Atenção à gestante e à puérpera no SUS - SP: manual técnico do pré-natal e e puérperio / Pregnant woman attention at SUS-SP: prenatal care and postpartum period technical manual

Embora, nas últimas décadas, a cobertura de atenção ao pré-natal tenha aumentado, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no patamar em que estamos, refere-se a uma mudança sensível na atitude dos profissionais de saúde e na eficiência e presteza dos serviços. É preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de São Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal. É verdade, também, que resultados nesse campo dependem de outros fatores, relativos ao desenvolvimento econômico, social e humano de cada região, que terminam por conferir maior ou menor suporte ás mulheres no momento da reprodução. A qualificação permanente da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério deve sempre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condição de saúde tanto para a mulher quanto para o recém-nascido, bem como de possibilitar à mulher uma experiência de vida gratificante nesse período. Para isso, é necessário que os profissionais envolvidos em qualquer instância do processo assistencial estejam conscientes da importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico específico ao compromisso com um resultado satisfatório da atenção, levando em consideração o significado desse resultado para cada mulher. A consulta pré-natal, para muitas mulheres, constitui-se na única oportunidde que possuem para verificar seu estado de saúde; assim, deve-se considerá-la também como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promoção e, eventualmente, na recuperação de sua saúde. Feitas essas considerações, e respeitando-se as orientações constantes no Pacto pela Vida e as decisões emandad do Plano Estadual de Saúde de São Paulo, definem-se as seguintes diretrizes para nortear a atenção ao pré-natal e ao puerpério...

Atenção à gestante e à puérpera no SUS - SP: manual técnico do pré-natal e e puérperio / Pregnant woman attention at SUS-SP: prenatal care and postpartum period technical manual

Embora, nas últimas décadas, a cobertura de atenção ao pré-natal tenha aumentado, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no patamar em que estamos, refere-se a uma mudança sensível na atitude dos profissionais de saúde e na eficiência e presteza dos serviços. É preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de São Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal. É verdade, também, que resultados nesse campo dependem de outros fatores, relativos ao desenvolvimento econômico, social e humano de cada região, que terminam por conferir maior ou menor suporte às mulheres no momento da reprodução. A qualificação permanente da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério deve sempre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condição de saúde tanto para a mulher quanto para o recém-nascido, bem como de possibilitar à mulher uma experiência de vida gratificante nesse período. Para isso, é necessário que os profissionais envolvidos em qualquer instância do processo assistencial estejam conscientes da importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico específico ao compromisso com um resultado satisfatório da atenção, levando em consideração o significado desse resultado para cada mulher. A consulta pré-natal, para muitas mulheres, constitui-se na única oportunidade que possuem para verificar seu estado de saúde; assim, deve-se considerá-la também como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promoção e, eventualmente, na recuperação de sua saúde. Feitas essas considerações, e respeitando-se as orientações constantes no Pacto pela Vida e as decisões emanadas do Plano Estadual de Saúde de São Paulo, definem-se as seguintes diretrizes para nortear a atenção ao pré-natal e ao puerpério...

Glibenclamida no tratamento do diabete melito gestacional em estudo comparado à insulina / Glibenclamide in the treatment for gestational diabetes mellitus in a compared study to insulin

OBJETIVOS: Estudar a glibenclamida no tratamento do diabete melito gestacional (DMG) e sua repercussão no peso e na glicemia do recém-nascido (RN), em comparação com a insulina. MÉTODOS: Ensaio clínico randomizado e aberto, realizado entre 1° de outubro de 2003 e 8 de março de 2005. Foram sujeitas 72 gestantes com DMG que necessitaram de terapêutica complementar, sendo randomizadas em dois grupos: insulina e glibenclamida. RESULTADOS: As características gerais nos grupos não apresentaram diferença estatística, com exceção dos resultados do TTOG 75 g, que apresentaram valores maiores no grupo da glibenclamida (p= 0,02). As glicemias médias maternas não apresentaram diferença. Seis (18,75 por cento) gestantes atingiram a dose máxima de glibenclamida sem o controle glicêmico. O peso dos RNs foi maior no grupo tratado com glibenclamida (p= 0,01), com diferença na incidência de macrossômico (p= 0,01). A hipoglicemia neonatal estava mais presente (p= 0,01) nos RNs do grupo da glibenclamida, porém com apenas um caso de hipoglicemia persistente. CONCLUSÃO: A glibenclamida pode ser a droga de escolha para tratamento do DMG na maioria das pacientes.

