Carcinomatosis peritoneal en cáncer de pulmón: revisión de la literatura con reporte de caso / Peritoneal Carcinomatosis in Lung Cancer: Literature Review with a Case Report

En Colombia, para 2020, el cáncer de pulmón se reportó como la segunda neoplasia con mayor incidencia y la primera con mayor tasa de mortalidad según las cifras del minis-terio de salud de Colombia. El compromiso peritoneal en el cáncer de pulmón es algo extremadamente raro, se considera <1%. A continuación, exponemos un caso de car-cinomatosis peritoneal en cáncer de pulmón en un hospital en la ciudad de Bogotá. Se incorpora una posterior revisión descriptiva de la literatura de los casos clínicos de car-cinomatosis peritoneal en cáncer de pulmón reportados en la literatura mundial en los últimos 20 años, con el objetivo de resumir las principales características de estos pa-cientes que permiten plantear hipótesis de su enfoque terapéutico y pronóstico

In Colombia for 2020, lung cancer was reported as the fifth neoplasm with the highest incidence and the second with the highest mortality rate. Peritoneal involvement in lung cancer is extremely rare, it is considered <1%. Next, we present a case of peritoneal car-cinomatosis in lung cancer in Bogotá, with a subsequent literature review of the litera-ture of clinical cases of peritoneal carcinomatosis in lung cancer reported in the world li-terature in the last 20 years. The aim is to summarize the main characteristics of these patients that allow to hypothesize their prognostic and therapeutic approach

Infarto cerebral en mujer joven con la enfermedad por el coronavirus del 2019 y sin factores de riesgo cardiovasculares: reporte de caso / Acute stroke in young woman with coronavirus disease 19 and no cardiovascular risk factor: case report

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La COVID-19 se acompaña de eventos tromboembólicos venosos y arteriales en pacientes con historia de hipertensión y aterosclerosis. Se reporta el caso de una paciente joven y sin factores de riesgo cardiovascular que adquirió la infección por el SARS-COV2 y luego presentó un accidente cerebrovascular isquémico. CASO: Paciente de 44 años hospitalizada por la covid-19 en tratamiento protocolario con anticoagulación, esteroide y oxígeno suplementario. Al día 7 del inicio de los síntomas respiratorios presentó infarto cerebral por trombosis de arteria carótida derecha, arteria cerebral media derecha e izquierda y edema cerebral hemisférico derecho, tras lo cual fue diagnosticada con muerte encefálica. El estudio vascular no documentó una etiología diferente a la covid-19. DISCUSIÓN: Se plantea que la infección condiciona un estado inflamatorio sistémico, endotelialitis, ulceración de placas ateroscleróticas preexistentes e hipercoagulabilidad. Lo anterior facilita la aparición de trombosis vascular. Es frecuente encontrar elevación de reactantes de fase aguda y de los productos del metabolismo de la fibrina. El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se ha descrito en el 1 al 5 % de los pacientes con la covid-19. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, durante las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas respiratorios, el compromiso isquémico suele afectar a múltiples territorios vasculares. CONCLUSIÓN: La covid-19 por sí sola es un factor de riesgo para trombosis arterial secundaria a la inflamación sistémica y estados de hipercoagulabilidad, por lo que debe ser tenida en cuenta en el estudio de ACV isquémico en pacientes jóvenes.

ABSTRACT INTRODUCTION: It is known that COVID-19 is associated with venous and arterial thromboembolic events in patients with history of hypertension and atherosclerosis. Herein, it is presented a case of a young woman without known cardiovascular risk, who was infected by SARS-COV 2 and then an ischemic stroke. CASE: 44 years-old woman with moderate COVID-19 in protocolary treatment with anticoagulants, steroid and oxygen. In the seventh day since symptoms onset, she presented acute ischemic stroke due to acute thrombosis of right carotid artery, and right and left medial cerebral arteries, then rapidly developed malignant cerebral edema and brain death. Vascular study failed to report and etiology other than COVID-19. DISCUSSION: It is suggested that the infection produces a systemic inflammatory state, endothelialitis, ulceration of preexisting atherosclerotic plaques, and hypercoagulability that facilitate thrombosis. Ischemic stroke is described in 1 to 5% of COVID-19, it is common to find an elevation of acute phase reactants and products of fibrin metabolism. Multiple vascular territories are usually compromised in patients with known cardiovascular risk factors and 12 days after the onset of symptoms. CONCLUSION: COVID-19 by itself is a risk factor for arterial thrombosis secondary to systemic infection and hypercoagulability states and it should be taken into account in the study of ischemic stroke in young patients.

