Estratégia cirúrgica na transposicão das grandes artérias com septo interventricular intacto após o período neonatal / Surgical strategy for transposition of the great arteries with intact ventricular septum after the neonatal period

OBJETIVO: Analisar o resultado cirúrgico em portadores de transposicão das grandes artérias com septo interventricular intacto, operados após o período neonatal. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e marco de 2004 foram atendidas 121 criancas com transposicão das grandes artérias com septo interventricular intacto, sendo 29 (24 por cento) após o período neonatal. A selecão para tratamento cirúrgico foi baseada na avaliacão ecocardiográfica pelo cálculo da massa do ventrículo esquerdo e da configuracão do septo interventricular. Das 29 criancas, 12 foram selecionadas para correcão anatômica primária, 12 para correcão em dois estágios, após preparo cirúrgico do ventrículo esquerdo e 5 submetidas a correcão atrial. RESULTADOS: No grupo submetido à correcão anatômica primária houve 1 (8,3 por cento) óbito hospitalar por sepsis. No grupo de correcão em dois estágios, 5 pacientes foram submetidos ao preparo lento, com correcão 3-6 meses após o 1º estágio, ocorrendo 4 óbitos após o 1º estágio. Este fato determinou mudanca no nosso protocolo, adotando-se a técnica de preparo rápido nos outros 7 pacientes, tendo todos atingido o 2º estágio. Das 8 criancas submetidas ao 2º estágio houve 1 óbito hospitalar e outro óbito tardio. A evolucão clínica tardia das criancas de ambos os grupos é excelente. CONCLUSAO: A selecão ecocardiográfica adequada da transposicão de grandes artérias com septo interventricular intacto quando abordada após o período neonatal, permitiu uma orientacão segura da escolha da melhor abordagem cirúrgica nestes pacientes.

Reconstruçäo da artéria pulmonar na operaçäo de Jatene / Reconstruction of the pulmonary artery in Jatene's operation

FUNDAMENTOS: A operaçäo de Jatene é a técnica de escolha para correçäo da transposiçäo das grandes artérias (TGA). A estenose da via de saída do ventrículo direto é a principal complicaçäo encontrada no pós-operatório destas crianças. OBJETIVOS: Avaliar os resultados obtidos em uma série de pacientes portadores de TGA submetidos a operaçäo de Jatene, nos quais a reconstruçäo da artéria pulmonar (AP) foi realizada com dois remendos de pericárdio autólogo, procurando-se preservar ao máximo a parede aórtica nativa. CASUíSTICA E MÉTODOS: No período de Janeiro de 1998 a Fevereiro de 2000, foram operadas consecutivamente 52 crianças portadoras de TGA (38 TGA simples/14 TGA + CIV) pela técnica de Jatene, com idade variando de 3 dias a 17 meses (m=30,3 dias). Houve predomínio do sexo masculino (n=30 ou 57,7 por cento) e peso variou de 2,400 kg a 7,400 kg (m=3,377 kg). Todos os pacientes foram operados com CEC em hipotermia moderada, normofluxo e com dose única de cardioplegia sangüínea para proteçäo miocárdica. O tempo médio de CEC foi de 110,6 min e o tempo médio de pinçamento aórtico de 72,5 min. A transferência coronária foi realizada em "botäo", retirando-se o mínimo possível de parede aórtica nativa. A reconstruçäo foi realizada com dois remendos de pericárdio autólogo, ampliando-se a neo-artéria pulmonar. A avaliaçäo da técnica foi feita através de estudo ecocardiográfico em 20 crianças com seguimento pós-operatório superior a 5 meses(m=12,7 meses). RESULTADOS: Houve 3 (5,8 por cento) óbitos hospitalares, sendo 2 causados por infecçäo pulmonar (16º e 29º DPO) e 1 por obstruçäo do tubo endotraqueal (8º DPO). Em todos os casos a técnica foi efetiva para ampliaçäo da neopulmonar, mesmo nos casos de TGA + CIV com importante desproporçäo dos vasos. O estudo ecocardiográfico pós-operatório apresentou evidências de estenose pulmonar supravalvar em apenas 1 (5 por cento) criança e evidência de crescimento uniforme da AP em todas as outras. CONCLUSÄO: A técnica de reconstruçäo da AP, preservando-se ao máximo a parede aórtica nativa foi capaz de igualar as artérias mesmo na presença de desproporçäo significativa, além de propiciar resultados hemodinâmicos satisfatórios em período de até 2 anos de evoluçäo pós-operatória

Tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções do arco aórtico / Surgical treatment of aneurysms and dissections of the aortic arch

