Revascularização cirúrgica do miocárdio com enxerto composto de artérias torácica interna esquerda e radial: comparação do fluxo sangüíneo para artéria coronária esquerda com a técnica convencional / Coronary artery bypass grafting with composite grafts: comparison of blood flow to the left coronary artery with the conventional technique

INTRODUÇAO: Os enxertos compostos têm sido freqüentemente utilizados na cirurgia de revascularização do miocárdio (RM). Entretanto, permanece indefinido se essa técnica é capaz de oferecer o mesmo fluxo sangüíneo (Q) aos ramos da artéria coronária esquerda (CE) que a técnica convencional. O objetivo é comparar o Q total aos ramos revascularizados pelas artérias torácica interna esquerda (ATIE) e radial (AR) nas técnicas compostas e convencional. MÉTODO: Estudamos 42 pacientes distribuídos, aleatoriamente, conforme a técnica de RM utilizada. Grupo A ou ATIE e AR composta em Y(n=14). Grupo B ou ATIE e AR composta modificada [enxerto intercoronariano com AR e anastomose da ATIE sobreposta a AR ao nível da artéria interventricular anterior (DA), n=14]. Grupo C ou ATIE pediculada para DA e AR em posição aorto-coronariana (n=14). Trinta e um pacientes foram submetidos a fluxometria (Fx) com cateter-guia doppler de 12-MHz (0,014 polegada, Flowire, Jometrics Inc.), no pós-operatório imediato. A reserva de fluxo coronariano (RFC) foi calculada pela determinação da média da velocidade de pico (APV) em hiperemia após administração de adenosina. RESULTADOS: A APV em repouso no início da ATIE foi, no grupo A, 28,4±4,8 cm/s; no grupo B, 34,4±7,9 cm/s (p=0,0384 x C) e, no grupo C, 25,8± 8,6 cm/s. A RFC foi de 2,1 ± 0,4, 2 ± 0,3 e 2±0,4 nos grupos A, B e C, (p=0,7208). O Q total distribuído aos ramos da CE revascularizados foi, no grupo A, 110±30 ml/min, no grupo B, 145±59 ml/min e, no grupo C, 133±58 ml/min (p=0,3232 A, B x C). CONCLUSÕES: Não houve diferença significativa do Q total oferecido ao território da CE revascularizado pelas técnicas de EC e convencional. A RFC da ATIE nos grupos compostos foi satisfatória.

A utilização de retalho composto de pele e tecido mamário na reparação de área cruenta resultante da deiscência de esternotomia em cirurgia cardíaca / Use of a flap composed of skin and breast tissue for repairing a recalcitrant wound resulting from dehiscence of sternotomy in cardiac surgery

OBJETIVO: Descrever nova técnica para a reparação de áreas cruentas resultantes de infecção e deiscência de esternotomia na cirurgia cardíaca em seis mulheres que, além de área cruenta extensa na região esternal, haviam sido submetidas a uma primeira reintervenção com recidiva. MÉTODOS: É descrita a técnica cirúrgica utilizada baseada em retalho triangular composto de pele e tecido mamário com base no sulco inframamário inferior, transposto para a área cruenta a fim fornecer uma cobertura de tecido bem vascularizado. RESULTADOS: São discutidos os diversos tratamentos da fase aguda e também de reconstrução nas deiscências de região esternal. CONCLUSÃO: Este retalho preenche as necessidades em relação às dimensões da perda de tecido da área cruenta além de fornecer uma maior proteção contra infecção a uma área que, pela deiscência ocorrida, permaneceu por certo tempo exposta.

Endocardite infecciosa: 12 anos de tratamento cirúrgico / Infective endocarditis: 12 years of surgical treatment

INTRODUÇÇO: A endocardite é uma doença de tratamento difícil e que freqüentemente necessita da participação cirúrgica. CASUISTICA E MÉTODOS: Entre janeiro de 1987 e janeiro de 1999, 159 pacientes foram operados em nosso Serviço, sendo 64,7 por cento do sexo masculino. Este grupo apresentou idade média de 39,2 anos (2 a 78 anos), com peso médio de 57,1 kg. O acometimento valvar aórtico foi o mais freqüente (66 pacientes), sendo na valva nativa em 47 casos e em próteses em 19 (8 metálicas e 11 biológicas): a lesão mitral verificou-se em 53 pacientes, sendo mais comum em portadores de prótese (28 biológicas e 2 metálicas). O comprometimento das duas valvas esteve presente em 28 casos. Os demais pacientes eram portadores de defeitos congênitos ou de marcapasso definitivo. A operação foi indicada por refratariedade ao tratamento clínico, insuficiência cardíaca, quadro infeccioso levando a disfunção valvar ou de prótese, vazamento periprotético, ou ainda por arritmia. RESULTADOS: O estudo microbiológico evidenciou maior prevalência de infecção por Streptococcus viridans e Staphilococcus aureus. A operação realizada nos portadores de endocardite infecciosa em valva nativa propiciou a conservação da valva em 3 pacientes do grupo mitral e em 1 do grupo aórtico; nos demais pacientes empregaram-se próteses (a maioria metálica em aórticos e biológica em mitrais). As reoperações foram freqüentes, tendo pacientes com até quarta operação. A lesão congênita responsável pela maioria dos casos foi a comunicação interventricular (3 casos) e 4 pacientes apresentavam a endocardite em eletrodo de marcapasso. A mortalidade global foi de 16,3 por cento, com maior incidência em portadores de prótese mitral e aórtica submetidos a reoperação. A presença de abscesso como complicação da endocardite infecciosa verificou-se em 18,2 por cento dos pacientes, utilizando-se pericárdio bovino na reconstrução da maioria, com mortalidade de 17,2 por cento. CONCLUSAO: Concluímos que o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa representa um desafio para o cirurgião, apesar de todo o progresso adicionado ao arsenal diagnóstico e terapêutico desta patologia