Factores de riesgo para mortalidad en falla cardiaca aguda. Análisis de árbol de regresión y clasificación / Risk factors for mortality in acute heart failure. A classification and regression tree analysis

Resumen Introducción: la estimación temprana del riesgo en falla cardiaca aguda puede ayudar en la toma de decisiones clínicas. Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda. Métodos: análisis de una cohorte retrospectiva de pacientes mayores de 18 años ingresados a hospitalización por falla cardiaca aguda en un hospital de tercer nivel, entre los años 2012 y 2016. Resultados: se incluyeron 247 pacientes, con edad promedio de 62,8 años; predominó el sexo masculino con un 60%. El 84% de los pacientes tenía falla cardiaca con fracción de expulsión disminuida (mediana de 25%). La mortalidad intrahospitalaria fue de 9,3% y la acumulada a 30 días y 6 meses posterior al egreso hospitalario fue de 10,9 y 14,1%, respectivamente. Los dos predictores asociados a muerte intrahospitalaria fueron el nitrógeno ureico en sangre (BUN)> 37 mg/dl (OR: 10,8; 95% IC: 4,10-28,8) y la presión arterial sistólica (PAS) ≤ 125 mm Hg (OR: 3,42; 95% IC:1,15-10,0). El modelo de árbol de regresión y clasificación (CART) identificó como el mejor predictor de mortalidad los niveles elevados de BUN (≥ 32,5 mg/dl), seguido por la presión sistólica disminuida (< 97 mm Hg) y finalmente por los niveles elevados de creatinina (≥ 1,75 mg/dl). Conclusión: el análisis mediante el CART permite clasificar en forma temprana la probabilidad de muerte por un árbol de riesgo que incluye el BUN ≥ 32,5 mg/dl, la presión sistólica < 97 mm Hg y los niveles de creatinina ≥ 1,75 mg/dl.

Abstract Introduction: The early estimation of risk in acute heart failure may help in the taking of clinical decisions. Objective: To identify the risk factors associated with in-hospital mortality in patients with acute heart failure. Methods: An analysis was performed on a retrospective cohort of patients greater than 18 years admitted to a tertiary hospital due acute heart failure between the years 2010 and 2016. Results: A total of 247 patients were included, with a mean age of 62.8 years, and of which 60% were male. The large majority (84%) of the patients had heart failure with a reduced ejection fraction (median 25%). The in-hospital mortality was 9.3%, and the accumulated rate at 30 days and 6 months after hospital discharge was 10.9% and 14.1%, respectively. The two predictors associated with in-hospital death was a blood urea nitrogen (BUN) > 37 mg/dL (OR: 10.8; 95% CI: 4.10-28.8) and a systolic blood pressure (SBP) ≤ 125 mmHg (OR: 3.42; 95% CI: 1.15-10.0). The classification and regression tree (CART) model identified elevated levels of as the best predictor of mortality, followed by a decreased systolic pressure (< 97 mmHg), and finally due to elevated creatinine levels (≥ 1,75 mg/dL). Conclusion: The analysis using the classification and regression tree (CART) model can provide an early classification of the probability of death by a risk tree that includes BUN ≥ 32.5 mg/dL, systolic pressure <97 mm Hg, and creatinine levels ≥ 1.75 mg/dL.

