Recomendaciones para el seguimiento de niños con asimetría en la longitud de los miembros inferiores: consenso de expertos / Recommendations for the follow-up of children with leg length discrepancy: expert consensus

La asimetría de la longitud de los miembros inferiores es una afección en la cual la longitud de una pierna difiere de la contralateral, motivo de consulta frecuente en el consultorio del pediatra y del ortopedista infantil. El objetivo de nuestro trabajo fue desarrollar recomendaciones de seguimiento, planificación prequirúrgica y tratamiento de niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores mediante el consenso de expertos. Material y métodos. Se utilizó el método Delphi. Un grupo coordinador seleccionó el panel de expertos, diseñó y analizó cada una de las rondas de consulta. Los cuestionarios semiestructurados fueron enviados por correo electrónico en forma personalizada. Se estableció como criterio de consenso un acuerdo entre los expertos > 80 %. En cada una de las rondas, se reformularon los aspectos no consensuados y se agregaron nuevos sugeridos en la ronda anterior. Se consideró como medida de estabilidad para concluir la consulta cuando más del 70 % de los expertos no modificó su opinión en rondas sucesivas. Resultados. Participaron del consenso 8 expertos en ortopedia y 6 en diagnóstico por imágenes. Luego de 3 rondas de consulta, se logró el consenso en 39 recomendaciones referentes a seguimiento, planificación prequirúrgica y tratamiento. Fueron reagrupadas en 32 recomendaciones finales. Conclusiones. Estas son las primeras recomendaciones para el seguimiento de niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores mediante el consenso de expertos.

Leg length discrepancy is when the length of one leg is different from the other, and is a common reason for consultation at the pediatrician's and pediatric orthopedist's office. The objective of this study was to develop recommendations for the follow-up, pre-surgical planning, and treatment of children with leg length discrepancy based on expert consensus. Material and methods. The Delphi method was used. A coordinating group selected a panel of experts, designed and analyzed each of the rounds of consultations. Semistructured questionnaires were sent by personalized e-mail. Agreement among experts ≥ 80 % was established as the criterion for consensus. At each round of consultation, non-consensual aspects were reformulated and new aspects suggested in the previous round were included. A measure of stability to conclude the consultation was determined when more than 70 % of experts sustained their opinion in successive rounds. Results. Eight experts in orthopedics and six experts in imaging studies participated. After three rounds of consultations, consensus was reached in terms of 39 recommendations for follow-up, pre-surgical planning, and treatment. These were reorganized into 32 final recommendations. Conclusions. These are the first recommendations for the follow-up of children with leg length discrepancy agreed by expert consensus.

Uso del método de Ilizarov en pie bot pediátrico / Use of the Ilizarov method in pediatric clubfoot

Introducción: El objetivo del tratamiento del pie bot está enfocado en lograr un pie plantígrado, indoloro y que permita el uso del calzado habitual. El objetivo de este trabajo fue medirla incidencia de recidiva luego de obtener la corrección de la deformidad en pacientes con pie bot tratados con tutor de Ilizarov, y analizar los factores pronóstico asociados. Materiales y métodos: Cohorte retrospectiva de factores pronóstico. Se trató con este método a 48 pacientes (70 pies) desde 1988. Se excluyeron los pacientes con falta de corrección de la deformidad en el momento de retirar el tutor (deformidad residual o corrección incompleta). La variable de estudio fue la recidiva. Resultados: El 77 por ciento de los 70 pies eran idiopáticos. Solo 18 pies no habían sido tratados. Todos eran pacientes pediátricos. El promedio de edad en el momento de la cirugía era de 7,9 años. Se incluyeron tres grupos de pacientes: tratados con Ilizarov solo (40,2 por ciento), en combinación con cirugía de partes blandas (38,5 por ciento) y asociado con osteotomías (21,3 por ciento). El seguimiento promedio posoperatorio fue de 10,6 años (de 5,5 a 22). En el 71 por ciento de los pies, los resultados fueron pobres, la deformidad recidivó en un promedio de 38 meses, y fueron necesarias cirugías complementarias para lograr un pie plantígrado. Conclusiones: Presentamos una importante casuística con seguimiento alejado de pie bot recidivado o inveterado, con una alta recidiva de la deformidad (71 por ciento). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos estudiados (edad, diagnóstico, tratamientos previos y procedimientos asociados). Actualmente no consideramos a esta técnica de primera elección, pues nuestros resultados fueron poco alentadores.

