Evaluación de los criterios apropiados para la indicación de ecocardiografía de estrés en un centro cardiovascular de referencia / Assessment of the appropriateness criteria for the indication of stress echocardiography in a cardiovascular reference center

Reseña: El propósito de este estudio es evaluar la aplicación clínica e indicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés de acuerdo a la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Sociedad Americana de Ecocardiografía, en la práctica diaria de un centro cardiovascular de referencia. Materiales y métodos: Fueron incluidos los estudios consecutivos realizados entre enero de 2012 y julio de 2013. Los datos fueron revisados, analizados y clasificados por cuatro cardiólogos expertos teniendo en cuenta: la demografía, la especialidad que refiere, la indicación primaria y su clasificación final como apropiados, inapropiados o inciertos. Resultados: Un total de 1.556 estudios fueron incluidos inicialmente, 450 fueron excluidos por estar relacionados con programas de trasplante de órgano sólido y en 170 no se pudo determinar una indicación clara para el estudio. Los 936 estudios restantes (85%) fueron analizados para la determinación de criterios apropiados. De estos 679 (73%) tenían una indicación apropiada, 70 (7%) eran inciertos y 187 (20%) fueron inapropiados. Cuatrocientos veintiocho (46%) fueron referidos por medicina interna, 375 (40%) por cardiología, 51 (5%) por anestesiología y 82 (10%) por medicina general y otras especialidades. Un total de 159 (17%) estudios arrojaron un resultado anormal, todos ellos estaban apropiadamente indicados, ninguno fue anormal en los inapropiadamente indicados. Conclusiones: La revisión de la aplicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés no solo permite una implementación clínica efectiva en un centro cardiovascular de referencia, sino que también estratifica razonablemente la posibilidad de tener un resultado anormal en aquellos con una indicación apropiada. Sin embargo, esto debería validarse extensamente en una cohorte multicéntrica.

Background: The purpose of this study is to evaluate the clinical application and assessment of appropriate criteria for the indication of stress echocardiograms according to the American College of Cardiology Foundation/American Society of Echocardiography in daily clinical practice at a cardiovascular reference center. Materials and methods: All consecutive studies carried out between January 2012 and July 2013 were included. The data was reviewed, analyzed and classified by four expert cardiologists regarding issues such as demography, referred specialty, primary indication and its final classification as appropriate, inappropriate or uncertain. Results: A total of 1,556 studies were initially included, 450 which were excluded as being related to program of solid organ transplantation and 170 as no clear indication of the study could be determined. Therefore, the remaining 936 were analyzed for the evaluation of appropriateness criteria. Of these 679 (73%) had appropriate indication, 70 (7%) were uncertain and 187 (20%) inappropriate. 428 (46%) were referred by internal medicine, 375 (40%) by cardiology, 51 (5%) by anesthesiology and 82 (10%) by general medicine and other specialties. A total of 159 (17%) studies rendered an abnormal result, all of them which were properly indicated, and no one was abnormal in the inappropriately indicated. Conclusions: Reviewing appropriateness criteria for SE not only allows an effective characterization and clinical performance in a single center, but also reasonably stratifies the possibility of having an abnormal result in those with an appropriate indication. However, this should be validated extensively in a multicenter cohort.

Efecto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en los desenlaces cardiovasculares y en los niveles séricos de lípidos: A systematic review / Effect of bile acid sequestrants on cardiovascular outcomes and seric lipids

Antecedentes: Las guías internacionales recientes proponen el uso de estatinas como piedra angular del manejo de la dislipidemia en adultos. Sin embargo, no se ha definido con claridad el tratamiento de los pacientes con intolerancia o efectos adversos asociados con estas. Las resinas secuestradoras de ácidos biliares son una alternativa interesante, pese a que la evidencia que avala su uso no ha sido evaluada cuidadosamente. Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura en MEDLINE, Embase y en la Biblioteca Cochrane hasta junio de 2013, acerca de artículos publicados en inglés y español, identificando experimentos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes que evaluaran el impacto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en mortalidad, eventos cardiovasculares, niveles de lípidos séricos y efectos adversos. Se presenta la información de forma descriptiva. Resultados: Se identificaron cuatro experimentos clínicos aleatorizados y un estudio de cohortes, que incluían 6.833 pacientes. Solo uno de los estudios evaluó el impacto en la mortalidad cardiovascular, evidenciando que no hay diferencia estadísticamente significativa en comparación con placebo (RR de 0,76; IC 95% 0,5:1,15), aunque se observó una reducción del 16% en la incidencia de infarto agudo de miocardio (RR 0,84; IC 95% 0,67:1,00). Tres estudios evaluaron cambios en las fracciones lipídicas, los cuales mostraron disminución moderada en los niveles de colesterol LDL, sin percibir diferencias clínicamente significativas en los niveles de colesterol HDL y triglicéridos. Conclusión: La evidencia que respalda el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares es limitada y no avala su empleo como terapia de primera línea en pacientes con dislipidemia; no obstante, son una alternativa en pacientes con efectos adversos o intolerancia al manejo con estatinas.