OBJECTIVES: To study glibenclamide as a treatment for gestational diabetes mellitus (GDM) and its impact on newborn birth weight and neonatal glycemia as compared to insulin. METHODS: A randomized and open-label clinical trial, conducted from October 1st, 2003 to March 8, 2005. Seventy-two pregnant women with gestational diabetes mellitus requiring drug therapy were randomized and allocated into two groups - insulin and glibenclamide. RESULTS: The general characteristics in both groups were similar, except for the results of the 75 g OGTT, which were higher in the glibenclamide group (p= 0.02). Maternal fasting and postprandial glucose levels presented no difference. Six (18.75 percent) pregnant women received the maximum dose of glibenclamide with no glycemic control. The birth weight was higher in the group treated with glibenclamide (p= 0.01), and the incidence of macrosomic newborns statistically different (p= 0.01). Neonatal hypoglycemia was more frequent (p= 0.01) in newborns of glibenclamide group, with one single case of persistent hypoglycemia. CONCLUSION: Glibenclamide can be the first line drug for glycemic control in most GDM patients. The birth weight and incidence of hypoglycemia were higher in the glibenclamide group, but with one single case of persistent hypoglycemia that required intravenous infusion of glucose.

Laser for the treatment of twin to twin transfusion syndrome

OBJETIVO: Nosso objetivo é relatar a experiência inicial no país com uma nova técnica de tratamento para a síndrome de transfusão feto-fetal (STT), onde se utiliza o raio laser para coagulação dos vasos placentários responsáveis pela transfusão entre gêmeos durante a gravidez. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 8 casos com diagnóstico de STT avaliados pelo nosso serviço de janeiro de 2001 a junho de 2005. Introduzindo-se um fetoscópio de 2,0 mm de diâmetro na cavidade uterina, por via percutânea, foram diretamente visualizados os vasos da superfície placentária. Aqueles vasos identificados como responsáveis pela transfusão foram coagulados através do laser. O procedimento combina a ultra-sonografia e a fetoscopia, no que se denomina uma abordagem sono-endoscópica (FETENDO). RESULTADOS: Dentre as oito gestações avaliadas, o procedimento foi realizado em cinco casos (10 fetos). Todos os fetos sobreviveram por um período mínimo de cinco semanas após a cirurgia. Na evolução, oito fetos nasceram vivos e cinco sobreviveram ao período neonatal. No seguimento pós-natal de 18 meses, todos os cinco estão vivos e bem, tendo atualmente uma idade média de 10,6 meses. A sobrevida geral foi de 50%, sendo que em três gestações, pelo menos um feto sobreviveu. CONCLUSÕES: A fetoscopia com laser é atualmente considerada "gold-standard" no tratamento da STT. No entanto, a técnica é sofisticada e depende de treinamento adequado. Nosso serviço é o primeiro do país a oferecer esta técnica cirúrgica e nossos índices de sucesso se comparam aos índices mundiais.

Resultados preliminares do uso de anti - hiperglicemiantes orais no diabete melito gestacional / Preliminary results of the use of oral hypoglycemic drugs on gestational diabetes mellitus

OBJETIVO: comparar a eficácia da glibenclamida e da acarbose com insulina no tratamento do diabete melito gestacional (DMG) em relação ao controle glicêmico materno, peso do recém-nascido (RN) e hipoglicemia neonatal. MÉTODOS: trata-se de ensaio clínico randomizado, prospectivo e aberto. Foram incluídas 57 pacientes com diagnóstico de DMG, que necessitaram de terapêutica complementar à dietoterapia e à atividade física. As gestantes foram aleatoriamente alocadas em um de três grupos com terapêuticas diferentes: um grupo controle conduzido com insulinoterapia, outro com glibenclamida e outro com acarbose. O período do estudo foi de sete meses (1º de outubro de 2003 a 1º de maio de 2004). Os desfechos primários avaliados foram o nível glicêmico materno após o inicio do tratamento, a necessidade de troca de terapêutica para controle glicêmico, peso do RN e presença de hipoglicemia neonatal. A análise estatística foi realizada pelo teste estatístico ANOVA, com nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: as características maternas foram semelhantes nos três grupos estudados. O controle glicêmico não foi obtido em três pacientes que utilizaram glibenclamida (15 por cento) e em sete das usuárias de acarbose (38,8 por cento). Não houve diferença quanto à glicemia em jejum e pós-prandial e no peso médio do RN entre os três grupos. A incidência de fetos grandes para a idade gestacional foi de 5,2, 31,5 e 11,1 por cento nos grupos tratados com insulina, glibenclamida e acarbose, respectivamente. A hipoglicemia neonatal ocorreu em seis RN, sendo quatro deles do grupo glibenclamida (21,0 por cento). CONCLUSÕES: a glibenclamida foi mais eficiente para o controle glicêmico que a acarbose, mas ambos foram menos eficientes que a insulina. Os RN de pacientes alocadas no grupo glibenclamida apresentaram maior incidência de macrossomia e de hipoglicemia neonatal quando comparados com os RN cujas mães receberam outros tratamentos

