Terapia intensiva: El problema de los medios y los fines / Intensive care: The means and the ends

La tecnología médica aplicada a la medicina del paciente agudo y grave permitió la creación de un área asistencial diferenciada y el desarrollo del cuidado intensivo como una nueva especialidad. Los nuevos medios disponibles para reemplazar o asistir funciones de órganos vitales fueron los determinantes de este avance tan importante en el desarrollo de toda la alta complejidad médica en los últimos cuarenta años. Sin embargo la aplicabilidad de estos medios, que en este caso son los soportes vitales, no se han podido sustraer de la filosofía del imperativo tecnológico que ha impregnado a toda la cultura de la sociedad contemporánea. Se observa en este tiempo una influencia perniciosa que perturba el recuerdo permanente de los fines de la medicina, que no son los de evitar la muerte o a la consideración del valor vida como un absoluto ajeno a las preferencias del paciente. Las decisiones finales en circunstancias irreversibles, en que sólo es posible mantener una vida biológica, deben ser tomadas por los médicos y los familiares.

Medical technology applied to acute and severely ill patients allowed for the emergence of a differentiated area of care and the development of intensive care units. The means available to replace or assist vital organs' functions determined this crucial advance of high technology medicine in the last forty years. However, actual application of these methods -in this case, life-sustaining therapy- is not free from the technological imperative influencing all our contemporary culture. This pervasive influence adversely affects the chances to permanently remember the ends of medicine, which are not to avoid death or to consider life as the supreme value irrespectively of the patients' preferences. Final decisions in irreversible situations, where only a life in vegetative condition is possible, are to be taken by doctors and family members.

Por qué ser médico hoy: puentes entre la formación y la práctica de la medicina

Contenido: Más allá del arte de curar. El desafío de formarse como médico. Formación de un espíritu científico. Carta a un joven estudiante de medicina. Entre la evidencia y la narrativa. Medicina, "edad de oro" y después... Reflexiones sobre el ser médico. ¿Tratamiento de algo o tratamiento de alguien?. Escuchar. El médico: ¿operario o artesano de la salud?. Recuperar el humanismo. Los territorios ignotos de nuestra mente. Vocación en el siglo XXI. Luces y sombras de una decisión crucial. Los cambios en el ejercicio de la medicina, su influencia en la profesión médica y en el cuidado de la salud. Una apasionante decisión...

La judicialización del acto médico y la generación de nuevos conflictos / Court intervention in medical decisions and the generation of new conflicts

En las últimas décadas es habitual, también en nuestro país, que muchas decisiones médicas sean sometidas al escrutinio judicial por diversas causas. La diversidad de motivaciones y la extensa temática que abarcan los problemas abordados requieren que cualquier comentario sobre tales procesos judiciales se refiera a la posibilidad de que se provoque un conflicto adicional al que los tribunales teóricamente están llamados a resolver. En este orden de ideas, este trabajo explora las repetidas circunstancias que por falta de normas concretas en el derecho positivo, o por equívocas interpretaciones de la legislación existente o por desconocimiento del progreso científico o de la realidad médica, conducen a la provocación de una medicina defensiva por omisión que resulta gravemente perjudicial para la sociedad. Muchas veces también la exagerada e inexplicable actitud médica temerosa transfiere al tribunal judicial decisiones que son de su exclusiva competencia. Esta conducta contribuye al desmantelamiento de una profesión que, como la médica, ya está sometida a la gravosa situación de diversos sistemas de salud que no cumplen adecuadamente su finalidad de cuidar a la sociedad que los necesita y los mantiene.

In the last decades, medical decisions are increasingly submitted to the courts of law for a number of reasons, also in our country. The various causes and different issues involved in such proceedings require comments referred to the possibility of causing an additional conflict to that which the courts of law are in theory required to address. In that context, this paper explores the repeated cases in which, due to the lack of positive legislation on a given issue, or due to different interpretations of existing legislation, or for lack of understanding of scientific progress or medical facts, defensive medicine finds its way to the detriment of society as a whole. In many other cases, fearful inexplicable attitudes of the doctors involved result in a transfer of exclusively medical decisions to the courts of law. This attitude contributes to the dismantling of a profession such as medicine, which is already subject to the difficult context of a variety of health systems that fail to sufficiently comply with their obligation of taking care of a community that needs and supports them.

