Participação plurissocial para aumentar a inclusão e a assertividade nas tomadas de decisão em saúde relacionadas a tratamentos da osteoporose / Pluri-social participation to increase inclusion and assertiveness in health decision-making related to osteoporosis treatments

Embora as fraturas por fragilidade sejam importantes detratoras de qualidade de vida relacionada à saúde, aumentando a morbimortalidade e acarretando alto impacto clínico, psicossocial e econômico, elas são pouco valorizadas e negligenciadas por médicos e até mesmo por pacientes. Além disso, os critérios de priorização para avaliação de novas tecnologias, em geral, não consideram critérios além dos financeiros para uma tomada de decisão mais inclusiva e assertiva para o tratamento da população de mais alto risco de fratura. Assim, este artigo visa revisitar alguns diferentes pontos de vista e trazer uma reflexão sobre critérios e prioridades na osteoporose. Para isso, foi considerada a perspectiva de múltiplos atores no processo de tomada de decisão em saúde, bem como analisadas as falhas na atenção a uma doença de alta prevalência e que, além do grande impacto econômico gerado para a sociedade, causa repercussões emocionais, incapacidade gerada por fraturas e medo de novas quedas ou pequenos traumas.

Although fragility fractures are important detractors of health-related quality of life, increasing morbidity and mortality and causing a high clinical, psychosocial, and economic impact, they are undervalued and neglected by physicians and even patients. In addition, prioritization criteria for evaluating new technologies, in general, do not consider criteria other than financial ones for a more inclusive and assertive decision-making for the treatment of the population at higher risk of fracture. Thus, this article aims to revisit some different points of view and bring a reflection on criteria and priorities in osteoporosis. For this, the perspective of multiple stakeholders in the health decision-making process was considered, as well as the failures in the care of this highly prevalent disease that, in addition to the great economic impact generated for society, causes emotional repercussions, disability generated by fractures and fear of further falls or minor trauma.

Uma abordagem de Análise de Decisão Multicritérios (MCDA) para identificar e priorizar critérios de tomada de decisão para tratamentos da osteoporose pós-menopausa no Sistema Único de Saúde do Brasil / A Multicriteria Decision Analysis (MCDA) framework to identify and prioritize criteria for guiding decision making for postmenopausal osteoporosis treatment in the Brazilian Public Healthcare System

Objetivo: Identificar os principais critérios e preferências na tomada de decisão em saúde para osteoporose pós-menopausa, por três grupos de stakeholders (n=3, cada): médicos; representantes de pacientes; gestores de saúde. Métodos: Uma estrutura de Análise de Decisão Multicritério (MCDA) foi realizada para gerar priorização entre tecnologias: uma revisão da literatura formou conjuntos de critérios; um painel online validou os critérios selecionados; o método AHP (Analytic Hierarchy Process) atribuiu pesos de importância para cada critério, por consenso. Resultados: Os critérios avaliados foram: eficácia (fraturas clínicas, vertebrais, não vertebrais e de quadril, densidade mineral óssea), segurança (eventos adversos e tolerabilidade), conveniência (adesão e comodidade posológica) e economia (razão de custo-efetividade incremental ­ RCEI, custo por respondedor, impacto orçamentário e custos indiretos). Fraturas clínicas e de quadril apareceram nas primeiras posições para todos os grupos. Para os médicos, fratura de quadril (26,11%) e eventos adversos (14,64%) foram os principais critérios de priorização; para os representantes dos pacientes, fratura clínica (25,09%) e de quadril (22,84%), enquanto critérios econômicos receberam os menores pesos (1,2% a 0,98%), abaixo da comodidade posológica, por exemplo (4%). Gestores públicos priorizaram RCEI (19,44%) e fratura de quadril (16,21%). Conclusões: Os resultados apresentados têm potencial para auxiliar na tomada de decisão e priorização de tratamentos para osteoporose e estão em linha ao observado em estudos de preferência nesta área terapêutica. Embora os pesos finais tenham variado entre os grupos, os desfechos de eficácia que envolvem fraturas foram os critérios priorizados.