Antagonista da Ocitocina - Atosibano - no tratamento do trabalho de parto pré-termo / The Oxytocin antagonist atosiban in the treatment of preterm labor

A Prematuridade é a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal em todo o mundo.O trabalho de parto pré-termo pode ser bloqueado pela inibição farmacológica das contrações uterinas, utilizando agentes tocolíticos tais como os beta-adrenérgicos, sulfato de magnésio, inibidores das prostaglandinas e bloqueadores dos canais de cálcio.Esses medicamentos têm mostrado efetividade em retardar o parto em 24 a 48 horas, permitindo a administração de corticosteróides para acelerar a maturidade pulmonar.Contudo, vários efeitos colaterais são referidos com a utilização dessas drogas, como edema pulmonar, isquemia miocárdica, precordialgia e arritmia.Devido a esses efeitos adversos, os antagonistas da ocitocina foram desenvolvidos para bloquear as contrações uterinas, minimizando os efeitos colaterais.O antagonista atosibano atua sobre os receptores de ocitocina das membranas das células miometriais e, possivelmente, da decídua e membranas fetais por meio de mecanismo de inibição competitiva com a ocitocina.Atosibano foi comparável em eficácia aos demais tocolíticos, sem a ocorrência de significantes efeitos colaterais maternos e neonatais.Devido a sua alta especificidade, atosibano representa um avanço no tratamento do trabalho de parto pré-termo

Trabalho de parto pré-termo: fatores de risco associados e medidas terapêuticas / Preterm labor: factors of associated risk and management

O Nascimento pré-termo está associado a 70 porcento de mortalidade e a aproximadamente 85 porcento das principais morbidades neonatais em todo o mundo. As infecções do líquido amniótico e do trato geniturinário tem papel importante na gênese do parto pré-termo. O uso de antibióticos durante o trabalho de parto pré-termo com bolsa íntegra e no período de latência nos casos de ruptura prematura pré-termo de membranas concomitante à utilização da terapia tocolítica, poderá interromper a produção local de prostaglandinas que geram contrações uterinas prematuras e prolongar a gestação. A associação dos corticosteróides antenatais, ministrados semanalmente entre 24-34 semanas de gestação reduz os índices da síndrome de desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, sepse e óbito neonatal

Redução das taxas de cesárea: uma meta a ser alcançada / Decreasing cesarean section rates is a target to be reached

Apesar de alguns esforços para sua redução, a incidência de cesárea é ainda elevada em nosso meio. Existe considerável variação desses índices de acordo comas diferentes regiões, estados, municípios e hospitais do país. Essas diferenças revelam que, além da variável socioeconômica, a prática profissional e cultura local podem explicar tais diferenças. Além disso, pode-se citar a falta de estímulo de muitos obstetras pelo parto vaginal após cesárea. A nossa meta deve-se basear em diminuir o número de cesáreas, apoiados nas melhores evidências científicas disponíveis. Segundo a Organização Mundial de Saúde, não há benefícios à saúde com incidência de cesáreas maior do que quinze por cento...

Uso da microalbuminúria em amostras urinárias aleatórias para o rastreamento de pré-eclâmpsia em grávidas diabéticas / Use of microalbuminuria in random urine samples to screen diabetic pregnant women for preeclampsia

OBJETIVO: avaliar o desempenho da dosagem de microalbuminúria como método para rastreamento de pré-eclampsia MÉTODOS: estudo prospectivo longitudinal no qual foram incluídas 45 grávidas diabéticas. Foi quantificada a microalbuminúria em três períodos distintos da gravidez: antes da 18ª semana, entre a 18ª e a 24ª semana e entre a 32ª e a 36ª semana de gravidez. Todas as pacientes freqüentaram o pré-natal entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. O ensaio de microalbuminúria/creatinina é método quantitativo para medir baixas concentraçöes de albumina, creatinina e a relaçäo albumina/creatinina na urina. Como critério indicativo de dano renal incipiente e risco para pré-eclâmpsia foi empregada a relaçäo albumina/creatinina maior que 16 mg/g. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da relaçäo albumina/creatinina foram calculados para predizer a ocorrência ou ausência de pré-eclâmpsia. RESULTADOS: do total de pacientes, 17 por cento apresentaram pré-eclâmpsia. A sensibilidade da relaçäo albumina/creatinina foi crescente de 12,5 por cento com 18 semanas para 25 por cento entre 18 e 24 semanas e 87 por cento após a 32ª semana. Em contraste, a especificidade teve valor decrescente de 97 para 89 e 83 por cento, respectivamente. O valor preditivo positivo foi relativamente baixo, com valores de 50, 33 e 53 por cento nos três diferentes períodos de avaliaçäo. De outro modo, o valor preditivo negativo foi elevado nas três faixas de idade gestacional, com valores de 83, 84 e 96 por cento. CONCLUSÖES: a quantificaçäo aleatória da microalbuminúria pôde predizer corretamente a näo ocorrência de pré-eclâmpsia em grávidas diabéticas, sendo pouco eficiente para a identificaçäo correta das pacientes que evoluíram com pré-eclâmpsia