No período de jan/1990 a mar/1999, foram realizados 354 operações para tratamento de lesões da aorta torácica em nosso Serviço. Destas, 47 foram relacionadas a procedimentos no arco aórtico; 31 (66,0 porcento) pacientes eram do sexo masculino e a idade variou de 26 a 74 anos (m = 54,9 + ou - 10,9). A dissecção aórtica foi responsável pela indicação cirúrgica em 33 (70,2 porcento) pacientes e os aneurismas fusiformes ou saculares em 14 (29,8 porcento). A operação foi indicada em caráter de urgência em 10 (21,3 porcento) pacientes, havendo 4 casos com sinais de rotura; 11 (23,4 porcento) pacientes já haviam sido submetidos a operação cardíaca prévia. O acesso cirúrgico foi a esternotomia mediana (42 casos) ou a toracotomia esquerda ou bilateral (5 casos). Hipotermia profunda com parada circulatória (PC) foi empregada em 97,8 porcento dos casos com o tempo PC variando de 15 a 60 minutos (m = 30,6 + ou - 12,6). A técnica do tipo hemiarco anterior foi empregada em 19 (40,4 porcento) pacientes, o hemiarco posterior em 5 (10,6 porcento), a substituição total em 18 (38,3 porcento), plastia em 4 (8,5 porcento) e derivação extra-anatômica em 1 (2,1 porcento). Foram realizados os seguintes procedimentos concomitantes: substituição da aorta ascendente por conduto valvulado (15), revascularização miocárdica (9), tromba de elefante (5) e troca valvar aórtica (3). A mortalidade hospitalar foi de 12,3 porcento (6 pacientes) sendo a complicação não fatal mais freqüente a insuficiência respiratória (7 casos). A análise dos fatores determinantes de mortalidade hospitalar demonstraram tendência estatística para idade acima de 60 anos (p = 0,17) e para portadores de dissecção aguda (p = 0,07). Dos 41 pacientes que receberam alta, 39 foram seguidos por um período de 1 mês a 9 anos. Houve 3 óbitos, sendo 1 por AVC e 2 em reoperações, necessárias em 5 pacientes. A sobrevida de 9 anos é de 80,85 porcento

Resultados a médio prazo da anastomose de Glenn bidirecional / Mid-term results after bidirectional Glenn anastomosis

Objetivos: Analisar a evoluçäo pós-operatória dos pacientes submetidos à anastomose de Glenn bidirecional (AGB) no período de out/90 a dez/97. Casuística e Métodos: Foram submetidos à AGB, 49 pacientes com idades entre 7 meses e 25 anos (m = 4,0 ñ 4,8 anos) com predomínio do sexo masculino (57,1 por cento). Atresia tricúspide (53,1 por cento) e ventrículo único (36,7 por cento) foram as má formaçöes mais freqüentes. Procedimentos paliativos prévios foram realizados em 25 (51 por cento) pacientes sendo uma ou mais anastomoses sistêmico-pulmonares (ASP) em 23 e bandagem do tronco pulmonar (TP) em 2. A pressäo média da artéria pulmonar variou de 6 a 33 mmHg (m = 13,1 ñ 4,8). Circulaçäo extracorpórea foi usada em todos casos, 24 (49 por cento) dos quais com hipotermia profunda e parada circulatória. As ASP foram ligadas; o fluxo pela valva pulmonar foi mantido em 21 (42,9 por cento) pacientes com o objetivo de gerar pulsatilidade no circuito pulmonar. Três pacientes com hipoplasia do ventrículo direito (VD) receberam correçäo biventricular associada à AGB. Estenoses importantes do TP estavam presentes em 8 pacientes e necessitaram correçäo concomitante. Outros procedimentos cirúrgicos foram realizados em 8 pacientes. Resultados: A mortalidade pós-operatória foi de 8,16 por cento sendo causada por insaturaçäo persistente (1), AVC (1), baixo débito com hipertensäo pulmonar (1) e sepse (1). Idade abaixo de 2 anos foi o único fator pré-operatório que demonstrou tendência estatística influenciando na mortalidade hospitalar (p = 0,08). Outras complicaçöes significativas ocorreram em 5 pacientes com boa recuperaçäo, 45 pacientes foram seguidos por um período médio de 3,2 ñ 1,4 anos (4 meses - 7 anos). A evoluçäo pós-operatória foi satisfatória em 27 (60 por cento) dos sobreviventes. Duas crianças foram reoperadas precocemente, uma para realizaçäo de ASP por insaturaçäo tendo apresentado boa evoluçäo e outra na tentativa de "take-down" faleceu. Houve 1 óbito tardio devido a tromboembolismo sistêmico repetido. Evoluçäo insatisfatória foi observada em 16 pacientes, manifestada por piora progressiva da saturaçäo arterial ou da capacidade física. Destes, 12 foram convertidos à anastomose cavopulmonar total (ACT) em um período que variou de 1 a 6 anos (m = 3,5 ñ 0,6). Houve neste grupo 2 óbitos imediatos e 1 óbito tardio e os demais apresentam boa evoluçäo...

