La oliguria y su contexto / Oliguria and its context

La oliguria fue definida con un volumen urinario (VU) <400 ml/día. Los consensos del Grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) a través del RIFLE y el AKIN (Acute Kidney Injury Network), incluyeron el VU en la estratificación de la injuria renal aguda (IjRA) y consideraron que su medición horaria es un marcador sensible del compromiso de la función renal. El tema central es que el VU y la creatininemia son signos de alarma tardíos en la IjRA. En la presente revisión se refieren la utilidad y limitaciones de los mismos así como de los índices bioquímicos urinarios. Se destaca la importancia de los nuevos biomarcadores de injuria que permitirán implementar medidas terapéuticas tempranas que mejoren la elevada morbimortalidad de la IjRA.

Acuaporinas / Aquaporins

Las acuaporinas constituyen una familia de canales que regulan el trasporte del agua en la membrana de todos los órganos. Desde la descripción de la primer acuaporina por Peter Agre y col., por lo que recibió el Premio Nobel de Química en el 2003, mucha información ha sido obtenida sobre el significado de estos canales proteicos. Están involucradas en múltiples desórdenes como la diabetes insípida nefrogénica, pérdida de la visión, el edema cerebral, la respuesta al ayuno, la intoxicación por arsénico, etc. Su descubrimiento enriqueció la comprensión de la regulación de los volúmenes corporales. En este artículo se hace una breve revisión de los conocimientos actuales sobre las mismas.

Pseudoaneurisma micótico de la arteria carótida extracraneana por infección parafaríngea / Extracranial carotid pseudoaneurysm within a parapharyngeal infection

El 5 por ciento de los aneurismas micóticos (AM) se ubica en el territorio carotídeo y la localización en su sector extracraneal es extremadamente rara...Se presenta un paciente con pseudoaneurisma micótico de la arteria carótida extracraneal secundario a infección parafaríngea, complicado con infarto cerebral y tratado con ligadura de vaso

Sindrome de embolia grasa postraumático con derrame pleural / Postraumatic fat embolism syndrome with pleural effusion

El síndrome de embolia grasa se genera por el pasaje de grasa de la médula ósea o tejidos blandos de los vasos sanguíneos. Es una causa frecuente de mortalidad en pacientes con fractura de huesos largos. Los órganos blanco son el pulmón, la piel y el cerebro pero con frecuencia está ausente uno de ellos (sindrome incompleto) lo que dificulta el diagnóstico. Se presenta un paciente de 31 años con fractura de huesos largos que al tercer día desarrolla hipoxemia severa, infiltrados pulmonares bilaterales en vidrio esmerilado, derrame pleural y plaquetopenia. Con tratamiento de sostén el proceso se autolimitó en ocho días.

Neumonía y distres respiratorio por varicela en un adulto inmunocompetente / Varicella pneumonitis eith acute respiratory distress syndrome in immunocompetent adult

La varicela es una enfermedad prevalente en países desarrollados no obstante contarse con una vacuna efectiva. De evolución benigna en niños, la incidencia en adultos se duplicó en los últimos 20 años y está asociada con mayor número de complicaciones. La neumopatía es la más importante y se refirió una mortalidad de 10-30 por ciento que se eleva a 50 por ciento si es necesaria la asistencia resporatoria mecánica...Se presenta un varón adulto inmunocompetente con neumonía grave y distres respiratorio por varicela, que requirió asistencia respiratoria mecánica.

Neumoencéfalo, otitis media y meningitis a neumococo / Pneumocephalus, middle otitis and meningococcic meningitis

La meningitis bacteriana es una enfermedad con alta morbi-mortalidad, el germen prevalente es el Strep pneumoniae y constituye la complicación intracraneal más frecuente de la otitis media aguda en el adulto. La TAC de cerebro es de indicación habitual ante su sospecha, previa a la realización de la punción lumbar, y en el 13 por ciento de los casos, los hallazgos son compatibles con una disrupción de la barrera dural, de la que el neumoencéfaloi (NE) es una de las consecuencias. Se presenta un paciente con meningitis bacteriana aguda por neumococo, otitis media y NE, sin traumatismo, malformación, tumor o cirugía previa

Beriberi cardiovascular agudo (shoshin-beriberi) / Acute cardiovascular beriberi (shoshin-beriberi)