Comparación entre la clasificación AO pediátrica y la de Dias-Tachdjian en fracturas de tobillo infantiles / Comparison between the pediatric AO classification and the Dias-Tachdjian classification in pediatric ankle fractures

Introducción: El objetivo del presente estudio fue analizar el grado de confiabilidad entre dos clasificaciones globalmente empleadas para fracturas de tobillo en la edad pediátrica. Materiales y métodos: Se estudiaron 53 pacientes: 34 de sexo masculino y 19 de sexo femenino, con antecedentes de fractura de tobillo. Se emplearon dos clasificaciones. Se llevó a cabo un estudio detallado calculando el valor Kappa de Cohen para la confiabilidad intraobservador y, para calcular el acuerdo interobservador, se dedujo el valor Kappa utilizando el método de Fleiss. Resultados: El acuerdo intraobservador e interobservador en las dos clasificaciones no fue convincentemente diferente entre los distintos grupos de examinadores. Conclusiones: Durante la edad pediátrica, es posible encontrar diferentes tipos fracturarios y distintos mecanismos en una misma fractura. Se observó que estos patrones no quedaban englobados en ninguna de las dos clasificaciones, que fueron improductivas para la planificación quirúrgica.

Modulación del crecimiento en osteodistrofia renal / Growth modulation in renal osteodystrophy

Introducción: La osteodistrofia renal provoca desejes progresivos en los miembros inferiores y la deformidad más frecuente es el genu valgo. El crecimiento guiado (hemiepifisiodesis) es útil para corregir deformidades angulares en la edad pediátrica. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados y las complicaciones de esta técnica quirúrgica aplicada a fisis patológicas. Materiales y métodos: Se presentan 11 pacientes (20 rodillas) con diagnóstico de insuficiencia renal crónica y genu valgo, tratados en nuestro Servicio con hemiepifisiodesis transitoria. Se colocaron placas en 8 en 4 pacientes y grapas en los 7 casos restantes. Se evaluaron el eje mecánico radiográfico preoperatorio y posoperatorio, y las complicaciones relativas a cada implante. Resultados: Se logró la corrección completa en 4 pacientes, un caso sobrellevó deformidad rebote y, en los restantes, se obtuvo una mejoría sin llegar a la normalización óptima del eje mecánico. Conclusiones: La corrección obtenida se relaciona claramente con la normalidad de la función renal. Los pacientes trasplantados consiguieron una normalización en el crecimiento óseo remanente. No se hallaron diferencias en los resultados ni en las complicaciones entre los dos tipos de implantes empleados. Nivel de evidencia: Serie de casos, Nivel IV.

Tratamiento de las lesiones secuelares del extremo distal de la articulacion radiocubital distal / Treatment of sequelae of the distal radioulnar injuries

Introducción: Las fracturas del extremo distal del radio asociadas con lesiones ligamentarias o epifisarias distales del cúbito se presentan de manera poco frecuente en pacientes esqueléticamente inmaduros. La subestimación de los mecanismos lesionales lleva a tratar este tipo de fracturas con tratamientos incruentos, lo que da como resultado reducciones insatisfactorias y pérdidas de la amplitud de movimiento. Materiales y métodos: Se estudiaron 10 casos cuyo tratamiento fue la reconstrucción articular de las fracturas mencionadas entre enero de 2000 y marzo de 2008. Las edades promedio fueron de 11,9 años. Se analizaron tanto los mecanismos fracturarios como la demora de diagnóstico, el tratamiento de reducción definitivo y el número de intervenciones quirúrgicas efectuadas antes. Resultados: El seguimiento promedio hasta la maduración esquelética de los pacientes fue de 3,4 años. El promedio de cirugías antes del tratamiento definitivo fue de 2,1, variando desde intentos de reducciones cerradas bajo anestesia hasta enclavijados percutáneos en la mayoría de los casos. En el 87 por ciento de los pacientes mejoró la amplitud de movimiento luego de la cirugía definitiva en el último control. Conclusiones: El patrón fracturario presentado generalmente es subvalorado a la hora de evaluar el tratamiento para instituir en niños; la reducción en este tipo de lesiones debe ser quirúrgica para lograr una adecuada alineación. Los padres deben estar al tanto de esta modalidad, su evolución y las posibles cirugías posteriores para restablecer los ejes articulares y la longitud adecuada de los huesos de la muñeca.