Biopróteses aórticas porcinas, modelo convencional e sem suporte (stentless): estudo comparativo / Stented and stentless porcine aortic bioprosthesis: comparative study

Analisar os resultados obtidos com o implante de bioprótese porcina em posiçao aórtica, comparando dois grupos de pacientes operados consecutivamente em um mesmo período: Grupo 1 (G1): pacientes com válvula aórtica sem suporte ("stentless"); Grupo 2 (G2): pacientes com válvula convencional com suporte ("standart"). Casuística e Métodos: No período de janeiro de 1990 a dezembro de 1996, foram realizadas, no Biocor Instituto, 752 operaçoes de troca valvar aórtica, cujos prontuários foram analisados retrospectivamente. Foram levantados dados relacionados às características clínicas dos dois grupos, assim como resultados relacionados à operaçao: número das próteses implantadas, tempo de circulaçao extracorpórea (CEC) e pinçamento aórtico (PINC), permanência em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) e hospitalar, morbidade e mortalidade pós-operatória. Os ecocardiogramas dos pacientes em acompanhamento ambulatorial foram analisados e os seguintes dados obtidos: área válvular efetiva, índice de área válvular efetiva, gradiante transvalvular médio e grau de insuficiência válvular. Resultados: foram realizadas 169 operaçoes no G1 e 583 operaçoes no G2. As características clínicas dos dois grupos foram semelhantes, com exceçao da idade (38,0 + 17,5 vs 46,0 + 19,0 anos) (p<0,05) e de um número proporcionalmente maior de endocardite, primária e prostética, e de retrocas valvares no G1 (p<0,02). Quanto aos dados per e pós-operatórios, mais de 70 por cento dos pacientes nos dois grupos receberam próteses de números 19 a 25, sendo o critério para escolha da prótese a medida do anel valvar. Os tempos de CEC (99,9 + 28,8 vs 86,3 + 31,0 minutos) e de PINC (80,9 + 25,2 vs 65,0 +24,4 minutos) foram significativamente diferentes (p<0,0001). No entretanto, os tempos de permanência hospitalar e em CTI, assim como a morbimortalidade hospitalar foram semelhantes. Com relaçao ao acompanhamento ecocardiográfico, a área valvular efetiva (1,94 + 0,31 vs 1,48 + 0,33 cm2) (p<0,000001), assim como o índice de área valvular efetiva (1,15 + 0,23 vs 0,89 + 0,06 cm2/m2) (p<0,000001), foram significativamente maiores no G1, o que resultou em menores gradientes transvalvulares médios (8,3 + 4,9 vs 13,2 + 4,6 mmHg) (p<0,000001). Os índices de insuficiência valvular foram discretos e sem diferenças significativas entre os dois grupos. Conclusao: As válvulas aórticas compostas porcinas "stentless" quando comparadas às biopróteses convencionais com suporte apresentaram melhor desempenho...

Resultados imediatos e tardios da correçäo cirúrgica da dissecçäo aguda da aorta (tipo A) / Immediate and late results in the surgical treatment of the aorta (type A) acute dissection

Realizamos uma análise retrospectiva do tratamento cirúrgico da dissecçäo aguda da aorta do tipo A no período compreendido entre janeiro de 1986 a dezembro de 1996. Foram tratados 64 pacientes com idade média de 52,6 + 10,9 anos, sendo a maioria do sexo masculino (64,1 por cento). Em 17 casos (26,6 por cento) havia rotura intrapericárdica da dissecçäo; a fenda de origem da dissecçäo encontrava-se na aorta ascendente em 58 pacientes (90,6 por cento) e no arco aórtico nos demais (9,4 por cento). O tratamento básico compreendeu a ressecçäo da aorta ascendente com substituiçäo por prótese de pericárdio bovino, embora outras técnicas tenham sido empregadas em um pequeno número de pacientes, no início de nossa experiência. A hipotermia profunda com parada cardiocirculatória foi usada em 32,8 por cento dos pacientes, de forma crescente no últimos anos. A valva aórtica do paciente foi presenrvada em 76,5 por cento das vezes. A mortalidade global foi de 28,1 por cento (18 pacientes), porém significativamente menor nos últimos 4 anos (17,8 por cento). Na evoluçäo tardia houve 4 óbitos, sendo 2 de causa indeterminada e os outros 2 por AVC e embolia pulmonar, respectivamente. Reoperaçöes foram necessárias em 7 pacientes, sem mortalidade, sendo a causa principal da reoperaçäo a progressao da insuficiência aórtica. Nesse período de observaçäo näo houve falência estrutural das bipróteses nem dos enxertos de pericárdio bovino. Esta experiência nos reforça uma tática mais radical no tratamento das dissecçöes agudas do tipo A, com maior liberdade na substituiçäo da valva aórtica e na utilizaçäo da hipotermia profunda em quase todos os pacientes.

