Behavior of ultrasensitive c-reactive protein in myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass

Abstract Objective: To analyze the inflammation resulting from myocardial revascularization techniques with and without cardiopulmonary bypass, based on ultrasensitive C-reactive protein (US-CRP) behavior. Methods: A prospective non-randomized clinical study with 136 patients was performed. Sixty-nine patients were enrolled for Group 1 (on-pump coronary artery bypass - ONCAB) and 67 patients were assigned to Group 2 (off-pump coronary artery bypass - OPCAB). All study participants had blood samples collected for analysis of glucose, triglycerides, creatinine, total cholesterol, high-density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL) and creatinephosphokinase (CPK) in the preoperative period. The samples of creatinephosphokinase MB (CKMB), troponin I (TnI) and US-CRP were collected in the preoperative period and at 6, 12, 24, 36, 48 and 72 hours after surgery. We also analyzed the preoperative biological variables of each patient (age, smoking, diabetes mellitus, left coronary trunk lesion, body mass index, previous myocardial infarction, myocardial fibrosis). All angiographically documented patients with >70% proximal multiarterial stenosis and ischemia, documented by stress test or classification of stable angina (class II or III), according to the Canadian Cardiovascular Society, were included. Reoperations, combined surgeries, recent acute myocardial infarction, recent inflammatory disease, deep venous thrombosis or recent pulmonary thromboembolism, acute kidney injury or chronic kidney injury were not included. Results: Correlation values between the US-CRP curve and the ONCAB group, the treatment effect and the analyzed biological variables did not present expressive results. Laboratory variables were evaluated and did not correlate with the applied treatment (P>0.05). Conclusion: The changes in the US-CRP at each moment evaluated from the postoperative period did not show any significance in relation to the surgical technique applied.

Tumor lamination in mediastinal giant tumors / Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino

ABSTRACT Mediastinum tumors may grow slowly and reach giant proportions without symptoms, hindering surgical removal. Tumor big dimensions difficult surgical maneuvers, with risk of uncontrollable bleeding and prejudice to surrounding structures. It may be necessary the use of exceptional measures such as venous-venous circulatory deviation, pre-operatory embolization and total extracorporeal circulation. We describe the technique of tumor lamination that allows for complete or almost complete resection of such tumors that in many occasions are not resectable. The description is based on the results of four patients treated with mediastinum giant tumors.

RESUMO Tumores do mediastino podem crescer lentamente e atingir proporções gigantes sem apresentar sintomas, tornando a remoção cirúrgica problemática. As dimensões exacerbadas da neoplasia dificultam as manobras cirúrgicas, com risco de hemorragia incontrolável e comprometimento de estruturas adjacentes, levando à utilização de medidas de exceção, como a derivação circulatória veno-venosa, a embolização pré-operatória e a circulação extracorpórea total. Diante disto, descrevemos a técnica de laminação tumoral, que permite a ressecção total ou quase total de tumores considerados, muitas vezes, irressecáveis, tendo por base os resultados alcançados em quatro pacientes portadores de neoplasias gigantes do mediastino.

Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in frail patients: study protocol for the fragile multicenter randomized controlled trial

Abstract Introduction: Advances in modern medicine have led to people living longer and healthier lives. Frailty is an emerging concept in medicine yet to be explored as a risk factor in cardiac surgery. When it comes to CABG surgery, randomized controlled clinical trials have primarily focused on low-risk (ROOBY, CORONARY), elevated-risk (GOPCABE) or high-risk patients (BBS), but not on frail patients. Therefore, we believe that off-pump CABG could be an important technique in patients with limited functional capacity to respond to surgical stress. In this study, the authors introduce the new national, multicenter, randomized, controlled trial "FRAGILE", to be developed in the main cardiac surgery centers of Brazil, to clarify the potential benefit of off-pump CABG in frail patients. Methods: FRAGILE is a two-arm, parallel-group, multicentre, individually randomized (1:1) controlled trial which will enroll 630 patients with blinded outcome assessment (at 30 days, 6 months, 1 year, 2 years and 3 years), which aims to compare adverse cardiac and cerebrovascular events after off-pump versus on-pump CABG in pre-frail and frail patients. Primary outcomes will be all-cause mortality, acute myocardial infarction, cardiac arrest with successful resuscitation, low cardiac output syndrome/cardiogenic shock, stroke, and coronary reintervention. Secondary outcomes will be major adverse cardiac and cerebrovascular events, operative time, mechanical ventilation time, hyperdynamic shock, new onset of atrial fibrillation, renal replacement therapy, reoperation for bleeding, pneumonia, length of stay in intensive care unit, length of stay in hospital, number of units of blood transfused, graft patency, rate of complete revascularization, neurobehavioral outcomes after cardiac surgery, quality of life after cardiac surgery and costs. Discussion: FRAGILE trial will determine whether off-pump CABG is superior to conventional on-pump CABG in the surgical treatment of pre-frail and frail patients. Trial registration: ClinicalTrials.gov, ID: NCT02338947. Registered on August 29th 2014; last updated on March 21st 2016.