Evolução tardia de pacientes com prótese aórtica pequena (19 e 21 mm) / Late evolution of patients with small aortic prostheses (19 - 21 mm)

OBJETIVO: Avaliar pacientes submetidos a troca valvar aórtica por próteses pequenas (19 e 21 mm) no seguimento pré e pós-operatório, para verificar a sua viabilidade. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de janeiro de 1989 a novembro de 1997, 1497 pacientes foram submetidos a troca valvar aórtica, em nosso Serviço. Cem apresentaram anel aórtico pequeno, sendo utilizada prótese pequena. Houve, neste grupo, um predomínio do sexo feminino com 74 porcento dos casos, com superfície corpórea média de 1,57 m2. Empregou-se prótese biológica em 33 porcento dos casos. Estes pacientes foram acompanhados com eco Doppler e avaliação clínica no pós-operatório. RESULTADOS: Este grupo de doentes apresentou melhora na classe funcional, sendo que 86,3 porcento deles estão na classe I e o restante na classe II. O gradiente VE-Ao teve uma diminuição significativa, com média de 30,9 mmHg no pós-operatório. Foi necessário procedimento associado em 64 porcento dos casos, tendo, como mais comum, a troca da valva mitral. A sobrevida deste grupo, em 101 meses de acompanhamento, é de 83 porcento. CONCLUSÃO: Em função da melhoria clínica acentuada dos pacientes, com a maioria estando assintomática e com gradiente trans-protético aceitável, acreditamos que as próteses pequenas possam ser utilizadas com segurança, levando em consideração a relação entre o número da prótese e a superfície corpórea do paciente

Transplante cardíaco ortotópico pela técnica bicaval / Orthotopic cardiac transplantation with bicaval technique

Há trinta anos tem sido empregada a técnica descrita por Lower e Shumway para o transplante cardíaco ortotópico, com bons resultados. Complicaçöes, como estase venosa, formaçäo de trombos, arritmias atriais e insuficiência das valvas tricúspide e mitral, estäo presentes no pós-operatório tardio. A partir de 1995, passamos a utilizar a técnica bicaval em todos os casos (6 pacientes). Cinco eram do sexo masculino e a média de idades dos receptores era de 50,6 anos. A cardiomiopatia era dilatada e isquêmica em 2 casos cada, e chagásica e reumática nos demais. Três pacientes apresentavam operaçöes prévias, sendo que um deles havia sido submetido a três operaçöes de prótese valvar aórtica, o segundo a implante de marcapasso epimiocárdico definitivo, e o último a duas operaçöes de revascularizaçäo do miocárdio associada a aneurismectomia de ventrículo esquerdo. A técnica cirúrgica consistiu, na maioria dos casos, na anastomose das veias pulmonares, em conjunto com o átrio esquerdo do coraçäo a ser implantado e, a seguir, a da cava superior, inferior, do tronco pulmonar e aorta. Todos os doadores estavam em hospitais da cidade e com retirada múltipla de órgäos. Näo tivemos óbito hospitalar e todos os pacientes estäo vivos para um período de um a quinze meses de pós-operatório. Näo houve diferença significativa quando se comparou as duas técnicas para o tempo de anóxia, tempo de CEC, tempo de implante, presença de taquiarritmias atriais, sangramento e permanência hospitalar. Houve diferença significativa (p<0,05) para a utilizaçäo de marcapasso temporário e presença de insuficiência tricúspide. Acreditamos que a técnica bicaval, além de reduzir o tamanho das cavidades atriais, é uma técnica simples, com índice menor de complicaçöes e que poderá ser empregada com mais freqüência.

Modificaçäo técnica na cirurgia da estenose aórtica supravalvar / Technical modification in the surgery of supravalvar aortic stenosis