Objective: To identify the main criteria and preferences in healthcare decision-making for postmenopausal osteoporosis according to three stakeholder groups (n=3, each): physicians, patient representatives, and public healthcare managers. Methods: A multi-Criteria Decision Analysis framework was performed to generate prioritization rankings between technologies: a literature review formed sets of criteria; an online panel validated the pre-selected criteria; the Analytic Hierarchy Process (AHP) method assigned importance weights to each criterion by consensus. Results: The final weighted average included: efficacy (clinical fractures, new vertebral, non-vertebral, hip fractures, and bone mineral density), safety (clinically significant adverse events and tolerability), convenience (adherence and dosing convenience), and economics (incremental cost-effectiveness ratio ­ ICER, cost per responder, budget impact and indirect costs). New hip and clinical fractures appeared in the top-five positions for all stakeholder groups. For physicians the main criteria were new hip fracture (26.11%) and adverse events (14.64%); similarly, for patient representatives, clinical fracture (25.09%) and new hip fracture (22.84%) were the most important ones, while economic criteria received the lowest weights (1,2% to 0,98%), below dosing convenience, for example (4%). Public healthcare managers prioritized ICER (19.44%) and new hip fractures (16.21%). Conclusions: The presented results have the potential to assist decision-making and treatment prioritization in postmenopausal osteoporosis. Although final weightings varied among stakeholders, efficacy outcomes involving fractures were the priority criteria for all of them. It is possible to observe similar results in previously published studies of preferences in osteoporosis.

Razonamiento clínico en medicina II: hacia una definición integradora / Clinical reasoning in medicine II: Towards an integrating definition

RESUMEN El entendimiento del razonamiento clínico es una necesidad para la investigación, la docencia y la práctica clínica. Los modelos teóricos subyacentes podrían agruparse en tres grandes ejes no excluyentes. El primero es denominado bayesiano informal según su estructura semejante al análisis de probabilidades condicionales. El segundo propone (desde las ciencias cognitivas) un razonamiento dual que es la suma de dos tipos de pensamientos: el tipo 1, rápido e intuitivo y, el tipo 2, hipotético-deductivo. El tercero, el conocimiento intersubjetivo que involucra la interacción del saber del paciente sobre su condición con el del médico, además, de hacer explícito el papel de la emoción. En esta segunda entrega se presenta una revisión narrativa de estas teorías para poder proponer una definición integradora, en la que se presenta al razonamiento clínico como un constructo complejo, iterativo y adaptativo.

SUMMARY Understanding clinical reasoning is a crucial for research, teaching, and daily clinical practice. Theoretical models could be grouped into three main non-exclusive axes. The first describes probability-based thinking, called informal Bayesian, because of its similarity to the conditional probability analysis structure. The second, from the cognitive sciences, describes reasoning as the sum of two types of thinking: type 1 (fast and intuitive) and type 2 (hypothetical-deductive). Finally, the third, intersubjective knowledge, which involves the interaction of the patient's knowledge about his condition with the doctor's knowledge and also makes explicit the role of emotion. In this second part, a narrative review of current theories is presented in order to propose an integrative definition, in which clinical reasoning is presented as a complex, iterative and adaptive construct.

Razonamiento clínico en medicina I: un recorrido histórico

El error médico es considerado un problema de salud pública que puede estar relacionado con fallas en la toma de decisiones de parte de un médico acerca del diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente, es decir, en el razonamiento médico. A pesar de su importancia, la comprensión sobre el razonamiento clínico ha sido heterogénea, con el uso de múltiples definiciones y modelos teóricos que se enfocan en distintos aspectos del procesamiento que hace el médico en la atención de un paciente. Esta diversidad conceptual puede explicarse por la influencia del contexto histórico. El cómo piensa el médico puede verse desde el pensamiento mágico en la Antigüedad, pasando por el racionalismo del Renacimiento y la aproximación científica moderna, hasta los modelos actuales del pensamiento dual y la estimación de probabilidades. Lo que parece ser constante es que existe una misión explicativa de saber qué le ocurre al paciente, aunque el fin último sea más comprender la experiencia del enfermo. En esta revisión narrativa se presenta esta evolución con una de línea de tiempo que resume las formas de concebir el razonamiento en medicina, según el contexto histórico.