Fixation of the short-term central venous catheter. A comparison of two techniques

Abstract Purpose: To compare the fixation of the central venous catheter (CVC) using two suture techniques. Methods: A clinical, analytical, interventional, longitudinal, prospective, controlled, single-blind and randomized study in adult, intensive care unit (ICU) patients. After admission and indication of CVC use, the patients were allocated to the Wing group (n = 35, catheter fixation with clamping wings and retainers) or Shoelace group (n = 35, catheter fixation using shoelace cross-tied sutures around the device). Displacement, kinking, fixation failure, hyperemia at the insertion site, purulent secretion, loss of the device, psychomotor agitation, mental confusion, and bacterial growth at the insertion site were evaluated. Results: Compared with the Wing group, the Shoelace group had a lower occurrence of catheter displacement (n=0 versus n =4; p = 0.04), kinking (n=0 versus n=8; p=0.001), and fixation failure (n=2 versus n=8; p=0.018). No significant difference was found in bacterial growth (n=20 versus n=14; p=0.267) between groups. Conclusion: The Shoelace fixation technique presented fewer adverse events than the Wing fixation technique.

Análise crítica do tratamento cirúrgico nas síndromes coronarianas agudas e suas complicaçõe / Critical analysis of surgical treatment in acute coronary syndromes and its complications

Apesar dos grandes avanços no tratamento médico, suporte farmacológico, técnicas de reperfusão e o suporte mecânico, as síndromes coronarianas ainda representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Abordagens agressivas de revascularização miocárdica parecem estar associadas à redução da mortalidade em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). O melhor momento da intervenção não deve apenas reduzir a mortalidade em curto prazo, mas também oferecer resultados satisfatórios em longo prazo. Dependendo do tipo de evento, a síndrome coronariana aguda tem uma adequada modalidade terapêutica. Iremos abordar estratégias relacionadas ao infarto sem e com supra desnivelamento do segmento ST, infarto miocárdico com choque cardiogênico e as complicações mecânicas do infarto. De forma geral, a abordagem invasiva tem melhores resultados. Pacientes com infarto na fase aguda são abordados preferencialmente por técnicas percutâneas, pois a estratégia cirúrgica demanda tempo para a efetiva revascularização. Os resultados de seguimento em longo prazo variam de acordo com a extensão do infarto, a fração de ejeção e a anatomia coronariana. Aqueles pacientes que evoluem com choque cardiogênico têm alta mortalidade independente da estratégia utilizada. Pacientes que evoluem com complicações mecânicas, são necessariamente cirúrgicos, sendo que o melhor momento para a intervenção varia de acordo com a condição clínica e hemodinâmica...

Despite the great advances in medical treatment, pharmacological support, reperfusion techniques, and mechanical support, coronary syndromes are still among the main causes of morbidity and mortality. Aggressive myocardial revascularization approaches appear to be associated with reduced mortality in patients with ACS. The optimum moment of intervention should not only reduce mortality in the short term, but should also offer satisfactory results in the long term. Depending on the type of event, acute coronary syndrome has an adequate therapeutic modality. We address strategies related to infarction with and without ST segment elevation, myocardial infarction with cardiogenic shock, and mechanical complications of infarction. Ingeneral, the invasive approach has shown best results. Patients with infarction in the acute phase are preferably treated by percutaneous techniques, as the surgical approach requires time for effective revascularization. The long-term results vary, depending on the extent of the infarction, the ejection fraction, and the coronary anatomy. Patients who evolve with cardiogenic shock have high mortality, regardless of the strategy used. Patients who evolve with mechanical complications must undergo surgery, with the best moment for the intervention depending on the clinical and hemodynamic condition...

Obstrução coronária biostial e insuficiência aórtica acentuada em pacientes com aortite sifilítica / Biostial coronary obstructionn and severe aortic regurgitation in a patient with syphilitic aortitis

A sífilis incide em 2,1% na população sexualmente ativa no Brasil, e em 30% dos casos não-tratados evolui para a forma terciária. Relatamos um caso de paciente com angina progressiva, com evidência de obstrução coronária biostial e insuficiência valvar aórtica acentuada à coronariografia. O paciente foi submetido a revascularização cirúrgica do miocárdio, associada a troca valvar aórtica. Em decorrência da suspeita de sífilis nos achados do intraoperatório (acúmulo de material caseoso na aorta e calcificação envolvendo os óstios coronários), foram solicitados os testes VDRL e FTA-Abs, que se revelaram positivos. O paciente recebeu alta, com a prescrição de penicilina G benzatina (2,4 milhões de unidades, uma vez por semana, por 3 semanas).