Medicina Interna 2017 / Internal Medicine 2017

Por encargo del Dr. Eugenio Matijasevik escribo este editorial para resaltar los grandes retos que tiene la Medicina Interna en este momento histórico de nuestro país y el mundo. Las noticias son buenas tenemos: un cubrimiento de nuestro sistema general de seguridad en salud de cerca del 98% de la población, tenemos una Ley Estatutaria en Salud que resalta la salud como un derecho fundamental para todos los colombianos, pero reafirma que la relación médico paciente es la fundamental resaltando la autonomía médica como factor principal en esta relación. Para nosotros los internistas, éstos son pasos en al dirección correcta, el eje de nuestra actividad médica es el paciente y la responsabilidad de las Facultades de Medicina y los Hospitales Universitarios formar internistas íntegros con gran capacidad técnica y profesional, pero todo ésto con base en el humanismo centrado en el bienestar del paciente y su familia. Pero el panorama no es claro, debido a la dirección que ha tomado nuestro sistema de salud que crea intermediarios en la atención en salud, donde no está claro que el eje es la salud del paciente, aleja al paciente de su médico y limita la autonomía médica y por lo tanto nuestra actividad como internistas; se convierte en un deber de todos repensarnos y definir el futuro de manera grupal, pero con base en el internista individual.

Profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes colombianos de tratamiento médico o quirúrgico: resultados para Colombia del estudio ENDORSEA / Venous thromboembolism prophylaxis in Colombian surgical and medical patients: Results for Colombia of the ENDORSE study

Introducción. La profilaxis en pacientes de tratamiento médico o quirúrgico con riesgo de tromboembolia venosa, requiere ser evaluada para obtener suficiente información que contribuya a mejorar estas prácticas, para que sean efectivas y eficaces, y ayudar con las medidas necesarias de prevención hospitalaria de la tromboembolia venosa. Objetivo. Evaluar el riesgo de tromboembolia venosa y de los hábitos de profilaxis en pacientes de tratamiento médico o quirúrgico hospitalizados en Colombia y compararlos con los de los centros internacionales participantes en el estudio ENDORSE. Materiales y métodos. Las instituciones fueron escogidas al azar. Se evaluaron todas las historias clínicas de pacientes de tratamiento médico o quirúrgico. Se utilizaron las guías del 2004 del American College of Chest Physicians para evaluar el riesgo de tromboembolia venosa y lo apropiado de la profilaxis. Resultados. Se evaluaron 761 pacientes: 218 de tratamiento quirúrgico y 543 de tratamiento médico, de cinco centros hospitalarios de Colombia. De esta población, 49 % se encontraba en riesgo de tromboembolia venosa (40 % de los de tratamiento médico y 72% de los de tratamiento quirúrgico), en comparación con 52 % de la muestra internacional. La profilaxis fue significativamente mayor en los pacientes de tratamiento médico en riesgo (63,7 %, n=137), que en los de tratamiento quirúrgico (48,4 %, n=76, P=0,01). En comparación con la muestra internacional, la profilaxis en los de tratamiento médico fue significativamente superior (63,7 % Vs. 39,5 %, P=0,003), a diferencia de los de tratamiento quirúrgico (48,4 % Vs. 58,5 %, P=0,02). Conclusiones. Los resultados muestran que en los centros hospitalarios de Colombia se trataron pacientes con riesgo de tromboembolia venosa en forma similar al resto de los países participantes en el estudio ENDORSE, y que se hizo más profilaxis apropiada en pacientes de tratamiento médico. Sin embargo, se requiere mejorar la utilización de profilaxis en pacientes hospitalizados.