Beriberi (BB), thiamine deficiency, has been described in the Asian literature in the 17th century and is characterized by peripheral neuropathy and muscle weakness, also called "dry" beriberi (BB) to differentiate it from "wet" BB, with essentially cardiovascular manifestations. Wet can be either "classic" wet BB in which signs and symptoms of right-sided heart failure with normal or high cardiac output are the presenting features or the "shoshin" BB variant with severe biventricular failure and metabolic acidosis, which must be treated early to prevent the rapid development of low cardiac output failure and sudden death. In this case, we report a 58 year old alcoholic woman who developed dyspnea, oliguria, edema, cardiac failure with high output, metabolic acidosis, renal tubular dysfunction and serum lactate level of 5.6 mEq/L. Neurological examination revealed peripheral neuropathy in the lower legs and cognitive alteration. She was treated with a loading dose of 100 mg of intravenous thyamine and responded with a marked increase in urine output, correction of acidosis, reduction in pulmonary-capillary wedge pressure and a change of the hemodynamic pattern. We conclude that shoshin-BB is uncommonly encountered but not widely recognized. In lactic acidosis and/or hyperdynamic circulation without any other apparent etiology in patients with possible vitamin B1 deficiency, the diagnosis of BB must be considered and thiamine should be administered

Requerimiento hidrosalino en cirugía de mediana complejidad / Fluid requirement in surgery of medium complexity

Antecedentes: Los requirimientos de agua, electrólitos y la reposición de la volemia durante el acto quirúrgico han sido tema de debate en la última mitad del siglo. Sin embargo, el beneficio del aporte agresivo de fluidos no ha sido comprobado y la sobrehidratación es causa frecuente de complicaciones postoperatorias. Objetivo: Determinar el requirimiento de liquidos durante el acto quirúrgico. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Se estudiaron 20 pacientes, 6 hombres y 14 mujeres de 60 ñ 14 años, sometidos a cirugía electiva de mediana complejidad con anestesia general. Método: Se registró la diferencia de peso corporal pre y postquirúrgica y un estricto control de balance por método gravimétrico. Se administró 2,96 ñ 1,97 ml/kg/h de solución salina durante el acto quirúrgico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la cirugía hasta su ingreso a la sala fue de 171 ñ 63 min. Resultado: La pérdida insesible de agua fue de 4,47 ñ 3,86 ml/kg/h, que representó aproximadamente el 75-80 por ciento del total de las pérdidas operatorias. Se observó una significativa disminución de la diuresis ( 1,06 ñ 0,46 a 0,59 ñ 0,54 ml/min; p = 0,01) y el clearance de agua libre se tornó negativo ( 0,21 ñ 0,5 a -0,06 ñ 0,27 ml/min; p = 0,04), sin cambios en el filtrado glomerular. La pérdida insensible de agua, permitió calcular el requerimiento de agua para el intraoperatorio en cirugía electiva de mediana complejidad, con pérdida de sangre menor a 500 ml, debe ser de 6 ml/kg/h de solución salina isotónica

Pérdida insensible de vapor de agua en el perioperatorio: análisis metodológico / Perioperative insensible water loss: methodological analysis

Antecedentes: Durante la cirugía se originan modificaciones de la composición corporal y del contenido hídrico, secundarias al catabolismo tisular. Las dificultades metodológicas para su estudio, motivan la escasa información acerca de los cambios perioperatorios. Objetivo: Examinar los cambios en la composición corporal y el cálculo de la pérdida insensible de agua, duranteel acto quirúrgico y primer día postoperatorio, utilizando el método de Newburgh modificado por Gilder. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Se estudiaron 20 pacientes sometidos a cirugia electiva de mediana complejidad con anestesia general. Seis hombres y catorce mujeres de 60 ñ 14 años. Método: Las variables estudiadas fueron la pérdida insensible de peso (PIP) (PIP = Peso Corporal-balance hidrico) y sus componentes: tejido catabolizado (PMM) (calculado por medio de la acuación de Newburgh con la modificación de Gilder) y pérdida insensible de agua (PIVA) (PIVA = PIP - PMM). Se realizó un aporte de 2.96 ñ 1.97 ml/kg/h de solución salina durante el acto quirúrgico y el plan para las 24 horas subsiguientes fue dividido en dos subgrupos: a) 0.87 ml/kg/h de dextrosa al 5 por ciento en agua (n = 10) y b) 1.71 ml/kg/h de solución de cloruro de sodio isotónica (n = 10). Resultados: La PIP durante la cirugía fue 5,68 ñ 4,86 ml/kg/h y la postoperatoria de 0,539 ñ 0,18 ml/kg/h (promedio de ambos subgrupos postoperatorios). La PMM para el período quirúrgico y postoperatorio fue de 1,21 ñ 1 y 0,206 ñ 0,06 g/kg/h, respectivamente. La PIVA durante el acto quirúrgico fue de 4,47 ñ 3,9 ml/kg/h mientras que el promedio de la PIVA de ambos subgrupos postoperatorios fue de 0,333 ñ 0,149 ml/kg/h. Conclusiones: Estos datos permiten establecer guías para la reposición de líquidos durante el período perioperatorio en cirugía de mediana complejidad

