Oncología, caos, sistemas complejos adaptativos y estructuras disipativas / Onchology, chaos, complex systems and disipative structures

Caos es el término ya convencional para designar comportamiento no periódico, el de los sistemas que hoy se llaman caóticos. Complejidad es la ciencia emergente que trata la frontera entre el caos y el orden. Los sistemas caóticos pueden poseer estados de equilibrio dinámico, que son necesariamente inestables. El equilibrio es inestable si una ligera perturbacion inicial produce un gran efecto subsiguiente, tal como el "efecto mariposa": una mariposa aleteando en Pekín puede originar una tormenta en Nueva York. El organismo humano mantiene un equilibrio inestable correspondiente a su naturaleza de sistema caótico de alta complejidad. Las enfermedades, el trauma y, especialmente, el cancer, producen impactos sobre la funcion orgánica, y las correspondientes alteraciones exhiben repercusiones amplificadas. El cancer es una entidad "parasitaria ", cuyo desarrollo no controlado da lugar a la organizacion y crecimiento autonomo de un nuevo sistema biologico -el tumor- en el organismo del huesped. Propongo mirar el cancer más alla de la ciencia natural, a la luz de la teoria caos y de la ciencia de la complejidad, como un fenomeno aleatorio en un organismo complejo adaptativo de no equilibrio termodinámico. Asi concebido, el cancer de por si segun el concepto de Ilya Prigogine, es una estructura disipativa, muy alejada del equilibrio, un nuevo estado de la materia que depende de flujos continuos de energia y recursos provenientes del huesped, o sea del organismo humano sobre el cual se conformo, pero que exhibe una tendencia hacia el crecimiento continuo e ilimitado y un comportamiento caótico e impredecible por los metodos de análisis convencionales, que solo puede ser expresado en terminos no de certidumbres sino de probabilidades. Cuando la capacidad de adaptación del huesped es sobrepasada por el neoplasma, este adquiere la categoria metabolica y estructural de "organismo primario " y el huesped exhibe entropía creciente y va a la muerte. Por el contrario, el cancer aparece como un sistema de organizacion y crecimiento "desbocado", un sistema autonomo de entropía decreciente. La combinación del organismo huesped y su tumor es de naturaleza opuesta e implica un manejo diferente: disminuir la entropia en el paciente y aumentarla en el tumor.

Programa de seguimiento de la infección de la herida quirúrgica y el sitio operatorio: La Fundación Santa Fé de Bogotá, 1989-1999 / Wound and operative site surveillance program

La infeccion quirurgica es una complicacion devastadora desde el punto de vista biologico y economico. Puede causar seria incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el paciente, la familia y las instituciones de salud. Las tasas de infeccion quirurgica de nuestro departamento se comparan favorablemente con las que se reportan en la literatura intemacional. Nuestros buenos resultados se deben principalmente a que desde 1991 los departamentos de cirugia y enfermeria de la FSFB implementaron un riguroso programa de vigilancia y control de la herida quirurgica, el cual incluye un seguimiento de todos los pacientes intervenidos(l-3). Se ha logrado un programa lider, con un equipo de control de infeccion con autoridad, que desempeña actividades educativas, e implementa protocolos y rutinas para prevenir infecciones nosocomiales. Es finalmente un programa de auditoria, que contribuye grandemente a crear un ambiente de cuidado, seguridady eficacia.

El cirujano y el SIDA / Surgeons and AIDS

El presente articulo es una revision completa y actualizada sobre los aspectos mas importantes del sida con relacion a su manejo por parte del cirujano a fin de prevenir y evitar la contaminacion en la atencion quirurgica del enfermo. La revision bibliografica es de las mas extensas que se puedan encontrar sobre el tema.

Conveniencia de la colecistectomia laparoscópica en el paciente con litiasis asintomática / Suitability of laparoscopic cholecistectomy in the asymptomatic cholelithiasis patient

Cholelithiasis is a disease of high prevalence in the adult population. Prevalence increases with age; the incidence of complications, such as choledocolithiasis, acute pancreatitis, and cancer of galbladder, also increase with age. Cholecystectomy has been considered as the gold standard in the treatment of symptomatic or complicated cholethiasis. Laparoscopic cholecystectomy has become the new gold standard. Our Department of Surgery has adopeted a policy of advising laparoscopic cholecistectomy in all patiens with symptomatic cholelithiasis, but also subpopulation of high risk asymptomatic patients. This subgroup is made up by patients with long life expectancy, radioopaque stones, small calculus with patent cystic duct, nonfunctioning or calcified gall bladder, and patients with concomitant diabetes, cirrhosis, chronic hemolytic anemia, those are candidates for kidney or heart transplantation, and those with underling degenerative diseases that are more likely to develop severe complication of of choletihiasis. Csendes of Chile has reported very high incidence of gallbladder cancer in Chile and Bolivia. He considers that cholecystectomy is indicated in asymptomatic patients as a "prophylactic" measure. Our group agrees that this is a valid indication in areas or populations groups where gallbladder cancer is of high prevalence.