Venous thromboembolism prophylaxis in Colombian surgical and medical patients: Results for Colombia of the ENDORSE study Introduction. More information is needed on the risk of venous thromboembolism in the hospital setting, and on patterns of use of thromboprophylaxis, as advocated in consensus guidelines. ENDORSE was an international study aimed at evaluating hospital venous thromboembolism prevention practices in medical and surgical patientes. Objectives. The risk of venous thromboembolism was evaluated along with the use of thromboprophylaxis in hospitalized medical and surgical subjects; these data were compared with the international sample from the ENDORSE study. Materials and methods. Participating institutions in Colombia were selected arbitrarily. The medical charts for medical and surgical patients were evaluated randomly. The 2004 American College of Chest Physician guidelines were used to evaluate risk of venous thromboembolism and adherence to recommended thromboprophylaxis regimens. Results. The study included 761 subjects (218 surgical, 543 medical) located in five acute care hospitals; 49% of these subjects were considered at risk of venous thromboembolism (40% medical, 72% surgical), compared with 52% in the international sample. Prophylaxis use was higher in medical patients at risk (63.7%, n=137) than in surgical patients (48.4%, n=76; p=0.01). Compared with the international sample, the use of prophylaxis in Colombia was greater in medical patients (63.7% vs. 39.5%, p=0.003), but lower in surgical patients (48.4% vs. 58.5%, p=0.02). Conclusions. Participating Colombian centers treat patients at risk of venous thromboembolism similarly to other participant countries, but appropriate prophylaxis was prescribed more frequently to medical patients. Greater efforts are needed, both in Colombia and around the world, to improve rates of appropriate venous thromboembolism prophylaxis in at-risk subjects.

Curso clínico y supervivencia en embolia pulmonar. Resultados del registro multicéntrico colombiano (EMEPCO) / Clinical course and survival in pulmonary embolism. Results of the Colombian multicentric registry (EMEPCO)

Introducción: la embolia pulmonar (EP) se asocia con morbilidad y mortalidad sustanciales, sin embargo existe muy poca información proveniente de países latinoamericanos. Los objetivos de este estudio fueron el describir el curso clínico y la supervivencia de una cohorte con EP, e identificar factores asociados con la mortalidad hospitalaria.Pacientes y método: estudio de cohorte en instituciones de cuatro ciudades colombianas. Pacientes adultos con EP por criterios previamente establecidos, fueron invitados a participar. La información sobre factores de riesgo, cuadro clínico, exámenes, tratamientos, y estado vital al alta hospitalaria y hasta por 12 meses, fue recogida sistemáticamente por personal entrenado.Resultados: el total de pacientes incluidos fue 251, con edad promedio de 65 años (DE 18); 66 porciento fueron mujeres. La frecuencia de trombo-profilaxis fue 22 porciento. La mortalidad hospitalaria fue 14.8 porciento (IC95 porciento: 11 – 19 porciento). Factores asociados con mortalidad hospitalaria incluyeron hipotensión (RR: 2.57; IC95 porciento: 1.4 – 4.73) y fractura de cadera (RR: 2.55; IC95 porciento: 1.34-4.83). La supervivencia a las 52 semanas poshospitalización fue 85 porciento (IC95 porciento: 79-90 porciento).Conclusiones: en esta cohorte colombiana, la EP estuvo asociada con mortalidad sustancial temprana y tardía. La mayor mortalidad en pacientes con fractura de cadera refuerza la necesidad de uso rutinario de estrategias de tromboprofilaxis efectivas y seguras.

Tumor carcinoide broncopulmunar / Bronchopulmonary carcinoid tumor

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos raros derivados de células enterocromafines. Han sido reportados en órganos como pulmón, bronquios y en el espacio tractogastrointestinal. La clasificación patológica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1999 los divide en tumores carcinoides típicos, tumores carcinoides atípicos y carcinoma de célula pequeña. Los hallazgos radiológicos incluyen masa hiliar o perihiliar, nódulos endobronquiales, hallazgos secundarios a obstrucción bronquial y nódulo solitario. Se presentan, así mismo, los hallazgos patológicos, clínicos, radiológicos y quirúrgicos del tumor carcinoide, y se revisan las características descritas en la literatura.

