Insights on the terminology and on some pathophysiological aspects of cluster headache and related conditions / Insights sobre a terminologia e alguns aspectos fisiopatológicos da cefaléia em salvas e condições relacionadas

Introduction: Cluster headache and the more recently reported "related conditions",namely Chronic Paroxysmal Hemicrania, Short lasting, unilateral, Neuralgiform Headache with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Syndrome and (possibly also) Hemicrania Continua, are one of the fascinating groups of conditions in Neurology whose cardinal features are the almost absolute unilaterality of pain, its excruciating severity, besides the prominent mainly facial autonomic disturbances and overall the intriguing biorhythmicity. Beyond any doubt, the progress of our knowledge about the mechanisms of these conditions has been considerable, but there is always room for reflection on where we are and where we can go. Objective: The objectives of the present study are to analyze the metrics of publications on the pathophysiology of these conditions, to explore in detail how proper the term "Trigeminal Autonomic Cephalgia" is, and to comment on their numerous synonyms. Comment: Much is needed to know the exact structures and circuitry involved in the pathophysiology of these conditions; accordingly, a non-compromising and just descriptive term might be useful. Along this line of reasoning and bearing in mind the cardinal points of such conditions, namely, pain in the trigeminal territory, prominent autonomic symptoms, prominent chronobiological features, and the excruciating character of the pain, a terminological possibility would be: Unilateral with Prominent Rhythmicity and Autonomic Symptoms Excrutiating Cephalgia (UPRASEC).

Introdução: Cefaleia em salvas e as "condições relacionadas" relatadas mais recentemente, nomeadamente Hemicrania Paroxística Crónica, Cefaleia Neuralgiforme unilateral de curta duração com Síndrome de Injecção e Lacrimejamento Conjuntival (SUNCT) e (possivelmente também) Hemicrania Continua, são um dos grupos fascinantes de condições em Neurologia cujas características cardinais são a unilateralidade quase absoluta da dor, sua gravidade excruciante, além dos proeminentes distúrbios autonômicos principalmente faciais e, em geral, da intrigante biorritmicidade. Sem dúvida, o progresso do nosso conhecimento sobre os mecanismos destas condições tem sido considerável, mas há sempre espaço para reflexão sobre onde estamos e para onde podemos ir. Objetivo: Os objetivos do presente estudo são analisar as métricas das publicações sobre a fisiopatologia dessas condições, explorar detalhadamente o quão adequado é o termo "Cefalgia Autonômica Trigeminal" e comentar seus numerosos sinônimos. Comentário: É necessário muito conhecimento das estruturas e circuitos exatos envolvidos na fisiopatologia dessas condições; consequentemente, um termo não comprometedor e apenas descritivo pode ser útil. Nessa linha de raciocínio e tendo em mente os pontos cardeais de tais condições, a saber, dor no território trigêmeo, sintomas autonômicos proeminentes, características cronobiológicas proeminentes e o caráter excruciante da dor, uma possibilidade terminológica seria: Unilateral com Ritmicidade Proeminente e sintomas autonômicos excruciantes da cefalgia (UPRASEC).

Recommendations for the treatment of migraine attacks - a Brazilian consensus / Recomendações para o tratamento da crise migranosa - Um consenso brasileiro

ABSTRACT In this article, a group of experts in headache management of the Brazilian Headache Society developed through a consensus strategic measurements to treat a migraine attack in both the child and the adult. Particular emphasis was laid on the treatment of migraine in women, including at pregnancy, lactation and perimenstrual period.

RESUMO Neste artigo um grupo de especialistas no tratamento de cefaleia da Sociedade Brasileira de Cefaleia através de um consenso elaborou medidas estratérgicas para tratar uma crise de migrânea tanto na criança como no adulto. Uma enfase particular foi dada no tratamento da migranea na mulher, incluindo gravidez, lactação e período perimenstrual.

Latin American consensus on guidelines for chronic migraine treatment / Consenso latino-americano para as diretrizes de tratamento da migranea cronica

Chronic migraine is a condition with significant prevalence all around the world and high socioeconomic impact, and its handling has been challenging neurologists. Developments for understanding its mechanisms and associated conditions, as well as that of new therapies, have been quick and important, a fact which has motivated the Latin American and Brazilian Headache Societies to prepare the present consensus. The treatment of chronic migraine should always be preceded by a careful diagnosis review; the detection of possible worsening factors and associated conditions; the stratification of seriousness/impossibility to treat; and monitoring establishment, with a pain diary. The present consensus deals with pharmacological and nonpharmacological forms of treatment to be used in chronic migraine.