Resultados a longo prazo da reconstruçäo da via de saída do ventrículo direito com monocúspide porcina / Long-term results of a porcine aortic valve monocusp for right ventricular outflow tract reconstruction

O benefício hemodinâmico e funcionamento tardio das monocúspides implantada na via de saída do ventrículo direito säo pontos que continuam controversos na literatura. Com o objetivo de se estudar o comportamento tardio de uma monocúspide porcina montada em remendo de pericárdio bovino, 45 pacientes selecionados, portadores de diversos tipos de cardiopatia congênita operados entre junho de 1989 e abril de 1996, foram acompanhados até dezembro de 1996. A idade variou de 2 semanas a 18 anos (média 4,8 + 4,7 anos). Ocorreram 5 óbitos hospitalares, diretamente relacionados à condiçäo clínica pré-operatória e à complexidade da doença. Com 3 pacientes näo tendo sido encontrados para acompanhamento, 37 foram seguidos por um período que variou de 6 a 90 meses (média 4,8 + 19,0 meses). Näo houve mortalidade tardia. Dois pacientes foram reoperados, sendo o primeiro após 24 meses devido a insuficiência pulmonar grave em criança portadora de síndrome da valva pulmonar ausente e o segundo após 23 meses devido a estenose pulmonar infundibular residual. A reoperaçäo, os enxertos mostravam-se bem conservados e sem sinais de calcificaçäo, o que foi confirmado pelos estudos histológicos das peças retiradas. O segundo paciente recebeu uma nova monocúspide. Os demais 35 pacientes encontram-se assintomáticos. Trinta e seis pacientes têm sido avaliados periodicamente, através de ecocardiogramas seriados. A monocúspide permanece móvel e funcionante em todos os casos, sem sinais de calcificaçäo, estenose ou dilataçäo. O gradiente sistólico médio de pico através da via de saída do ventrículo direito tem sido de 19,0 + 5,8 mmHg. Regurgitaçäo pulmonar está ausente em (33 por cento) 12 pacientes, é leve em 15 (42 por cento) e moderada em 9 (25 por cento). Em conclusäo, a monocúspide porcina apresenta excelente desempenho hemodinâmico a longo prazo, sem evidências de estenose tardia. Apresenta-se funcional e sincrônica com o ciclo cardíaco até 7 anos após o implante.

Ablaçäo por cateter com radiofrequência em vias acessórias esquerdsa: abordagem transaórtica versus transseptal / Radiofrequency catheter ablation of left sided accessory pathways: comparison between transeptal and transaortic approach

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia e a segurança das técnicas retroaórtica (n=25) e transseptal, utilizadas na ablaçäo por cateter com radiofreqüência de vias acessórias esquerdas em 55 pacientes. A abordagem transseptal incluiu 4 pacientes com forame oval patente e 31 submetidos a punçäo do septo interatrial pela técnica de Brockenbrough. Na presença de foame oval permeável a abordagem transseptal era a de eleiçäo. Na sua ausência, os pacientes foram aleatoriamente submetidos a uma ou outra técnica. A exceçäo foram os pacientes com menos de 16 anos (n=12), quando a preferência recaiu sobre a transseptal, com intuito de ablacionar a inserçäo atrial da via anômala (10/12). Em 28 pacientes adotou-se primariamente a via transseptal, além de outros 7 casos onde esta via de acesso foi utilizada numa segunda sessäo (6 pacientes com falha e 1 pacientes com recorrência, previamente submetidos a uma sessäo inicial com acesso retraórtica proporcionou 73 "por cento" de sucesso (19/25 pacientes), enquanto que a via transseptal obeteve 92 "por cento" de sucesso (32/35)(P=0,2). O índice de eficácia global foi de 93 "por cento" (51/55) pacientes). Para ambas as técnicas, näo houve diferença significativa (análise univariável) entre o número de aplicaçöes de radiofreqüência, o tempo total do procedimento e o intervalo delta-V nos casos com Wolff-Parkinson-White (WPW)...

Valva mitral heteróloga sem suporte: resultados clínicos a médio prazo / Heterologous mitral stentless valva: mid-term clinical results