Determinación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar previa a la gamagrafía pulmonar

Objetivos: determinar la probabilidad clínica preexamen del diagnóstico de embolia pulomonar

Validación de la pletismografía de impedancia como pruba diagnóstica de la trombosis venosa profunda proximal de miembros inferiores: estudio de concordancia entre venografía y pletismografía

Introducción: La trombosis venosa profunda proximal de miembros inferiores (TVPPMI) es una entidad potencialmente mortal; de la rapidez del diagnóstico y la intervención depende el curso y complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico por pletismografía de impedancia facilita el seguimiento y la conducta terapéutica; sin embargo, su sensibilidad y especificidad ha sido cuestionada y se propone el reemplazo por otros métodos no invasivos (doppler venoso). Objetivos: Determinar la sensibilidad y especificidad de la pletismografía de impedancia de miembros inferiores en el diagnóstico de la TVPPMI en pacientes con clínica o con factores de riesgo para esta enfermedad en el Hospital Universitario San Ignacio. Diseño: estudio de concordancia entre la venografía (patrón de oro) y la pletismografía de impedancia (IPG). Pacientes y Métodos: Entre febrero de 1994 y marzo de 1995 ingresaron 62 pacientes con clínica de TVPPMI o con factores de riesgo para la enfermedad al servicio de Medicina Interna o al Departamento del Radiología del Hospital Universitario San Ignacio. Se diligenció una historia clínica haciendo énfasis en los factores de riesgo y en el diagnóstico; se les realizó pletismografía de impedancia de miembros inferiores y posteriormente una venografía. Resultados: Se incluyeron 62 sujetos, de los cuales ocho se excluyen y se analizan un total de 54 pacientes. El 11 por ciento presentaban historia clínica de trombosis venosa profunda y el grupo restante, factores de riesgo para adquirir la enfermedad. La sensibilidad de la IPG en el diagnóstico de TVPPMI del grupo en general fue del 100 por ciento con especificidad de 92 por ciento, con un valor predictivo positico del 33 por ciento. En pacientes con sospecha clínica la sensibilidad fue del 100 por ciento y la especificidad del 90 por ciento; en pacientes sin clínica pero con factores de riesgo no se pudo calcular la sensibilidad y la especificidad fue del 90 por ciento. Conclusión: En pacientes con sospecha clínica de TVPPMI, la IPG tiene alta sensibilidad como método diagnóstico; su valor predictivo positivo en este estudio es bajo por el tamaño de la muestra. Se debe continuar el estudio incluyendo más pacientes con clínica o con alto riesgo de tener TVPPMI.

Complicaciones de catéteres venosos centrales

Para evaluar la eficacia y seguridad de la caterización venosa central en nuestro servicio de medicina interna se desarrolló este protocolo de investigación con 251 procedimientos en diferentes dependencias del hospital, durante el tiempo comprendido entre el 7 de noviembre de 1991 y el 10 de agosto de 1992. Se describieron las complicaciones inmediatas y las complicaciones tardías. Después se buscó asociación entre estas complicaciones y variables dependientes del procedimiento como son: lugar,catéter urgente,acceso vascular escogido,la insertación de camisa o introductor percutáneo, el grado de experiencia del operador y el número de punciones fallidas hasta lograr la caterización venosa. Se encontraron 48 casos con complicaciones inmediatas de los 251 procedimientos (19,1 por ciento) distribuidos así: punción arterial (24 casos, 99.6 por ciento), mala posición del catéter (10 casos, 4 por ciento), hematoma (6 casos, 2.4 por ciento), neumotórax (5 casos, 2 por ciento) y punción pleural con obtención de líquido pleural (3 casos, 1.1 por ciento). Las punciones fallidas sin importar el número ni el grado de experiencia del operador se correlacionaron con estas complicaciones (p<0.00003), especialmente con punción arterial y hematoma. Se presentaron 14 casos con complicaciones tardías (5.6 por ciento): hematoma tardío (5 casos, 2 por ciento), infección local (5 casos, 2 por ciento) y sepsis por catéter (4 casos, 1.6 por ciento). Se encontró una asociación significativa entre la punción arterial durante el procedimiento y la presentación de hematoma tardío (p<0.02). Hubo correlación positiva entre sepsis por catéter y profesor como operador (p<0.04), lo mismo que para la utilización de las vías femoral y subclavia (p<0.03). Los profesores cateterizaron más a los pacientes renales crónicos para hemodíalisis por vía femoral y estos pacientes tuvieron el catéter por más tiempo, lo que consideramos contribuye a esta asociación. El estudio es de valiosa contribución para mejorar la calidad en la técnica de inserción y enseñanza de este procedimiento invasivo, dado el carácter docente de nuestra institución