Tratamento da eclâmpsia: estudo comparativo entre o sulfato de magnésio e a fenitoína / Treatment of eclampsia: comparative study on the use of magnesium sulfate and phenytoin

Objetivos: comparar a eficácia do sulfato de magnésio e da fenitoína no controle das convulsões em pacientes com eclâmpsia e avaliar os efeitos de sulfato de magnésio e da fenitoína sobre o prognóstico materno e perinatal em pacientes com eclâmpsia. Métodos: estudo prospectivo, randômico e controlado no qual foram analisados, de forma comparativa, os resultados obtidos no tratamento anticonvulsivante da eclâmpsia em 77 mulheres tratadas com sulfato de magnésio ou fenitoína. As drogas que constituíram os dois esquemas terapêuticos foram distribuídas, na proporção de um para um, em caixas numeradas aleatoriamente que apresentavam características semelhantes. À medida que cada paciente era admitida, uma caixa era aberta e o esquema nela contido administrado à paciente. Resultados: observou-se que, no grupo tratado com sulfato de magnésio, 19,5 por cento das pacientes apresentaram recidiva de convulsões, ao passo que no grupo que usou fenitoína, 36,1 por cento manifestaram novas crises (p<0,05). As pacientes que foram tratadas com sulfato de magnésio apresentaram uma maior prevalência de hemorragia pós-parto (14,7 por cento) que as que utilizaram fenitoína (2,7 por cento) (p<0,05). Em relação aos recém-nascidos, 17,0 por cento do grupo de mães tratadas com sulfato de magnésio apresentaram desconforto respiratório, contra 11,8 por cento no grupo que foi tratado com fenitoína (p>0.05). Conclusões: o sulfato de magnésio mostrou-se mais eficaz que a fenitoína no controle e prevenção da recidiva de convulsões em pacientes com eclâmpsia, embora sua utilização esteja associada a maior prevalência materna de hemorragia pós-parto e desconforto respiratório neonatal. A fenitoína apresenta-se como droga alternativa para o tratamento de eclâmpsia nos casos em que houver contra-indicação ao uso do sulfato de magnésio

Rastreamento do câncer de colo uterino em índias do Parque Indígena do Xingu, Brasil central / Cervical cancer screening among indigenous women in the Xingu Indian Reservation, central Brazil

Embora a literatura apresente dados preocupantes sobre a incidência do câncer de colo uterino entre povos indígenas, no Brasil sao muito escassas as informaçoes a respeito da ocorrência de câncer nessa populaçao. Assim, o objetivo do presente estudo descritivo foi analisar a prevalência de câncer do colo uterino e de infecçoes cérvico-vaginais em 423 mulheres índias, habitantes do Parque Indígena do Xingu, Estado do Mato Grosso, com vida sexual ativa presente ou pregressa. Os dados foram coletados entre 1989 e 1996. Foram realizados exames clínicos e ginecológico previamente a obtençao de esfregaço da cérvice uterina e estudo da citologia oncológica, complementados por colposcopia e biópsia nos casos positivos. Os resultados demonstraram que 1 por cento das mulheres apresentava carcinoma invasivo e 3 por cento apresentavam lesoes pré-malignas. Além disso, evidenciou-se que 84 por cento das mulheres apresentavam atipias celulares de natureza inflamatória, decorrentes de infecçoes genitais sexualmente transmitidas. Estes achados estao de acordo com a literatura internacional quanto a elevada prevalência dessas doenças em populaçoes nativas e indicam a importância de serem estendidos aos povos indígenas do Brasil os programas de controle, tanto das doenças sexualmente transmissíveis, como de detecçao e tratamento precoces do câncer do colo do útero

