Consenso argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para uso de antagonistas de la vitamina K / Argentine consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin K antagonists

Resumen El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Abstract Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

Inhibidores adquiridos de la coagulación: enfoque diagnóstico y casos especiales / Acquired inhibitors of blood coagulation: diagnostic perpective and especial cases / Inibidores adquiridos da coagulação: abordagem diagnóstica e casos especiais

Los inhibidores adquiridos son defectos raros. Se asocian a diferentes manifestaciones clínicas con morbimortalidad significativa. Su detección es importante para implementar el tratamiento sin demora. Hay inhibidores específicos (bloquean función), contra todos los factores de la coagulación y además VWF, o de interferencia (afectan una o varias vías de la coagulación). Los inhibidores específicos son alo-anticuerpos desarrollados en pacientes deficitarios (complicación terapéutica) o auto-anticuerpos presentes en individuos sin alteraciones previas. Hay anticuerpos específicos que pueden afectar la depuración pero no inhiben función. Inhibidores de interferencia: inmunoglobulinas u otras sustancias (heparina/heparinoides, PDF/pdf, PIVKAS, moléculas anómalas, etc.) asociadas a diferentes situaciones clínicas (asintomáticos, sangrados, trombosis y/o complicaciones obstétricas). El laboratorio es fundamental para el diagnóstico. Las pruebas globales detectan el defecto, que no corrigen por el agregado de plasma normal; se caracteriza luego el tipo de inhibidor y eventualmente se titula. Esto es complejo; hay variabilidad en los resultados y posibilidad de falsos positivos o negativos, además las pruebas no son estrictamente específicas. Los algoritmos diagnósticos son útiles, pero no contemplan la posibilidad de defectos combinados. Es crítico caracterizar al inhibidor y descartar posibles interferencias o defectos concomitantes; ello requiere aplicar las pruebas adecuadas e interpretarlas correctamente.

Acquired inhibitors are rare disorders. They are associated with different clinical behaviours and significant morbi-mortality. Detection is important in order to start treatment urgently. There are either specific inhibitors, which block function, against all coagulation factors, and VWF, or with interference effects, on one or more coagulation pathways. Specific inhibitors are either allo-antibodies developed in deficient patients, which give rise to therapeutic complication; or auto-antibodies, which are present in individuals without previous defects. There are specific antibodies that can affect clearance but which cannot block the function. Inhibitors with interference effects are immunoglobulins or other substances (heparin/heparinoids, FDP/fdp, PIVKAS, abnormal molecules, etc.) associated with different clinical settings (asymptomatic, bleeding, thrombosis and/or obstetric complications). Laboratory results are fundamental for the diagnosis. Global tests are able to detect the defect, which is not corrected by the addition of normal plasma; the type of inhibitor is then characterized and titration of the inhibitor is eventually performed. This is complex; there is variability in the results and there is likelihood of false positive or negative results; moreover, the tests are not strictly specific. Diagnostic algorithms are useful tools but they do not consider combined defects. It is a critical point to characterize the inhibitor and exclude possible interferences or concomitant defects; this demands application of the correct tests without misinterpretations.

Os inibidores adquiridos são defeitos raros. Associam-se a diferentes manifestações clínicas com morbimortalidade significativa. Sua detecção é importante para implementar o tratamento sem demora. Há inibidores específicos (bloqueiam função), contra todos os fatores da coagulação e também VWF, ou de interferência (afetam uma ou várias vias da coagulação). Inibidores específicos: - aloanticorpos desenvolvidos em pacientes deficitários (complicação terapêutica); - autoanticorpos, em indivíduos sem alterações prévias. Existem anticorpos específicos que podem afetar a depuração, mas não inibem função. Inibidores de interferência: imunoglobulinas ou outras substâncias (heparina/heparinoides, PDF/pdf, PIVKAS, moléculas anômalas, etc.) associadas a diferentes situações clínicas (assintomáticos, sangramentos, tromboses e/ou complicações obstétricas). O laboratório é fundamental para o diagnóstico. Os testes globais detectam o defeito, que não corrige pelo acréscimo de plasma normal; caracteriza-se depois o tipo de inibidor e eventualmente é titulado. Isto é complexo; há variabilidade nos resultados e possibilidade de falsos positivos ou negativos, além disso os testes não são rigorosamente específicos. Os algoritmos diagnósticos são úteis, mas não consideram a possibilidade de defeitos combinados. É crítico caracterizar o inibidor e descartar possíveis interferências ou defeitos concomitantes; isso requer aplicar os testes adequados e interpretá-los corretamente.