Perdida cerebral de sal: medio siglo de un síndrome no bien definido / Cerebral salt wasting: half a century of a largely undefined syndrome

Peters made the original description of the cerebral salt wasting syndrome (CSWS) in 1950 in three patients with hyponatremia that he assumed to be secondary to natriuresis of cerebral mechanism. Few years later, Schwartz describe the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in two patients with bronchial carcinoma, with characteristics similar to CSWS. Wijdicks gave clinical entity to CSWS when referring that it is the prevalent cause of hyponatremia in patients with subarachnoid hemorrhage, and stressed the risk of secondary cerebral infarction if restrictive plans of water and salt were used as a consequence of a miss diagnosis. However, CSWS has been recently questioned because of its atypical characteristics, not shared by other saline wasting syndromes. The volume status of patients with hyponatremia and natriuresis determines whether the cause of this disorder is SIADH or CSWS. Nevertheless the evidence are contradictory, the vasopressin level can be recognized only in relation to the tonicity of body fluids, and the natriuresis is a common final pathway for both syndromes. In this literature review, some issues of CSWS that are associated or opposed with SIADH and other saline wasting syndrome are discussed. We conclude that the reports that sustain CSWS are insufficient in their methodology and interpretation of the results. The absence of strict metabolic studies has been negatively replaced by the original information casually quoted, and the strength of tradition. Thereafter, the paradigm generates unfounded ethical dilemmas which render difficult any further investigations with appropriate controls.

Requerimientos de agua y sodio en el postoperatorio inmediato: comparación de dos planes de hidratación en cirugía de mediana complejidad / Fluid and sodium requeriment in postoperative immediately: comparison in two groups according to fluid infusion in surgery of medium comprexity

Objetivo: Medir el aporte hidrosalino en el postoperatorio inmediato. Material: Se estudiaron 20 pacientes sometidos a cirugía electiva de mediana complejidad con anestesia general. En el período postoperatorio fueron randomizados en dos grupos de acuerdo al plan de hidratación: (GD) 0,87 ml/kg/h de dextrosa al 5 por ciento y (GS) 1,71 ml/kg/h de solución salina isotónica (GS). Método: Se realizaron determinaciones de laboratorio, un estricto control del balance hidrosalino y registro del peso corporal a las 12 y 24 hs. Resultados: El balance de agua del período intraoperatorio fue de - 597 ñ 637 ml y a las 24 h fue de - 184 ñ 518 ml en el GD y de 995 ñ 646 ml en el GS. El U/P osmolar fue mayor a la unidad en ambos grupos, pero el clearance de agua libre se hizo positivo en las últimas 12 horas en el GD (- 0,1 ñ 0,27 vs 0,25 ñ 0,29; p < 0,05) mientras que se hizo más negativo en el GS (- 0,35 ñ 0,23 vs - 0,87 ñ 0,49; p < 0,05). El balance de sodio fue positivo en 40 ñ 43 mEq durante la cirugía, con retención del 51 por ciento de lo administrado. a las 24 h del postoperatorio se hizo negativo en el GD (60 ñ 31 mEq) y positivo en el GS (214 ñ 62 mEq) donde se retuvo el 46 por ciento del sodio administrado. No hubo diferencias significativas en los valores de uremia, creatininemia, diuresis y clearcence de creatinina entre grupos, ni en la natremia del postoperatorio en relación con el valor basal, aunque la natremia final del GS fue 143 ñ 2,7 mEq/L y la del GD de 139,8 ñ 1,5 mEq/L; (p = 0,005). A partir del balance se calculó el requerimiento hídrico durante el postoperatorio que resultó ser 1 ml/kg/hora. Conclusión: Considerando la retención salina intraoperatoria y postoperatoria resulta razonable restringir su aporte en el postoperatorio

