Dilatación endoscópica en paciente con acalasia durante el embarazo: reporte de caso y revisión de la literatura / Endoscopic dilatation in a patient with achalasia during pregnancy: case report and review of the literature

La acalasia en el embarazo es una condición infrecuente, pobremente conocida y su manejo no esta claramente definido. Las repercusiones sobre el estado nutricional de los pacientes con esta entidad son graves y en una gestante tienen implicaciones serias para el curso de la gestación, con riesgo elevado de restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino e incluso pérdida fetal; existen síntomas que pueden confundirse con hiperémesis gravídica retrasando el diagnóstico. Dentro de las opciones terapéuticas está el manejo médico, endoscópico e intervenciones quirúrgicas; para decidir cual es tratamiento adecuado se debe tener en cuenta la severidad, edad gestacional y condicien clasificaci de teratogenicidad conocido siendo su uso bienestar del binomioones del paciente, dentro del espectro mencionado en el manejo se incluyen los calcioantagonistas y nitratos, estos con restricciones en el embarazo, además toxina botulínica, dilatación neumática endoscópica, miotomía laparoscópica de Heller y recientemente el POEM; estas últimas con riesgo elevado de complicaciones. En el embarazo existe poca evidencia en la literatura y alrededor de 40 casos reportados, algunos con complicaciones como perdida fetal y muerte materna. Presentamos nuestra experiencia en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia de una mujer de 26 años de edad con diagnóstico de acalasia tipo 2 de novo durante el primer trimestre de gestación, cuadro clínico de disfagia severa asociado a desnutrición, a quien el manejo oportuno con soporte nutricional enteral con sonda nasogástrica para lograr repleción del índice de masa corporal (IMC) y luego de esto manejo endoscópico con dilatación con balón. Permitió llevar con éxito a término la gestación sin efectos adversos sobre la madre o el feto, con evolución adecuada y tolerancia a vía oral sin disfagia. Consideramos que es importante el soporte nutricional previo a la toma de conducta con este tipo paciente, además que el manejo endoscópico con dilatación puede ser seguro y efectivo a mediano plazo para el manejo de acalasia en embarazo.

Achalasia in pregnancy is an infrequent, poorly understood condition and its treatment is not clearly defined. The repercussions on the patients nutritional status are serious and in a pregnant woman have serious implications for the course of gestation, with high risk of intrauterine growth restriction, preterm delivery and even fetal loss; there are symptoms that can be confused with hyperemesis gravidarum delaying the diagnosis. The therapeutic options are medical treatment, endoscopic and surgical interventions; to decide what is the best treatment, we should be taken into account the severity, gestational age and patient conditions. Within the spectrum mentioned in the management include calcium antagonists and nitrates, however these have restrictions in pregnancy, another options are botulinum toxin, endoscopic pneumatic dilation, laparoscopic Heller myotomy and recently POEM. In pregnancy there is a few evidence in the literature and in this moment there are about 40 reported cases, some with complications such as fetal loss and maternal death. We present our experience at the San Ignacio University Hospital in Bogotá, Colombia, with a 26-year-old woman with a novo diagnosis of achalasia type II during the first trimester of pregnancy, with a clinical history of severe dysphagia associated with malnutrition. She was management with enteral nutrition support with nasogastric tube to achieve repletion of the body mass index (BMI) and after that, she had a endoscopic management with Rigiflex balloon dilation. It allowed to successfully carry out pregnancy without adverse effects on the mother or the fetus, with adequate evolution and oral tolerance without dysphagia. We consider that nutritional support is important prior to taking a desicion with this type of patient, in addition that endoscopic management with balloon dilation can be safe and effective for the management of achalasia in pregnancy.

