Granulomatosis de Wegener y tuberculosis: Una mala combinación / Wegener's granulomatosis and tuberculosis: A bad combination

La enfermedad de Wegener es una vasculitis de pequeños y medianos vasos asociada a anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA). Dentro de los órganos blancos, el pulmón se encuentra comprometido en el 85% de los casos. Numerosas entidades deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial, entre ellas, la tuberculosis pulmonar. Presentamos el caso de un hombre de 54 años de edad, con diagnóstico en el año 1996 de enfermedad de Wegener, que comienza en agosto de 2007 con expectoración hemoptoica, disnea de esfuerzo progresiva y esputo con baciloscopia BAAR (+), por lo que inicia tratamiento antituberculoso. La baciloscopia no se constata en dos lavados broncoalveolares contemporáneos. Evoluciona con deterioro de la función renal, púrpura palpable y anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo patrón citoplasmático (ANCA-c) positivo. Se interpreta reactivación de su enfermedad de base. Inicia tratamiento inmunosupresor y hemodiálisis y suspende tratamiento antituberculoso. Un mes después del alta se reinterna con cuadro similar al previo, con esputo seriado positivo para BAAR.

Wegener's disease is a vasculitis of small and medium-sized vessels associated with anti-neutrophil cytoplasm antibodies (ANCA). Within their target organs the lungs are involved in 85% of cases. Many entities are part of the differential diagnosis, including pulmonary tuberculosis. We present the case of a 54 years old man, diagnosed as Wegener's disease in 1996 which begins in August 2007 with cough, hemoptysis, progressive dyspnea on effort and serial sputum positive for AFB and then starts TB treatment. Subsequent bronchoalveolar fluids resulted negative for AFB. The patient evolved with impaired renal function, palpable purpura and positive anti-neutrophil cytoplasm antibodies cytoplasmic pattern (c-ANCA), interpreted as Wegener's disease relapse. He started hemodialysis and immunosuppressive therapy and tuberculosis treatment was stopped. One month after discharge was readmitted with a similar picture with serial sputum positive for AFB.

Fracturas costales múltiples asociadas a tos

La tos es un frecuente motivo de consulta en la práctica ambulatoria. Aunque generalmente es autolimitada, cuando es crónica e intensa puede ser causa de complicaciones como síncope, neumotórax o más raramente fracturas costales. Presentamos un paciente con fracturas costales múltiples inducidas por la tos. El diagnóstico fue confirmado por un centellograma solicitado luego de la sospecha clínica debida a la intensidad y persistencia del dolor y a pesar de no mostrar alteraciones en las radiografías convencionales. Un centellograma de control a los 5 meses mostró desaparición de los focos hipercaptantes. Las fracturas costales múltiples son una complicación infrecuente de la tos que debería considerarse cuando el dolor torácico es intenso y persistente aun con radiografía de tórax o parrilla costal normal.

Multiple rib fractures associated with cough.

Cough is a common symptom in ambulatory practice and in general does not require specific treatment. When the cough is chronic it can provoke complications such as syncope, neumothorax or, rarely, rib fractures. We report a case of a patient with multiple rib fractures caused by cough. The diagnosis was performed by scintigraphy but fractures were not found in the x-rays. Five months later, a scintigraphy showed disappearance of the increased uptake areas. Multiple rib fractures are a cough complication which should be considered when the patient’s pain is persistent even if there is no x-ray evidence.

Respuesta a Broncodilatadores en pacientes ancianos / Bronchodilating response in elderly patients

El asma en el anciano es más severa y ha sido sugerido que la respuesta broncodilatadora dismi- nuida podría contribuir a esta mayor severidad. La forma más adecuada de expresión de la respuesta a broncodilatadores no está uniformemente aceptada. El objetivo del presente estudio fue explorar la respuesta broncodilatadora en pacientes ancianos con diferentes grados de severidad del asma y mediante diferentes formas de expresión de la reversibilidad. Se evaluaron 72 asmáticos (VEF1/CVF < 1.64 SEE del predicho). Fueron considerados dos grupos: Grupo I: 3 65 años (71.0 ñ 11.7 años; VEF1 54.0 ñ 16.7 por ciento del predicho) y Grupo II: < 40 años (23.0 ñ 7.7 años, VEF1 67.6 ñ 16.1 por ciento). La respuesta a broncodilatadores expresada como Dabsoluto, D percent predicho o Delta percent máximo no fue diferente entre los dos grupos. La respuesta como Delta percent inicial fue menor en los pacientes jóvenes (> 65 años: 22.2 ñ 16.6 Delta por ciento vs < 40 años: 11.8 ñ 9.9 por ciento, p = < 0.005) pero esta diferencia no persistió al realizar un análisis de covarianza tomando como cofactor de ajuste el VEF1 basal. Ni Dabsoluto (r = 0.13, p = NS), ni Delta por ciento predicho (r = 0.06, p = NS) ni Dmáximo (r = 0.09, p = NS) mostraron correlación con la edad. Delta percent inicial mostró débil pero significativa correlación con la edad (r = 0.28, p = < 0.05) y marcada dependencia del VEF1 basal (r = 0.47, p = < 0.001). La respuesta a broncodilatadores en los ancianos está conservada. La utilización de Delta por ciento inicial crea diferencias dependientes de la mayor severidad.derada.