Inhibidor lúpico en situaciones clínicas diferentes al síndrome antifosfolipídico / Lupus inhibitor in clinical situations other than antiphospholipid syndrome

El inhibidor lúpico (IL) es uno de los criterios de laboratorio para Síndrome Antifosfolipídico (SAF); sin embargo, puede detectarse en individuos asintomáticos o estar asociado a otras situaciones clínicas. Presentamos un análisis retrospectivo de 1000 exámenes consecutivos para IL (TTPA, DRVVT) de los cuales 249 casos no presentaban criterios clínicos de SAF. Aplicando los criterios SSC-ISTH, hallamos IL+ en 27,30% (205/751) y 43,37% (108/249) de los casos con y sin criterios clínicos de SAF respectivamente; analizándose en estos últimos casos las características clínicas y de laboratorio. Contexto clínico de casos IL+ sin SAF: 18,52% asintomáticos, 34,26% síntomas de sangrado y 47,22% otras manifestaciones. Otras alteraciones de laboratorio en casos IL+ sin SAF, con síntomas de sangrado: detectamos alteraciones plaquetarias, descenso de VWF:RCo y/o VWF:Ag, disminución de FVIII, FV, FVII, FXI o fibrinógeno e hiperfibrinolisis en el 54,05% de los casos. El análisis mostró detección de IL+ en un número importante de estudios (108/1000) sin criterios SAF. Los casos con IL+ y sangrado representan un desafío particular, al requerir evaluar otros posibles defectos subyacentes, que pudiesen justificar el comportamiento clínico. La detección e identificación de defectos combinados requiriere de un análisis minucioso, a fin de alcanzar un diagnóstico correcto, esencial para tomar decisiones terapéuticas adecuadas. (AU)

Despite lupus anticoagulant (LA) is one of the laboratory criteria for antiphospholipid syndrome (APS), it can be present in asymptomatic subjects or it can be associated with other clinical settings. We present a retrospective analysis of 1000 consecutive LA assays (APTT, DRVVT), 249 of them were performed in patients without clinical criteria for APS. According to ISTH criteria, positive LA was found in 27.30% (205/751) and 43.37% (108/249) of cases with or without APS criteria respectively; in the last group, the analysis of clinical background and laboratory characteristics was done. Clinical background of LA+ cases without APS: 18.52% asymptomatic, 34.26% bleeding symptoms and 47.22% other clinical settings. Other abnormal laboratory tests in LA+ cases without APS and bleeding symptoms: platelet dysfunction; low VWF:RCo and/or VWF:Ag; decrease of FVIII, FV, FVII, FXI or fibrinogen and hyperfibrinolysis were found in the 54.05% of the cases. The analysis showed positive LA in an important number of cases (108/1000) without criteria of APS. Those LA+ cases with bleeding symptoms represent a particular challenge because other possible underlying defects have to be analysed in order to explain the clinical behaviour. The detection and identifications of combined defects required a careful analysis in order to achieve accurate diagnosis, essential for therapeutic decisions. (AU)

¿Cómo reducir los accidentes cerebrovasculares en Latinoamérica?: Parte 3 / How can we avoid a stroke crisis? / Como podemos evitar uma crise de AVC na América Latina?

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoamérica sufren un accidente cerebrovascular (ACV), y se prevé que la cantidad de ACV por año aumente dramáticamente a medida que la población envejece. Esta es una epidemia que ya comienza a aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis. Muchos de estos pacientes mueren a causa de un ACV; otros quedan con discapacidades graves, lo que es devastador no sólo para sus vidas, sino también para sus familiares y cuidadores. No sorprende que las consecuencias económicas del ACV sean enormes, tanto para las personas como para los sistemas de atención médica. La fibrilación auricular (FA) -la anomalía sostenida más común del ritmo cardíaco- afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil, se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA. Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de ACV en comparación con la población general. Más aún, los ACV relacionados con la FA son más graves, tienen peor evolución y son más costosos que los ACV en pacientes sin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importante para reducir la carga general del ACV. Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de la salud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejor comprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del ACV son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en la prevención del ACV, especialmente, en pacientes con FA. Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los países latinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejor tratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en este informe, a nivel regional y nacional, será crucial.