Com o objetivo de evitar complicaçoes de reestenose da aorta na evoluçao tardia dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da estenose supravalvar aórtica localizada, provocada por calcificaçao e enrijecimento de material protético utilizado para ampliaçao de um ou mais seios de Valsalva, com ou sem secçao transversal da aorta, desenvolvemos, de outubro de 1991 a dezembro de 1995, uma modificaçao técnica, que, sem utilizaçao de enxertos artificiais, apenas com tecido sadio da aorta ascendente, permite ampliaçao adequada da porçao inicial da aorta. Neste período, foram operados lO pacientes, com diagnóstico clínico e hemodinâmico de estenose supravalvar aórtica localizada. As idades variaram de ll meses a 38 anos (m = 13,2 anos), o peso variou de 7,500 kg a 56 kg (m = 29,1 kg) e a altura variou de 72 cm a 1,68 m (m = 1,5 m). Seis pacientes eram do sexo masculino. Três eram assintomáticos, 4 tinham dispnéia, 2 cansaço aos esfôrços, 2 palpitaçoes, l parestesia de membros inferiores e l cianose ao choro. Seis pacientes eram portadores de síndrome de Williams. O gradiente sistólico entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta variou de 50 mmHg a l00 mmHg (m = 73,5). Os pacientes foram operados com auxílio de circulaçao extracorpórea, hipotermia moderada, cardioplegia cristalóide, nos 7 primeiros casos, e cardioplegia sangüínea nos 3 últimos. A aorta ascendente foi amplamente dissecada até os vasos da base. Após a transecçao total da aorta e ressecçao do tecido fibrótico estenosante, realizamos incisoes longitudinais do bordo da porçao proximal da aorta até o fundo dos seios de Valsalva; a seguir, foram feitas incisoes longitudinais na porçao distal, nas regioes correspondentes aos postes comissurais, de maneira que cada prolongamento da aorta distal ampliasse um fundo de seio de Valsalva, obtendo uma aorta inicial de aspecto anatômico e dimensoes normais. Atualmente, com um período pós-operatório de 3 meses a 4 anos e 5 meses, nao houve óbito; todos os pacientes estao assintomáticos, evoluindo satisfatoriamente, sem gradiente entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente, conforme ecocardiograma, Doppler, ressonância nuclear magnética e estudo hemodinâmico. Estes resultados nos permitem concluir ser esta técnica adequada para a correçao cirúrgica da estenose supravalvar aórtica localizada, por nao utilizar enxertos artificiais e realizar a sutura da aorta em uma linha sinusoidal, evitando, assim, reestenose.

Fatores que influenciam a mortalidade hospitalar na cirurgia de correçäo de aneurisma do ventrículo esquerdo / Factors influencing hospitalar mortality in the surgery of left venticle aneurysms

Este trabalho teve como objetivo identificar fatores que influenciaram a mortalidade hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia de correçao de aneurisma do ventrículo esquerdo, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, no ano de 1994. Quarenta e nove pacientes foram operados, com idade variando de 32 a 79 anos (m=56,7), sendo 15 do sexo feminino e 34 do masculino. A técnica cirúrgica empregada foi de endoaneurismorrafia em 7 pacientes e sutura direta em 42 pacientes. Em todos realizou-se plicatura do septo interventricular. Em 44 houve revascularizaçao do miocárdio concomitantemente. Os fatores estudados foram: localizaçao do aneurisma, proteçao miocárdica, tempo de anóxia, tempo de perfusao, revascularizaçao do miocárdio concomitante, intervalo entre o infarto do miocárdio e a correçao cirúrgica, quadro clínico pregresso e utilizaçao de balao intra-aórtico. A mortalidade global foi de 7 pacientes (14 por cento). As análises univariada e multivariada dos fatores estudados evidenciaram que o tipo de proteçao miocárdica e a classe funcional de ICC pré-operatória influenciaram a taxa de mortalidade. Em nossa casuística, a classe funcional e o tipo de proteçao miocárdica foram fatores preditores de mortalidade, porém ressaltamos a necessidade de estudos mais amplos observando o aspecto da proteçao miocárdica, para confirmaçao desta hipótese.

Novo sistema de cardioplegia sanguínea em cirurgia de cardiopatia congênita / New system of blood cardioplegia in congenital cardiopathies surgery

O objetivo do presente estudo é apresentar um sistema de cardioplegia sangüínea para cirurgia de cardiopatia congênita. Foram analisados, prospectivamente, 71 pacientes com 10.12 kg em média, 34 eram do sexo feminino e a idade média foi de 2,1 anos. Da linha arterial, passando por um trocador de calor, aspiramos para uma seringa de 50 cc sangue a 8O graus Celsius, a qual é conectada a outra seringa de lO cc com uma soluçao decimal de potássio, através de duas torneirinhas. A mistura da soluçao decimal (3 ml) com 47 ml de sangue a 80 graus Celsius origina uma soluçao de sangue com 15 meq/l de potássio. Esta soluçao é infundida na raiz da aorta, de acordo com o peso do paciente (lO cc/kg). Em todos obtivemos parada cardioplégica. O tempo médio de extracorpórea foi de 87,2 minutos e de pinçamento aórtico, de 60,7 minutos. Treze pacientes evoluíram para óbito, 6 por falência miocárdica, 3 por síndrome de baixo débito, 2 com arritmia, l com falência renal e l com coagulopatia. Os 58 demais pacientes receberam alta hospitalar sem complicaçoes. Em conclusao, este método mostrou ser eficiente na preservaçao miocárdica e com baixa morbi-mortalidade.