Objetivo: O uso da prótese mitral porcina sem suporte("Stentless") propicia manutençao das características de fluxo e contratilidade do ventrículo esquerdo. No presente estudo, sao analisados os resultados a médio prazo com o uso desse substituto valvar. Casuística e Métodos: No período de março de 1992 a dezembro de 1995, 108 pacientes foram submetidos a implante de valva mitral "Stentless". A idade variou de ll a 65 anos (média 35,22 + 14,98). A etiologia predominante foi a doença reumática (94 casos), seguida da disfunçao de bioprótese mitral (6), degeneraçao mixomatosa (5), endocardite infecciosa (2) e lesao isquêmica (l). Vinte e seis (24,1 por cento) tinham estenose mitral, 24 (22,2 por cento) insuficiência mitral e 58 (53,7 por cento) dupla lesao. Operaçoes cardíacas prévias haviam sido realizadas em 21,3 por cento dos pacientes. Procedimentos associados foram necessários em 10 (9,3 por cento)casos. Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 6,5 por cento (7 pacientes); em apenas l caso a endocardite precoce foi relacionada à valva. Dos l01 restantes, 3 foram reoperados, 2 devido a erro na medida da valva e 1 devido a deiscência da fixaçao ao músculo papilar. Com 2 pacientes perdidos no seguimento, 96 foram seguidos por 3,2 a 45 meses. No seguimento tardio ocorreram 6 óbitos devidos a: endocardite (l), infarto agudo do miocárdio (1), pancreatite (l), acidente vascular cerebral (l) e reoperaçoes para retroca valvar (2). Foram reoperados tardiamente 12 pacientes, 8 devido a insuficiência mitral (l óbito), 2 devido a diminuiçao da área valvar mitral e 2 a endocardite protética (l óbito). Atualmente, 80 pacientes têm sido avaliados trimestralmente. Os estudos ecodopplercardiográficos têm mostrado 63 pacientes com valvas funcionalmente normais, 15 com insuficiência mitral discreta e estável e 2 com reduçao da área valvar. Com exceçao destes 2 últimos pacientes, todos os outros têm mostrado melhora da funçao ventricular esquerda, com reduçao dos volumes sistólico e diastólico final, em avaliaçoes ecocardiográficas seriadas. Conclusao: As valvas mitrais porcinas sem suporte têm mostrado melhor performance hemodinâmica, com maior possibilidade de manutençao da funçao e do tamanho do ventrículo esquerdo. Embora este estudo tenha demonstrado uma curva de aprendizado bem definida relacionada a um novo substituto valvar e à técnica cirúrgica, estes fatores sao superados com treino e aderência à técnica atualmente em uso.

Emprego de condutos de pericárdio bovino na conexäo ventrículo-arterial pulmonar: resultados tardios / Use of a valved conduit of bovine pericardium for ventricle to pulmonary artery connection: late results

A reconstruçao biventricular de uma série de cardiopatias congênitas requer a interposiçao de condutos valvados ventrículo-arteriais. Com o objetivo de analisar a evoluçao a longo prazo de um conduto de pericárdio bovino valvulado com bioprótese porcina sem suporte tratado com glutaraldeído, foram revistos os prontuários de 33 pacientes operados de novembro de 1985 a outubro de 1995. A idade variou de 15 dias a 18 anos (média 5,7 ñ 4,3 anos). A atresia pulmonar com comunicaçao interventricular (CIV) foi a lesao mais freqüente (l6 casos), seguida da sindrome da valva pulmonar ausente (5), truncus arteriosus (4), transposiçao das grandes artérias com CIV e estenose pulmonar (3) e outras (5). A mortalidade imediata foi de 18,2 por cento, diretamente relacionada à condiçao pré-operatória. Vinte e três (70 por cento) pacientes foram acompanhados por períodos que variaram de 3 meses a lO anos (média 4,8 ñ 3,0 anos). A complicaçao mais freqüentemente observada no seguimento tardio foi a estenose da anastomose distal do conduto, presente em 17,4 por cento (4/23) dos pacientes. Foram reoperados 3 (l3 por cento) pacientes, sendo que 2 deles por estenose distal (p=0,02) e l por endocardite tardia do conduto. A mortalidade tardia foi de 17,4 por cento (4/23), em l caso devido a estenose distal. A causa da estenose distal parece ser devida a retraçao tecidual na área de transiçao entre o pericárdio bovino e o tronco pulmonar. Em até lO anos de seguimento nao ocorreu calcificaçao significativa que prejudicasse a funçao tanto da valva quanto do conduto. Em conclusao, os condutos de pericárdio bovino apresentaram uma performance satisfatória como substitutos vasculares, nao tendo ocorrido calcificaçao significativa da valva porcina ou das paredes do conduto no seguimento tardio. A incidência de estenose na anastomose distal parece estar mais relacionada a um fenômeno de retraçao tecidual do que a problemas técnicos.

Dissecçäo aguda da aorta ascendente no per-operatório / Acute dissection of the ascending aorta in the intraoperative period