La muerte en un servicio de terapia intensiva: influencia de la abstencion y retiro del soporte vital / Death in an intensive care unit: influence of life support withholding and withdrawal

Se estudió la influencia de la abstención y retiro del soporte vital en la muerte ocurrida en un servicio de Terapia Intensiva durante un período de 32 meses. Sobre 2640 pacientes ingresados se registró la conducta terapéutica en 548 muertos, clasificando la misma en cinco categorías: (i) tratamiento completo, (ii) tratamiento completo con orden de no resucitación (ONR), (iii) abstención de soporte vital, (iv) retiro de soporte vital y (v) muerte cerebral. Hubo limitación terapéutica de soporte vital en el 45.6% (n= 250) con unpredominio importante de la abstención (ONR y abstención) en el 32.6% respecto del retiro de soporte vital (8.2%). Del estudio comparativo con otras estadísticas surge el hallazgo de un porcentaje global de limitación terapéutica media cercana a comunidades con una cultura similar, aunque con una incidencia de retiro (8.2%) manifiestamente inferior a la registrada en todos los países cualesquiera fuera su actitud frente a la necesidad de establecer diversos grados de control sobre el recurso tecnológico en el paciente crítico. Deberá indagarse la influencia que tiene la percepción moral del dejar de actuar, como un proceder inconveniente en nuestra sociedad, en los resultados observados.

The influence of life support withholding and withdrawal on the deaths which occurred in an Intensive Care Unit (ICU) over a period of 32 months was analysed. Of 2640 patients admitted in ICU, one of the following five mutually exclusive categories was registered on the 548 patients who died: (i) complete treatment; (ii) complete treatment with non-resuscitation order (NRO); (iii) withholding of life-sustaining treatment; (iv) withdrawal of life-sustaining treatment; and (v) brain death. There was therapeutic limitation of life support in 45.6% of cases (n=250), with an important majority of withholding (NRO and withholding) in 32.6% of cases, in comparison to withdrawal of life support (8.2% of cases). The comparative analysis with other statistic information suggests the existence of a similar global therapeutic limitation mean in communities with similar cultural background, even if there is a lower influence of life support withdrawal (8.2%) when compared to other countries regardless of their attitude towards the need to establish different degrees of control over technological resources applied to the critically ill. Further research should analyze the influence that moral perception of withdrawal as inconvenient in our society, has over our findings.

Sindrome de distres respiratorio agudo utilidad de los costicoides / Acute respiratory distress syndrome: role of steroids

En Argentina, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representa el 7.7% de las admisiones en terapia intensiva y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad (58%). Con frecuencia la muerte puede ser atribuida a más de una causa. La hipoxemia refractaria es una causa de muerte poco frecuente (15%) y en muchos casos puede coexistir con disfunción multiorgánica, sepsis o shock séptico. La utilidad de los esteroides como parte del tratamiento es aún motivo de debate a pesar de las múltiples series de casos y estudios clínicos publicados. En el artículo se evalúa la utilidad de los esteroides en el SDRA a través de la revisión de la bibliografía disponible. Se concluye que los esteroides estarían indicados en un pequeño subgrupo de pacientes con SDRA no resuelto o tardío, después de descartar o controlar una infección activa.

Eutanasia / Euthanasia

Technological progress in medicine regarding the application of life-sustaining treatment in the critical patient and the cultural changes that have taken place in contemporary society with respect to the patients' right to decide over the end of their lives, demand the existence of a definition of euthanasia that will acknowledge this new scenario. The concept of euthanasia would be very specifically limited by the exclusion of so-called passive forms of euthanasia and of omission as a possible procedure to cause death and the need for the explicit request of the patient involved. Likewise, the definition of euthanasia should include a specific reference to the means through which death is to be achieved. Euthanasia would thus be defined basically as causing the death of a patient suffering from a mortal disease, upon his or her request and for his or her own benefit, by administering a toxic or poisonous substance in mortal doses. This restrictive definition would differentiate euthanasia from cases of refusal to receive treatment, even if death is the consequence of such refusal, and also from cases in which life-sustaining treatment is withheld or withdrawn to enable the occurrence of death

La muerte intervenida: de la muerte cerebral a la abstencion o retiro del soporte vital / Intervened death: from brain death to withholding or withdrawal of life-sustaining treatment

The concept of intervened death accounts for all those situations in which the withholding or withdrawal of life-sustaining treatment constitutes a limit to therapeutic action associated to the occurrence of the traditional cardio-respiratory death. The 1968 Harvard Report advanced a new definition of death through the concept of complete cessation of global brain functions and, more than thirty years later, this process of intervention in its diagnosis may be seen as a continuum link to the need to procure organs for transplant purposes and the need to avoid long agonies in unrecoverable patients. During the last decade, the ethical admissibility of withdrawing ordinary and advanced life-sustaining therapy in cases that do not amount to brain death diagnosis--such as vegetative states and other irreversible clinical situations--and even the advances made for purposes of obtaining organs for transplant purposes in these situations (with the explicit authorization of the donor or his/her representative) allows a joint interpretation of these situations through the acceptance that limits may be established in medical assistance. Reflection on intervened death as an emerging phenomenon of our culture is mandatory so that society may get involved in an issue of its absolute and exclusive interest (AU)#S