Carcinoma de estirpe tiroidea en quistes tiroglosos: presentación de 3 casos / Thyroid carcinoma in thyroglossal cyst: presentation of three cases

La aparicion de carcinomas de estirpe tiroidea en quistes tiroglosos, que representan un remanente embriologico anormal del tracto tirogloso y a su vez la lesion congenita más comun en el cuello, es un fenomeno raro, aunque no sorprendente en virtud de la relacion embrionaria con la glandula tiroides. Además, algunos estudios demuestran una alta frecuencia de tejido tiroideo funcionante en quistes tiroglosos libres de neoplasia. Los autores presentan 3 nuevos casos de carcinoma de estirpe tiroidea en quistes tiroglosos y hacen una revision de la literatura. Se piensa que hasta 1993 aparecian menos de 150 casos en la literatura mundial.

Tumor de Klatskin: tratamiento quirúrgico y radiológico invasivo. Informe de 1 caso / Klatskin tumor: surgical and invasive radiological treatment

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 63 años de edad con cuadro de ictericia obstructiva, con diagnostico de tumor de Klatskin, en quien se intenta realizar una derivación radiologica interna, sin exito. En cirugia se practico reseccion del tumor y se complementó con un procedimiento de Chen. Durante el primer mes posoperatorio el paciente reingresó por un cuadro de ictericia obstructiva recurrente. Se evidencio radiográficamente la obstruccion de las anastomosis bilioentericas, para cuyo tratamiento se practico colocacion selectiva de dos protesis de Gianturco, por medio del asa yeyunal subcutánea, construida durante el procedimiento quirurgico. El paciente presento mejoria del cuadro recurrente. Se realiza una revision de la literatura y se comentan los nuevos enfoques diagnosticos y terapeuticos disponibles. Se analiza la controversia entre el procedimiento paliativo frente a la posibilidad de un tratamiento quirurgico radical y se hace enfasis en la complementación que tiene la conducta seguida.

Hernioplastia preperitoneal con prótesis / Preperitoneal hernia repair with a buttress mesh

Se analiza la serie inicial de 50 operaciones en 42 adultos, 34 hombres y 8 mujeres (edad promedio 60 años), con hernias de la region inguinal operados por los autores en forma consecutiva utilizando la tecnica preperitoneal preconizada por Nyhus ("Operacion de Nyhus") entre el 13 de febrero de 1990 y el 13 de febrero de 1992. La herniografia ha probado ser un estudio de utilidad en la valoración preoperatoria del paciente con hernias complejas o recurrentes. Creemos que la hernioplastia preperitoneal que consiste en la reparación del anillo inguinal interno combinada con la implantacion de malla de prolene para corregir el defecto en la pared posterior, es el procedimiento de elección en todas las hernias del hombre adulto. El acceso preperitoneal permite una excelente visualizacion de las estructuras anatomicas afectadas, la fácil reparación del anillo inguinal interno y la colocacion de una protesis que refuerza y realmente reconstruye la pared posterior en forma segura y durable. En los casos de hernias recurrentes provee un territorio "virgen" que evita la tediosa y dificil diseccion de tejidos cicatriciales defectuosos y distorsionados por operaciones previas. En los casos de incarceración, permite un excelente y rápido acceso a las estructuras atrapadas y un potencial acceso directo al peritoneo si hay necrosis intestinal, así como la reseccion del exceso de epiplon mayor cuando la adiposidad intraabdominal sea un factor potencial de recurrencia. La tecnica de acceso preperitoneal es sencilla, provee excelente visualizacion de las estructuras anatomicas afectadas, es poco traumatica, se asocia con menor dolor e incapacidad posoperatorios y se acompaña de minima morbilidad. La reparación por via laparoscopica es factible, pero debe ser considerada todavia como un procedimiento experimental.

Programas de garantía de calidad en la atención quirúrgica / Quality guarantee programs in surgical care

La auditoria de la atencion medica es un imperativo moral, pero tambien administrativo. La auditoria quirurgica es una responsabilidad primordialmente individual y personal, pero es tambien una obligación institucional que debe ser realizada en forma sistemática y ordenada, utilizando parametros e indicadores de calidad definidos por cada una de las especialidades y servicios que constituyen un departamento de cirugia.

Colecistectomía minitraumática: hospitalización de corta estancia / Minimally traumatic cholecystectomy: reduced hospital stay

Se presenta una serie de 35 pacientes consecutivos, 34 con colelitiasis y uno con colico biliar debido a ascaridiasis del coledoco, operados por incisiones transversas cortas (promedio 7.8 cm, rango 4.5 a 10 cm) sobre el hipocondrio derecho. El procedimiento, diseñado para producir el menor trauma posible y una hospitalizacion muy corta, ha sido denominado "colecistectomia minitraumatica". La revision retrospectiva de las 35 colecistectomias previas realizadas por el autor senior, revelo que las incisiones utilizadas fueron considerablemente mas largas (promedio 18 cm, rango 14 a 25 cm). La "colecistectomia minitraumatica" puede ser realizada en forma segura, con una menor incomodidad para el paciente y una mas breve hospitalización. Pero la verdadera colecistectomia minitraumatica es la colecistectomia laparoscópica, un procedimiento que gana creciente popularidad.