Background: Recent international guidelines have proposed statins as the corner stone of dyslipidemia management in adults. However it is not clear if they are best option for patients with statin related intolerance or what their adverse effects are. The bile acid sequestrants are an interesting alternative, however its evidence has not been carefully evaluated. Methods: A search was conducted on MEDLINE, Embase and Cochrane library databases for articles published up to June 2013, limited to Spanish and English language. Randomized clinical trials (RCT) and cohort studies evaluating the impact of bile acid sequestrants on mortality, cardiovascular outcomes, seric lipids and adverse effects were selected. Information was presented in a descriptive way. Results: Four RCT and one cohort study with aggregate data on 6833 people were included. Just one study evaluated cardiovascular mortality showing no statistically significant difference when compared with placebo, (RR 0.76; 95% CI 0.5:1.15), however there was a 16% reduction on acute myocardial infarction incidence. (RR 0.84; 95% IC 0.67: 1.00). Three studies evaluated seric lipids changes showing a moderate reduction in LDL levels without clinical significant differences on HDL and triglyceride levels. Conclusions: The evidence supporting bile acid sequestrants use is lacking and not conclusive to recommend its use as first-line therapy in dyslipidemic patients; however, these are an alternative option for patients with statin-related intolerance or adverse effects.

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias: evaluación del riesgo cardiovascular / Clinical practice guidelines for the prevention, early detection, diagnosis, treatment and follow up of dyslipidemia: cardiovascular risk assessment

Objetivo: El tratamiento de la dislipidemia debe ser acorde con el riesgo individual de cada paciente. Existen múltiples ecuaciones de predicción de riesgo cardiovascular, sin embargo, es necesario determinar cuál es la más adecuada para ser utilizada en la población colombiana. Métodos: La alianza CINETS, comisionada por el Ministerio de la Protección Social y Colciencias, revisó la evidencia disponible con respecto a qué métodos de evaluación de riesgo cardiovascular son válidos en la población colombiana. Se generaron recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Población: Población adulta con diagnóstico de dislipidemia o en riesgo de desarrollarla. Recomendaciones: En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia para clasificar el riesgo (Recomendación fuerte a favor de la intervención). Existen personas con condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor y ameritan manejo farmacológico directo.

Aim: The treatment of dyslipidemia must be related with patient's individual risk. There are multiple functions for predicting cardiovascular risk; however, it is necessary to determine the most appropriate for being used in Colombian population. Methods: The CINETS alliance, endorsed by the Colombian Social Protection Ministry and Colciencias, reviewed the evidence available about the validity of cardiovascular risk evaluation methods in Colombian Population. Recommendations were generated using GRADE methodology. Population: General adult population with or at risk of dyslipidemia. Recommendations In primary prevention population, or without clinically evident cardiovascular disease, Framingham risk function recalibrated for Colombia must be used to calculate cardiovascular risk (Strong recommendation). In patients with an especial condition increasing cardiovascular risk, direct pharmacologic treatment must be used.

Alternativas terapéuticas al manejo farmacológico con estatinas en adultos con dislipidemia. Revisión sistemática de la literatura y recomendaciones generales / Therapeutic alternatives to pharmacological management with statin drugs in adults with dyslipidemia. Systematic literature review and general recommendations

Objetivo: Evaluar el impacto sobre la incidencia y recurrencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (prevención primaria y secundaria), los niveles de las fracciones lipídicas y la incidencia de efectos secundarios en personas con hipercolesterolemia intolerantes al tratamiento con las estatinas. Métodos: Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para recolectar de forma sistemática la evidencia científica y formular las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Población Población adulta, con diagnóstico de dislipidemia, o en riesgo de desarrollarla, intolerantes al manejo con las estatinas. Recomendaciones: Se formulan recomendaciones a favor del uso de diferentes medicamentos (los fibratos, la niacina, los ácidos omega 3, las resinas secuestradoras de ácidos biliares, el ezetimibe), según su efectividad hipolipemiante y reducción de eventos cardiovasculares, como propuesta adaptada al contexto social colombiano.