Each year, hundreds of thousands of people in Latin America suffer a stroke, and it is expected that the number of strokes per year increases dramatically as the population ages. This is an epidemic that is beginning to emerge, requiring immediate action to avoid a crisis. Many of these patients die from a stroke; others are severely disabled, which is devastating not only for their lives, but also for their families and caregivers. Not surprisingly, the economic consequences of stroke are enormous, both for individuals and for health care systems. Atrial fibrillation (AF) -the most common sustained abnormality of heart rhythm- affects about 6 million people in Latin America. For example, in Brazil, it was estimated that approximately1.5 million patients living AF. Individuals with AF are at a fivefold increased risk of stroke compared with the general population. Furthermore, strokes related to AF are more severe and have poorer outcomes than strokes in patients without AF. Patients with AF are therefore an important target population for reducing the overall burden of stroke. This report aims to raise awareness among patients, policy makers, healthcare professionals and the general public that better knowledge and management of AF and better prevention of stroke are possible. However, greater investment in preventing stroke is needed, particularly in patients with AF. Coordinated action by governments of Latin American countries is urgently required to achieve earlier diagnosis and better management of AF and to reduce the risk of stroke in patients with AF. Implementation of the recommendations detailed in this report, at regional and national level, will be crucial.

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na América Latina manifestam um acidente vascular cerebral (AVC) e está previsto que o número de AVC por ano aumentará drasticamente com o envelhecimento da população. Esta é uma epidemia que já teve início, necessitando de ação imediata para que se evite uma crise. Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outros ficam com graves sequelas que devastam não somente a sua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De forma não surpreendente, as implicações de AVC são imensas tanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde. A fibrilação atrial (FA) -a arritmia cardíaca sustentada mais comum- afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil, estimou-se que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes que convivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVC comparados à população geral. Além disso, os AVC relacionados à FA são mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVC em pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população alvo importante para a redução do ônus geral de AVC. Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores de políticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhor conhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, é necessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmente em pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais de países latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter um diagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVC em pacientes com FA. A implementação das recomendações pormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, será crucial.

Vitamina K epóxido reductada (VKORC1): polimorfismos y sensibilidad a los dicumarínicos / Vitamin K epoxide reductase (VKORC1): polimorphisms and sensitivity to coumarin

Introducción: Los antagonistas de la vitamina K, tienen como blanco el complejo vitamina K epóxido reductasa. Hay polimorfismos (SNPs) en el gen de la subunidad 1 (VKORC1), como 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (región 3'UTR), asociados con diferente sensibilidad a los dicumarínicos. Objetivo: confirmar la relación entre estos SNPs y la dosis media requerida para una correcta anticoagulación. Material y Método: Estudiamos 102 pacientes (15-87 años) bajo tratamiento anticoagulante oral crónico, principalmente acenocumarol. La genotipificación fue realizada usando RFLPs (amplificación del ADN por PCR, seguida por digestión con Msp I para -1639 G>A y Sty I para 1173 C>T); analizándose luego la dosis media en los portadores de los diferentes SNPs. La frecuencia alélica obtenida para 1173 C>T fue similar a la calculada para -1639 G>A, observándose que 1179 C>T y -1639 G>A se hallan en desequilibrio de unión. La dosis media fue más alta en los pacientes portadores hemocigotos del alelo 1173 CC o -1639 GG que en los no portadores. La dosis media fue menor en individuos mayores de 70 años, independientemente de su genotipo. Reultados: Estos confirman la relación entre los SNPs analizados y la dosis de dicumarínicos.

Vitamin K epoxide reductase complex is the target of Vitamin K antagonists. Polymorphism (SNPs) in the gene of subunit 1 (VKORC1), 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (3'UTR), are associated with different sensitivity to oral anticoagulants. Objectives: our aim was to comfirm the relationship between these SNPs and the mean dose required for anticoagulation. Material and methods: One hundred and two patients (15-87 years) on chronic oral anticoagulant therapy, mainly acenocoumarol, were tested. Genotyping was performed using RFLPs (DNA's PCR amplification, followed by digestion with Msp I to Sty I to 1173 C>T). The mean dose of anticoagulantin carriers of different SNPs was calculated. A similar allelic frequency was obtained for 1173 C>T and -1639 G>A with linkage desequilibrium between them. The mean dose was higher in patients homozygous for 1173 CC or -1639 GG alleles than in non carriers. In those individuals over the age of 70, regardless of genotype, a lower mean dose was observed. Results: The results confirm the relationship between SNPs and oral anticoagulants.