A migrânea crônica é uma condição com prevalência significativa ao redor do mundo e alto impacto socioeconômico, sendo que seu manuseio tem desafiado os neurologistas. Os avanços na compreensão de seus mecanismos e das condições a ela associadas, bem como nas novas terapêuticas, têm sido rápidos e importantes, fato que motivou as Sociedades Latino-americana e Brasileira de Cefaleia a elaborarem o presente consenso. O tratamento da migrânea crônica deve ser sempre precedido por uma revisão cuidadosa do diagnóstico, pela detecção de possíveis fatores de piora e das condições associadas, pela estratificação de gravidade/impossibilidade de se tratar e pelo monitoramento com um diário da dor. Este consenso apresenta abordagens farmacológicas e não-farmacológicas para tratar a migrânea crônica.

Pressure pain threshold in the craniocervical muscles of women with episodic and chronic migraine: a controlled study / Limiar de dor por pressão de músculos craniocervicais em mulheres com migrânea episódica e crônica: um estudo controlado

OBJECTIVE: To estimate the pressure pain threshold (PPT) of the craniocervical muscles in women with episodic migraine (EM) n=15 and chronic migraine (CM) n=14, and in healthy volunteers (C) n=15. METHOD: A blinded examiner obtained the PPT bilaterally, by pressure algometry, for the following muscles: frontalis, temporalis, masseter, trapezius and sternocleidomastoid. ANOVA (p<0.05) was used for statistical purposes. RESULTS: Contrasted to controls, individuals with EM had significantly decreased PPT values for frontal muscle (EM: 2.01±0.67 vs. C: 2.85±0.71), posterior temporalis bilaterally (right and left, respectively) (EM: 2.72±0.89 vs. C: 3.36±0.72 and EM: 2.60±1.00 vs. C: 3.35±0.85), upper trapezius bilaterally (EM: 2.69±1.00 vs. C: 3.49±0.83 and EM: 2.54±0.93 vs. C: 3.32±0.97) and women with CM: on frontal muscle bilaterally (CM: 2.16±0.52 vs. C: 2.79±0.71 and CM: 2.01±0.67 vs. C: 2.85±0.71) and upper trapezius (CM: 2.66±0.84 vs. C: 3.32±0.97), however, it was not verified differences between PPT values between EM and CM groups. CONCLUSION: PPT is decreased in women with migraine relative to controls. Future studies should explore this parameter as a biological marker of the disease and a predictor of treatment.

OBJETIVO: Estimar os valores de limiar de dor por pressão (LDP) dos músculos craniocervicais de mulheres com migrânea episódica (ME) n=15 e crônica (MC) n=14, e em voluntários controles saudáveis (C) n=15. MÉTODO: O LDP foi obtido bilateralmente por examinadores cegos através da algometria de pressão nos seguintes músculos: frontal, temporal, masseter, trapézio e esternocleidomastóideo. Para análise estatística foi utilizada a ANOVA (p<0.05). RESULTADOS: Em relação aos controles, pacientes com ME apresentaram redução significativa do LDP para os músculos: frontal (ME: 2,01±0,67 vs. C: 2,85±0,71), temporal posterior bilateralmente (direito e esquerdo, respectivamente) (ME: 2,72±0,89 vs. C: 3,36±0,72 e ME: 2,60±1,00 vs. C: 3,35±0,85), trapézio superior bilateralmente (ME: 2,69±1,00 vs. C: 3,49±0,83 e ME: 2,54±0,93 vs. C: 3,32±0,97) e mulheres com MC: no músculo frontal bilateralmente (MC: 2,16±0,52 vs. C: 2,79±0,71 e MC: 2,01±0,67 vs. C: 2,85±0,71) e trapézio superior (MC: 2,66±0,84 vs. C: 3,32±0,97). Entretanto não foram verificadas diferenças entre os valores de LDP entre os grupos ME e MC. CONCLUSÃO: O LDP mostrou-se reduzido em mulheres com migrânea episódica ou crônica em relação aos controles. Em estudos futuros, esse parâmetro pode ser estudado como marcador da migrânea e indicador de efeito de tratamento.