Resistencia bacteriana y antibioticoterapia en medicina respiratoria y terapia intensiva / Bacterial resistance and antimicrobial therapy in respiratory medicine and intensive care

La neumonía nosocomial lidera en mortalidad a las infecciones por microorganismos resistentes en unidades de terapia intensiva (UTI). Hace falta un enfoque global no solo sobre el impacto de las bacterias resistentes en la neumonía nosocomial sino sobre el resto de las infecciones de las UTI. Hasta el 80 por ciento de los internados en UTI reciben antibióticos por infecciones graves o como profilaxis; muchas veces injustificados. El uso generalizado de antibióticos aumenta la presión selectiva favorecedora de la aparición de cepas resistentes. Hay evidencias sugestivas de que las infecciones por gérmenes multirresistentes aumentan la mortalidad por enfermedades tales como la neumonía nosocomial. Los gérmenes adquieren resistencia por alguno de estos mecanismos: alteración en la permeabilidad de la pared; producción de enzimas inactivadoras de antibióticos; modificación del sitio blanco de acción, o eflujo. La resistencia se transmite genéticamente por cromosomas o por plásmidos. En la actualidad predominan entre los gram-positivos los estafilococos (Staphylococcus aureus y estafilococo coagulasa-negativo) y los enterococos, y entre los gram-negativos los no-fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) y algunas enterobacterias. El tratamiento antibiotico es el mayor determinante y a su vez parte de la solución de este problema. La solución pasa por el control de infecciones, el diagnóstico y el tratamiento (racional, adecuado, con dosis suficiente), usando la droga indicada, poniendo énfasis en políticas prefijadas de antibióticos, las que deben fomentar el uso racional, la reconsideración del esquema inicial, el uso acotado de combinación de antibióticos, la restricción, la rotación de esquemas, y la limitación del uso en profilaxis.

Reflexiones sobre la futilidad médica / Reflexions about medical triviality

El reconocimiento del concepto de futilidad médica resulta escencial para la comprensión de las decisiones que sobre el final de la vida involucran al médico, al paciente y finalmente a su familia. La disponibilidad de una gran cantidad de recursos terapéuticos, que incluso reemplazan ciertas funciones vitales, dificultan una decisión racional cuando no se establece una adecuada comunicación sobre los objetivos que se plantean ante determinadas acciones médicas. El paciente o su representante será finalmente quien deberá establecer la futilidad o no de determinado acto médico, y la existencia de alguna directiva anticipada será escencial en los casos de patología aguda y crítica para tomar una decisión en relación con los métodos de soporte vital

Encarnizamiento terapeutico y muerte digna: mitos y realidades / Life-sustaining therapy and dignified death: myths and realities

La utilización de variados procedimientos diagnósticos y terapéuticos que la moderna tecnología es capaz de aplicar en el paciente grave y crítico ha llevado a la generación de formas del morir incompatibles con la dignidad de la persona en circunstancias en que se demora inexplicablemente la llegada inevitable de la muerte. La indagación de los múltiples factores que influyen en la aparición de este fenómeno, asociado al desarrollo y avance de la medicina, conduce a la exploración de cuatro aspectos que se consideran esenciales en su determinación: el imperativo tecnológico, la santificación de la vida, la omnipotencia de la medicina y la ausencia de una decisión médica unívoca. A la inmensa disponibilidad de la alta tecnología se ha sumado el requerimento de la plena autonomía del paciente en la decisión final de la propia vida que comprende el debatido derecho a morir. Para luchar por una muerte digna en el campo de las decisiones concretas se hace referencia a: el rechazo de tratamiento, la irreversibilidad del cuadro clínico crítico y los cuidados paliativos y la abstención y el retiro de los métodos de soporte vital.

Evaluación de la mortalidad intrahospitalaria esperada de la cirugía coronaria con el índice de riesgo del CONAREC III / Evaluation of in-hospital expected mortality of coronary surgery with the CONAREC III risk score test

Se analizó la mortalidad intrahospitalaria de 293 pacientes sometidos a cirugía coronaria y se la comparó con la mortalidad esperada de acuerdo con el índice de riesgo del CONAREC III. Tanto la mortalidad global como la mortalidad dividida en grupos de riesgo resultaron menores que las del CONAREC III: global= 3,7 por ciento vs 11,7 por ciento (< 0,001); moderado= 1,5 por ciento vs 5,9 por ciento (< 0,05); muy elevado= 6,9 por ciento vs 20,8 por ciento (0,05), y demasiado elevado= 15,7 por ciento vs 43,4 por ciento (< 0,05). Estas diferencias podrían deberse a alguna variación no detectada en las poblaciones comparadas, a los menores tiempos de circulación extracorpórea, a la uniformidad del equipo quirúrgico o a la simplificación de los cuidados postoperatorios. En conclusión el índice de riesgo no predijo adecuadamente la mortalidad observada