Hemorragias mayores asociadas a cirugía en pacientes con enfermedad de Von Willebrand leve / Major haemorrhages associated with surgery in patients with mild von Willebrand disease

Introducción: Los pacientes con enfermedad de von Willebrand frecuentemente sangran frente a desafíos hemostáticos. Objetivos: Nuestro propósito fue identificar marcadores predictivos de hemorragia mayor en cirugías en pacientes con las variantes tipo 1 y posible tipo 1 de la enfermedad. Material y Métodos: Se registraron las hemorragias mayores en cirugías anteriores al diagnóstico y los parámetros de laboratorio en 311 pacientes. Éstos se agruparon de acuerdo con la ausencia (grupo A) o presencia (grupo B) de hemorragia mayor en cirugías. Resultados: Presentaron hemorragia mayor el 26 por ciento de los pacientes y 17,5 por ciento de las cirugías. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes tipo 1 (32,6 por ciento) y posible tipo 1 (24,8 por ciento) que tuvieron hemorragia mayor. Tampoco se observaron diferencias en la prevalencia del grupo sanguíneo O, edad, género, historia familiar y niveles de FVIII y VW entre los grupos A y B. La hemorragia post exodoncia fue el antecedente clínico más frecuente (P<0,000; RR=2,11; IC 95 por ciento = 1,3-3,5) y podría definir riesgo de hemorragias mayores. El bleeding score y el número de sitios de sangrado no resultaron predictivos de hemorragias mayores. Las cesáreas (24,6 por ciento) y adenoamigdalectomías (22,3 por ciento) fueron las cirugías con mayor frecuencia de hemorragias mayores. Conclusión: Los pacientes con VWD tipo 1 y posible tipo 1 mostraron similar incidencia de hemorragia mayor en cirugías. Los niveles de FVIII y VWF, el tiempo de sangría, historia familiar y grupo sanguíneo no resultaron efectivos como marcadores predictivos de hemorragia mayor. Sin embargo, el antecedente de sangrado post exodoncia y el tipo de cirugía a llevar a cabo (cesáreas y adenoamigdalectomías) en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 1 y posible tipo 1 parecen importantes como marcadores de riesgo.

Introduction: Patients with von Willebrand disease frequently bleed under haemostatic challenges. Objectives: The aim of our study was to identify predictive markers of perioperative major haemorrhage in type 1 and possible type 1 patients von Willebrand disease. Material and Methods: We recorded perioperative bleeding complications previous to diagnosis and laboratory parameters in 311 patients. They were grouped according to the absence (group A) or presence (group B) of perioperative major haemorrhage. Results: Twenty-six per cent of patients and 17.5 per cent of surgical procedures presented major haemorrhage. There was no difference neither between percentages of type 1 (32.6 per cent) and possible type 1 patients (24.8 per cent) who had major haemorrhage nor in the prevalence of O blood group, age, gender, family history and levels of FVIII and VWF, between group A and B. A history of bleeding after tooth extraction was the most frequent clinical feature (P<0.000; RR=2.11; CI 95 per cent = 1.3-3.5) observed in patients with major haemorrhage, and could defi ne risk factor. The bleeding score and the number of bleeding sites were not predictors of major haemorrhages. Caesarean sections (24.6 per cent) and adeno-tonsillectomies (22.3 per cent) showed the highest frequency of major haemorrhage. Conclusion: Type 1 and possible type 1 VWD patients showed similar incidence of perioperative major haemorrhage. The levels of FVIII and VWF, the bleeding time, blood group and family history did not prove to be effective as predictive markers of major haemorrhage. However, the personal history of bleeding after tooth extraction and the type of surgery (caesarean section and adeno-tonsillectomies) in patients with either type 1 or possible type 1 von Willebrand disease shown to be important in determining risk.

Uso de desmopresina durante el embarazo en enfermedad de Von Willebrand / Desmopressin use during pregnancy in Von Willebrand diseases

La enfermedad de Von Willebrand es el desorden hemorragíparo más frecuente. Las mujeres constituyen una población particularmente sintomática debido al desafío hemostático de las menstruaciones y el parto. Nosotros revisamos las historias médicas de 54 mujeres con niveles disminuidos de factor von Willebrand (VWF) e historia de sangrado, quienes hubieran usado desmopresina durante el embarazo. No se observaron efectos adversos ni en las mujeres ni en los recién nacidos, incluso en los 5 expuestos a la medicación en el primer trimestre de gestación. No se observaron complicaciones locales asociadas a la colocación del catéter epidural. La DDAVP fue efectiva para prevenir el sangrado posparto. La desmopresina merece ser considerada como la primera elección de tratamiento; en aquellas pacientes con bajo niveles de VWF presentan complicaciones hemorrágicas, incluyendo mujeres embarazadas. Aunque el sangrado posparto aparece en una pequeña proporción de mujeres con VWD, no hay un modo apropiado de identificar quiénes van a sangrar. El uso de profilaxis con DDAVP debería ser tenido en cuenta como una alternativa segura y efectiva.