Experiencia con los stents metálicos autoexpandibles para el manejo de cáncer gástrico distal / Auto-expandable metal stent in the management of distal stomach cancer

Objetivos: Establecer la eficacia y seguridad de los stents metálicos antroduodenales para el tratamiento del síndrome pilórico en pacientes con cáncer gástrico distal. Materiales y métodos: Se obtuvo datos de 31 pacientes mayores de 18 años que tenían diagnóstico de cáncer gástrico distal entre el año 2009 y el año 2017, quienes presentaban síndrome pilórico asociado a estenosis antroduodenal documentada por endoscopia o radiografía de vías digestivas altas, siendo manejados con stent metálico autoexpandible antroduodenal en la unidad de gastroenterología del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) de Bogotá D.C, Colombia. Resultados: El principal síntoma documentado que motivó a consultar fue la presencia de vómito en el 45,1%, seguido por pérdida de peso 16,13% y hemorragia de vías digestivas altas 19,35%, realizándose el diagnóstico en el 74,19% de los casos con endoscopia de vías digestivas altas. El 96,7% de los pacientes presentaban metástasis al momento del diagnóstico de síndrome pilórico. El 100% de los pacientes tuvo éxito técnico en relación al implante del stent con posterior resolución de síntomas en el 96,77%, siendo la complicación más frecuente el desplazamiento en un 16,13%. Conclusiones: Los stents metálicos autoexpandibles para el manejo de la obstrucción al tracto de salida gástrico secundario a cáncer gástrico distal es un método seguro y eficaz como tratamiento paliativo, mejorando la morbilidad y mortalidad en comparación con el manejo quirúrgico.

Objectives: To establish the efficacy and safety of antroduodenal metal stents for the treatment of pyloric syndrome in patients with distal gastric cancer. Materials and methods: Data were obtained from 31 patients older than 18 years who had a diagnosis of distal gastric cancer between 2009 and 2017, who presented pyloric syndrome associated with antroduodenal stenosis documented by endoscopy or X-ray of upper digestive tract, being managed with an antroduodenal auto-expandable metal stent in the gastroenterology unit of the San Ignacio University Hospital (HUSI) in Bogotá DC, Colombia. Results: The main documented symptom that led to consultation was the presence of vomiting in 45.1%, followed by weight loss 16.13% and upper digestive tract bleeding 19.35%, the diagnosis being made in 74.19 % of cases with endoscopy of upper digestive tract. 96.7% of the patients presented metastases at the time of diagnosis of pyloric syndrome. 100% of patients had technical success in relation to stenting with subsequent resolution of symptoms in 96.77%, the most frequent complication being displacement in 16.13%. Conclusions: Auto-expandable metal stents for the management of gastric outlet tract obstruction secondary to distal gastric cancer is a safe and effective method as a palliative treatment, improving morbidity and mortality compared to surgical management.

Esófago en martillo neumático (Jackhammer), serie de casos y revisión del tema / Case Studies and Review of Jackhammer Esophagus

El esófago en martillo neumático (Jackhammer) es un trastorno peristáltico de hipercontractilidad, que de acuerdo con la clasificación de Chicago v.2 se define manométricamente como la presencia de una onda de amplitud y velocidad alta; es decir, con una integral de contractibilidad distal (ICD) superior a 8000 mm Hg/cm/s. Presentamos una serie de cinco pacientes con esófago en martillo neumático que fueron estudiados con manometría esofágica de alta resolución (MAR); recopilamos sus variables clínicas y manométricas. Los casos correspondieron a tres hombres y dos mujeres entre 41 y 73 años de edad. En 3 de ellos se había realizado el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, y presentaban síntomas de disfagia, pirosis y regurgitación. El principal hallazgo endoscópico fue la presencia de una hernia hiatal y presbiesófago (2 de 5 pacientes). En todos ellos se realizó MAR que demostró la presencia de una y hasta 4 ondas con ICD superior a 8000 mm Hg/cm/s. Además, la presencia de ondas multipico en 3 de los 5 pacientes, aunque, de acuerdo con la nueva clasificación de Chicago v.3, se requiere la presencia de dos ondas con ICD superior a 8.000 mm Hg/cm/s. Se debe resaltar que aún no se cuenta con equipos disponibles que interpreten a MAR y permitan clasificar los trastornos esofágicos por Chicago v.3, y es por esto que en nuestra unidad de fisiología aún reportamos la MAR con la clasificación previa. Concluimos que el esófago en martillo neumático es una patología con clínica variada que va desde disfagia y dolor torácico hasta síntomas por ERGE, cuyo diagnóstico debe ser confirmado por MAR