Desaturación arterial de oxígeno después de succión endotraqueal: evaluación de cuatro métodos de asistencia ventilatoria

Objetivo del estudio: Evaluar el efecto sobre la saturación arterial de oxígeno (SaO2) de cuatro tipos de asistencia ventilatoria durante la succión transtraqueal de secreciones (SS), en pacientes con ventilación mecánica y vía aérea artificial. Diseño: Experimento clínico controlado, abierto, cruzado. Sitio: Unidad de Cuidado Intensivo en hospital de atención terciaria. Mediciones: Se estudiaron 17 pacientes que necesitaron ventilación mecánica durante el transcurso de la enfermedad. Con un método estandarizado de SS, y con monitoreo continuo no invasivo de la SaO2; se evaluaron cuatro modalidades de asistencia ventilatoria. Las tres primeras modalidades con circuito "abierto" (se suspende la ventilación mecánica y la presión positiva pa la SS) y la última con circuito "cerrado": a. Sin modificar la FiO2 (FiO2 basal), se dan 4 ventilaciones extras con el volumen corrient (Vt) basal antes y después de la SS; b. FiO2 >90 por ciento, e igual procedimiento que el anterior; c. Fio2 basal, sin ventilación adicional; d. FiO2 basal, no ventilación adicional; el circuito es cerrado con succión a través de válvula para broncoscopias que permite mantener ventilación mecánica y presión en el circuito durante la SS. Resultados: 1. Se encontró desaturación de 2 al 12 por ciento con los cuatro métodos. 2. La desaturación se presenta 6 a 51 seg después de iniciar la SS dependiendo del método. 3. La recuperación de la SaO2 posterior a la SS se demora 12 a 210 seg. 4. Aumentando la FiO2 a >90 por ciento o sosteniendo la ventilación durante la SS mediante una válvula especial, la desaturación es menor y la recuperación es más rapida. Conclusiones: 1. La SS se acompaña de desaturación significativa que se inicia rápidamente y que puede prolongarse; 2. dando ventilación con FiO2 >90 por ciento antes y después de la SS, o manteniendo la ventilación y la presión del circuito durante la SS sin modificar la FiO2, la desaturación observada no tiene significancia clínica.

Validación de un modelo para predicción de mortalidad en la unidad de cuidado intensivo / Validation of a model for prediction of mortality in the intensive care unit

El reciente desarrollo de diversos patrones multivariables (PM) utilizados con fines predictivos ha puesto en evidencia que los PM pueden perder su poder predictivo cuando se aplican en sitios diferentes a aquellos en donde fueron desarrollados y validados. Por esta razón, decidimos diseñar un estudio prospectivo en nuestra Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) con el fin de: 1. Validar dos PM reconocidos mundialmente como predictores de mortalidad (MPM y APACHE II); 2. Comparar la capacidad predictiva de estos PM contra la de instructores y residentes; 3. Desarrollar un PM de predicción local para posteriormente ser validado. Para el efecto hemos recogido prospectivamente información en 173 pacientes consecutivos que ingresaron a la UCI. Los resultados muestran que la bondad de ajuste del MPM, no es satisfactoria pues existe diferencia significativa entre la mortalidad observada y la esperada por el MPM (p<0.001). La bondad del ajuste de profesores y residentes tampoco es satisfactoria: sin embargo, tanto residentes como instructores parecen tener una capacidad discriminativa mejor que la del MPM. En conclusión, el MPM no puede ser validado satisfactoriamente en nuestro medio. Además, tanto profesores como residentes tienen capacidad de discriminación mejor que el modelo. Este hallazgo, si se mantiene hasta que el tamaño de muestra definitivo sea recogido, forzaria a hospitales con características similares al nuestro a desarrollar sus propios patrones de predicción