Although the literature presents worrisome data regarding the incidence of cervical cancer among indigenous populations, in Brazil there is very little information regarding the occurrence of this type of cancer among indigenous peoples. Therefore, the objective of the present descriptive study was to assess the prevalence of cervical cancer and of cervical and vaginal infections among 423 indigenous women living in the Xingu Indian Reservation, in the state of Mato Grosso, Brazil. These women were or had been sexually active. Data were collected between 1989 and 1996. Clinical and gynecological examinations were carried out prior to the collection of cervical specimens and to the performance of cytologic analyses. Upon detection of abnormalities, a colposcopy and a biopsy were also performed. Our results show that 1% of the women studied presented invasive carcinoma and that 3% presented premalignant lesions. In addition, 84% presented inflammatory atypia, resulting from sexually transmitted genital infections. The present findings are in accordance with the resultsof other international reports regarding the high prevalence of cervical conditions among indigenous populations, and they underscore the need to extend to the indigenous peoples of Brazil programs aiming at the control of sexually transmitted diseases and at the early detection and treatment of cervical cancer.

Avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestaçöes de alto risco / Prenatal diagnosis of fetal lung maturity in high-risk pregnancies

Trata-se de um estudo prospectivo para a avaliaçao da maturidade fetal em 121 gestaçoes de alto risco realizado no Hospital Sao Paulo - Universidade Federal de Sao Paulo, entre janeiro de 1990 e janeiro de 1995. Em todos os casos, o parto foi realizado em até 3 dias após a obtençao de líquido amniótico por amniocentese. O objetivo principal foi o de analisar a acurácia do teste de Clements (TC), da relaçao lecitina/esfingomielina (L/E), da presença de fosfatidilglicerol (PG) e do perfil pulmonar (relaçao L/E>1,7 e PG presente) para antecipar a ocorrência ou nao de síndrome de desconforto respiratório neonatal (SDR). Foram calculados a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) de todos os testes. O grupo de estudo foi composto por 48 geraçoes complicadas por diabetes mellitus, 41 por síndromes hipertensivas, 14 por isoimunizaçao Rh e 18 por diversas patologias. O perfil pulmonar apresentou sensibilidade de 100 por cento em todos os casos. O teste de Clements também nao apresentou resultados falso-positivos em gestantes hipertensas apurando-se, contudo, de 20 por cento a 50 por cento de falso-negativos em todos os outros testes. Os quatro testes apresentaram baixos VPP (23 por cento no TC, 51 por cento na relaçao L/E, 63 por cento na presença de PG, 61 por cento no perfil pulmonar) e elevados VPN (92 por cento no TC, 88 por cento na relaçao L/E, 89 por cento na presença de PG, 100 por cento no perfil pulmonar). Este estudo demonstrou que a presença de PG e relaçao L/E>1,7 simultâneos no líquido amniótico comprovam a maturidade pulmonar com muito baixo risco de Dr ao nascimento. Concluiu-se também que o teste de Clements deve constituir o rastreamento inicial para predizer a ausência de SDR, particularmente em gestaçoes complicadas por síndromes hipertensivas.

Reanimação fetal: um relato de caso / Fetal reanimation: a case report

Os autores descrevem caso de desaceleraçäo prolongada da freqüência cardíaca fetal, diagnosticada através da cardiotocografia, tratada com sucesso mediante tocólise aguda com terbutalina intravenosa.

Via de parto do feto morto em gestante com cesariana prévia / Delivery route in cases of fetal death in previous cesarian section patients

Foram analisadas, retrospectivamente, 72 gestaçoes complicadas por óbito fetal em pacientes com uma ou mais cesarianas segmentares transversas prévias, atendidas na Maternidade do Amparo Maternal/Disciplina de Obstetricia da Universidade Federal de Sao Paulo - UNIFESP (Escola Paulista de Medicina-EPM) entre janeiro de 1989 e janeiro de 1992. O estudo teve como objetivo identificar os parâmetros envolvidos na decisao sobre a via do parto, nestes casos. Foram realizadas 24 cesarianas (33 por cento) e 48 partos transpélvicos (67 por cento) e verificou-se que, em 26 casos (36 por cento) que apresentavam duas ou mais cesáreas, ocorreram dez partos vaginais (38 por cento) sem complicaçoes. Neste grupo, o principal elemento de conduta para a escolha da via de parto foi a altura uterina mensurada durante o trabalho de parto. Concluiu-se que a escolha pela via vaginal, frente ao óbito fetal, constitui alternativa a ser considerada para gestantes com uma ou mais cesarianas anteriores e que a altura uterina inferior a 27cm representou parâmetro favorável para a eleiçao desta via, na vigência de duas ou mais cesáreas prévias.