment of health promotion. Proposals for the domestication of student behavior using hygienist principles are analyzed, as well as some engaged in the creation of a specific health course in the school syllabus and other with a clinical and healthcare perspective. Covering a more recent period, the study analyzes how health and educational systems resumed their collaboration from a health promotion-linked model. The paper demonstrates the importance of different theoretical references for the understanding of actions and strategies summarized in a framework. It also explains the influence of historical contexts in which dialogue and definition of actions occur between education and health in the challenging coordination of practice and knowledge involving the two sectors.

Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica / Evaluation of health promotion practices: a look from the participating teams of the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care

As práticas de Promoção da Saúde das equipes de Atenção Básica no Brasil e macrorregiões foram analisadas a partir do PMAQ-AB (2012). Foram estudadas as frequências de variáveis nos eixos: Reorientação de Serviços; Ações Comunitárias; Ambientes Saudáveis; Habilidades Pessoais (n=17.202 equipes). A abordagem territorial restringe-se aos aspectos geográficos; reconhece-se a vulnerabilidade de beneficiários do Bolsa Família; na escola há predomínio das ações clínicas (saúde bucal); educação para sexualidade/reprodução; informações do ambiente foram restritas. Conclui-se que as práticas são fragmentadas e focalizadas; urge integrar, equilibradamente, cuidado clínico, prevenção e promoção da saúde.

The Health Promotion practices of the basic attention teams in Brazil and macro-regions were analyzed from the PMAQ-AB (2012). The variable frequency axes were studied: Services Reorientation; Community Actions; Healthy Environments; Personal Skills (n = 17,202 teams). The territorial approach is restricted to geographic aspects; the vulnerability of the "Bolsa Familia Program" beneficiaries; there is a predominance of clinical actions at school (buccal health); sexuality/reproduction education; environmental information were restricted. It is concluded that the practices are still fragmented and focused; an even integration of clinical care, prevention and health promotion shall be urged.

Práticas integrativas e complementares: oferta e produção de atendimentos no SUS e em municípios selecionados / Integrative and complementary health practices: the supply and production of care in the Unified National Health System and in selected municipalities in Brazil

A Medicina Tradicional/Complementar e Alternativa tem crescido no mundo e sua importância vem sendo ressaltada em diversos estudos. No Brasil, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares incentiva sua inserção e fortalecimento na atenção primária. Buscou-se identificar a oferta dos serviços e de práticas integrativas e complementares no SUS e a produção de atendimentos entre os anos 2000 e 2011, analisando as informações disponíveis nos bancos de dados nacionais vis-à-vis os dados da atenção primária nos municípios de Campinas (São Paulo), Florianópolis (Santa Catarina) e Recife (Pernambuco). A análise permitiu identificar um descompasso entre o que se registra nos sistemas de informação e o que se pratica nos municípios. Esse descompasso deve-se, em grande parte, à indefinição do escopo do que se compreende como práticas integrativas e complementares na Política Nacional, o que significa uma grande limitação para sua mensuração e avaliação, já que os sistemas de informação atuais não permitem o registro adequado dessas práticas.

The world of Traditional/Complementary and Alternative Medicine has grown and its importance has been emphasized in several studies. In Brazil, the National Policy on Integrative and Complementary Practices encourages their inclusion and empowerment in primary care. This study attempted to identify the provision of services and integrative practices in the Unified National Health System and the production of consultations from 2000 to 2011, contrasting the analysis of available information in national databases with the primary care data collected locally in Campinas (São Paulo State), Florianópolis (Santa Catarina State), and Recife (Pernambuco State). Analysis of the data revealed a mismatch between records in information systems and actual practices in these cities. This mismatch is due largely to lack of definition on the scope of what are understood as integrative and complementary practices in the Brazilian National Policy, thereby posing a major limitation to their measurement and evaluation, since current information does not allow adequate recording of such practices.

Concepts and approaches in the evaluation of health promotion

Demandas e tensões em torno do uso de evidências em políticas públicas (evidence-based policy - EBP), como parte de uma gestão orientada por resultados, indicam muitas vezes um distanciamento entre as concepções e a natureza complexa das intervenções de promoção da saúde. Este artigo parte dos desafios associados ao campo conceitual da Promoção da Saúde e das exigências de "provas" de efetividade e de eficiência com que têm se confrontado gestores, avaliadores e agentes locais, no desenvolvimento de ações intersetoriais em saúde. São apontadas as limitações dos ensaios epidemiológicos na avaliação de políticas sociais e utiliza-se de argumentos relacionados às "teorias de mudança" com vistas a discutir a relação dos constructs no modelo das intervenções das políticas sociais e fundamentar a "análise da contribuição" de seus efeitos. Revisões sistemáticas do tipo realist synthesis são enfocadas devido sua capacidade de realçar marcos teóricos de um programa específico, explicando os mecanismos subjacentes de ação comuns aos diferentes programas e/ou contextos. Argumenta-se que a explicitação das mudanças sociais esperadas requer processos colaborativos, considerando o conjunto dos atores envolvidos (bottom-up) no processo de desenvolvimento e na avaliação das intervenções.