O efeito do laser de baixa intensidade no tratamento das cefaleias cervicogênicas: apresentação de sete casos / Low-intensity laser to treat cervicogenic headaches: presentation of seven cases.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cefaleia cervicogênica é caracterizada por dor nucal e/ou fronto-temporal desencadeada por distúrbio na região do pescoço, C1, C2 ou C3. A dor é unilateral, iniciada na região da nuca e referida na região fronto-temporal sendo episódica ou crônica. O bloqueio do nervo occipital maior ou menor é feito com duas finalidades: terapêutica e diagnóstica. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito do laser de baixa intensidade (GaAlAs) aplicado na região do nervo occipital maior e menor e/ou da raiz C2 do lado sintomático no tratamento das cefaleias cervicogênicas, substituindo o bloqueio convencional.RELATOS DOS CASOS: Foram encaminhados para o procedimento sete pacientes, do Ambulatório de Cefaleia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Esses pacientes foram submetidos às aplicações com o laser (D = 60J/cm², 1 vez/semana durante 4 semanas) do lado sintomático em 8 pontos-gatilho localizados através da palpação na região dos nervos occipital maior e menor. Esses pacientes preencheram um diário de dor e foram feitas 4 avaliações: A0 (antes da 1a aplicação), A1 (logo após a última aplicação), A2 e A3 (30 e 60 dias após a última aplicação). CONCLUSÃO: Laser de baixa intensidade promoveu a diminuição da intensidade e frequência da sintomatologia, mas de acordo com os resultados sugere-se que alterações na potência e doses sejam feitas a fim de se buscar um protocolo mais exato.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cervicogenic headache is characterized by nuchal and / or fronto-temporal pain triggered by neck region disorder, C1, C2 or C3. Pain is unilateral, starts in the nuchal region and refers to fronto-temporal region, being episodic or chronic. Major or minor occipital nerve block is performed with two goals: therapeutic and diagnostic. This study aimed at observing the effect of low-intensity laser (GaAIAs) applied to major and minor occipital nerve and / or C2 root at the symptomatic side to treat cervicogenic headaches, replacing conventional block.CASE REPORTS: Seven patients of the Headache Ambulatory, Clinicas Hospital, School of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, were referred to the procedure. Patients were submitted to laser applications (D = 60J/cm², once a week for four weeks) at the symptomatic side in 8 trigger-points identified through palpation of major and minor occipital nerves region. Patients filled a pain log and 4 evaluations were made: A0 (before first application), A1 (soon after last application), A2 and A3 (30 and 60 days after last application). CONCLUSION: Low-intensity laser has decreased symptoms intensity and frequency, but according to results we suggest that changes in potency and dosages are made to look for a more accurate protocol.

SUNCT syndrome: report of a possible symptomatic case

SUNCT is one of the rarest and least known primary headache disorders. Although its pathogenesis has been partially understood by functional neuroimaging and reports of secondary cases, there is limited understanding of its cause. We report a case of SUNCT in a 54-years-old man, that could not be strictly classified as secondary SUNCT; however, the time lag of pain onset suggests a new theory in which neuroplasticity could be involved in the origin and duration of the pain in SUNCT syndrome.

SUNCT é uma das mais raras e menos conhecidas cefaléias primárias. Embora sua patogênese esteja parcialmente compreendida por neuroimagem funcional e relatos de casos secundários, há insuficiente conhecimento a respeito de sua causa. Nós relatamos um caso de SUNCT em um homem de 54 anos, que não poderia ser estritamente classificado como SUNCT secundário; entretanto, o lapso de tempo para o início da dor sugere uma nova hipótese na qual a neuroplasticidade possa esta envolvida na origem e duração da dor na síndrome SUNCT.

Ventricular arteriovenous malformation bleeding: a rare cause of headache in children. Case report

Cefaléia como queixa principal raramente ocorre num serviço de emergência pediátrica. Quando isso acontece, casos de cefaléia secundária que trazem risco de vida, tais como a hemorragia subaracnóide são raramente relatados. Apresentamos o caso de uma criança que apresentou cefaléia de forte intensidade associada a rigidez de nuca, sem outras anormalidades no exame físico. A angioressonância e angiografia digital evidenciaram malformação arteriovenosa na topografia do plexo coróide do ventrículo lateral direito, nutrida pela artéria coroidéia anterior, grau III na classificação de Spetzler (drenagem venosa profunda: 1; área de eloqüência: 0 e tamanho: 2). Nós discutimos as diferenças na apresentação clínica das malformações arteriovenosas encefálicas nas crianças e adultos.