Ventilacion mecanica no invasiva como tratamiento de la neumonia severa en un paciente con serologia HIV positiva / Non-invasive mechanical ventilation as treatment for severe pneumonia in an HIV positive patient

Paciente de 27 años, HIV+ que ingresa en insuficiencia respiratoria por probable neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Presentaba disnea severa, uso de músculos accesorios y frecuencia respiratoria 44 por minuto. El a/AO(2) era 0.35. Se aplicó BiPAP durante 12 horas. Al retirarla el a/AO(2) era O.42, con alivio de la disnea, disminución de la frecuencia respiratoria (25 por min) y sin uso de músculos accesorios. No se observaron complicaciones. Al momento del alta el a/AO(2) era 0.68. La aplicación de CPAP ha sido comunicada en pacientes con PCP, pero no la BiPAP. Nuestro paciente mostró claras evidencias de mejoría sugiriendo que la BiPAP en PCP es una alternativa útil que debería ser incorporada al manejo de estos pacientes.

Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato de la cirugia coronaria / Respiratory complications immediately after coronary surgery

La influencia de la incisión quirúrgica, anestesia y condiciones específicas de la cirugía cardíaca sobre las alteraciones de la función pulmonar es analizada. La hipoxemia (presente aún en los post-operatorios no complicados) puede adjudicar-se a hipoventilación alveolar, alteraciones de la relación ventilación-perfusión o shunt. Los mecanismos de producción de atelectasias (presentes en 50-92 por ciento de los pacientes) y derrame pleural (42-87 por ciento) son discutidos. El daño del frénico se debe habitualmente a injuria térmica. Otras complicaciones menos frecuentes son descriptas. Se analiza la influencia de la edad, el tabaquismo y la enfermedad pulmonar previa sobre las complicaciones respiratorias. Se discuten los distintos aspectos del manejo respiratorio post-operatorio como el momento e indicaciones de extubación y los resultados de las distintas modalidades respiratorias (uso de PEEP, CPAP, y dispositivos de incentivación inspiratoria).

Alteraciones del intercambio gaseoso en el pos-operatorio de cirugía cardíaca / Gas exchange changes in the postoperative period of heart surgery

We studied prospectively 59 open-heart surgical patients (CBPS) in order to evaluate postoperative arterial blood gases evolution and its predictive value of respiratory and non-respiratory post-surgical complications. Twenty-four hours after CPBS 28 over 59 patients showed left pleural effusion and/or left lower lobe atelectasis. 62.9 percent or pleural effusions were only blunted costophrenic angle. Chest x-ray film were normal in 38.9 percent (23/59) of patients. Forty-eight hours after CPBS only 5 percent (3/59) radiographs were normal and only 31 percent of pleural effusion were classified as minimal. Forty-eight hour radiographs worsened in 69.4 percent of the patients. (Table 1). During 48 hours period 71 percent of patients showed pleural effusion and 42 percent atelectasis. Only 1 patient showed an atelectasis up a third of hemithorax (3.5 percent of abnormal chest X-ray films). Twelve hours alveolo-arterial quotient (a/A) was decreased in 50/59 patients (0.51 +/- 0.16), more deeply at the second day. There was no relationship between CBP time and a/A at 12 or 48 hours. The normal chest X-ray film patients mean a/A was no different (0.54 +/- 0.17). The a/A at 48 hours was no different between patients with and without lower lobe atelectasis. Nine patients (1 5 percent) developed respiratory complications (RC) and 11 (19 percent) non-respiratory complications (NRC) (Table 2). There was no difference in CBP time(76.9 +/- 27.9 vs 88.1 +/- 27.7 min p = NS) nor aortic cross-clamp time (52.61 +/- 20.43 vs 59.57 +/- 19.39 min p = NS) between patients with and without RC. There were no differences in a/A at 12 hours (0.47, 0.51, 0.48 p = NS) and 48 hours (0.34, 0.32, 0.30 p = NS) between patients without complications, with RC and with NRC (Table 3). There was no correlation between 12 or 48 hours a/A and intensive care or hospital stay length. The absence of predictive value of hypoxemia could be explained from a different source of early a/A fall and important RC. It could mean that RC after CPBS are not specific of that sort of surgery nor involve mechanisms related to that special intraoperative circumstances, which is not the same for gas exchange alterations. We conclude that a/A deterioration is a very common finding after CBP and does not identify particularly risky patients.