Syphilis has an incidence of 2.1% in the sexually active population in Brazil and evolves into its tertiary form in 30% of the non-treated cases. This is a case of a patient with progressive angina, evidence of biostial coronary obstruction and severe aortic valve insufficiency at coronary angiography. Patient was submitted to coronary artery bypass grafting, associated to aortic valve replacement. Because of the suspicion of syphilis in the intraoperatory findings (accumulation of caseous material in the aorta and calcification involving the coronary ostia), VDRL and FTA-Abs tests were required and results were positive. Patient was discharged and was prescribed Penicillin G Benzathine (2.4 million units, once a week, for 3 weeks).

Preditores de mortalidade em pacientes acima de 70 anos na revascularização miocárdica ou troca valvar com circulação extracorpórea / Predictors of mortality in patients over 70 years-old undergoing CABG or valve surgery with cardiopulmonary bypass

OBJETIVO: Identificar fatores de risco em septuagenários e octogenários submetidos à cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea (CEC). MÉTODOS: Avaliadas variáveis peri-operatórias de 265 pacientes com mais de 70 anos; desses, 248 (93,6%) eram septuagenários e 17 (6,4%) eram octogenários. RESULTADOS: Não houve diferença de mortalidade entre eles, com mortalidade global de 22 (8,3%) pacientes. Não houve diferença em relação ao tipo de procedimento (revascularização ou tratamento valvar) (P=0,545). As variáveis pré-operatórias não aumentaram o risco de morte. Enxerto arterial ou venoso (P=0,261) e número de enxertos utilizados por paciente (P=0,131) não aumentaram a mortalidade. O grupo de sobreviventes apresentou tempo médio de CEC de 70 ± 27 minutos e o grupo óbito, 88,8 ± 25,4 minutos, com significância estatística (P<0,001). O tempo de isquemia no grupo de sobreviventes foi de 55,5 ± 20 minutos e no grupo óbito, 64,9 ± 16 minutos, com significância (P=0,014). Na regressão logística multivariada, o tempo de CEC é a variável que se associa a morte, com qui-quadrado de Pearson =0,0056. Tempo de CEC > 75 minutos apresenta 3,2 vezes (IC 95%: 1,3 - 7,9), maior chance de óbito do que os pacientes com tempo de CEC < 75 minutos. Variáveis pós-operatórias: tempo de ventilação mecânica > 12 horas (P< 0,001), tempo de internação na UTI (P=0,033), reoperação (P=0,001), suporte inotrópico > 48 horas (P<0,001) e necessidade de hemoderivados (P<0,001) aumentam a mortalidade. CONCLUSÃO: A mortalidade global justifica a intervenção. CEC > 75 minutos, tempo de ventilação mecânica superior a 12 horas, de internação em UTI, reoperação, suporte inotrópico por período superior a 48 horas e uso de hemoderivados estão associados a maior mortalidade.

OBJECTIVE: To identify risk factors in septuagenarians and octogenarians submitted to cardiovascular surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS: Per-operative variables of 265 patients over 70 years of age were analyzed. 248 (93.6%) were septuagenarians and 17 (6.4%) octogenarians. RESULTS: Overall mortality did not differ between the groups, nor did the type of procedure (CABG or valvular) (P=0.545). Pre-operative variables did not increase the death risk, nor did the use of arterial or venous grafts (P=0.261), or the number of grafts per patient (P=0.131). CPB and cross-clamp time are associated with higher mortality. The survivors' group had an average CPB time of 70 ± 27 minutes while the non-survivors group 88.8 ± 25.4 minutes (P<0.001). Cross-clamp time in the survivors was 55.5 ± 20 minutes, while 64.9 ± 16 minutes in the non-survivors (P=0.014). Using multivariate logistic regression, CPB time is associated with death (Pearson's chi square= 0.0056). CPB time over 75 minutes presents an increased risk of death of 3.2 times (CI 95%: 1.3-7.9) over those with CPB time < 75 minutes. Post-operative variables associated with increased death rates: mechanical ventilation > 12 hours (P<0.001); ICU stay (P=0.033); re-exploration (P=0.001); inotropic support > 48 hours (P<0.001); use of blood components (P<0.001). CONCLUSION: Overall mortality justifies the interventions. CPB time greater than 75 minutes, mechanical ventilation over 12 hours, length of ICU stay, need for reoperation, inotropic drug support over 48 hours, and use of blood components are associated with a higher mortality rate.