Intravenous chlorpromazine in the acute treatment of episodic tension-type headache: a randomized, placebo controlled, double-blind study

Acute headache is a very frequent symptom, responsible for a significant percentage of caseload at primary care units and emergency rooms. Chlorpromazine is easily available in such settings. The aim of this study is to conduct a randomized, placebo-controlled, double-blind study to assess the efficacy of chlorpromazine on the acute treatment of episodic tension-type headache. We randomized 30 patients to receive placebo (10 ml of saline intravenous injections) and 30 patients to receive 0.1 mg/Kg chlorpromazine intravenously. We used 7 parameters of analgesic evaluation. Patients receiving chlorpromazine showed a statistically significant improvement (p < 0.05 and p < 0.01) of pain compared to placebo, far up to 30 minutes after the drug administration. The therapeutic gain was 36.7 percent in 30 minutes and 56.6 percent in 60 minutes. The number needed to treat (NNT, the reciprocal or the therapeutic gain) was 2.7 in 30 minutes and 1.8 in 60 minutes. There were reductions in the recurrence and in the use of rescue medication in the chlorpromazine group. We can conclude that intravenous chlorpromazine is an effective drug to relief the pain in tension-type headache

Crises de migrânea e cefaléia do tipo tensional / Migraine and tension-type headache

Cefaléia é um dos sintomas mais freqüentementes referidos na prática médica, acarretando impacto na qualidade de vida e custos significativos. As causas mais comuns de atendimentos por cefaléia, seja em unidades básicas de saúde, seja em unidades de emergência, säo a migrânea e a cefaléia do tipo tensorial. Nós apresentamos uma revisäo referente a dados de eficácia e farmacologia das drogas disponíveis, nessas unidades, para esse fim.(au)

Avaliaçäo da utilizaçäo do placebo nas crises agudas de migrânea sem aura, migrânea com aura e cefaléia do tipo tensional episódica / Evaluation of placebo use in migraine without aura, migraine with aura and episodic tension-type headache acute attacks

O presente estudo apresenta a avaliação do efeito placebo no tratamento agudo da migrânea sem aura, migrânea com aura e cefaléia do tipo tensional episódica. Foram estudados pacientes que deram entrada entre 1 de março de 1997 a 31 de novembro de 1999 em dois pronto-socorros. Definiram-se três grupos, cada um com 30 pacientes: 1 - migrânea sem aura (MSA); 2 ó migrânea com aura (MCO); 3 ó cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE). Os pacientes participavam de estudo randomizado para avaliar a eficácia de 4 drogas; aqueles randomizados para o placebo foram incluídos também. Os parâmetros avaliados foram: 1 ó dor; 2 - sintomas associados. Avaliados uma hora após a administração do placebo, 50 por cento dos pacientes do grupo MSA, 23,3 por cento dos pacientes do grupo MCA e 26,7 por cento dos pacientes do grupo CTTE apresentavam melhora da dor. A melhora, avaliada pela escala numérica da dor foi, em média, de 41,6 por cento, 23,1 por cento e 36 por cento, respectivamente. Houve também redução significativa de todos os sintomas associados. A utilização do placebo é, portanto, essencial na avaliação de drogas utilizadas no tratamento de cefaléias agudas.

Prevalência e impacto da migrânea em funcionários do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP / Migraine prevalence and impact in employees of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto - USP

Cefaléia é sintoma comum na população, com prevalência ao longo da vida superior a 90 per cent. Acarreta importante impacto na qualidade de vida de seus portadores. O presente estudo tem por objetivo avaliar a prevalência da migrânea entre trabalhadores de um hospital universitário, bem como mensurar a intensidade, interferência e impacto dela em algumas atividades cotidianas. Um total de 1890 funcionários respondeu a questionário que possibilitava o diagnóstico da migrânea. A prevalência dessa cefaléia ao longo da vida foi 30,4 per cent. A dor foi considerada como intensa, na maioria das vezes, por 86 per cent dos migranosos. Verificou-se impacto importante em aspectos da vida cotidiana tanto durante como no intervalo das crises de dor. Conclui-se que a migrânea representa problema de saúde pública entre os funcionários do HC. Por acarretar importante impacto na qualidade de vida desses trabalhadores, é possível haver diminuição da capacidade laborativa deles, com prejuízo econômico considerável. Cremos que este problema mereça, portanto, atenção especial, através de melhor diagnóstico e tratamento.