Osteotomia de soporte pelvico y elongacion femoral distal con fijador externo monolateral / Pelvic support osteotomy and distal femoral lengthening with monolateral external fixator

Introduccion: La inestabilidad de la cadera como secuela de defectos estructurales del fémur proximal puede ser un cuadro muy incapacitante. La osteotomía de soporte pélvico (OSP) con el método de Ilizarov es una opción terapéutica válida para su tratamiento. Se ha introducido hace poco un tutor monolateral de cabezales móviles como una variante a este procedimiento, que otorga mayor comodidad al paciente. Materiales y métodos: Se evaluaron 13 pacientes consecutivos tratados entre enero de 2002 y diciembre de 2006. El promedio de edad fue de 13,7 años (rango 7-17 años). El seguimiento promedio fue de 36,4 meses (rango 12-61 meses). Los resultados fueron evaluados clínica y radiográficamente. Se utilizó el score Harris y el test de Trendelenburg para la evaluación clínica. Se analizaron radiográficamente la desviación del eje mecánico (DEM) y la discrepancia de longitud (DLM). Resultados: Todos los pacientes se encuentran sin dolor. El score de Harris mejoró significativamente de 56,6 en el preoperatorio (rango 42-72 puntos) a 85,1 (74-96 puntos) en el último seguimiento (p < 0,001). El signo de Trendelenburg se negativizó o disminuyó en todos los casos. La DEM fue de 1,01 cm promedio, en sentido medial. La DLM mejoró de 5,1 cm (rango 2,5-11 cm) a 1,3cm (rango 0-4 cm) (p = 0,001). Conclusiones: La OSP con fijador externo monolateral permite la corrección de la marcha en Trendelenburg y de la discrepancia de longitud, y la alineación de los miembros, y disminuye las complicaciones relacionadas con la utilización de un dispositivo de mayor montaje.

Osteotomia de Wagner modificada para el tratamiento de la coxa vara infantil: Descripcion de la tecnica y analisis de los resultados / Modified Wagner osteotomy for the treatment of infantile coxa vara deformity: Technique description and analysis of the results

Introducción: Se han descrito múltiples procedimientosquirúrgicos para la corrección de la coxa vara infantil. En los pacientes pequeños la fijación interna es difícil por el tamaño de los fragmentos y la posibilidad de producir el cierre de la fisis. En 1978, Wagner describió una técnica utilizando numerosas clavijas de Kirschner para la estabilización. Sólo un estudio informa los resultados obtenidos con una técnica similar. El objetivo de este trabajo es describir la técnica utilizada y evaluar los resultados clínico- radiográficos obtenidos. Materiales y métodos: Se analizaron 16 osteotomías realizadas en 15 pacientes consecutivos tratados en el período comprendido entre enero de 2000 y enero de 2006. El promedio de edad fue de 6,9 años. El seguimiento promedio fue de 43,3 meses. Se evaluaron parámetros clínicos: dolor, claudicación y signo de Trendelenburg; y radiológicos: ángulo cervicodiafisario (ACD) y ángulo epifisario (AE). Resultados: Las etiologías fueron diversas: seis secuelasde artritis séptica, tres traumáticas, tres condrodisplasias metafisarias, tres displasias epifisarias múltiples y una secuela de displasia del desarrollo de la cadera. En el 82% de los casos mejoró la claudicación y el signo de Trendelenburg.Los valores radiológicos presentaron una mejoríasignificativa: ACD 137,72°; AE 34,33° (p < 0,0005). Conclusiones: En esta serie, la técnica de Wagner modificada permitió una importante mejoría clínica y radiográfica. Es un método sencillo, económico, que proporciona una fijación aceptable sin daño de la fisis.

Sinovitis vellonodular pigmentada de rodilla en pacientes esqueleticamente inmaduros / Pigmented villonodular synovitis of the knee in skeletally inmature patients

Introducción: La sinovitis vellonodular pigmentada(SVNP) es un trastorno proliferativo idiopático benignoque ocasiona vellosidades o formaciones nodulares en articulaciones, tendones y bolsas serosas. Es una patología infrecuente en el grupo etario pediátrico, por lo que su diagnóstico suele ser tardío. En este trabajo se analizan los métodos de tratamiento utilizados y los resultados funcionales obtenidos en el tratamiento de esta patología. Materiales y métodos: Se analizaron todas las SVNP de rodilla tratadas entre enero de 1988 y junio de 2006. Se estudió la forma de presentación, la demora diagnóstica, el diagnóstico previo, el tipo de tratamiento, las recidivas y la necesidad de tratamientos posteriores. Los hallazgos radiográficos se clasificaron de acuerdo con el sistema propuesto por Flandry y para la evaluación clínica se utilizóel Oxford Knee Score. Resultados: Se evaluaron 9 pacientes con un promedio de edad de 9,8 años. El seguimiento promedio fue de 8,5 años. Cuatro se presentaron en forma difusa, 4 en forma intraarticular y 1 extraarticular. Sólo en 3 casos se observaronhallazgos radiográficos preoperatorios. La demoradiagnóstica fue de 18 meses promedio. La resección serealizó a cielo abierto en 7 casos y artroscópica en 2 casos. El 78 por ciento de los pacientes evidenciaron una función articular satisfactoria en el último control. No hubo recidivas luego de la resección. Conclusiones: La resonancia magnética (RM) es de gran utilidad para la orientación diagnóstica y para determinar la extensión de la lesión. La cirugía es el tratamiento de elección. Los peores resultados funcionales se relacionaron directamente con el tiempo de demora diagnóstica.