Aortoplastia trapezoidal: proposta técnica para correçäo cirúrgica da coartaçäo de aorta / Trapezoidal aortoplaty: technical proposal for surgical corrective of aortic coarctation

O cirurgiao muitas vezes encontra dificuldade em recompor o diâmetro interno quando realiza a anastomose término-terminal no tratamento cirúrgico da coarctaçao da aorta. Um dos fatores determinantes desta dificuldade sao as alteraçoes anatômicas típicas da regiao coarctada, cujo discernimento cirúrgico nem sempre é simples, a despeito de inúmeras e consagradas opçoes técnicas disponíveis. Nas crianças este fato pode se revestir de importância, dada a eventual possibilidade do reaparecimento de gradientes pressóricos, sendo até possível uma nova intervençao cirúrgica, em alguns casos. Diante disto, os autores apresentam uma proposta técnica cujo objetivo é otimizar o diâmetro da aorta ao nível da anastomose, minimizando, assim, a possibilidade do aparecimento de possíveis gradientes a longo prazo. Assim sendo, após a remoçao da área coarctada, sao criados, em cada coto, três retalhos de aspecto trapezoidal, os quais, ao serem aproximados, se encaixam à semelhança de uma engrenagem. Estes retalhos trapezoidais sao obtidos pela ressecçao de três cunhas idênticas e eqüidistantes em cada coto e a anastomose, com pontos contínuos ou separados, é feita de modo a encaixar as saliências trapezoidais de um coto nas reentrâncias intertrapezoidais do outro coto, dando como resultado uma linha de sutura de aspecto sinusoidal, em zig-zag. Até o presente, foram operados por esta técnica 4 pacientes, cujas idades foram: 2 meses, 4 meses, 10 anos e 36 anos (masculinos, 3). Apenas o primeiro caso tinha cardiopatia congênita associada (OAVC parcial) e todos tinham CoAo severa e HAS. Nao ocorreram complicaçoes operatórias, tendo-se observado boa evoluçao, até o momento. O primeiro caso (2 meses com cardiopatia congênita) recoarctou no 9( mês de evoluçao, tendo sido necessária reintervençao, devido, provavelmente, a problemas de técnicas ou indicaçao inapropriada. O método proposto permite restituir e até mesmo aumentar o diâmetro interno da aorta na área de sutura, dependendo, para tanto, do grau de profundidade dos retalhos trapezoidais de cada coto.

Endocardite infecciosa na infância e adolescência / Infective Endocarditis in Infants and Adolescents

PURPOSE--To assess infective endocarditis (IE) predisposing factors, etiologic agents and hospital course in infants and adolescents. METHODS--We Studied 222 patients admitted under compatible IE diagnosis, from 1985 to 1990. The population of this study is fifty patients (23//) under 16 years of age. RESULTS--Rheumatic valvular disease, as predisposing cardiopathy was proeminent within 9 to 16 years of age, markedly Statistical difference when compared to age range of 0 to 8 years (p < 0.05). Among congenital cardiopathies, the most frequent were: interventricular septal defect (26.0//) and tetralogy of Fallot (21.7//). Blood cultures, surgical material or emboli cultures were positive in 35 (70.0//) assessed patients. Streptococcus viridans (45.7//) and Staphylococcus aureus (42.8//) were the etiologic agents most often isolated. It was found that endocarditis by Staphylococcus aureus had mortality rate of 53.3//[(clinical (66.6//) and surgical (44.4//)], (p < 0.05) when compared to those by Streptococcus viridans; with total mortality of 6.2//(no clinical death and 16.6//in the surgical group). Total in-hospital mortality (clinical and surgical) was 26.0//(13 deaths). CONCLUSION--IE in infants and adolescents in this studied population presented Streptococcus viridans responsible for 46.7//of patients with endocarditis and the Staphylococcus aureus for 42.8//were the etiologic agents most often found. Total, clinical and surgical mortality was greater in patients with endocarditis by Staphylococcus aureus when compared with those by Streptococcus viridans. Among the congenital cardiopathies, whether operated on or not, ventricular septal defect and of Fallot's tetralogy were the most involved ones; rheumatic cardiopathy Still remains a significant predisposing factor to infective IE in our country

Resultados imediatos e tardios da correçäo do aneurisma do ventrículo esquerdo / Early and late results of surgical correction of left ventricle aneurysms