Avaliação do gradiente pressórico aorto-radial em pacientes submetidos à intervenção cirúrgica com circulação extracorpórea / Evaluation of the aorta-to-radial artery pressure gradient in patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversos estudos têm demonstrado diferença significativa entre a pressão aórtica e a pressão radial em pacientes submetidos à circulação extracorpórea (CEC). Os objetivos deste estudo foram avaliar o comportamento da diferença entre pressão arterial radial e a pressão aórtica durante revascularização do miocárdio (RM) com CEC e sua correlação com resistência vascular sistêmica. MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética Hospitalar, 16 pacientes submetidos à RM com CEC hipotérmica foram estudados. Pressões sistólica, diastólica e média foram obtidas na raiz da aorta e na artéria radial, através de cateteres específicos. Débito cardíaco foi obtido com o uso de cateter de artéria pulmonar ou diretamente da máquina de CEC e resistência vascular sistêmica indexada (RVSi) foi calculada nos momentos pré-CEC, início da CEC, após a última RM, no fim da CEC e pós-CEC. A análise estatística foi realizada por meio de Análise de Variância para medidas repetidas e correlação de ordem de Spearman e o nível de significância foi fixado em 0,05. RESULTADOS: Após o início da CEC, a pressão arterial radial foi sistematicamente menor que a pressão aórtica em 3 a 5 mmHg. Foi observada correlação significativa entre o gradiente médio de pressão aorto-radial e a RVSi somente após a última RM, correspondendo ao aquecimento do paciente (Rho = 0,67, p = 0,009). CONCLUSÕES: A medida de pressão na arterial radial subestimou sistematicamente a pressão arterial na raiz da aorta após a CEC e a RVSi não forneceu estimativa acurada da magnitude do gradiente de pressão aorto-radial.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several studies have demonstrated a significant difference between the aortic and radial artery pressures in patients on cardiopulmonary bypass (CPB). The objectives of this study were to evaluate the behavior of the aorta-to-radial artery pressure gradient during myocardial revascularization (MR) with CPB and its correlation with the systemic vascular resistance. METHODS: After approval by the Ethics Committee of the hospital, 16 patients undergoing MR with hypothermic CPB were studied. Systolic, diastolic and mean blood pressures were obtained at the root of the aorta and in the radial artery by using specific catheters. The cardiac output was obtained using a pulmonary artery catheter or from the CPB equipment, and the systemic vascular resistance index (SVRI) pre-CPB, at the beginning of CPB, after the last MR, at the end of the CPB, and post-CPB was calculated. Statistical analysis was done with Analysis of Variance for repeated measurements and Spearman correlation, and a level of significance of 0.05 was established. RESULTS: After beginning CPB, the radial artery pressure was systematically lower than the aortic pressure by 3 to 5 mmHg. A significant correlation between the mean aorta-to-radial artery pressure gradient and SVRI was observed only in the last MR, corresponding to the rewarming of the patient (Rho = 0.67, p = 0.009). CONCLUSIONS: Measurement of the radial artery pressure underestimated, systematically, the arterial pressure at the root of the aorta after CPB and the SVRI did not provide an accurate estimate of the magnitude of the aorta-to-radial artery pressure gradient.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversos estudios han demostrado diferencia significativa entre la presión aórtica y la presión radial en pacientes sometidos a la circulación extracorpórea (CEC). Los objetivos de este estudio fueron evaluar el comportamiento de la diferencia entre presión arterial radial y la presión aórtica durante revascularización del miocardio (RM) con CEC y su correlación con la resistencia vascular sistémica. MÉTODO: Después de la aprobación por el Comité de Ética hospitalaria, 16 pacientes sometidos a la RM con CEC hipotérmica fueron estudiados. Presiones sistólica, diastólica y media fueron obtenidas en la raíz de la aorta y en la arteria radial, a través de catéteres específicos. Débito cardíaco se obtuvo usando catéter de arteria pulmonar o directamente de la máquina de CEC y Resistencia Vascular Sistémica indexada (RVSi) fue calculada en los momentos pre-CEC, inicio de la CEC, después de la última RM, al final de la CEC y pos-CEC. El análisis estadístico se realizó a través de Análisis de Variancia para medidas repetidas y correlación de orden de Spearman y el nivel de significancia se estableció en 0,05. RESULTADOS: Después del inicio de la CEC, la presión arterial radial fue sistemáticamente menor que la presión aórtica en 3 a 5 mmHg. Se observó correlación significativa entre el gradiente medio de presión aorto-radial y la RVSi solamente después de la ultima RM, correspondiendo al calentamiento del paciente (Rho = 0,67, p = 0,009). CONCLUSIONES: La medida de presión en la arterial radial subestimó sistemáticamente la presión arterial en la raíz de la aorta después de la CEC y la RVSi no suministró estimación puntual de la magnitud del gradiente de presión aorto-radial.