Objective To evaluate the impact on the incidence and recurrence of cardiovascular and cerebrovascular events (primary and secondary prevention), the levels of lipid fractions and the incidence of side effects in people with hypercholesterolemia intolerant to statin therapy. Methods: A clinical practice guideline was developed following the guidelines of the methodological guidance of the Ministry of Health and Social Protection to systematically collect the evidence and make recommendations using the GRADE methodology. Population: Adult population, diagnosed with dyslipidemia or at risk of developing, intolerant to management with statin drugs. Recommendations: Recommendations for the use of different medications (fibrates, niacin, omega 3 acids, bile acid binding resins, ezetimibe) are formulated according to their lipid-lowering effectiveness and reduction of cardiovascular events, a proposal adapted to the Colombian social context.

Validación de la escala CRUSADE para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST / Validation of the CRUSADE scale to assess the risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction without ST elevation

Objetivo: Evaluar si la escala CRUSADE es aplicable en la comunidad colombiana. Métodos:Se realizó un estudio de validación externa dentro de una cohorte histórica, en el que se incluyeron pacientes hospitalizados entre los años 2006 y 2012 en el Hospital Universitario San Ignacio, en Bogotá, Colombia. Se tomaron historias clínicas de pacientes mayores de 18 años, que tuvieran asignado el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del ST. Se comparó el número de eventos (sangrado) predichos y observados durante la hospitalización (calibración). Finalmente, se estimó la capacidad para separar sujetos de alto y bajo riesgo (discriminación). Resultados: Se incluyeron 252 pacientes. El número de eventos mayores fue 30 (11,9%) y el de eventos menores 23 (9,12%); 12 pacientes (7,46%) fallecieron. En el grupo de muy alto riesgo (más de 50 puntos de la escala), se reportó el mayor número de eventos (respecto a la población estudiada). Al evaluar la escala se evidenció una buena capacidad de calibración (X² p = 0,84); sin embargo, la discriminación no fue adecuada (área bajo la curva 0,6128 {IC 95% 0,46-0,76}). Conclusiones: Se encontraron pocos eventos, si bien los datos sugieren que la escala subestima levemente los riesgos. La escala tiene buena calibración, pero no posee capacidad de discriminación adecuada, hecho que probablemente obedece a que se obtuvo un pequeño número de eventos, con desviaciones estándar altas. Por tanto, se requieren estudios adicionales, con mayor poder estadístico.

Objective: To assess whether CRUSADE scale is applicable in the Colombian community. Methods: A study of external validation in a historical cohort, which included patients hospitalized between 2006 and 2012 in the Hospital Universitario San Ignacio in Bogota Colombia, was performed. Medical records of patients older than 18 years, who had been diagnosed as acute myocardial infarction without ST segment elevation, were included. The number of events (bleeding) predicted and observed during hospitalization (calibration) were compared. Finally, the ability to separate subjects at high and low risk (discrimination) was estimated. Results:252 patients were included. The number of major events was 30 (11.9%) and that of minor events 23 (9.12%); 12 patients (7.46%) died. In the group of very high risk (more than 50 points on the scale), the largest number of events (regarding the study population) was reported. At assessing the scale, a good calibration capacity was evidenced (X² p = .84); however, discrimination was not adequate (0.6128 AUC {95% CI 0.46 to 0.76}). Conclusions Few events were found, although the data suggest that the scale slightly underestimates the risks. The scale has good calibration, but lacks adequate discriminatory capacity, probably due to the fact that a small number of events with high standard deviations were obtained. Therefore, further studies with greater statistical power are required.