Obstrucción funcional de la vía aérea superior / Functional obstruction of upper airway

El estridor larígeo de origen emocional puede fácilmente confundirse con el broncoespasmo. En esta paciente la presencia de disnea episódica y sibilancias llevó al diagnóstico inicial de asma bronquial. El examen físico, la curva volumen-tiempo normal, los test de broncoprovocación negativos y la falta de respuesta al tratamiento, permitieron excluir ese diagnóstico. La observación directa de la laringe mediante la fibrobroncoscopía asi como las curvas flujo-volumen permitieron descartar la presencia de estenosis orgánica de la vía aérea superior. Durante el examen endoscópico se observó la aducción de las cuerdas vocales no sólo en espiración sino también durante la inspiración. La estrechez funcional de la glotis y el volumen corriente desplazado hacia el volumen residual en la curva flujo-volumen ponen en evidencia una espiración activa y forzada aún durante el reposo, hallazgos del síndrome de sibilancia laríngeas emocionales. Dos mecanismos (la respiración forzada a bajo volumen pulmonar y la aducción inspiratoria de las cuerdas vocales) parecen estar presente en este caso. El asma no es la única causa de sibilancias y cuando se han descartado otras etiologías las causa funcionales deben ser consideradas

Análisis de los factores de error en la espirometría / Analysis of error factors in the spirometry

La espirometria es el estudio de más frecuente aplicación en la valoración de la función pulmonar. Es importante por ello cumplir las normas que hacen a la aceptabilidad técnica de la misma y a su adecuada interpretación. Se resumen las recomendaciones para determinar: 1- el control de calidad de la pruesta, 2-la definición de anormalidade, 3 - la categorización de un defecto espirométrico y su severidad y 4 - la definición de reversibilidad. En relación con el primer punto se destacan los criterios cualitativos y cuantitativos (fin de test, extrapolación retrógrada y volumen extrapolado) que aseguran la aceptabilidad la de un test, señládose los errores técnicos más comunes. Se remarca la importancia de la calibración diaria. Se insiste en la importancia de la inspección del registro gráfico de las curvas. Se determinan las limitaciones del uso del 80 por ciento del valor predicho para la definición de normalidad y los fundamentos teóricos de los beneficios de la determinación del limite de confianza al 95 por ciento. Se señala la importancia de la elección de una determinada ecuación de referencia (en función de la diferencia de los valores predichos por cada una de ellas) así como la conveniencia de validar la ecuación en uso con una muestra local de normales. En cuanto a la caracterización del defecto espirométrico como obstructivo se analizan los fundamentos de la limitación de la capacidad vital (CV) para definir restricción en presencia de obstrucción y del flujo medio forzado (25-75 por ciento (FMF 25-75), como indicador aislado para definir obstrucción. Finalmente en cuanto a la respuesta a broncodilatadores se analizan el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF10) y las dificultades de otros indicadores (CF, FMF 25-75, VEF1/CVF) para reversibilidad. Se señalan también las ventajas y desventajas de los distintos métodos de definir reversibilidad (porcentaje del inicial, cambio absoluto y porcentaje del predicho). Se insiste en la necesidad de aplicar a la espirometria idéntica rigurosidad técnica y metodológica que a estudios de mayor complejidad

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a paralisis bilateral de las cuerdas vocales con presion positiva continua / Treatment os respiratory insufficiency secondary to vocal cord bilateral paralysis with continuous positive pressure