Perspectiva actual de la infección quirúrgica / Actual perspectives on surgical infections

La infeccion sigue siendo causa principal de mortalidad y morbilidad en el paciente quirurgico. La sepsis constituye el mas formidable desafio para el cirujano. Se diferencian dos componentes de la infeccion quirurgica: 1) la infeccion como un fenómeno microbiologico, la presencia de microorganismos invasores y 2) la sepsis como el cuadro clinico que representa la respuesta del huesped a la infección, un sindrome que puede estar presente aun en ausencia de microorganismos demostrables. Las infecciones por virus y por hongos significan actualmente una mayor amenaza real que las infecciones bacterianas en pacientes inmunodeprimidos y en estado critico. Los antibioticos betalactamicos constituyen el grupo mas importante de agentes antimicrobianos y el anillo betalactámico sigue siendo el principal nucleo para la generación de nuevas drogas antimicrobianas. La dosis unica preoperatoria es la modalidad de elección en la profilaxis antibiotica de la infección quirurgica y su uso puede justificarse en toda operacion limpia mayor. Las cefalosporinas de primera generacion son tan efectivas en todos los procedimientos quirurgicos, excepto las operaciones colorrectales, en las cuales se requiere cubrimiento anaeróbico, como las cefalosporinas de mas reciente aparicion. Una halagadora perspectiva futura en el control de la infección quirurgica y del sindrome de falla organica multisistemica se presenta con la posibilidad de modulación de los mecanismos de defensa del huesped y de la respuesta sistemica a la sepsis, especialmente de los fenómenos de coagulación e inflamacion. Se emiten algunos conceptos "futuristas" sobre la infección quirurgica.

Lesiones no palpables del seno: su localización radiográfica preoperatoria / Non palpable lesions of the breast: preoperative radiological localization

Las modernas tecnicas de mamografia han modificado favorablemente el panorama de diagnostico temprano del cancer mamario, al permitir la identificacion de lesiones no palpables. Es reconocido el mejor pronostico en pacientes que reciben tratamiento cuando el tumor se halla en sus fases incipientes. La resección adecuada de una lesion no palpable exige su localizacion anatomica precisa como guia para el cirujano. En este articulo se describe la tecnica de localizacion radiográfica preoperatoria de lesiones no palpables del seno, segun ha sido practicada sin complicaciones y con buenos resultados en 152 pacientes.

La herniografía: un método de diagnóstico en pleno renacimiento / Herniography: a method of diagnosis that gains popularity

La tecnica de la herniografia descrita inicialmente por Gullmo de Suecia es un procedimiento muy poco invasivo y sencillo, util en el diagnostico de pacientes con hernias inguinales de dificil identificacion, hernias recurrentes complejas y hernias perineales. Tambien es de particular utilidad en pacientes jovenes y en atletas con dolor inguinal no explicable. Esta revision tiene por objeto presentar los primeros pacientes a quienes se ha practicado herniografia en la Fundacion Santa Fe de Bogota, con excelentes resultados. La creciente utilizacion, por varios autores, de la herniografia, significa un saludable resurgimiento de esta tecnica diagnostica. La herniografia permite la demostracion anatomica de anormalidades estructurales, por lo cual significa la posibilidad de establecer una taxonomia o clasificacion anatomica de las hernias.

Determinación del gasto energético básico / Basal metabolic rate determination

El gasto energetico basal (GEB), o gasto metabolico basal (GMB) o gasto energetico en reposo (GER), puede ser estimado en forma grosera, pero bastante aproximada, mediante la sencilla formula siguiente: GMB= 20-22 x peso ideal en kg. La manera más precisa de realizar esta determinacion, en cualquier momento y con cualquier secuencia, es mediante la calorimetria indirecta. La medicion de la excrecion urinaria de creatinina en 24 horas permite una determinacion bastante aproximada del GMB y hace innecesario realizar determinaciones frecuentes por el más complejo y costoso metodo de calorimetria indirecta, el cual, por lo demás, no es universalmente accesible.

Guia para el lavado peritoneal en el manejo del trauma abdominal no penetrante. / Guide to the peritoneal lavage in blunt abdominal trauma

Basados en los estudios efectuados en una serie de 50 lavados peritoneales consecutivos positivos en casos de trauma abdominal cerrado, se presentan las indicaciones que actualmente siguen los autores. Consideran que este es uno de los mas importantes metodos de diagnostico en uso, ofreciendo un 95% de confiabilidad