Costo-efectividad de las estatinas para el tratamiento de dislipidemia en Colombia / Cost-effectiveness of statins for the treatment of dyslipidemia in Colombia

Objetivo: determinar la relación de costo-efectividad relativa de las estatinas entre sí en pacientes adultos con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia para la prevención de eventos cardiocerebrovasculares, en Colombia, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Métodos: se construyó un modelo de Markov con años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados como desenlace principal, tasa de descuento de 3% tanto para costos como desenlaces, y cinco años de horizonte temporal. Probabilidades y costos se extrajeron de la literatura y de fuentes oficiales del país, respectivamente. El umbral de costo-efectividad fue tres veces el PIB per cápita de 2012. Se realizaron análisis de sensibilidad univariados, probabilísticos, umbral y curva de aceptabilidad. Resultados: el costo promedio del tratamiento con estatinas para un paciente con dislipidemia en cinco años es de $3 472 733. La ganancia en AVAC en rosuvastatina fue mayor con respecto a las otras estatinas; sin embargo, es la estrategia más costosa. La atorvastatina, que resultó segunda, es la más costo-efectiva. Conclusión: la intervención más costo-efectiva para pacientes con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia e indicación de manejo farmacológico con terapia moderada y alta con estatinas en Colombia es la atorvastatina. (Acta Med Colomb 2015; 40: 118-124).

Objective: to determine the relative cost-effectiveness among statins in adult patients with dyslipidemia with predominant hypercholesterolemia to prevent cardiocerebrovascular events in Colombia, from the perspective of Colombian health system. Methods: a Markov model with quality-adjusted life years (QALY) gained as the main outcome, discount rate of 3% for both costs and outcomes, and five-year time horizon was built. Probabilities and costs were extracted from the literature and from official sources in the country, respectively. The threshold for cost-effectiveness was three times the 2012 per capita GDP. Univariate probabilistic, sensitivity analysis, threshold and acceptability curve were performed. Results: the average cost of statin therapy for a patient with dyslipidemia in five years is $3 472 733. The QALY gain was higher in rosuvastatin compared to other statins, however, it is the most costly strategy. Atorvastatin, which was second, is the most cost-effective. Conclusion: the most cost-effective intervention for patients with dyslipidemia with predominant hypercholesterolemia and indication of pharmacological management with moderate and high statin therapy in Colombia is atorvastatin. (Acta Med Colomb 2015; 40: 118-124).

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias: tratamiento farmacológico con estatinas / Clinical practice guidelines for prevention, early detection, diagnose, treatment and follow-up of dyslipidemias: farmacological treatment with statins

Objetivo: Evaluar el impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia y la recurrencia de los eventos cardiovasculares y los cerebrovasculares (prevención primaria y secundaria), los niveles de las fracciones lipídicas y la incidencia de efectos secundarios (el cáncer y la diabetes mellitus) en personas con hipercolesterolemia. Métodos: Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para recolectar de forma sistemática la evidencia científica y formular las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Resultados: Se evidenció un efecto benéfico del tratamiento farmacológico con estatinas tanto en población de prevención primaria como en prevención secundaria, logrando reducciones clínica y estadísticamente significativas en la mortalidad y en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Adicionalmente, el tratamiento intensivo con estatinas mostró mayor reducción en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares ateroscleróticos al compararlo con el tratamiento de intensidad moderada. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cáncer al comparar estatinas frente a placebo pero sí se encontró un incremento de nueve por ciento en el riesgo de presentar diabetes mellitus asociado al tratamiento con estatinas. Conclusiones: Se formulan recomendaciones a favor del uso de estatinas como primera línea de tratamiento de hipercolesterolemia, y se establecen criterios para definir la intensidad de la terapia (alta o moderada respuesta) según el riesgo cardiovascular a 10 años, el nivel de colesterol LDL (cLDL), la edad y los antecedentes personales y los familiares.

Objective: To evaluate the impact of statin therapy on the incidence and recurrence of cardiovascular and cerebrovascular events (primary and secondary prevention), the levels of lipid fractions and the incidence of side effects (cancer and diabetes mellitus) in people with hypercholesterolemia. Methods: A clinical practice guideline was developed following the guidelines of the methodological guidance of the Ministry of Health and Social Protection to systematically collect the evidence and make recommendations using the GRADE methodology. Results: A beneficial effect of pharmacological treatment with statins in both primary prevention and secondary prevention was evident, achieving clinically and statistically significant reductions in mortality and cardiovascular and cerebrovascular events. Additionally, intensive statin therapy showed greater reduction in atherosclerotic cardiovascular and cerebrovascular events as compared to the treatment of moderate intensity. No significant differences in the risk of developing cancer by comparing statins versus placebo were found, but a 9% increase in the risk of diabetes mellitus associated with statin therapy was found. Conclusions: Recommendations for the use of statins as first-line treatment of hypercholesterolemia are formulated, and criteria to define the intensity of therapy (high or moderate response) as cardiovascular risk at 10 years, level of LDL (LDLc), age and personal and family history were established.