SUMMARY Medical error is a public health problem, that may be related to failures in a doctor's decisionmaking about a patient's diagnosis, treatment, or prognosis, that is, in medical reasoning. Despite its importance, the understanding of clinical reasoning has been heterogeneous, with the use of multiple definitions and theoretical models, which focus on different aspects of the processing that physicians elaborate about taking care of a patient. This conceptual diversity can be explained by the influence of the historical context. How physicians think can be seen from magical thinking in Antiquity, through Renaissance rationalism and the modern scientific approach, to current models of dual thinking and probability estimation. What seems to be constant is that it has an explanatory mission of knowing what happens to the patient, although the ultimate goal is more to understand the patient's experience. In this narrative review, this evolution is presented with a timeline, which summarizes the ways of conceiving reasoning in medicine according to the historical context.

Preliminary study on the management model of smart triage diagnosis of nervous system diseases / 中华医院管理杂志

Objective To develop an effective decision tree management model for smart triage of nervous system diseases based on artificial neural networks and Bayesian decision theory. Methods Bayesian decision theory was used as the theoretical basis, and convolutional neural network was used to complete the rapid specialist / sub-specialist machine learning. For the specialist or sub-specialist triage data, circular neural network and Bayesian algorithm were performed to complete the probability distribution and convergence of disease symptoms and diagnosis. Results The decision tree management model and theoretical demonstration were established. According to the characteristics of the transfer learning, the rapid learning of nervous system diseases and accurate triage system, and the remote smart triage system were successfully constructed. Conclusions The management model could provide theoretical references for further use, and alleviate to some extent the currently high rate of outpatient appointment withdrawal and changes.

Teoría de juegos aplicada al proceso de adquisición de recursos informáticos / Game theory applied to the acquisition of computing resources

En administración, se pueden presentar dos tipos de problemas de toma de decisiones: los que se solucionan en condiciones de certeza, es decir, libre de riesgo al optar por una solución, y los que dependen de la probabilidad de ocurrencia de eventos para poder tomar una decisión. En este último caso, aparecen con gran regularidad problemas de toma de decisiones en condiciones de conflicto, conocidos como teoría de juegos; como por ejemplo la adquisición de recursos informáticos, en el que la decisión de invertir en un recurso y no en otro adquiere mayor relevancia, en función de sus altos precios, y su gran demanda en cualquier rama de la sociedad. En la Facultad de Tecnología de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, se modeló el proceso de compras de estos recursos, a través de esta teoría, al no contar con opciones científicamente probadas hasta ese momento, que reportasen el mayor beneficio a la hora de adquirirlos cualquiera sea la plataforma informática. Por ello el objetivo de este trabajo es determinar desde el enfoque de la programación lineal, y específicamente la Teoría de Juegos, la estrategia óptima que bajo ciertas condiciones permitan conducir el proceso de adquisición de recursos informáticos. Como resultado se obtuvo una solución óptima, en la que se recomendaba invertir solamente en hardware para estaciones de trabajo, así como en hardware y componentes de red; lo que garantizaría la mejor forma de adaptación de los recursos invertidos, sin importar cuál sea la plataforma informática(AU)

In administration, two types of decision-making problems can be presented: those that are solved in conditions of certainty, that is, free of risk when opting for a solution, and those that depend on the probability of occurrence of events to be able to make a decision. In the last case, problems of decision-making in conditions of conflict, known as game theory, appear with great regularity; such as the purchase of computing resources, in which the decision to invest in one resource and not in another acquires greater relevance, due to its high prices and its high demand in any branch of society. In the Faculty of Technology of the University of Medical Sciences of Santiago de Cuba, the process of purchasing these resources was modeled through this theory, as it did not count with scientifically proved options until that moment, which reported the greatest benefit when purchasing them whatever the computing platform. Therefore, the objective of this work was to determine from the linear programming approach, and specifically the Games Theory, the optimal strategy that, under certain conditions, allows conducting the process of acquisition of computing resources. As a result, an optimal solution was obtained, which recommended investing only in hardware for workstations, and in hardware and network components; which would guarantee the best form of adaptation of the resources invested, no matter what the computing platform(AU)