The von Willebrand disease (VWD) is the most frequent hemorrhagic disorder. Women with VWD are more symptomatic than men because the challenged of menses and delivery. We reviewed the records of 54 women with a low plasmatic VWF level and bleeding history, who had used desmopressin during pregnancy. No adverse effects were observed in mothers or newborns, incluiding those exposed to the drug during the first trimester. No local complication of epidural placement was observed. DDAVP was effective to prevent post-partum hemorrhage. DDAVP merits to be considered as the first choice of therapy, when patients with a previous or current low plasmatic VWF level present bleeding complications, including pregnant women. Although post-partum bleeding will appear in a small proportion of VWD women, there is no accurate way to identify who is going to bleed. The use of DDAVP should be regarded as a highly valuable option.

Heparinas de bajo peso molecular en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas / Low molecular weight heparin (LMWH) in pregnant women with mechanical prosthetic heart valves

Hemos utilizado heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéutica en 15 embarazos en 14 pacientes con prótesis valvulares mecánicas durante el primer trimestre y 3 a 15 días antes de la fecha probable de parto o cesárea. La localización de las prótesis era mitral en 10, aórtica en 3 y doble en 1 caso. El rango de edad fue de 22 a 39 años. Utilizamos dalteparina en 11 embarazos, enoxaparina en 1 en dos dosis diarias y nadroparina en 3 embarazos en una dosis diaria. Las dosis fueron ajustadas según nivel de antiXa a las 4 hs. de la administración con un rango deseado de 0.6 a 1Ul/ml. Hubo 1 pérdida fetal al comienzo del segundo trimestre (6.6 por ciento) y 14 nacidos vivos, 1 por parto vaginal y 13 por cesárea; dos fueron prematuros y de bajo peso. Hubo dos complicaciones trombóticas, 1 isquemia cerebral transitoria en período puerperal con inadecuada anticoagulación oral y 1 muerte post cesárea por shock cardiogénico con sospecha de trombosis valvular aunque no fue demostrada por ecocardiografía. Se observaron 2 hematomas en la herida de la cesárea que resolvieron espontáneamente. Las HBPM parecen ofrecer adecuada protección contra eventos tromboembólicos.

Controversias en hemostasia y trombosis / Controversy in haemostasia and thrombosis

We should offer anticoagulation (INR 2-3) to patients with atrial fibrilation and valvular disease. We should also anticoagulate patients with high risk cardioembolic nonvalvular atrial fibralation like: 1-Prior stroke, transient ischemic attack or peripheral embolia. 2-Diabetes. 3-Sistolic hypertension > 160 mmHg. 4- Recent heart failure. 5- Age > 75 years and female gender. We should not offer anticoagulant therapy to patients with lone atrial fibrilation and also to patients with low cardioembolic risk atrial fibrilation and high risk or bleeding like: 1- prior gastrointestinal bleeding. 2- Hemorragic disease. 3-Prior compliance to anticoagulant treatment. 4- Cormobid severe disease. In this patients we may use aspirin 325 mg daily. Advanced age is not a contraindication to anticoagulation but it could justify more frequent blood test controls

Medicina hoy: presente y futuro de los anticoagulantes orales / Medicine today: present and future of oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se ha incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se ha facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia, las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar la dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta, hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio. Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Presente y futuro de los anticoagulantes orales / Present and future of the oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se há incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se há facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar las dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio, Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Evaluación de las alteraciones de la hemostasia inducidas por el embarazo normal / Evaluation of the hemostatic changes induced by normal pregnancy