Cirurgia de revascularização na fase aguda do infarto do miocárdio: análise dos fatores pré-operatórios preditores de mortalidade / Coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction: analysis of preoperative predictors of mortality / Coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction: analysis of preoperative predictors of mortality

OBJETIVO: Analisar os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, em pacientes submetidos à RM nos primeiros 30 dias após infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Entre 3/1998 e 7/2002, foram incluídos, consecutiva e prospectivamente, em um banco de dados, 753 pacientes com IAM, sendo que 135 (17,9 por cento) foram submetidos à revascularização miocárdica (RM) isolada e incluídos neste estudo. Estudaram-se os seguintes fatores prognósticos, através de análise multivariada: idade, sexo, diabete, história de IAM, RM ou angioplastia (ATC), localização do IAM, IAM Q, uso de fibrinolítico, intervalo entre o IAM e a cirurgia, presença de complicações no pré-operatório. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar global foi de 6,7 por cento, variando de 12,5 por cento nos pacientes portadores de complicações pré-operatórias a 1,4 por cento naqueles sem complicações. Tiveram correlação estatisticamente significante com a mortalidade pós-operatória apenas história prévia de angioplastia (p=0,037) e choque cardiogênico (p=0,002). Em contrapartida, o uso de trombolítico na abordagem inicial do IAM apresentou correlação negativa com a mortalidade (p=0,035). CONCLUSÃO: A RM na fase aguda do IAM é um procedimento que apresenta mortalidade cirúrgica distinta, na dependência da condição clínica pré-operatória do paciente. Dentre os fatores analisados, a presença de choque cardiogênico pré-operatório e história de angioplastia prévia determinaram pior prognóstico neste grupo de pacientes.

OBJECTIVE: To assess preoperative predictors of mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) within the first 30 days of acute myocardial infarction (AMI). METHODS: Between March 1998 and July 2002, 753 AMI patients were consecutively and prospectively entered into a database, 135 (17.9 percent) of whom underwent isolated CABG and were enrolled in this study. The following prognostic factors were assessed by multivariate analysis: age, gender, diabetes, history of previous AMI, CABG or coronary angioplasty (PTCA), anterior infarct location, Q-wave AMI, the use of fibrinolytics, elapsed time from AMI to the procedure, and presence of complications in the preoperative period. RESULTS: Overall in-hospital mortality was 6.7 percent, ranging from 12.5 percent in patients with preoperative complications to 1.4 percent in those with no complications. Only history of previous angioplasty (p = 0.037) and cardiogenic shock (p = 0.002) showed a statistically significant correlation with postoperative mortality. The use of thrombolytics, on the other hand, in the initial management of AMI showed a negative correlation with mortality (p = 0.035). CONCLUSION: CABG in the acute phase of MI is associated with distinct operative mortality, depending on the patientÆs preoperative clinical condition. Among those factors analyzed, preoperative cardiogenic shock and history of previous angioplasty were predictive of worse prognosis in this group of patients.

Reparo de rotura de ventrículo esquerdo após uso de tenecteplase no tratamento do infarto agudo do miocárdio / Surgical repair of left ventricular rupture after the use of tenecteplase in the treatment of acute myocardium infarction

A utilização do trombolítico no tratamento do infarto agudo do miocárdio apresentou um impacto importante na diminuição da mortalidade geral, porém não alterou a incidência da rotura cardíaca. Esta complicação deve ser reconhecida e tratada rapidamente, necessitando um alto nível de suspeição clínica. Os autores relatam um caso de reparo cirúrgico de rotura precoce de ventrículo esquerdo, após utilização de tenecteplase associado à heparina não fracionada, no tratamento do infarto agudo do miocárdio.

Timoma do mediastino médio: relato de caso / Middle mediastinal thymoma: case report

Paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, com sinais clínicos sugestivos de miastenia gravis há aproximadamente 3 meses. A prova terapêutica com neostigmina evidenciou melhora da disfagia e ptose palpebral. Na radiografia de tórax observou-se imagem ocupando o mediastino médio com projeção à direita. A tomografia computadorizada de tórax revelou a presença de massa no mediastino médio, sendo indicado o tratamento cirúrgico. Chamou nossa atenção a localização pouco usual, já que, preferencialmente, os timomas localizam-se no mediastino superior e anterior. A evolução pós-operatória foi boa, sem complicações.

Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST / Mechanical complications of acute ST-segment elevation myocardial infarction

Neste artigo são discutidas as principais complicações mecânicas que podem surgir na evolução pós-infarto agudo do miocárdio, incluindo insuficiência mitral isquêmica, comunicação interventricular, rotura da parede livre do ventrículo e aneurisma de ventrículo esquerdo.

Fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes adultos / Risk factors for postoperative bleeding after adult cardiac surgery

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de racionalizar as medidas preventivas em populações específicas. MÉTODO: No período outubro de 2001 a março de 2002, foram estudados prospectivamente 411 pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico de cardiopatias adquiridas, excluindo o transplante cardíaco. No intuito de identificar os fatores preditores de sangramento excessivo, foram analisadas 20 variáveis pré-operatórias, 17 operatórias e seis pós-operatórias por análise univariada e regressão linear múltipla. RESULTADOS: Os procedimentos cirúrgicos incluíram a revascularização do miocárdio em 227 (55,2 por cento) pacientes, cirurgia valvar em 198 (48,2 por cento), tratamento cirúrgico de doenças da aorta em 25 (6,1 por cento) e procedimentos combinados em 60 (14,6 por cento). A circulação extracorpórea foi empregada em 335 (81,5 por cento) pacientes e o uso de drogas antifibrinolíticas em 148 (36 por cento). A mortalidade em 30 dias foi de 5,6 por cento (23 pacientes). O volume médio de sangramento em 24 horas foi de 610 mais ou menos 500 ml (variação 10-4900). A revisão cirúrgica de hemostasia foi necessária em 15 (3,7 por cento) pacientes. Os fatores preditores independentes de sangramento excessivo pós-operatório foram a operação de emergência (p=0,049), acidose metabólica pós-operatória (p=0,001), plaquetopenia pré-operatória (p=0,034) e tempo prolongado de circulação extracorpórea (p=0,021). CONCLUSÕES: Pacientes submetidos a operações de emergência e aqueles com plaquetopenia necessitam, na medida do possível, de otimização das condições clínicas pré-operatórias. O uso de circulação extracorpórea deve ser minimizado ao máximo, principalmente em relação a sua duração. A acidose metabólica no pós-operatório deve ser corrigida agressivamente, na busca da sua causa principal.

Initial results on the use of mechanical devices for proximal saphenous vein graft anastomoses: a clinical and angiographic evaluation

OBJETIVO: Relatar nossa experiência inicial com utilização do dispositivo mecânico para realização de anastomose aorta-safena. MÉTODO: Entre junho/2002 e maio/2003, 17 pacientes (pts) foram selecionados para emprego de anastomose mecânica, sendo 13 homens, com idade média de 64,4ñ9,4 anos, portadores de doença arterial coronariana. Foram realizadas 2,9ñ0,5 anastomoses/paciente, totalizando 49, sendo 19 com utilização de enxertos arteriais e 30 com veia safena. Dentre as pontes de veia safena, 11 (36,7 por cento) foram convencionais e 19 (63,3 por cento) utilizaram sutura mecânica (SM) aorto-safena. No período pós-operatório, foram analisados evolução clínica, alteraçäes enzimáticas e eletrocardiográficas, bem como estudo angiográfico das anastomoses. RESULTADOS: Dos 17 pts, a SM foi empregada em 16 (94,1 por cento). Utilizou-se circulação extracorpórea em 6 (37,5 por cento) dos 16 pts que receberam SM, com tempo médio de 102,9 ñ 16,9 minutos. A evolução pós-operatória foi satisfatória em todos os pts. No pós-operatório, não foram observadas alteraçäes isquêmicas ou IAM em nenhum paciente. O estudo angiográfico das anastomoses foi realizado em 9 (52,9 por cento) pts. As anastomoses da artéria torácica interna esquerda para ramo interventricular anterior apresentavam-se pérvias em 100 por cento dos casos. Das 15 anastomoses de veia safena estudadas, 11 (73,3 por cento) eram de SM e 9 (81,8 por cento) apresentavam-se pérvias. Todas anastomoses convencionais de veia safena estavam pérvias. Não se observou óbito hospitalar. No seguimento tardio, 88,2 por cento dos pacientes apresentam-se livres de eventos cardiovasculares. CONCLUSåES: A SM mostrou-se factível, mas é necessária uma análise mais ampla dos benefícios de sua utilização em relação ao tempo operatório, agressão ao paciente, perviabilidade do enxerto e custo final.

Estudo comparativo do anel valvar mitral e do ventrículo esquerdo na cardiomiopatia dilatada / Comparative study of the mitral valve annulus and of the left ventricle in dilated cardiomyopathy