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales puede causar obstrucción de la vía aérea extratorácica con insuficiencia respiratoria severa, siendo la causa más común el traumatismo post-quirúrgico. El tratamiento definitivo puede requerir la aritenoidectomía. El tratamiento de emergencia frecuentemente requiere intubación o traqueostomía de urgencia. Se reporta una paciente de 29 años, sometida a tiroidectomía total, con obstrucción aguda post-operatoria tratada exitosamente con la aplicación de CPAP mediante máscara nasal. Al finalizar la cirugía, inmediatamente después de la extubación, se comprobó cornaje tiraje y desaturación de O2. La laringoscopía demostró la presencia de cuerdas vocales fijas en la línea media. Se utilizó CPAP a través de máscara facial con una presión inicial de 5 cm de H2O y FIO2 elevada. Inmediatamente despúes de la colocación se objetivó desaparición de la disnea, el tiraje, el cornaje y la utilización de músculos accesorios de la inspiración. La frecuencia cardíaca disminuyó (120 a 92 x minuto) y SpO2 aumentó a 99 por ciento. Al retirar la CPAP, reaparecieron todos los signos de obstrucción de la vía aérea superior. Se recolocó la máscara manteniendo el mismo nivel dce presión durante 18 hs. El procedimiento fue subjetivamente bien tolerado. No se registraron complicaciones hemodinámicas ni en el sitio de colocación de la máscara. La CPAP fue discontinuada progresivamente. En la parálisis de CV asociado al aumento de la resistencia que produce la disminución del calibre de la glotis en sí misma, el aumento de la presión negativa puede aumentar la obstrucción al producir colapso de las estructuras laringo-faríngeas. La aplicación de CPAP produce un "colchón neumático" que impide el colapso de la vía aérea superior. Además el aumento de la presión (durante todo el ciclo respiratório) puede por efecto mecánico simple separar las cuerdas vocales en aducción, aumentando la apertura posterior de la glotis. En esta paciente la aplicación de CPAP evitó la traqueostomía de emergencia. La rápida mejoría posterior pudo deberse a la desaparición del edema y a la capacidad de mantener un patrón respiratorio favorable (con disminución del Vt/Ti). La restitución de la movilidad de las cuerdas vocales puede demorar 10-12 semanas. En aquellos pacientes que tienen síntomas intermitentes la aplicación de CPAP durante los episodios podría extenderse hasta la definición del tratamiento definitivo. La utilización de CPAP es una opción útil frente a la reintubación o traqueostomía de urgencia en al parálisis bilateral de cuerdas vocales con insuficiencia respiratoria. La misma no tiene complicaciones, es fácilmente aplicable y tiene buena tolerancia por parte del paciente

Hipoventilacion alveolar central con cor pulmonale: tratamiento exitoso mediante ventilacion con presion positiva intermitente no invasiva / Central alveolar hypoventilation with cor pulmonale: successful treatment by non-invasive intermittent positive pressure ventilation

Una paciente de 62 años con atecedentes de PCC bilateral, presentó 2 años después de la remoción del derecho signos de insuficiencia cardíaca derecha. Se comprobó hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar con volúmenes pulmonares normales. Por la ausencia de respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia provocadas, a la prolongación del tiempo de apnea voluntaria y la corrección de la hipercapnia por hiperventilación voluntaria se hizo diagnóstico de hipoventilación alveolar central. El tratamiento con progesterona (200 mg/d durante 3 semanas) y naloxona no mejoró los gases en sangre o la curva PO.1/PaCO2. Acetazolamida (250 mg/d) produjo acidosis respiratoria. La aplicación de CPAP nasal no controló los períodos de hipoventilación. Se inició ventilación mecánica con presión negativa (NPV) a través de un proncho. La paciente presentó severo disconfort con NPV y se verificaron apneas obstructivas durante su uso. La paciente se negó a continuar recibiendo NPV. Se inició ventilación mecánica con presión positiva intermitente (IPPV) a través de máscara nasal. La paciente tuvo excelente tolerancia al procedimiento. La SaO2 durante IPPV fue siempre superior a 95 por ciento. Durante el período de inducción del sueño (bajo IPPV) se observó respiración enfase con el ventilador 1: 1, en cambio durante el sueño consolidado, había dependencia completa del respirador con apnea de más de 2 min al interrumpir la IPPV. Después de 2 meses de tratamiento la paciente presentó desaparición de los signos de falla ventricular derecha y descenso del hematocrito a 39 por ciento...

Enfermedad de Hodgkin de comienzo mediastino-pulmonar asociada a tuberculosis de presentacion inusual / Hodgkin's disease of mediastino-pulmonary onset associated with tuberculosis of unusual presentation

Se presenta un paciente con imagen radiográfica pulmonar hiliar de rápido crecimiento. La biopsia por aguja mostró células atípicas. Por toracotomía se diagnosticó enfermedad de Hodgkin variedad esclerosis nodular, ganglionar, y pulmonar y granulomas pulmonares tuberculosos con necrosis caseosa y bacilos ácido-alcohol resistentes. Se trataron ambas enfermedades con remisión del linfoma y posterior recaída con infiltración pulmonar difusa y curso desfavorable. La autopsia confirmó el linfoma diseminado sin hallar lesiones de tuberculosis activa (TBC). El diagnóstico de esta enfermedad no surgió en nuestra paciente del cuadro clínico-radiológico o pruebas de laboratorio, sino de la biopsia pulmonar por toracotomía. La asociación de TBC y enfermedad maligna es bien conocida. En nuestro medio los pacientes con linfoma tienen una prevalencia de TBC del 1,2 por ciento. El diagnóstico de TBC puede ser difícil. En la mayor parte de los casos sin diagnóstico, es la causa de la muerte. En un medio como el nuestro con alta prevalencia de TBC, esta debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de todas las lesiones mediastino-pulmonares dudosas. Sospecharla es necesario para poder aprovechar la utilidad de los nuevos métodos diagnósticos