Foram analisados 305 casos operados entre janeiro de 1984 e dezembro de 1991, abrangendo os resultados imediatos e a evoluçao tardia, de 8 meses a 8,5 anos de pacientes operados de aneurisma do VE. A evoluçao clínica a longo prazo foi integral, isto é, todos os pacientes que receberam alta hospitalar forma acompanhados. A maioria (88,5 por cento) era masculina, com idade entre 33 e 78 anos, sendo que 46 por cento dos pacientes se situavam entre 51 e 60 anos. O sintoma mais freqüente foi a dor precordial (73,3 por cento), insuficiência cardíaca (45,9 por cento) e arritmias 924,9 por cento). Quanto à classe funcional (NYHA) 54 por cento dos pacientes estavam na classe I, 52 por cento na classe II, 12,7 por cento n classe III e 28,7 por cento na classe IV, respectivamente. O estudo hemodinâmico revelou-se aneurisma e deiscência em todos os casos com lesao coronária obstrutiva em 1 vaso em 20,9 por cento dos pacientes, 2 vasos em 45,9 por cento, 3 vasos em 25,9 por cento e, finalmente, 4 ou mais vasos em 7,2 por cento dos casos. De acordo com a fraçao de ejeçao das porçoes contráteis do VE foram divididos em Grupo Bom (FE=0,58) 34,7 por cento pacientes. Grupo Regular (Fe=0,35) 54,7 por cento pacientes e Grupo Ruim (Fe=0,22) 10,4 por cento pacientes. A técnica cirúrgica empregada foi a de corrigir com auxilio da CEC, o aneurisma, com o coraçao batendo, de maneira a permitir avaliaçao funcional das áreas contráteis versus fibrose, reconstruir a anatomia contrátil da melhor forma possível e preservar o miocárdio em condiçoes fisiológicas durante o procedimento. Em casos selecionados, logo após a abertura do aneurisma e remoçao dos trombos intracavitários, eram revascularizadas as artérias coronárias interessadas através de pinçamentos intermitentes, da aorta (32 graus centígrados), deixando-se a reconstruçao da cavidade para o final do procedimento. A aneurismectomia isolada foi o único procedimento em 21,3 por centos dos casos, associados a RM em 77,3 por cento e a outros procedimentos em 1,3 por cento. A mortalidade hospitalar global foi de 6,2 por cento sendo de 2,8 por cento no Grupo Bom, 2,9 por cento no grupo Regular e de 34,3 por cento no Grupo Ruim. Obtiveram alta hospitalar 286 (93,8 por cento) pacientes, dos quais 44,3 por cento se encontram assintomáticos (Grupo Bom 60 por cento, Grupo Regular 40 por cento, Grupo Ruim 57,1 por cento). Ocorreram 7,6 por cento óbitos tardios, distribuídos no Grupo Bom 4,8 por cento, Grupo Regular 7,4 por cento e Grupo Ruim 23,8 por cento. Analisando as curvas atuariais numa evoluçao até 8,5 anos, os autores concluem que a expectativa de vida para os portadores de aneurisma, de VE que se submetem a tratamento cirúrgico, com ou sem procedimentos associados, é de 85,5 por cento com Fe=0,58; 87,7 por cento com Fe=0,35 e 59,3 por cento com Fe=0,22.

Pseudoaneurisma embolomicótico da artéria femoral comum na endocardite infecciosa / Embolomycotic pseudoaneurysm of the commom femoral artery in infective endocarditis

Paciente do sexo masculino, seis anos de idade, com quadro clínico e ecocardiográfico compátivel com endocardite infecciosa de valva mitral, apresentou como complicaçäo, pseudoaneurisma embolomicótico da artéria femoral comum direita. Submetido a tratamento cirúrgico com a reconstruçäo arterial, evoluiu satisfatoriamente

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar maciça aguda / Surgical treatment of acute massive pulmonary embolism

A embolia pulmonar maciça é uma afecçäo que exige diagnóstico e tratamento precoces, com a finalidade de reduzir a morbi-mortalidade, neste grave grupo de pacientes. No período compreendido entre janeiro de 1984 e dezembro de 1992, foram submetidos a tromboembolectomia por cirurgia 8 pacientes, acometidos de embolia pulmonar maciça. A idade variou de 36 a 70 anos com média de 56,6 anos, sendo 6 do sexo masculino. Destes, 6 (75 por cento) tinham antecedentes cirúrgicos recentes: revascularizaçäo do miocárdio em 3, lipoaspiraçäo abdominal em 2 e hemorroidectomia em 1. Todos apresentavam níveis importantes de hipóxia, com paO2 arterial, média de 55 mm/Hg. O diagnóstico foi confirmado em 6 (75 por cento) por angiografia pulmonar, com comprometimento arterial pulmonar superior a 70 por cento e por cirurgia em 2. O tratamento instituído foi a tromboembolectomia com circulaçäo extracorpórea. O tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a realizaçäo da operaçäo (T) variou de 2 horas a 72 horas, com média de 18,5 horas. Na evoluçäo hospitalar, 4 (50 por cento) faleceram, sendo que 2 haviam apresentado parada cardíaca prévia. As causas de óbito foram: síndrome de angústia respiratória do adulto, 1; infecçäo pulmonar, 1; coma neurológico, 1; insuficiência miocárdica, 1. Os 4 sobreviventes que tiveram boa evoluçäo apresentaram T médio de 3,5 horas, bem inferiores aos que faleceram, cujo T médio foi de 33,5. As cintilografias feitas entre o 2§ e o 7§ mês de pós-operatório mostravam apenas discretas alteraçöes na perfusäo pulmonar. Na evoluçäo tardia de 31 a 84 meses, 3 pacientes estäo assintomáticos e 1 apresenta dispnéia aos grandes esforços. Baseados neste pequeno grupo podemos inferir: 1) a parada cardíaca prévia foi causa de mau prognóstico; 2) a precocidade de diagnóstico e tratamento foi fator preditivo e bom prognóstico; 3) a alta mortalidade justifica-se pela gravidade dos pacientes; 4) os pacientes sobreviventes apresentam boa evoluçäo a longo prazo.