Jackhammer esophagus is a peristaltic hypercontractile disorder. According to the second version of the Chicago Classification of esophageal motility, jackhammer esophagus is defined manometrically by distal contractile integrals greater than 8000 mm Hg/cm/s which indicates very high amplitude and velocity. We present a series of five patients with jackhammer esophagus who underwent high-resolution esophageal manometry (HREM) from which clinical and manometric data were collected. There were three men and two women whose ages ranged from 41 to 73. Three of them had been diagnosed with gastroesophageal reflux disease, and showed symptoms of dysphagia, heartburn and regurgitation. The main endoscopic finding was the presence of hiatal hernia and presbyesophagus in two patients. HREM showed waves of up to 4 mm Hg greater than 8000 mm Hg/cm/s. In three of the five patients there were multiple waves. Although, the new third version of the Chicago classification of requires two waves with DCIs over 8000 mm Hg/cm/s to confirm a diagnosis of jackhammer esophagus, it should be noted that we do not yet have available equipment to interpret MAR and allow classifying esophageal disorders by Chicago v.3, and that is why in our physiology unit we still report the MAR with presorting. We conclude that the jackhammer esophagus is a disease with a varied clinical presentation that ranges from dysphagia and chest pain to GERD symptoms. Diagnosis must be confirmed by HREM

Laringitis crónica asociada a reflujo gastroesofágico: La perspectiva del gastroenterólogo / Reflux laryngitis: a Gastroenterologist's perspective

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una causa frecuente de consulta en gastroenterología. La ERGE tiene manifestaciones digestivas y extradigestivas. Las manifestaciones extradigestivas que con mayor frecuencia se asocian a ERGE son la tos crónica, laringitis crónica y dolor torácico. La laringitis crónica, definida como la inflamación de la laringe que persiste por más de unas semanas, se asocia de manera frecuente a ERGE en la práctica clínica. Sin embargo, en varios estudios donde se utilizó la monitoría de pH esofágico como herramienta diagnóstica, no se encontró una clara asociación entre laringitis crónica y reflujo. Además, estudios en los que se manejaron inhibidores de bomba de protones en pacientes con sospecha de laringitis crónica por reflujo, mostraron una alta tasa de fracaso terapéutico, ya que en la gran mayoría de los casos, los síntomas persistían a pesar de una adecuada inhibición de la secreción ácida. Consideramos que aunque la ERGE puede ser la responsable de algunos episodios de laringitis crónica, no es la enfermedad que está asociada con mayor frecuencia, y en muchos de los casos en los que se ha descartado razonablemente la ERGE como responsable de los síntomas, deben investigarse de manera exhaustiva otras causas.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a frequent cause of consultations with gastroenterologists. Extra-digestive symptoms such as chronic coughing, laryngitis and chest pain are frequently associated with GERD. Chronic laryngitis is one of the symptoms most often associated with GERD, yet various studies which have used monitoring esophageal pH as a diagnostic tool have not found any clear association between chronic laryngitis and reflux. Moreover, studies which have treated patients suspected of having chronic laryngitis caused by reflux with proton pump inhibitors (PPIs) have had had rates of therapeutic failures. Symptoms continue to persist in these patients despite adequate inhibition of acid secretion. To date, no evidence exists of the association between chronic laryngitis and GERD, much less evidence of a causal relation. We consider that, although GERD may be responsible for some episodes of chronic laryngitis, it is not the illness most frequently associated with it, and in the many cases in which GERD has been reasonably ruled out, other potential causes must be investigated.