Escala da Satisfação com a decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa / Decision making satisfaction in health scale: instrument adapted and validated to portuguese / Escala de la satisfacción con las decisiones en la salud: instrumento adaptado y validado para el idioma portugués

A tomada de decisão é uma área de investigação na saúde que tem vindo a ganhar importância quer pelos modelos de parceria de cuidados que dão protagonismo ao paciente e família, quer pela preocupação crescente com a qualidade e satisfação do cliente com os cuidados disponibilizados. Assim, propusemo-nos efetuar a adaptação transcultural e avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), que visa avaliar a satisfação com as decisões tomadas em saúde. A amostra foi constituída por 521 estudantes da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Os resultados obtidos nos testes de fiabilidade revelam uma boa consistência interna para o total dos itens (Alpha Cronbach = 0,88). O estudo psicométrico permite-nos afirmar que a versão em Português da "The Satisfaction with Decision Scale", que denominamos "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", é um instrumento fidedigno e válido.

Decision making is an area of health research that has gained importance both for the partnership models of care that give prominence to the patient and family, either by growing concern about quality and customer satisfaction with the care provided. So we decided to make the cultural adaptation and to evaluate the psychometric properties of the Portuguese version "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), which aims to assess satisfaction with the decisions taken in health. The sample consisted of 521 nursing students the School of Nursing of Porto. The results of reliability tests show good internal consistency for the total items (Alpha Cronbach = 0.88). The psychometric study allows us to state that the Portuguese version of "The Satisfaction with Decision Scale", we call "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", is an instrument comparable with the original in terms of validity and reliability.

La toma de decisiones es un área de investigación en salud que ha ganado importancia tanto por los modelos de atención dirigida al paciente y su familia, como por la creciente preocupación por la calidad y satisfacción del cliente con la atención recibida. Por esta razón decidimos hacer la adaptación transcultural y evaluar las propiedades psicométricas de la versión portuguesa "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), que tiene como objetivo evaluar la satisfacción con las decisiones adoptadas en materia de salud. La muestra consta de 521 estudiantes de la Escuela de Enfermería del Porto. Los resultados de las pruebas de fiabilidad muestran una buena consistencia interna para la escala total (Alpha Cronbach = 0,88). El estudio psicométrico nos permite afirmar que la versión en portugués de "The Satisfaction with Decision Scale", que nosotros llamamos "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", es válida.

Escala de conflito em tomadas de decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa / Escala de conflicto en las tomas de decisiones en salud: instrumento adaptado y validado para el idioma portugués / Scale of conflict in health care decision-making: an instrument adapted and validated for the Portuguese language

As diferentes opções disponibilizadas aos doentes no âmbito da saúde actualmente implicam em processos de tomada de decisão cada vez mais difíceis podendo desencadear conflito no decorrer da mesma. Foi nosso propósito, com este estudo, dispor de um instrumento que nos possibilite conhecer esta variável. Assim, propusemo-nos efectuar a adaptação transcultural e avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da Decisional Conflict Scale, que visa obter informações sobre a tomada de decisão e os factores que influenciam a escolha tomada. A amostra constituída por 521 estudantes de Enfermagem, teve como foco a tomada de decisão na síndrome gripal. Os resultados obtidos nos testes de confiabilidade revelam boa consistência interna para o total dos itens (α Cronbach=0,94). O estudo psicométrico permite-nos afirmar que a versão em Português da Decisional Conflict Scale, que denominamos Escala de Conflitos de Tomadas de Decisão em Saúde (ECTDS), é um instrumento fidedigno e válido.