Tratamiento del quiste oseo simple de los huesos largos con enclavado endomedular. Seguimiento entre 5 y 19 años / Intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones. Follow-up 5 to 19 years

Introducción: Numerosos autores coinciden en que laobstrucción del retorno venoso sería el principal factoretiológico del quiste óseo simple (QOS). La descompresiónpermanente con clavos endomedulares favorecería lacuración de la lesión. Materiales y métodos: Se evaluaron 48 pacientes consecutivos tratados entre enero de 1988 y junio de 2000. El promedio de edad fue de 10,3 años. El seguimiento promedio fue de 9,8 años. Se utilizaron los criterios radiográficos de Capanna para la evaluación de los resultados. El objetivo fue evaluar la eficacia de la descompresión del QOS de los huesos largos con enclavado endomedular y comparar la respuesta al tratamiento según su ubicación. Resultados: Los quistes se localizaron en el húmero proximal(n = 24), la diáfisis humeral (n = 2), el fémur proximal(n = 19), la tibia distal (n = 2) y el peroné distal (n = 1). El 62,5 por ciento debutó con una fractura espontánea. El 89,5 por ciento de los pacientes tuvieron un resultado satisfactorio (26 curación total, 17 curación con radiolucidez residual) y 4 recidivas. El húmero presentó un mayor porcentaje de curación que el fémur (p = 0,1499) y una mayor tendencia a la restitución ad íntegrum. Conclusiones: El enclavado endomedular representó en este protocolo el tratamiento de elección para los quistes óseos simples de los huesos largos. Es un método mínimamente invasivo, permite una estabilización aceptable y, al descomprimir la lesión, posibilita que ésta se cure. No se encontraron diferencias significativas en los resultadosen las diversas localizaciones.

Modificacion de la osteotomia innominada clasica para el cierre de la extrofia vesical / Classic innominated osteotomy modified for the treatment of bladder exstrophy

Introduccion: La extrofia vesical es un defecto congenito complejo que involucra el aparato genitourinario y el sistema musculoesqueletico. La osteotomía pelviana, al disminuir la tensión de la pared abdominal, permite la reconstruccion urologica y promueve la continencia, con la restauracion de la tension de la musculatura del piso pelviano. Materiales y metodos: Revisamos a 40 pacientes (entre 1993 y 2005): 28 tenían osteotomoas ilíacas posteriores, 2anteriores innominadas clasicas y 10 oblicuas. El promedio de edad fue de 4,7 años. La estabilización se realizo mediante fijacion externa tubular y el seguimiento promedio fue de 4,1 años. Resultados: En todos los casos fue posible el cierre de las partes blandas sin tension. No hubo diferencias radiologicas significativas en el cierre de la sínfisis. La consolidación promedio fue de 6 semanas. Dos pacientes presentaron infeccion superficial de los clavos de Schanz. Conclusion: Se requiere un abordaje multidisciplinario para la resolucion de esta compleja patologia. La osteotomía innominada oblicua es una técnica que permite la reconstruccion de las partes blandas en la extrofia vesical. Como es oblicua, hay una mayor superficie de contacto, lo que posibilita un mayor deslizamiento de los fragmentos y brinda versatilidad para la colocacion del tutor externo. Es un procedimiento ideal para el tratamiento de los niños pequeño.

Hematoma traumático del psoas / Psoas traumatic hematoma

Los hematomas del psoas se suelen observar en pacientes con hemofilia u otras discrasias sanguíneas y como complicaciónde tratamientos anticoagulantes. Con menor frecuencia se pueden ver en personas sanas, debido a la rotura traumática del músculo. Por similares causas se producen hematomas del músculo ilíaco. La parálisis del nervio femoral es la complicación más grave y frecuente de ambas afecciones. Es habitual denominar a estos cuadros como hematomas del iliopsoas y considerarlos en conjunto por las características anatómicas, etiológicas, patológicas y clínicas que presentan. Describimos el caso de un niño de 12 años y 8 meses de edad, sin coagulopatíaconocida, que padeció un hematoma del psoas de origentraumático