Headache in an emergency room in Brazil

CONTEXT: When experiencing a headache attack, Brazilian patients usually look for a primary care service, where they are seen by general clinicians. In the town of Ribeirão Preto, these clinicians routinely refer patients to the Emergency Room of the University Hospital. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the quality of primary care by analyzing retrospectively the medical records of patients with a complaint of headache seen in this emergency room during the year of 1996. DESIGN: retrospective study. SETTIING: Emergency Room of the Universital Hospital, Ribeirão Preto, São Paulo, reference unit. PARTICIPANTS:1254 patients. The patients who sought the Emergency Room (ER) of the University Hospital of Ribeirão Preto, during the year of 1996 with a complaint of headache were studied retrospectively. MAIN MEASUREMENTS: Etiology, age, diagnosis, secondary cause, laboratory tests. RESULTS: Of the 1254 patients seen (61 percent women), 1190 (94.9 percent) were discharged after the administration of parenteral analgesics before they had spent 12 hours in the room. Only 64 (5.1 percent) patients remained for more than 12 hours. Of the patients who spent less than 12 hours in the room, 71.5 percent had migraine or tension type headache and did not require subsidiary exams for diagnosis. Of the patients who spent more than 12 hours in the room, 70.3 percent had secondary headaches. CONCLUSIONS: We conclude the primary care for headache is unsatisfactory in the Ribeirão Preto region. Many patients with primary headache are referred to tertiary care services, indicating the need for the dissemination of the diagnostic criteria of the International Headache Society to general practitioners.

Tratamento da cefaléia em uma unidade de emergência da cidade de Ribeiräo Preto / Headache treatment in an emergency room of the city of Ribeiräo Preto, Brazil

Cefaléia é dos sintomas mais comuns na prática clínica. Acarreta considerável impacto econômico e sobrecarrega as unidades de emergência. A maioria destas, em nosso país, não dispõe de triptans. O presente estudo analisa o tratamento instituído na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Em 1996, 1254 pacientes foram atendidos com esta queixa e 64 necessitaram de internação. Dos pacientes não internados (NI), 77 por cento apresentavam cefaléias primárias, contra 29,7 por cento dos pacientes internados (I). A percentagem de melhora nos pacientes com migrânea com a dipirona endovenosa foi 83,8 por cento, com o diclofenaco intramuscular 66,7 por cento e com a clorpromazina (endovenosa) 81,8 por cento. As percentagens de pacientes com cefaléia do tipo tensinoal que melhoraram, frente às mesmas drogas foram, respectivamente 77,8 por cento, 80 por cento e 100 por cento. Dos NI 16,3 por cento tiveram melhora sem qualquer tratamento medicamentoso. Concluímos que as drogas utilizadas apresentam perfis semelhantes de eficácia e custo, podendo ser utilizadas em unidades básicas de saúde. O maior inconveniente é a administração parenteral.

Tratamento hospitalar das cefaléias / Hospital treatment of headache

O tratamento das cefaléias, principalmente das crônicas, é ambulatorial. Por vezes, contudo, säo necessárias medidas de emergência ou mesmo a internaçäo do paciente. Os critérios para se tomarem essas condutas säo revistos no presente trabalho.

Propranolol vs flunarizine vs flunarizine plus propranolol in migraine without aura prophylaxis

Fourty-five migraine without aura patients underwent a parallel double-blind trial aiming the comparison of the effects of propranolol 60 mg/day to flunarizine 10 mg/day and to propranolol 60 mg/day plus flunarizine 10 mg/day simultaneously. There were 3 groups, each one with 15 patients. After a 20-day-baseline period, each group received one kind of treatment during 120 days. Migraine index on propranolol was 23.4*, on flunarizine 18,7* and on both drugs 14.4*, mean frequency of attacks on propranolol was 1.26**, on flunarizine 1.2** and on both drugs, 1.13** (*p<0.05, **p<0.01 compared to baseline) and global evaluation was reduced with all forms of treatment. It was not found statistical differences between groups, nevertheless there was a trend in the group using two drugs reaching lower values in migraine index, frequency of attacks and global evaluation. In individuals using flunarizine (alone or associated with propranolol) the therapeutic effect was largely maintained up to 45 days after drug withdrawal.