Se estudiaron 91 embarazadas normales. Hubo 2 casos de plaquetopenia leve en el 2§ trimestre y 6 en el 3§; se observó aumento del factor von Willebrand. El Fibrinógeno aumentó hacia el tercer trimestre. La proteína S (PS) biológica e inmunológica libre disminuyeron. La Resistencia a la Proteína C Activada observó un acortamiento entre el primer y segundo trimestre. Aumentó el tiempo de lisis de euglobulinas basal y disminuyó la diferencia entre euglobulinas pre y post isquemia. Dentro de la marcación de receptores plaquetarios sólo la unión de fibrinógeno resultó incrementado (p<0.05). Se analizaron las causas que inducen la aparición de 2 o más abortos/pérdidas fetales (a/PF) y la frecuencia de alteraciones de la hemostasia. La población se dividió en 3 grupos. A: A/PF primarias (media 32 años, 204 gestas, 190 A/PF espontáneas, 73 por ciento 1er. trimestre (T), 18 por ciento 2do. T, 9 por ciento 3er. T). B: A/PF secundarias (32 años, 164 gestas, 96 pérdidas espontáneas, 57 por ciento 1er. T, 35 por ciento 2do. T, 8 por ciento 3er. T). C: misceláneas (30 años, 35 gestas, 21 pérdidas espontáneas, 45 por ciento 1er. T, 15 por ciento 2do. T, 40 por ciento 3er. T). Hallamos anormalidades de la hemostasia en los 3 grupos estudiados (A: 94 por ciento, B: 92 por ciento y C: 100 por ciento), como defectos aislados (36 por ciento) o combinados (58 por ciento). Se detallan los porcentajes de anomalías encontradas en las pacientes que han concluído la evaluación.

Anticoagulación en embarazadas con prótesis valvulares mecánicas / Anticoagulation in pregnant patients with mechanical valve prostheses

La anticoagulación oral durante el embarazo es un tema controvertido y no hay uniformidad de criterios sobre cuál es el tratamiento más adecuado para las pacientes embarazadas con prótesis valvulares mecánicas. Los anticoagulantes orales pueden inducir una embriopatía si son administrados entre la 6ª y 12ª semana del embarazo, sus sustitución por heparina previene esta complicación pero su eficacia en la prevención de complicaciones trombóticas ha sido cuestionada. Ambos anticoagulantes también son responsables del mayor riesgo de abortos o pérdidas fetales. Evaluamos el resultado de 92 embarazos consecutivos en 59 pacientes con prótesis valvulares mecánicas desde 1986 hasta junio de 1997. En 31 embarazos se suspendió la anticoagulación oral durante el 1er. trimestre y se indicó heparina SC ajustada por APTT. En 61 embarazos se continuó con anticoagulación oral. Para el parto se utilizó nuevamente heparina ajustada. Los abortos o pérdidas fetales fueron similares en las que recibieron anticoagulación oral el 1er. trimestre (13/61=25 por ciento) comparado con las que recibieron heparina (6/31=19 por ciento). Los episodios embólicos fueron más frecuentes en el período tratado con heparina (4.92 por ciento) que en el tratado con anticoagulantes orales (0.33 por ciento). Las embolias fueron cerebrales y transitorias. No se observaron malformaciones en los 71 recién nacidos excepto 1 caso de hidrocefalia. La única muerte materna resultó de una hemorragia mayor luego del parto de un feto muerto prematuro. Aunque la anticoagulación oral parece ser más segura para la madre, la heparina ajustada ofrece una protección adecuada de fenómenos tromboembólicos.

Complicaciones hemorrágicas en relación con la intensidad del tratamiento anticoagulante oral / Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy related to dose intensity

Los reemplazos valvulares mecánicos requieren tratamiento anticoagulante a largo plazo. La asociación con aspirina ha demostrado reducir aún más la probabilidad de eventos tromboembólicos. Sin embargo, con el tratamiento combinado y en las dosis testeadas en varios ensayos clínicos, se ha notado un aumento de la frecuencia de hemorragia, principalmente gastrointestinal. En Julio de 1988 iniciamos un estudio prospectivo randomizado con el fin de comparar la combinación de bajas dosis de anticoagulación oral (RIN 2,5-3,5) con aspirina (100 mg) (rama A) versus dosis más intensa de anticoagulación (RIN 3,5-4,5) (rama B). La media de seguimiento fue de 2,2 años. Ambos tratamientos ofrecieron similar protección antitrombótica. La incidencia de episodios embólicos fue de 1,3/100 ptes-año en la rama A y 1,6/100 ptes-año en la rama B. Episodios de hemorragia mayor se presentaron en 1,1/100 ptes-año y 2,4/100 ptes-año respectivamente. No hubo un aumento de las hemorragias gastrointestinales en la rama de tratamiento combinado, resultando además en una significativa reducción de la muerte de origen vascular de 3,3/100 ptes-año a 1,3/100 ptes-año (p=0,038) y en un riesgo acumulativo de embolia, hemorragia mayor y muerte de causa vascular de 3,3/100 ptes-año a 1,3/100 ptes-año (p=0,034).