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi analisar o comportamento do anel valvar mitral e do ventrículo esquerdo na cardiomiopatia dilatada (CMD). MATERIAL E MÉTODOS: Analisaram-se 68 coraçöes humanos adultos, fixados, sendo 48 portadores de CMD de etiologia isquêmica ou idiopática, e 20 coraçöes sem cardiopatia. Obteve-se imagens digitalizadas do perímetro do anel mitral, inserçäo da cúspide anterior e posterior e da porçäo fibrosa e muscular. Obteve-se também o perímetro interno do VE, distância do septo ao músculo papilar anterior e posterior, distância entre os músculos papilares, e extensäo do septo interventricular. RESULTADOS: A análise dos resultados demonstrou proporcionalidade, tanto da porçäo fibrosa (r²= 0.98), quanto da porçäo muscular (r²= 0.99) do anel em relaçäo ao grau de dilataçäo da valva mitral. A regressäo linear revelou que o perímetro de inserçäo das cúspides anterior (r²= 0.96) e posterior (r² =0.98) também guardam relaçäo de proporcionalidade. Observou-se que a dilataçäo do VE ocorre de forma global e esférica em seus segmentos. Näo se observou relaçäo de proporcionalidade entre o grau de dilataçäo do anel mitral e do VE. CONCLUSÄO: Ao contrário do que se pensava, na CMD de etiologia isquêmica ou idiopática, a dilataçäo do anel mitral ocorre de forma proporcional e näo apenas na sua porçäo posterior. Näo é o grau de dilataçäo do VE que determina o grau de dilataçäo do anel mitral pois eles ocorrem de forma independente. Estas observaçöes abrem novas perspectivas para as técnicas de correçäo da insuficiência valvar mitral na CMD

Fatores prognósticos da revascularizaçäo na fase aguda do infarto agudo do miocárdio / Prognostic factors of myocardial revascularization in acute myocardial infaction

OBJETIVO: Determinar os fatores preditores de má evoluçäo nos pacientes submetidos a revascularizaçäo do miocárdio (RM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM). CASUíSTICA E MÉTODOS: No período de março de 1998 a novembro de 1999, 49 pacientes foram submetidos a RM na fase aguda do IAM. Foram excluídos pacientes portadores de complicaçöes mecânicas do IAM e submetidos a procedimentos associados a RM. Os pacientes foram divididos em: Grupo I - 29 casos que näo apresentaram complicaçöes decorrentes do IAM e Grupo II - 20 casos com uma ou mais complicaçöes. As complicaçöes consideradas foram: isquemia recorrente (18 pacientes), insuficiência cardíaca congestiva (11), choque cardiogênico (9), hipotensäo (7), reinfarto (4), taquicardia ventricular sustentada (4) e fibrilaçäo ventricular (3). Os grupos foram considerados comparáveis em relaçäo às características pré-operatórias, exceto pela idade mais avançada no grupo II. No intuito de identificar os fatores determinantes de pior prognóstico pós-operatório, foram correlacionadas e analisadas as características dos pacientes e as complicaçöes do IAM, estudados pelo teste de variância e análise multivariada. RESULTADOS: A mortalidade global foi de 6,12 por cento (3 pacientes), sendo somente no grupo II. A análise multivariada identificou como fatores preditores de mortalidade hospitalar a hipotensäo arterial (p=0,045), o choque cardiogênico (p=0,001) e a fibrilaçäo ventricular (p=0,012). CONCLUSÖES: A RM na fase aguda do IAM é um procedimento seguro em pacientes sem complicaçöes, sem mortalidade operatória. A presença de complicaçöes pré-operatórias como choque cardiogênico, fibrilaçäo ventricular e hipotensäo säo considerados fatores de mau prognóstico nesta condiçäo

Influência do pré-condicionamento isquêmico na proteçäo miocárdica em revascularizaçäo do miocárdio com pinçamento intermitente da aorta / Influence of the ischemic preconditioning in the myocardial protection in myocardial revascularization with intermittent aortic cross-clamping

Objetivo: Este estudo testa a hipótese de que curtos períodos de isquemia podem aumentar a proteçäo obtida pelo pinçamento intermitente da aorta. Métodos: No grupo controle (18), a operaçäo foi realizada com hipotermia sistêmica a 32 ºC com pinçamento intermitente da aorta e uso de circulaçäo extracorpórea (CEC). No segundo grupo, denominado de pré-condicionamento (17), foram acrescidos dois pinçamentos de 3 minutos da aorta com intervalo de 2 minutos de reperfusäo entre eles, previamente ao pinçamento intermitente da forma convencional. CK-MB, troponina I, adenosina e lactato foram obtidos do seio ocoronário no início da circulaçäo extracorpórea (1), ao final da segunda anastomose (2) e ao final da CEC (3). Resultados: Os níveis de CK-MB e troponina I apresentaram uma leve tendência a aumentar ao final da CEC no grupo controle, enquanto os de adenosina e lactato näo apresentaram diferença. (Ver tabela). Conclusäo: Concluímos que o pré-condicionamento isquêmico näo promoveu melhora significante na proteçäo miocárdica

Aspectos da proteção cerebral em pacientes submetidos a tromboendarterectomia pulmonar com hipotermia profunda e parada circulatória intermitente / Aspects of cerebral protection in patients submitted to pulmonary thromboendarterectomy with profound hypothermia and intermittent circulatory arrest