Evaluación de dos métodos predictivos para dosificar gentamicina en la insuficiencia renal severa / Valuation of two predictive methods for gentamicin dosing in severe renal failure

Se estudiaron 12 pacientes portadores de insuficiencia renal severa, que por su patología infecciosa asociada fueron tratados con dosis iniciales de sulfato de gentamicina de 1 mg/k de peso. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: Grupo I (n=6), dosis de mantenimiento igual a la dosis inicial, a intervalos (en horas) según la fórmula: creatininemia (mg/dl).8; Grupo II (n=6) dosis de mantenimiento igual a la mitad de la dosis inicial, a intervalos iguales a la vida media de la gentamicina establecida mediante el nomograma de Dettli, a partir de la depuración de creatinina. Después de administrada la tercera dosis se determinaron, por enzimoinmunoensayo, los niveles basales y picos de gentamicina. Los niveles basales en el Grupo I fueron 4,2 ñ 1,7 ug/ml y en el Grupo II 1,7 ñ 0,8 ug/ml(p<0,05). Todos los pacientes del Grupo I sobrepasaron el rango terapéutico basal, mientras que solo dos de los pacientes del Grupo II superaron los 2 ug/ml(p<0,02). Dos de los pacientes del Grupo I presentaron niveles picos de gentamicina superiores a 10 ug/ml. Se comprobó una elevada incidencia de concentraciones tóxicas cuando los intervalos entre dosis se ajustaron en función de una fórmula basada en la creatininemia; mientras que los niveles obtenidos mediante un esquema de ajuste a partir de la depuración de creatina estuvieron, en cuatro de los seis pacientes, dentro del rango terapeútico

El factor edad en terapia intensiva / The factor age in intensive care

Se estudió la incidencia del factor edad en la sobrevida temprana y alejada en un área de Terapia Intensiva en función al costo-beneficio y/o los conceptos ético-morales. Se tomó una muestra retrospectiva de 521 pacientes con edades superiores, a los 50 años, estableciéndose cinco grupos etarios de acuerdo a las décadas evaluadas. En ellos se consideró el sexo, edad, días de estada, mortalidad en Terapia Intensiva y la sobrevida hasta las 36 semanas de su ingreso a la Unidad. Los resultados fueron tratados estadísticamente mediante la aplicación del X2. Ellos demostraron que el sexo masculino padece enfermedades críticas a edad más temprana que el femenino (p<0.001); que la edad en sí misma, no es un factor que origine un mayor promedio de días de estada; que la mortalidad en Terapia Intensiva fue para el grupo A (51-60 años) del 22.8 por ciento, aumentando progresivamente para alcanzar en el grupo E (>90 años) el 62.5 por ciento (p<0.001); que la misma se incrementó a las 36 semanas de su ingreso a un 36.9 por ciento y 84.4 por ciento respectivamente (p<0.001). Se discuten los resultados en función del costo-beneficio y conceptos ético-morales, concluyéndose que el tema requiere la confección de una norma que considere la asistencia de los pacientes con edad superior a los 80 años en áreas de complejidad adecuada, en donde se contemple más el aspecto humano, reservando su internación en Terapia Intensiva solamente en circunstancias justificadas

Fístulas digestivas postoperatorias: factores reguladores de su evolución / Postoperative digestive fistulas: regulator factors of its evolution