Las diferentes opciones disponibles para el paciente en el ámbito de la salud implican actualmente procesos de toma de decisiones cada vez más difíciles, pudiéndose desencadenar conflictos durante ellos. Objetivamos disponer de un instrumento que nos posibilitara conocer esta variable. Consecuentemente, nos propusimos efectuar la adaptación transcultural y evaluar las propiedades psicométricas de la versión portuguesa de la Decisional Conflict Scale, que apunta a obtener informaciones sobre toma de decisiones y factores que influyen en la elección tomada. La muestra, constituida por 521 estudiantes de Enfermería, se enfocó en la toma de decisiones en el síndrome gripal. Los resultados obtenidos en los tests de confiabilidad expresan buena consistencia interna para todos los ítems (α Cronbach=0,94). El estudio psicométrico nos permite afirmar que la versión en portugués de la Decisional Conflict Scale, que denominamos Escala de Conflictos de Toma de Decisiones en Salud (ECTDS), es un instrumento fidedigno y válido.

The different options available to patients in the health environment now are implicated in increasingly difficult processes of decision-making, and may trigger conflict about them. This study had as its purpose, to develop an instrument that enabled us to know about this variable. Therefore, we decided to effect a transcultural adaptation and evaluation of psychometric properties of the Portuguese version of the Decisional Conflict Scale, which seeks information about decision-making and the factors that influence the choices made. The sample consisted of 521 nursing students, with a focus on decision-making regarding the flu syndrome. The results obtained on the reliability tests showed good internal consistency for all items (Cronbach α=0.94). The psychometric study allowed us to affirm that the Portuguese version of the Decisional Conflict Scale, which we call Scale of Conflicts in Decision-Making in Health (ECTDS), was a reliable and valid instrument.

Análise espacial do risco de dengue no município de Campinas: modelagem bayesiana / Spatial analysis of risk of dengue in the municipality of Campinas: bayesian modeling

A dengue é uma doença viral de transmissão vetorial causada por um dos quatro sorotipos do vírus dengue (DENV-1,DENV-2,DENV-3 e DENV-4). Atualmente é considerada um dos maiores problemas de Saúde Pública do Mundo. O controle do vetor transmissor, Aedes aegypti, é bem complexo, sendo de grande importância para os serviços de vigilância epidemiológica compreender o processo espacial da dinâmica de transmissão da doença sobre o espaço intramunicipal. A presente tese tem como objetivo analisar a distribuição espacial do risco de dengue e sua associação com fatores socioambientais, no município de Campinas-SP, em 2007. Considerando-se a escala local, analisaram-se duas distintas dimensões espaciais: os setores censitários e as áreas de cobertura dos centros de saúde. Foi construído um indicador de condições socioambientais a partir de variáveis do Censo 2000. Foram investigados 11519 casos de dengue autóctones. Na modelagem de regressão ecológica, foram incluídos efeitos aleatórios estruturados espacialmente e não estruturados para ajustar a variação extra-Poisson presente nas contagens agregadas da doença. Os modelos binomiais negativos (BN), Poisson inflacionado de zeros (ZIP) e binomial negativo inflacionado de zeros (ZINB) foram aplicados para modelar a superdispersão e o excesso de zeros para os dados dos setores censitários. A abordagem hierárquica bayesiana foi utilizada para inferência e o método INLA (Integrated Nested Laplace Approximations) foi empregado para estimação dos parâmetros. A distribuição espacial do risco de dengue sobre o espaço intramunicipal de Campinas não mostrou clara relação com as condições socioambientais condições socioambientais. O modelo ZIP mostrou-se mais adequado para modelar o excesso de zeros presente nos dados de contagem para pequenas áreas.