Com o objetivo de demonstrar a experiência cirúrgica do Hospital Biocor com as dissecçoes agudas da aorta torácica no per-operatório, foram analisados, retrospectivamente, 7.251 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com o emprego de circulaçao extracorpórea, no período de janeiro de 1988 a janeiro de 1995. Onze pacientes apresentaram dissecçao aórtica no per-operatório, sendo que 54,5 por cento (6 pacientes) eram homens e 45,5 por cento (5 pacientes) mulheres. A idade variou de 54 a 80 anos (média de 66,73 ñ 7,54 anos). Os procedimentos cirúrgicos nos quais ocorreu a dissecçao incluíram: revascularizaçao miocárdica em 9 (81,8 por cento) pacientes, revascularizaçao miocárdica + aneurismectomia do VE em l (9,1 por cento) e troca valvar aórtica em l (9,1 por cento) paciente. Todos apresentavam hipertensao arterial sistêmica. Em 9 (81,8 por cento) pacientes a aorta ascendente anormal foi observada durante a cirurgia. A correçao cirúrgica da dissecçao incluiu: substituiçao da aorta ascendente por conduto tubular de pericárdio bovino em 7 (63,6 por cento) pacientes, substituiçao por conduto valvulado de pericárdio bovino em l (9,1 por cento) e plastia aórtica com retalho de pericárdio bovino em 3 (27,3 por cento) pacientes. A técnica de hipotermia profunda com parada circulatória total foi empregada em 90,9 por cento dos casos. A mortalidade hospitalar foi de 45,5 por cento (5 pacientes), sendo: em 2 casos devido à impossibilidade de descontinuaçao da CEC; hemorragia maciça em l e síndrome de baixo débito no pós-operatório imediato em 2 pacientes. Dos 6 pacientes sobreviventes, 5 encontram-se em seguimento e livres de sintomas cardíacos. Concluímos que a dissecçao aórtica aguda no per-operatório continua sendo uma complicaçao grave e altamente letal, sendo que o emprego de medidas preventivas e técnicas cirúrgicas adequadas em pacientes de risco podem diminuir a incidência dessa complicaçao.

Cirurgia da aorta descendente e tóraco-abdominal com técnica de oclusäo proximal isolada da aorta ("open distal") / Surgical treatment of descending thoraco-abdominal aorta with the open distal technique

O presente relato apresenta a experiência obtida em um período de 4 anos (jan/91 -jan/95) com a técnica "open distal" descrita por Cooley, em 1990(3), para tratamento cirúrgico de doenças da aorta torácica descendente e aorta tóraco-abdominal. Nesse período foram realizadas 35 operaçoes (25 para aorta descendente e lO para aorta tóraco-abdominal). Os aneurismas de origem degenerativa e as dissecçoes aórticas ocorreram em freqüência semelhante (48,5 por cento e 40 por cento, respectivamente); em 8 pacientes havia rotura da aorta, parcialmente tamponada pelo pulmao (5 casos), órgaos abdominais (2 casos) e esôfago (l caso). O acesso cirúrgico foi obtido por toracotomia póstero-lateral esquerda ou tóraco-freno-laparotomia. Heparina foi usada na dose de 1,5 mg/kg e todo sangue do campo cirúrgico foi coletado a um reservatório e reinfundido pela veia femoral. Houve 4 (ll.4 por cento) óbitos hospitalares e 2 (5,8 por cento) pacientes portadores de aneurisma tóraco-abdominal desenvolveram paraplegia. A morbi-mortalidade do grupo foi diretamente relacionada à condiçao clínica pér-operatória e à extensao do segmento aórtico acometido. Na nossa opiniao, a técnica "open distal" é um método alternativo simples e eficaz no tratamento cirúrgico das doenças da aorta descendente e tóraco-abdominal. Em casos de ressecçoes extensas com períodos longos de oclusao aórtica, métodos para proteçao medular deverao ser avaliados.

Cirurgia de Glenn bidirecional: importância da manutençäo de fluxo "pulsátil" na artéria pulmonar / Bidirectional Glenn surgery: importance of the pulsatile flow maintenance in the pulmonary artery

Com o objetivo de avaliar a importância clínica da presença de fluxo pulsátil na artéria pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia de Glenn bidirecional, 36 casos consecutivos operados no período de outubro de 1990 a julho de 1994 foram revistos. As crianças, com idade variando de ll meses a 14 anos (média, 4,4 ñ 3,4 anos), eram portadoras das seguintes lesoes: atresia tricúspide (l8), ventrículo único (l6), atresia mitral (l) e atresia pulmonar sem comunicaçao interventricular (l). Dezenove (52,8 por cento) pacientes haviam sido submetidos a 22 procedimentos cirúrgicos prévios, sendo que 2 fizeram duas e outro, três anastomoses sistêmico-pulmonar. Circulaçao extracorpórea foi utilizada em todos os casos, sendo com hipotermia leve em ll e com hipotermia profunda e parada cardiocirculatória total nos demais. A técnica cirúrgica básica foi a anastomose término-lateral da veia cava superior à artéria pulmonar ipsilateral. Nos casos com fluxo anterógrado, o tronco pulmonar foi ligado somente quando a pressao média ao nível da anastomose era superior a l5mmHg, sendo que em 2 casos recentes com pressao acima de 2OmmHg, optou-se por cerclar o tronco pulmonar, ajustando-se, assim, os níveis pressóricos. Ocorreram 3 óbitos imediatos; a sobrevida hospitalar foi de 9l,7 por cento. Uma criança, que evoluiu no pós-operatório com baixas aturaçao arterial sistêmica, foi submetida após 7 dias à anastomose sistêmico-pulmonar com prótese vascular de 3mm. Vinte e oito pacientes foram acompanhados por um período de tempo que variou de 3,1 meses a 4,1 anos (média 1,8 ñ 1,2 anos) e foram divididos em 2 grupos: A - 18 crianças com fluxo pulmonar dependente exclusivamente do Glenn; B - lO crianças com outra fonte de circulaçao pulmonar promovendo fluxo "pulsátil" ao nível da anastomose. No Grupo A a saturaçao arterial sistêmica tem variado de 68 por cento a 85 por cento (média, 77,6 ñ 5,5 por cento) e no Grupo B de 80 por cento a 90 por cento com média de 86,0 ñ 3,8 por cento (p