Pruebas diagnosticas en enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) / Diagnostic tests in gastroesophageal reflux disease (GERD)

La verdadera prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesof¨¢gico (ERGE) es dificil de establecer a pesar de que se estime que el 11% de la poblacion americana experimenta pirosis diariamente o el 30% cada tres d¨ªas (1), y esto quiz¨¢s sea debido a que la enfermedad puede causar gran variedad de s¨ªntomas, ya sean t¨ªpicos como la pirosis o at¨ªpicos como el dolor tor¨¢cico, entre otros. M¨²ltiples t¨¦cnicas para medir el reflujo han sido utilizadas, y muchos autores (1-3) se han preguntado el porqu¨¦ de esta situaci¨®n, posiblemente porque las t¨¦cnicas miden y cuantifican el problema fisiopatol¨®gico b¨¢sico de la enfermedad, es decir el tiempo de exposici¨®n del es¨®fago distal al jugo g¨¢strico, porque las medidas est¨¢n cuantitativamente relacionadas con el grado de lesi¨®n de la mucosa esof¨¢gica, o porque los episodios de exposici¨®n al jugo g¨¢strico se correlacionan con los s¨ªntomas del paciente. Como dice Richter (4) ¡°muchas veces estos estudios son innecesarios porque la historia es lo suficientemente reveladora en identificar la presencia de ERGE. Sin embargo, el cl¨ªnico debe decidir cu¨¢l es la prueba que lo lleva al diagn¨®stico de una manera fiable, oportuna y costo-efectiva¡±. Pero no podemos basarnos en la presencia de s¨ªntomas para hacer el diagn¨®stico, pues podemos incurrir en el sobrediagn¨®stico en un n¨²mero considerable de individuos; la sensibilidad establecida para los s¨ªntomas t¨ªpicos como la pirosis es del 68% y su especificidad es del 63% (2), lo que nos lleva a concluir que los s¨ªntomas at¨ªpicos deben ser investigados, pues pueden corresponder a dispepsia funcional y no a ERGE. Tambi¨¦n es claro que la severidad y la frecuencia de los s¨ªntomas de ninguna manera se correlacionan con la presencia o ausencia de esofagitis; aquellos pacientes con esofagitis erosiva tienen una forma m¨¢s severa de enfermedad y mayor riesgo de desarrollar complicaciones. La exposici¨®n persistente del es¨®fago al jugo g¨¢strico no causa lesi¨®n mucosa en todos los individuos, por lo tanto, tampoco es posible definir la enfermedad por la presencia de lesi¨®n mucosa; mientras que la endoscopia es capaz de definir la lesi¨®n mucosa ocasionada por el reflujo, tambi¨¦n puede permitir generar falsas conclusiones, como que aquellos pacientes con s¨ªntomas de ERGE que no tienen lesi¨®n mucosa, no tienen ERGE (4-6).

The true prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD) is difficult to establish despite that an estimated 11% of the U.S. population experiencing heartburn daily or 30% every three days (1), perhaps due to that the disease can cause many symptoms, both typical and atypical as heartburn or chest pain, among others.Multiple techniques for measuring reflux have been used, and many authors (1-3) have asked why this situation, possibly because the techniques measure and quantify the basic pathophysiologic problem disease, ie the time of exposure of the esophagus distal to the gastric juice, because the measures are quantitatively related to the degree of esophageal mucosal injury, or because the episodes of exposure to gastric juice correlated with the patient¡¯s symptoms. As said Richter (4) ¡°many times these studies are unnecessary because the history is sufficiently revealing to identify the presence of GERD. But the clinician must decide which test you choose to carry a diagnosis of a reliable, timely and cost-effective¡±.But we cannot rely on the presence of symptoms to diagnosis, because we incur the overdiagnosis in a considerable number of individuals, the sensitivity set for the typical symptoms as heartburn is 68% and specificity was 63% (2), which leads us to conclude that atypical symptoms should be investigated as they may relate to functional dyspepsia rather than GERD. It is also clear that the severity and frequency of symptoms in any way correlates with the presence or absence of esophagitis, patients with erosive esophagitis are more severe disease and increased risk of developing complications. The persistent exposure of the esophagus to gastric juice does not cause mucosal injury in all individuals, therefore, it is possible to define the disease by the presence of mucosal injury, while endoscopy is able to define the mucosal injury caused by the reflux can also lead to false conclusions, such as those patients with symptoms of GERD who have no mucosal injury, do not have GERD (4-6).

Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico / The pathogenesis of gastroesophageal reflux

Los cambios que se han producido en los últimos 20 años por el mejor conocimiento de todo lo relacionado con el reflujo gastroesofágico han sido realmente innovadores. Esto se ha conseguido porque el desarrollo tecnológico ha puesto a nuestro servicio diferentes métodos diagnósticos que nos han permitido conocer en profundidad, no solo la fisiología de la unión gastroesofágica, sino también la del esófago. En este sentido, la introducción de tales métodos, hoy al alcance de cualquier hospital, como la manometría y pHmetría esofágica, y en otros casos un poco más sofisticados como la manometría de alta resolución, han permitido identificar con suma precisión el comportamiento de la presión del esfínter esofágico inferior, así como la verificación de la presencia de ácido en el esófago, coincidiendo con la disminución de la presión de dicho esfínter. Es así como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es considerada como una enfermedad multifactorial; aunque el reflujo gastroesofágico es una condición fisiológica, en determinadas circunstancias puede hacerse patológico, ocasionando una de las afecciones digestivas por la cual los individuos se ven obligados a consultar no solo al especialista sino también al médico general. El mejor entendimiento de las bases fisiopatológicas de una enfermedad hace que logremos un mejor acercamiento diagnóstico y terapéutico, razón por la cual se hace esta revisión.

The changes that have occurred in the last 20 years in the better understanding of everything associated with gastroesophageal reflux have been truly spectacular. This was achieved because the technological development has brought to our survey techniques that have enabled us to know very thoroughly, not only the physiology of the gastro-union, but also that of the esophagus. In this sense, the introduction of such methods now available to any hospital, such as esophageal manometry and pH, and in other cases a little more sophisticated like high-resolution manometry, have identified with great precision the behavior of the sphincter lower esophagus, as well as the finding of the presence of acid in the esophagus. Thus the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease is considered a multifactorial disease, but gastroesophageal reflux is a physiological condition, in certain circumstances can become pathological, causing a digestive disorders in which individuals are forced to refer not only to the specialist but also to the general practitioner. Better understanding of the physiology believe leads to better diagnostic and therapeutic approach, this is the reason for this revision.

Tumor carcinoide hepático difuso asociado a falla hepática: Reporte de un caso y revisión de la literatura / Hepatic diffuse carcinoid tumor associated with hepatic insufficiency: case report and literature review

El tumor carcinoide puede comprometer el hígado en una forma primaria (TCHP) o por metástasis de sitio distante. Ambas presentaciones son generalmente como tumores solitarios o múltiples pero es muy raro el compromiso difuso. Así como también son muy pocos los reportes que relacionan estos tumores con la presencia de insuficiencia hepática aguda

Longitud esofágica: correlación con talla y sexo / Esophageal length: a correlation study

Utilizando la endoscopia digestiva alta (EVDA), se realizaron 120 mediciones de longitud esofágica : 60 mujeres y 60 hombres. Se obtuvo un promedio de longitud del esófago de 22 cms para la población general; 21 cms para mujeres y 23 cms para hombres. El presente artículo no logró establecer una correlación estadística entre la longitud esofágica, la talla y el sexo.

Reflujo gastroesofágico: manometría esofágica y monitoreo de pH / Gastroesophageal reflux: manometric and pH monitoring

El reflujo gastroesofágico es un desorden común que afecta a un gran número de personas de la población general y no es causado por una simple anormalidad, es un proceso multifactorial donde diferentes alteraciones pueden presentarse en un paciente dado. Es por esto que el médico necesita conocer cómo ordenar e interpretar las diferentes pruebas en el diagnóstico de RGE, como son la manometría esofágica y el monitoreo de ph de 24 horas. Presentamos un revisión de las indicaciones, aplicaciones y diferentes alteraciones encontradas en los pacientes con RGE utilizando esos dos métodos de diagnóstico.