Dengue is a mosquito-borne disease caused by four serotypes of dengue virus (DENV1 to DENV4) and is currently one of the major public health problems worldwide. The control its vector, the Aedes aegypti mosquito, is very complex and it is of great importance for epidemiological surveillance systems understand the process of spatial dynamics of disease transmission on urban space. This thesis aimed to analyze the spatial distribution of the risk of dengue and its association with socio-environmental factors, in Campinas-SP, in 2007. Considering the local scale, we analyzed two distinct spatial dimensions: census tracts and health districts. We constructed an indicator of socio-environmental conditions from 2000 Census data. We investigated 11,519 cases of autochthonous dengue. In ecological modeling regression, random effects were included spatially structured and unstructured to fit the extra-Poisson variation present in the count data of disease. The negative binomial models (BN) zero inflated Poisson (ZIP) and zero inflated negative binomials (ZINB) were applied to model the overdispersion and excess zeros to the data of the census tracts. A hierarchical Bayesian approach was used for inference method and the INLA (Integrated Nested Laplace approximations) was used for parameter estimation. The spatial distribution of the risk of dengue on local scale Campinas showed no clear relationship with the socio-environmental conditions. The ZIP model was more appropriate for modeling excess zeros count data present in small áreas.

The effective distribution system for the concentration of patients to extra-large hospitals / 대한외과학회지

PURPOSE: In Korean society, extra-large hospitals are congested with the majority of patients. Because of the congestions, the urgent patients need to wait anywhere from as short as a month to around three months. These concentrations of the patients on the extra-large hospitals causes not only the economic problem in terms of loss of opportunity cost and resources of other medium and large hospitals but also the fear and the consequential stress of the patients and the families of the patients who are waiting for the surgeries. The phenomenon of the concentrations derived due to the insufficient information to the medical consumers. If the information on medical treatment services such as surgery schedule is provided before the selection of hospital, we expect that the selection of hospital for the patients and their family will differ, resulting in redistribution of concentration phenomenon. In this paper, we propose and verify the effective distribution system for the concentration on the extra-large hospitals. METHODS: Web simulation survey was conducted. A total 100 respondents were divided into 4 groups of 25 respondents and the different information was provided to each group. RESULTS: Through multiple comparisons among groups, only group which was provided with both information about 'the difference of surgical results' and 'the waiting time for surgery', had difference in significance. CONCLUSION: By providing two sets of information to patients, reckless selection of extra-large hospitals can be spread to more appropriate hospitals and therefore achieve effective distribution of the population concentration on extra-large hospital.

Gobernanza en salud pública: hacia un marco analítico / Governance in Public Health: towards an analytical framework

En este texto se argumenta que el "Marco Analítico de la Gobernanza" (MAG) es una metodología con un fuerte potencial para la investigación en políticas sociales, particularmente en el caso de la salud pública. Definiendo el concepto de gobernanza de manera pragmática, ésta se refiere a los procesos de interacción entre los actores involucrados en un asunto público, que llevan a la toma de decisiones o a la formulación de normas sociales. Se postula que hay procesos de gobernanza presentes en cualquier sociedad y, a diferencia de otros acercamientos, éstos se pueden observar y analizar a partir de una perspectiva que no sea normativa o prescriptiva. Finalmente, se desarrolla una metodología apoyada en varias disciplinas sociales que sirve para diagnosticar los procesos colectivos, misma que a su vez, se basa en cinco unidades analíticas principales presentadas aquí: problemas, actores, normas, procesos y puntos nodales. Estas unidades analíticas pretenden constituir una metodología coherente y lógicamente articulada y se propone su uso como instrumento metodológico para la investigación en políticas sociales.

This paper argues that the governance analytical framework (GAF) is a methodology having strong potential for investigation in social policy, particularly in the case of public health. It defines the concept of governance in a pragmatic way as being the processes of interactions between the actors involved in a public affair leading to decision-making or to formulating social norms. It is postulated that any society has governance processes and, unlike other approaches, that these can be observed and be analysed from a non-normative perspective. A methodology for analysing governance processes based on five main analytical units is presented here: problems/stakes, actors, norms, processes and nodal points. These logically articulated analytical units make up a coherent methodology aimed at being used as a tool for social policy research.