Substituiçäo da aorta ascendente e arco aórtico por enxerto de pericárdio bovino: resultados médio prazo / Replacement of ascenting aorta and aortic arch by bovine pericardial graft: medium time results

Condutos e remendos de pericárdio bovino (PB) têm sido utilizados na substituiçao ou reparo da aorta ascendente e segmentos iniciais do arco aórtico, na nossa Instituiçao desde 1989. As principais vantagens sao a facilidade de seu manuseio, a boa hemostasia, o baixo custo. Este estudo foi realizado para analisar o comportamento desse heteroenxerto após um mínimo de 2 anos de implante. No período de fevereiro de 1989 a fevereiro de 1994, 83 pacientes foram submetidos a 85 procedimentos com implante de enxertos de PB na aorta ascendente ou arcoaórtico. A mortalidade hospitalar foi de 18 por cento. Trinta e um pacientes com pelo menos 2anos de seguimento foram selecionados para anáiise do enxerto (seguimento médio=40,9 meses). Foram submetidos a estudo clínico e ecocardiográfico, sendo l5 reestudados através de cineangiocardiografia. Foram pesquisa dos o desempenho hemodinâmico e a presença de alteraçoes, tais como dilataçao, caicificaçao, trombose ou pseudo aneurisma. Em todos os pacientes o enxerto estava funcionando perfeitamente e sem ocorrênciade qualquer anormalidade. O presente estudo permite concluir que, em até 5 anos, nao se observou qualquer alteraçao adversa no funcionamento desses enxertos, que se mostraram de mais fácil manuseio e mais hemostáticos que os enxertos de Dacron classicamente usados.

Bioprótese aórtica porcina "Stentless": acompanhamento clínico a médio prazo / Porcine Stentless aortic bioprosthesis: clinical mid-term follow-up

O presente trabalho visa apresentar os resultado obtidos a médio prazo com o uso de prótese valvar aórtica porcina sem suporte "Stentless" Biocor. De maio de 1990 a dezembro de 1993, 120 pacientes foram submetidos à troca de valva aórtica usando-se a prótese "Stentless", no Biocor Instituto de Belo Horizonte, Brasil. A idade dos pacientes variou de 11 a 76 anos (média: 36 anos), sendo 85 com menos de 40 anos. O sexo predominante foi o masculino com 69 por cento dos casos. A seqüela da cardite reumática foi a etiologia mais freqüente (64 casos), seguida da disfunçao da prótese aórtica (20), estenose aórtica congênita (11), endocardite em prótese aórtica (10), endocardite em valva aórtica (6), degeneraçao mixomatosa (5) e calcificaçao senil (4 casos). A técnica cirúrgica incluiu o uso de circulaçao extracorpórea com hipotermia moderada, cardioplegia cristalóide e aortotomia transversa dirigida para o seio da Valsalva nao coronariano. A bioprótese foi implantada usando-se sutura contínua, interrompida, ou uma combinaçao das duas. A aortomia foi ampliada com retalho de pericárdio bovino em 47 pacientes e outros procedimentos associados forma empregados em 30 casos. A mortalidade hospitalar foi de 5 por cento. Quatorze (11,6 por cento) pacientes apresentaram complicaçoes pós-operatórias, a maioria sem maiores problemas. No entanto, 5 (4,1 por cento) pacientes, operados no inicio da experiência, tiveram de ser submetidos a implante de marcapasso definitivo. Ocorreram seis óbitos tardio, todos nao relacionados à bioprótese. Foram necessários quatro reoperaçoes tardias, duas para correçao de deiscência da sutura inferior e duas devido a endocardite bioprótese implantada. Estudos ecocardiográficos seriados realizados ao longo do seguimento tardio mostram funçao adequada com gradientes desprezíveis em todos os pacientes. A bioprótese encontra-se suficiente em 95,3 por cento dos casos e nos demais, pequenos jatos de regurgitaçao sem significado hemodinâmico podem ser detectados. Concluímos que, a médio prazo, a bioprótese aórtica sem suporte, Biocor apresentou ótimos resultados clínicos e excelente desempenho hemodinâmico. Um seguimento mais longo ainda é necessário.