Prevalencia de fibrilación auricular en un hospital universitario colombiano / Atrial fibrillation prevalence in a colombian university hospital

Objetivo: estimar la prevalencia de fibrilación auricular en una muestra de electrocardiogramas de rutina en pacientes mayores de 60 años en un hospital universitario. Métodos: se seleccionó una muestra aleatoria estratificada por decenios de edad en la base de datos de electrocardiogramas prequirúrgicos, de pacientes hospitalizados por cualquier causa y de aquellos que consultan por urgencias en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Bogotá. Cada electrocardiograma fue revisado exclusivamente para confirmar o descartar fibrilación auricular. Resultados: de un total de 31.716 registros se seleccionó una muestra de 2.308 registros de electrocardiogramas, de los cuales 110 (4,8%) mostraban fibrilación auricular. La distribución según los grupos de edad fue la siguiente: 60-69 años: 1,8% (16 de 848), 70-79 años: 4,6% (38 de 821), 80-89 años: 8,9% (43 de 521), y mayores de 90 años: 11,0% (13 de 118). La prevalencia ajustada para la población colombiana mayor de 60 años es de 3,6% (IC 95%: 3,4-3,8). Conclusiones: aunque la muestra corresponde a una sola ciudad colombiana y tiene potenciales sesgos de selección, la prevalencia de fibrilación auricular en el país podría ser similar a la que se describe en el estudio Framingham.

Objective: to estimate the prevalence of atrial fibrillation in a sample of routine electrocardiograms in patients older than 60 years at a university hospital. Methods: a random sample stratified by decade of age in the database of preoperative electrocardiograms of patients hospitalized for any cause and of those who consult to the emergency department of a high complexity hospital of Bogotá. Each electrocardiogram was reviewed to confirm or discard atrial fibrillation. Results: of a total of 31,716 records, a sample of 2,308 electrocardiograms was selected of which 110 (4.8% ) showed atrial fibrillation. The distribution by age group was as follows: 60-69 years 1.8% (16 of 848), 70-79 years 4.6% (38 of 821), 80-89 years 8.9% (43 of 521), and over 90 years 11.0% (13 of 118). The adjusted prevalence for the Colombian population over 60 years is 3.6 % (95% CI: 3.4-3.8). Conclusions: although the sample corresponds to a single city in Colombia and has potential selection bias, the prevalence of atrial fibrillation in the country could be similar to to that described in the Framingham study.

Trombosis de vena cava superior asociada a catéter en paciente crítico: reporte de un caso y breve revisión de la literatura / Superior vena cava thrombosis associated with catheter in critical patients: a case report and brief literature review

Los fenómenos de hipercoagulabilidad son comunes en los pacientes politraumatizados críticamente enfermos. Los principales factores de riesgo para esta complicación son la cirugía, las invasiones vasculares, la inmovilidad y los procesos inflamatorios. Los catéteres intravasculares proveen un acceso necesario para la administración de terapia intravenosa, toma de muestras sanguíneas y monitorización. Sin embargo, su uso se asocia frecuentemente con complicaciones locales y sistémicas serias incluyendo infecciones diseminadas, tromboflebitis séptica y endocarditis. En este contexto, debe sospecharse de tromboflebitis séptica de la vena cava superior en el paciente con bacteriemia persistente después de 72 horas de terapia antimicrobiana apropiada. La base del tratamiento incluye: remoción del foco infeccioso, administración temprana de antibióticos intravenosos y anticoagulación. Así mismo, debe considerarse el tratamiento quirúrgico en aquellos con evolución inadecuada.

Hypercoagulability phenomena are common in critically ill polytraumatized patients. The main risk factors for this complication are surgery, vascular invasions, immobility and inflammatory processes. Intravascular catheters provide a necessary access for the administration of intravenous therapy, blood sampling and monitoring. However, their use is frequently associated with serious local and systemic complications including disseminated infections, septic thrombophlebitis and endocarditis. In this context, septic thrombophlebitis of the superior vena cava should be suspected in patients with persistent bacteremia after 72 hours of appropriate antimicrobial therapy. The mainstay of treatment includes the removal of the source of infection, early administration of intravenous antibiotics and anticoagulation. Also, surgical treatment should be considered in those with inadequate clinical evolution.