Atenção básica na agenda da saúde / Primary care in the agenda of public health sector in Brazil

O artigo discute a política de reorganização da atenção básica a partir do processo recente de descentralização do SUS no Brasil. Enfatiza-se o papel indutor do governo central, que, através de um conjunto de medidas e programas específicos (PAB e PACS/PSF, principalmente), transfere para os municípios a responsabilidade com a atenção básica. Assim, é no nível municipal que ocorre o processo de implementação dessa política, gerando efeitos de difícil avaliação, dada a diversidade de contextos locais. A argumentação central enfatiza a importância de se avaliarem processos e resultados intermediários voltados para o desempenho institucional, que podem ser traduzidos em vontade política e compromisso público, capacidade de gestão e maior controle e participação social, mais do que exatamente efeitos ou impactos mais diretos sobre a oferta de serviços. A conclusão é de que apesar de todas as dificuldades e obstáculos o processo tem implicado o fortalecimento da capacidade de gestão municipal no que diz respeito à organização da atenção básica em saúde.

Inovações na intermediação entre os setores público e privado na assistência à saúde / Innovations in the intermediation between public and private sectors in health care

Este artigo busca uma aproximação de algumas das mudanças em curso no sistema de saúde, focalizando especificamente o setor privado prestador de serviços de saúde, que, ao longo das últimas décadas, vem mantendo peso decisivo na condução da política de saúde. Nesse sentido, importa mapear as diferentes modalidades sob as quais se insere a iniciativa privada na prestação de serviços de saúde, mostrando as mudanças mais significativas na relação entre o setor público e o privado, tendo como contraponto o contexto das décadas de 1970 e 1980. Algumas dessas modalidades se constituem, na verdade, de uma intensificação ou consolidação de padrões e tendências presentes desde os anos 70, como o setor que integra as seguradoras de saúde e as empresas de medicina de grupo. Outras, como a atuação das cooperativas médicas junto ao setor público, mostram-se como tendências em expansão numa conjuntura de crise fiscal do estado e regressividade dos investimentos no campo social.

Novos desafios à gestäo em saúde: a experiência do município de Duque de Caxias, RJ / New challenges to health care management, the experience of Duque de Caxias County, RJ

Analisa o processo de municipalização da saúde em Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Verifica a reorganização da rede e o seu impacto na ampliação da oferta e distribuição dos serviços assistenciais. Conclui que a crescente autonomia municipal provocou uma série de inovações na gestão local do setor, com o reaparelhamento técnico e administrativo, permitindo a ampliação e reativação da rede de serviços e o aumento da cobertura da rede pública. Observa menor dependência do setor público, em relação ao setor privado, quanto à oferta de atenção básica e de procedimentos de baixa complexidade. Identifica a adoçao do sistema de cooperativas de atendimento médico, como um meio de contornar a rigidez do setor público na contratação de profissionais, suprindo as deficiências acumuladas na oferta de consultas e de serviços especializados no município.

Política e saúde coletiva: reflexäo sobre a produçäo científica (1976-1992) / Policy and collective health: a reflection on scientific production (1976-1992)

Sistematiza os fundamentos teórico-conceituais do campo da Saúde Coletiva que embasaram a produçäo científica na área de Políticas de Saúde no Brasil. Utiliza como fonte primária de pesquisa a literatura produzida em duas conjunturas distintas deste campo disciplinar: em seu contexto de emergência e no âmbito da chamada Reforma Sanitária. Säo destacados os principais conceitos e refenciais teóricos das Ciências Sociais utilizados pelos autores na problematizaçäo da temática das Políticas de Saúde, identificando distinçöes analíticas, concepçöes de Política, Estado e Saúde bem como mudanças em torno das categorias que adquirem centralidade nas obras. A análise desta trajetória aponta para um redimensionamento do referencial teórico, no sentido de flexibilizar o determinismo estrutural e a abordagem macrosocial que marcou grande parte da produçäo acadêmica no contexto de emergência do campo, relativizando a hegemonia do paradigma marxista. Na produçäo mais recente, destaca-se a incorporaçäo de novos referenciais analíticos, complexificando a relaçäo entre as ciências sociais e o campo da Saúde Coletiva.