Prevalência de insuficiência cardíaca congestiva após ventriculomiectomia em portadores da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva / Prevalence of congestive heart failure after ventriculomiectomy in patients with obstructive hypertrophyc cardiomyopathy

Objetivo - Avaliar a prevalência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) no pós-operatório tardio em portadores de cardiomipatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) submetidos à ventriculomiectomia. Métodos - Trinta e seis pacientes portadores de CMHO, todos com gradiente sistólico basal intraventricular (GSBIV) * 50 mmHg foram estudados. Dezesseis deles (grupo I) foram submetidos a VM e 20 (grupo II) foram seguidos sob tratamento clínico. No grupo I, a idade variou de 2 meses a 61 anos (28,25 ñ 15,39), 10 masculino; o GSBIV variou de 50 a 192 mmHg (98,09 ñ 42,76) com um tempo médio de seguimento de 13,06 ñ 7,19 anos. No grupo II a idade variou de 2 meses a 58 anos (31,01) ñ 18,61), 12 masculinos (60%); o GSBIV variou de 52 a 185 mmHg (83,47 ñ 3508) com tempo médio de seguimento de 9,6 ñ 4,93 anos. Resultados - No grupo I, a evoluçäo foi boa em 4 pacientes (25%), estável em 2 (12,5%) e má em 3 (18%). Sete pacientes (43,75%) desenvolveram ICC em um tempo médio de 7,53 ñ 8,44 anos. Houve um óbito operatório e perdeu-se o seguimento em sete pacientes. No grupo II, a evoluçäo foi boa em 3 pacientes (15%), estável em 6(30%) e má em 9(45%). Näo registraram-se óbitos. Dois pacientes desenvolveram ICC em prazo médio de 3 anos após o aparecimento da doença e em 8 pacientes (40%) perdeu-se o controle evolutivo. Conclusäo - 1) A ICC foi mais freqüente em pacientes submetidos a VM que naqueles näo operados (p 0,05); 2) a evoluçäo a curto prazo foi melhor nos operados dos que nos näo operados

Purpose - To assess the prevalence of congestive heart failure in the late post-operative follow-up in patients with hypertrophic obstructive cardiomyophaty (HOCM) submitted to ventriculomectomy (VM). Methods - Thirty six patients with HOCM, all of them with basal intraventricular sistolic pressure gradient (BPG)³50 mmHg, were studied. Sixteen (group I) were submitted to VM and 20 (group II) remained under clinical treatment. At group I the ages were 1 month to 61 years (28.25±15.39), 10 mule (62.5%); BPG rangedirom 50 to 192 mmHg (98.09±42.76) with mean follow-up of 13.06±7.19 years. At group II the age rangedirom 2 months to 58 years (31.01±18.61); 12 male (60%); BPG rangedirom 52 to 185 mmHg (83.47±35.08) with mean follow-up of 9.6±4.93 years. Results - At group I the follow-up was good in 4 patients (25%), stable in 2 (12.5%) and poor in 3 (18%). Seven patients (43.75%) developed congestive heart failare at mean time of 7.53±8.44 years; there was one operative death and the follow-up control was lost in 7 patients. In group II, the follow-up was good in 3 patients (15%), stable in a 6 (30%) and poor in a 9 (45%); no deaths occurred. Two patients had hear failure within 3 years after the onset of the disease. The follow-up control was lost in 8 patients (40%). Conclusion - 1) congestive heart failure was more frequent in patients submitted to VM rather than the nonoperated ones (p < 0.05); 2) the short-term followup was better in operated patients rather than in nonoperated ones

Operaçäo de Glenn bidirecional / Bidirectional Glenn operation

A cirurgia de Gleen bidirecional tem sido empregada como uma opçao ao tratamento cirúrgico de pacientes considerados candidatos "nao ideais" à cirurgia de derivaçao átrio-pulmonar. A operaçao consiste na anastomose da veia cava superior com a artéria pulmonar (anastomose término-lateral), permitindo o fluxo sangüíneo também para o pulmao contra-lateral. A partir de janeiro de 1990 até fevereiro de 1992, 20 pacientes foram operados em nosso Serviço, com idade variando de 5 meses a 8 anos (média de 37,7 meses). Oito pacientes eram do sexo feminino e o peso variou de 6,3 a 18,8 Kg (média - 12,4 kg). A indicaçao cirúrgica foi considerada primária em lO casos. Sete casos de atresia tricúspide e 3 de ventrículo único, que apresentavam acentuada diminuiçao do fluxo pulmonar e nao eram candidatos a correçao total funcional. Os demais pacientes tiveram a indicaçao considerada secundária, ou seja, já haviam sido submetidos a operaçao de shunt artério-venoso, cerclagem do tranco pulmonar, ou atriosseptostomia, 8 casos de atresia tricúsplde, 3 de ventrículo único com estenose ou cerclagem pulmonar e 1 caso de DVSVD com ventrículo superior-inferior). A operaçao foi realizada com desvio da veia cava-átrio direito em 12 casos e com o uso de CEC em 8. Durante o procedimento cirúrgico, os pacientes foram monitorizados com oxímetro pulsátil e a saturaçao de oxigênio média pré-correçao foi de 75,5 por cento (71 por cento a 86 por cento) e após, de 95 por cento (9l por cento a 98 por cento). Nao ocorreu óbito hospitalar e o único óbito tardio foi devido a infecçao pulmonar no 2( mês de pós-operatório. Achamos, portanto, que a operaçao de Glenn bidirecional estará bem indicada como primeira etapa da correçao definitiva, pois nao aumenta o trabalho cardíaco e a resistência vascular pulmonar nao produz distorçoes em artéria pulmonar como shunt tipo Blalock-Taussig.