Con motivo de analizar el valor de los factores que inciden en la evolución de las fístulas digestivas postquirúrgicas, se estudiaron 59 pacientes de los cuales 31 eran hombres con edad promedio de 57 ñ 16 años, asistidos desde 1982 hasta la fecha. Se detalla la incidencia y la evolución de las fístulas de acuerdo con su localización. El tiempo de detección de la fístula fue de 6,5 ñ 3 dias, con cierre espontáneo en 27 casos (45,7%) a los 30 ñ 20 días. Se adoptó actitud quirúrgica en 22 pacientes. En 15 fue cirugia de drenaje, de los cuales fallecieron 8 y en los 7 restantes se hizo cirugía de la fístula, con 2 fallecidos, 3 éxitos y 2 recidivas con posterior cierre espontáneo. La mortalidad global fue del 40,6%, siendo la sepsis la causa de muerte en el 83% de los casos. No se encontraron diferencias significatiuvas entre el grupo de vivos y fallecidos, cuando se consideró la edad, el estado nutricional y el aporte calórico. Se resalta la alta mortalidad de esta patología y la necesidad de rever la táctica y el momento quirúrgico, a fin de reducir la incidencia de sepsis en las fístulas digestivas postoperatorias

Modalidades evolutivas del perfil enzimático en la pancreatitis aguda biliar / Evolution of enzymatic patterns in acute biliary pancreatitis

Se estudiaron las modalidades evolutivas del perfil enzimático en 18 pacientes con pancreatitis aguda biliar. La edad promedio fue de 47 + ou - 17,1 años, correspondiente a 16 mujeres y 2 hombres. Se realizaron determinaciones diarias de amilasemia, amilasuria, lipasemia, creatininemia y creatininuria. Los valores máximos de amilasemia fueron de 1807,4 + ou - 1354,1 U/l; amilasuria: 5051,8 + ou - U/l; lipasemia: 1966,3 + ou - 1668,3 U/l siendo los tiempos de normalización de : 15,6 + ou - 10,1; 12 + ou - 10,1 y 13,4 + ou - 7,9 días, respectivamente. Todos los pacientes presentaron la creatininemia dentro de los valores normales. No se encontró correlación estadísticamente significativa entre los valores enzimáticos máximos y sus correspondientes tiempos de normalización. Se exalta el valor de la lipasemia tanto para el diagnóstico como para el seguimiento por su mayor especificidad. La amilasuria y la relación porcentual del clearance de amilasa - clearance de creatinina, resultaron de escasa utilidad,con gran variabilidad en sus determinaciones diarias y falta de correspondencia con la clínica y la lipasemia. Se destaca la persistencia de niveles elevados de alguna de las 2 enzimas por más de 20 días (44,4%) y una mayor incidencia de situaciones en donde la normalización enzimática se produce en forma asincrónica, justificando un control simultáneo de amilasemia lipasemia para evitar una posible reactividad enzimática durante la realimentación

Respuesta enzimática a la realimentación en la pancreatitis aguda / Enzymatic response to refeeding in acute pancreatitis

Se describe una sistemática de realimentación durante la pancreatitis aguda, basada en los conceptos actuales sobre la estimulación pancreática exocrina y el beneficio de mantener un reposo digestivo. Se estudiaron 18 pacientes con pancreatitis aguda de diferente etiología, a quienes se colocó una sonda nasoyeyunal a los 9.5ñ5.8 días y se infundió una dieta elemental en carácter de prueba de tolerancia, seguida de otra polimérica sin grasa y una tercera donde esta última se administra por vía oral. Una posible reactividad fue controlada mediante la determinación diaria de lipasemia. La dieta elemental fue realizada a los 12.7ñ5.8 días con una positividad (considerada por una elevación de la lipasemia mayor al 100% previo) en el 38.8% de los casos. La dieta polimérica se realizó a los 21.1 ñ8 días con positividad en el 16,6% y su tolerância oral se efectuó a los 27.5ñ8.4 días, con positividad en el 27.7% de los casos. La reactividad no se acompañó de manifestaciones clínicas, ni se presentaron complicaciones inherentes a las pruebas. Esta sistemática ha demostrado utilidad en la realimentación de las pancreatitis agudas, siendo necesario el control de la lipasemia para evitar posibles complicaciones

Pancreatitis aguda: valor de la prueba con dieta elemental en el yeyuno / Acute pancreatitis: value of the test with an elemental diet infused into jejunum

En 16 pacientes portadores de pancreatitis aguda biliar, se estudiaron prospectivamente los efectos estimulantes sobre la glândula, a través de una prueba con dieta elemental infundida en el yeyuno