INTRODUÇÃO: A tromboendarterectomia pulmonar é utilizada como método bem estabelecido para aliviar a hipertensão pulmonar nos casos de tromboembolismo pulmonar crônico. A dificuldade que se apresenta é conciliar o tempo relativamente exíguo de parada circulatória total (PCT) hipotérmica com a completa desobstrução das artérias pulmonares, sob pena de danos neurológicos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de março de 1998 a abril de 1999 (13 meses), 8 pacientes, 5 do sexo masculino, 1 de cor negra, com idade variando entre 25 a 56 anos (média 46,2 anos) e com diagnóstico angiográfico de tromboembolismo pulmonar, foram submetidos a tromboendarterectomia pulmonar uni ou bilateral por tromboembolismo pulmonar crônico (TEP). Instalado o circuito extracorpóreo e incisada a artéria pulmonar, procede-se à PCT e, aproximadamente a cada 20 minutos de procedimento, intermitentemente, o fluxo da circulação extracorpórea (CEC) é restabelecido a 14º C por um período de 15 minutos objetivando-se a reperfusão cerebral e corpórea. Sucessivas paradas circulatórias total são realizadas e tantas quanto forem necessárias até a remoção de todos os trombos da artéria pulmonar. RESULTADOS: Não foram registrados óbitos no transoperatório. Um paciente faleceu no 30º dia de pós-operatório (PO) devido a broncopneumonia que evoluiu para sepse. Os 8 pacientes foram submetidos a CEC e PCT hipotérmica, sendo que em 5 (62,5 por cento) foram necessárias 4 PCT e em 3 (37,5 por cento) apenas 3 PCT, com média de 3,6 PCT. O tempo total de CEC variou de 210 a 255 minutos, com média de 225 minutos. O tempo de PCT hipotérmica variou de 58 a 88 minutos, com média de 76,7 minutos e o período de PCT por paciente variou de 18 a 24 minutos, com média de 20,5 minutos. Em todos os pacientes foram realizadas tomografias de crânio, que não revelaram nenhuma alteração anatômica, assim como o exame físico não revelou déficit motor ou rebaixamento do sensório. CONCLUSÃO: Acreditamos ser esta uma técnica promissora, capaz de oferecer tranqüilidade para o cirurgião e segurança para o paciente em termos de proteção do sistema nervoso central.

Revascularizaçäo do miocárdio por técnica minimamente invasiva: o que aprendemos após 3 anos com seu emprego / Minimally invasive coronary artery bypass graft: a three-year experience

Objetivo: Com as avanços no tratamento das lesöes obstrutivas das artérias coronárias pela hemodinâmica, torna-se atraente a revascularizaçäo do miocárdio pelas técnicas minimamente invasivas. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência após 3 anos com o uso desta técnica, analisando-se a utilizaçäo de estabilizador mecânico de suturas, as vias de acesso e os resultados obtidos. Casuística e Métodos: Foram operados 120 pacientes, sendo 86 do sexo masculino, com idades variando de 30 a 83 anos (média de 61,2 anos). Todos eram portadores de lesöes coronarianas obstrutivas acima de 80 por cento. Os uniarteriais eram portadores de lesöes, de 79,2 por cento no ramo interventricular anterior (RIA), 1,6 por cento dos ramos diagonais (Dg) e 0,8 por cento da artéria coronária direita (CD). Os biarteriais apresentavam lesöes de 17,6 por cento RIA e Dg e 0,8 por cento RIA e Marginal esquerda da artéria circunflexa (MgE). Foram utilizadas duas vias de acesso: para lesöes isoladas do RIA foi utilizada preferencialmente a minitoracotomia anterior de 8 cm no quarto espaço intercostal esquerdo. Para lesöes associadas RIA/Dg foi utilizada incisäo longitudinal mediana limitada de 10 a 12 cm, com secçäo total do esterno e afastamento de 5 a 6 cm de suas bordas. Näo foi utilizada...

Effects of massive transfusion on oxygen availability

Objectives: To determine oxygen derived parameters, hemodynamic and biochemical laboratory data (2,3 Diphosphoglycerate, lactate and blood gases analysis) in patients after cardiac surgery who received massive blood replacement. Design: Prospective study. Setting: Heart Institute (Instituto do Coraçao), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Brazil. Participants: Twelve patients after cardiac surgery who received massive transfusion replacement; six of them evolved to a fatal outcome within the three-day postoperative follow-up. Measurements and Main Results: The non-survivors group (n=6) presented high lactate levels and low P(50) levels, when compared to the survivors group (p<0.05). Both groups presented an increase in oxygen consumption and O2 extraction, and there were no significant differences between them regarding these parameters. The 2,3 DPG levels were slightly reduced in both groups. Conclusions: This study shows that patients who are massively transfused following cardiovascular surgery present cell oxygenation disturbances probably as a result of O2 transport inadequacy.