Modificaçäo técnica na cirurgia da estenose aórtica supravalvar / Technical modification in the supravalvular-aortic stenosis surgery

O tratamento cirúrgico convencional da estenose aórtica supravalvar caracteriza-se pela ampliaçao de um ou mais seios de Valsalva, utilizando-se retalhos de material protético, com ou sem secçao transversal da aorta. Uma possível limitaçao dos resultados deste procedimento é o fato do endurecimento ou calcificaçao do enxerto, dificultando o desenvolvimento da raiz da aorta, mormente quando a cirurgia é realizada em criaças. Para evitar essa complicaçao, desenvolvemos uma modificaçao técnica que, efetivamente, amplia o diâmetro da raíz da aorta, sem o uso de material protético, aproveitando apenas o tecido sadio da parede da aorta ascendente, para reconstruir e ampliar os seios de Vasalva. Com esta técnica foram operados 4 pacientes com diagnósticos clínico e hemodinâmico de estenose aórtica supravalvar, com os seguintes dados clínicos: idades, l ano e ll meses, 3 anos e 9 meses, 15 e 38 anos, sexo masculino três casos, peso corporal de 10, 12, 27 e 56 kg. Dois pacientes tinham dispnéia, um palpitaçoes freqüentes e outro era assintomático. Os gradientes entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente eram de 50, 70, l00 e l00 mmHg. Os pacientes foram operados com o auxílio da circulaçao extracorpórea, de hipotermia moderada e emprego de cardioplegia cristalóide. A aorta ascendente foi dissecada em toda sua extensao, preferindo-se canular a artéria femoral para o retorno arterial, a fim de liberar a aorta ascendente para o procedimento. Após transecçao total da aorta e ressecçao do tecido fibrótico estenosante, foram feitas incisoes na borda livre até o fundo dos seios de Valsalva. Foram realizadas inclsoes longitudinais na porçao distel da aorta, nas regioes correspondentes aos postes comissurais da valva aórtica, de tal forma que, durante a reconstruçao por sutura direta, um segmento da parede aórtica ficasse ampliando um seio de Valsalva, obtendo-se, assim, uma raíz de aorta de aspecto anatômico e dimensoes normais. Todos os casos, tiveram evoluçao favorável. Atualmente, com um período de pós-operatório de até seis meses, estao assintomáticos.

Tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa / Surgical treatment of infective endocarditis

De janeiro de 1987 a janeiro de 1992, 105 pacientes portadores de endocardite foram submetidos a tratamento cirúrgico. Sessenta e quatro eram do sexo masculino e 4l do feminino. A idade média foi de 35,7 anos e o peso médio de 55,45kg. Quarenta e cinco pacientes apresentavam acometimento da valva aórtica, sendo 32 na nativa e 12 em próteses anteriormente implantadas (6 metálicas e 6 biológicas). Na correçao, foram utilizadas sete próteses biológicas e 37 metálicas. O caso restante foi de plastia da valva. Doze pacientes necessitaram correçao de abcessos que comprometiam o anel e as estruturas adjacentes. A endocardite namitral foi tratada em 34 pacientes, sendo l8 na valva nativa e l6 em próteses artificiais, com um deles apresentando abcesso, que destruiu parte do anel valvar, e necessitando correçao com pericárdio bovino, para posterior implante da prótese. Nesses pacientes fizemos 2 plastias e utilizamos 24 próteses biológicas e 8 metálicas. Em 18 pacientes, tanto a mitral como a aórtica estavam comprometidas, sendo ll vezes nas valvas nativas, 6 em prótese biológica mitral com metálica aórtica e l vez com portador de prótese biológica mitral e aorta nativa. Em 11 deles usou-se protese biológica mitral e metálica aórtica, em 4 prótese metálica em ambas as posiçoes, em 1 prótese biológica nas 2 posiçoes e, nos 2 casos restantes, plastia de l valva associada à prótese da outra. Em 1 dos pacientes que apresentava abcesso tanto na mitral como na aórtica, usou-se retalho único de pericárdio bovino, para corrigir os abcessos, e as próteses foram implantadas parcialmente nesse retalho. Os 8 restantes apresentavam endocardite em cardiopatias congênitas (6 casos), em fio de marcapasso endovitário (l caso) e nas 3 valvas (mitro-aórtico-tricuspídeo l caso). A mortalidade cirúrgica foi de 18,09 por cento, a maioria por síndrome de baixo débito ou septicemia. As endocardites em posiçao mitral tiveram o maior índice de mortalidade (23,5 por cento) e as da posiçao aórtica o menor (l5,5 por cento), com os mitro-aórticos tendo uma mortalidade de 16,6 por cento. A cirurgia para endocardite tem apresentado melhoria nos resultados, principalmente depois que os cirurgioes tornaram-se mais agressivos, retirando todo o tecido infectado, com amplas ressecçoes e corrigindo todos os defeitos adicionais, procurando restaurar a integridade do coraçao e a funçao valvar.