Cidadania e modernidade: emergência da questäo social na agenda pública / Citizenship and modernity: the emergence of the social issue on the public agenda

A inclusäo da chamada questäo social na agenda pública desde a modernidade até seus desdobramentos mais atuais constitui-se no fio condutor do artigo. Mostra que um dos sentidos da modernidade é exatamente a inversäo radical entre o significado do público e do privado, ensejando o alargamento do espaço público. A modernidade, longe de estar associada a um determinado modelo capitalista-burguês, projeta-se como uma reinvençäo dos direitos, da cidadania e da experiência democrática contemporânea. Nessa trajetória, o processo de individualizaçäo foi visto como fator crucial para a compreensäo da ideologia das sociedades modernas e, paradoxalmente, da própria emergência das ciências sociais. A concepçäo individualista, enfatizando a especificidade da representaçäo moderna do social, isto é, sua característica de sociedade auto-instituinte, permite a compreensäo ampliada do domínio público. Nesse sentido, a polarizaçäo ideológica entre as concepçöes liberal (favorável ao individualismo) e marxista (vinculada às representaçöes holísticas do social), deve ser revista, inclusive, porque repercute no próprio instrumental analítico das ciências sociais.

Cidadania e direitos: dilemas da questäo social

Procura mostrar que um dos sentidos da modernidade é exatamente a inversäo radical entre o significado do público e do privado, ensejando o alargamento do espaço público. A modernidade, desta forma, foi pensada através da sua identificaçäo com o espírito e os ideais revolucionários do século XVIII, onde a questäo dos direitos humanos e a busca de um novo fundamento para o poder säo aspectos centrais. Assim a modernidade, projeta-se como uma reinvençäo dos direitos, da cidadania e da experiência democrática contemporânea. O processo de individualizaçäo foi visto como fator crucial para a compreensäo da ideologia das sociedades modernas e paradoxalmente, da própria emergência das ciências sociais. A concepçäo individualista, enfatizando a especificidade da representaçäo moderna do social, permite a compreensäo ampliada do domínio público, via inclusäo ininterrupta de novos sujeitos de direito. Neste sentido, a polarizaçäo ideológica entre as concepçoes liberal e marxista deve ser revista. Aponta para uma revisäo das polarizaçoes que parecem marcar em torno do chamado welfare-state. Enfatiza a necessidade de uma reavaliaçäo das discussoes em torno do tema, considerando dos direitos sociais e da centralidade das políticas públicas para a administraçäo das sociedades complexas. Discute a questäo da cidadania no Brasil, aponta para as dificuldades do nosso processo de individualizaçäo e das representaçoes em torno dos princípios de igualdade e de universalidade.

Ciências sociais e saúde coletiva: novas questoes, novas abordagens / Social sciences and public health: new issues, new approaches

Este artigo tem como objetivo avaliar criticamente o paradigma ainda dominante na análise das políticas de saúde, no interior da produçao acadêmica do campo da saúde coletiva. Nesse sentido, parte-se da recuperaçao do debate em torno da chamada crise dos modelos clássicos nas ciências sociais. Este debate, inspirado em diversas revisoes e críticas dos esquemas teóricos consagrados na sociologia, é responsável tanto pelo alargamento dos esquemas explicativos quanto pela diversificaçao das questoes e objetos de investigaçao. Assim, torna-se fundamental, nessa discussao, atentar para os limites do alcance explicativo dos modelos teóricos excessivamente generalizantes e, por outro lado, dar maior ênfase ao processo de formaçao e de açao de sujeitos e atores coletivos, em detrimento de abordagens estruturalizantes. O que se pretende, entao, é mostrar a importância desse debate e seus possíveis e necessários desdobramentos para a produç*o acadêmica das políticas sociais e de saúde

História e saúde pública: a política de controle do câncer no Brasil / History and public health: the policy of cancer control in Brazil

Acompanha e analisa o prcesso histórico da política institucional de combate ao câncer no Brasil, na tentativa de compreender como as práticas concretas de combate a essa doença ganham significaçäo dentro do quadro mais geral das políticas de saúde. Observa as políticas de saúde a partir de sua inserçäo nas diferentes conjunturas políticas, econômicas e sociais, e qualifica seu papel na consolidaçäo de uma determinada maneira de pensar a saúde no interior das chamadas questöes sociais.