Transplante de valva mitral heteróloga: nova alternativa cirúrgica: estudo clínico inicial / Heterologous mitral valve transplant: new surgical technique: initial clinical trial

A substituiçäo da valva mitral tem sido realizada, nestes 30 anos, usando-se o modelo aórtico. Embora o resultado clínico, na maioria dos pacientes seja satisfatório, existem restriçöes específicas, tanto entre as biopróteses, como nas próteses mecânicas. A experiência no tratamento dos tecidos biológicos, assim como a fabricaçäo de substitutos valvares, há 2 décadas, tem permitido o desenvolvimento da valva mitral heteróloga. Este substituto mitral foi implantado em 38 pacientes, com a preservaçäo da funçäo ventricular. A idade média foi de 29 anos, predominando o sexo feminino (69 por cento), e a etiologia reumática em 86 por cento. A dupla lesäo foi a mais freqüente (53 por cento). A classificaçäo funcional deste grupo engloba 47 por cento em classe II e 53 por cento em classe IV da NYHA. A técnica cirúrgica é reproduzível e proporcionou resultados clínicos satisfatórios durante 12 meses de evoluçäo, demonstrando que a valva mitral heteróloga é o substituto natural, quando indicada a troca valvar. Houve uma reoperaçäo em paciente que apresentou insuficiência mitral moderada, devido à desproporçäo entre a valva escolhida e o anel mitral bastante dilatado. Os resultados clínico, hematológico e ecocardiográfico têm sido extremamente gratificantes, durante o período de seguimento. O desenho mitral natural, aliado ao tratamento anticalcificante, é o que deve proporcionar melhor qualidade de vida e a durabilidade desejada.

Implante de bioprótese aórtica "stentless" em pacientes com alteraçöes do anel aórtico / Aortic valve replacement with a stentless bioprosthesis in patients with alterations in the aortic annulus

Dezessete pacientes portadores de doença da valva aórtica associada a alteraçöes estruturais do anel aórtico foram submetidos a implante de bioprótese aórtica "stentless" (Biocór): 8 pacientes eram portadores de endocardite bacteriana, sendo 3 em valva aórtica e 5 em próteses. Os demais pacientes eram portadores de próteses aórticas disfuncionantes. A técnica de implante foi basicamente a mesma, utilizando-se dois níveis de sutura, sendo o primeiro ao nível do anel aórtico e o outro na parede aórtica. Em 11 pacientes a aorta ascendente foi ampliada com remendo de pericárdio bovino e 3 pacientes foram submetidos, também, a substituiçäo valvar mitral. Houve 1 óbito hospitalar no 23§ dia de pós-operatório por falência de múltiplos órgäos em 1 paciente portador de endocardite bacteriana e quadro de AVC pré-operatório. Dois pacientes necessitaram implante de marcapasso definitivo. Na evoluçäo tardia houve apenas 1 óbito no 6§ mês, de forma súbita, em uma criança portadora de marcapasso. Um paciente desenvolveu deiscência parcial da bioprótese na sutura inferior, o que gerou um gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo, sendo reoperado com sucesso de 18§ mês de pós-operatório. Todos os pacientes encontram-se em controle ambulatorial, com estudos ecocardiográficos seriados, que demonstram excelente desempenho da bioprótese "stentless" sem gradientes transvalvares importantes e ausência de regurgitaçäo aórtica significativa.

Nova bioprótese aórtica sem suporte: resultados clínicos / New aortic bioprosthesis without support: clinical results

No período de maio de 1990 a março de 1992, 81 pacientes foram submetidos a implante de uma bioprótese aórtica sem suporte Stentless em três centros: Biocór Hospital (34 pacientes), Universidade de Turim (31 pacientes) e Hospital Karolinska (16 pacientes). A idade variou de 14 a 85 anos, com média de 51 anos. Quarenta e oito pacientes eram do sexo masculino e 33 do sexo feminino. O período de acompanhamento pré-operatório variou de l a 22 meses. A principal indicaçao para a cirurgia foi a estenose aórtica, destacando-se 5 pacientes que apresentavam endocardite aguda da valva aórtica com presença de severa comprometimento do anel em 3 deles. Todos os pacientes foram operados sob hipotermia moderada e proteçao miocárdica com cardioplegia cristalóide, A técnica básica do implante da bioprótese foi com duas camadas de chuleio contínuo de Prolene 4 zeros. Todos os pacientes sobreviveram à cirurgia. Houve 4 (4,93 por cento) óbitos no pós-operatório imediato e 1(1,23 por cento) óbito tardio no 16( mês de pós-operatório secundário a trombo-embolismo pulmonar. A principal complicaçao pós-operatória foi o bloqueio AV total, em 7 pacientes. O estudo ecocardiográfico realizado em todos os pacientes mostrou gradientes que variaram de 6 a 12 mmHg. Todos os pacientes encontra-se em controle clínico, incluindo avaliaçao hemodinâmica pela ecodopplercardiografia. Os resultados preliminares desta nova bioprótese sao promissores com relaçao à sua performance a longo prazo, sendo a observaçao tardia fundamental na confirmaçao dos excelentes resultados iniciais.