Correçäo cirúrgica dos tumores primários do coraçäo / Surgical correction of primary heart tumors

No período de 1962 a 1991, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, foram tratados cirurgicamente 52 pacientes portadores de tumores primários do coraçao. Dentre os tumores benignos, 43 eram mixomas, 5 fibromas, 1 fibroelastomapapilar, l rabdomioma e apenas 2 malignos (rabdomiossarcomas). A idade média foi de 4l,l anos; 33 pacientes eram do sexo feminino e l9 do masculino; 53,84 por cento apresentaram-se com insuficiência cardíaca congestiva, 19,2 por cento com dor precordial e/ou palpitaçoes e 17,3 por cento com taquiarritmias. A ressecçao completa do tumor foi possível em 50 pacientes e os 2 com tumores malignos foram apenas submetidos a biopsia. Todos os pacientes sobreviveram à cirurgia; entretanto, 3 pacientes foram a óbito no período hospitalar. Um paciente com mixoma apresentou recorrência três anos após e foi reoperado com sucesso. Temos em acompanhamento tardio 20 pacientes, que se encontram em classe funcional I (NYHA) e os resultados sao bastante satisfatórios.

Emprego da angioplastia coronária no infarto agudo do miocárdio sem uso prévio de agentes trombolíticos: análise de 201 pacientes / Use of coronary angioplasty in acute myocardial infarction without previous use of trombolytic agents. Analysis of 201 patients

A análise da experiência com o emprego da angioplastia coronária primária no infarto agudo do miocárdio, sem uso prévio de substâncias líticas. Duzentos e um pacientes com infarto do miocárdio, cujas idades variaram de 35 a 86 (média de 57,2 anos), sendo 83,5% do sexo masculino. Viente casos tinham idade acima de 70 anos e em 48,2% o infarto era na parede anterior. A angioplastia foi praticada nas primeiras horas do infarto, com retardo de 12 horas, sendo 79% abaixo de 6 horas. Em 95% dilatou-se apenas a artéria relacionada ao infarto agudo. Setenta por cento dos casos encontravam-se no grupo I da classificaçäo de Killip, 21% no II, 8% nos III e IV (destes, mais de 50% em choque cardiogênico). O sucesso primário foi de 84,5%. A mortalidade hospitalar foi de 5,9%. Ocorreram 7% de reinfartos. Dos 84 casos submetidos a estudo angiográfico tardio, observou-se 19% de reestenoses, 8,3% de reoclusöes. A evoluçäo tardia mostrou 74,8% de assintomáticos, 2% de novos infartos; em 10,8% cirurgia de revascularizaçäo. A mortalidade pós-hospitalar foi de 8,8% em um período médio de evoluçäo de 28 meses (variando de 2 a 72 meses). A angioplastia coronária isolada mostrou-se efetiva como método de reperfusäo, exibindo altas taxas de sucesso, baixo índice de complicaçöes e, praticamente, sem contra-indicaçöes ao seu emprego

Purpose To evaluate the experience with the use of primary PTCA in the set of acute myocardial infarction (AMI) without the previous admnistration of thrombolytic agents. Patients and Methods Two hundred and one patients with AMI, aged 35 to 86 years (mean = 57.2). There were 83.5% men. Twenty patients were older than 70 years and 48.2% had an anterior AMI. PTCA was performed early in the AMI, with a delay no longer than 12 hours. In 95%, it was done solely to the infarct related artery. Seventy percent patients were in Killip class I, 21% in class II, and 8% in classes III and IV (more than 50% of this subset of patients were in cardiogenic shock). Results Primary success was achieved in 84.5%. In hospital mortality was 5.9%, and there were 7% reinfarctions. Among the 84 patients who underwent a late cinecoronariography study, there were 19% restenosis and 8.3% reoclusions. In the long term follow up 75% were asymptomatic. Repeat PTCA was required in 10.2% of the cases, late coronary surgery was performed on 10.8% of the patients, and post-hospital cardiac mortality was 8,8% during an average follow up of 28 months (range 2-72 months). Conclusion Primary PTCA is a effective way of reperfusion in the AMI, with a high primary success, low complications rate and without any major contraindications

Comissurotomia mitral: como evoluem os pacientes a longo prazo? / Mitral comissurotomy: how is the long-term evolution of the patients?

Procurando saber qual a evoluçao a longo prazo daqueles pacientes submetidos a comissurotomia mitral há mais de 14 anos, analisamos 100 pacientes, operados entre 1962 e 1975 e que tiveram seu acompanhamento no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Muitos pacientes foram operados nesse intervalo, mas nao tiveram seu seguimento em nossa Instituiçao e nao foram considerados. Setenta e seis eram do sexo feminino e 24 do masculino, com idades variando de ll a 50 anos, com média de 30,8 anos. Sessenta e cinco pacientes foram reoperados, sendo que em 18 ocasioes realizou-se outra comissurotomia, em um fez-se a revascularizaçao, em um substituiçao da valva tricúspide; em 45 vezes a valva foi substituída (43 próteses biológicas e duas metálicas). O tempo médio entre a primeira e a segunda cirurgias foi de 13,6 anos. Nao houve óbitos na reoperaçao. Trinta e cinco pacientes continuam em evoluçao da primeirs cirurgia, com um tempo médio de 17,2 anos, com um mínimo de 14 anos e um máximo de 27 anos. Dez estao no grupo funcional I, 17 no II, sete no III e um no grupo IV. Desta forma, dos 100 pacientes iniciais, 52 ainda estao com suas valvas naturais, mostrando que, apesar de a evoluçao da doença poder levar a alteraçoes nas valvas operadas, a comissurotomia mitral consegue uma boa evoluçao a longo prazo.