Toma de decisiones para la adecuación del esfuerzo terapéutico al final de la vida en pacientes oncológicos del instituto Nacional de Cancerología de Colombia

Propósito: la adecuación del esfuerzo terapéutico es una decisión clínica basada en la evidencia que pretende evitar la futilidad médica. Se han señalado diferentes factores que pueden influir en esta toma de decisiones los cuales se relacionan con el paciente, el profesional médico que toma de las decisiones, barreras del sistema, cultura y economía, entre otros. El presente estudio pretende identificar aquellos factores que influyen en los médicos especialistas que laboran en la institución referente del cáncer en Colombia, a fin de planear acciones que mejoren el abordaje de la toma de decisiones con respecto a la adecuación del esfuerzo terapéutico en pacientes con cáncer. Metodología: diseño cualitativo basado en 13 entrevistas en profundidad a médicos especialistas del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Resultados: participaron 3 mujeres y 10 hombres, con un promedio de edad de 36 años, 7 pertenecientes a la especialidad de oncología de adultos, 2 a oncohematología pediátrica, 1 a cuidados intensivos de adultos y 3 a cuidados intensivos pediátricos. Los factores hallados se agruparon en cuatro categorías: 1) conocimiento, 2) aspectos relacionados con la toma de decisiones, 3) quién decide, 4) tipo de decisión que se toma; a su vez, estas categorías se agruparon en temas que hacen alusión a los factores que influyen en la toma de decisiones de los especialistas para adecuar los esfuerzos terapéuticos. Conclusión: la adecuación de los esfuerzos terapéuticos es importante para evitar procedimientos médicos fútiles que prolonguen el sufrimiento. Se evidenciaron algunos factores que influyen en la toma de decisiones de los especialistas: falta de preparación de los profesionales de salud en el tema de toma de decisiones al final de la vida, uso reducido de escalas que permitan mejorar la información del pronóstico y desconocimiento sobre voluntades anticipadas; estos son algunos de aquellos factores que deben fortalecerse para generar acciones que mejoren el abordaje de esta temática.

Purpose: Adjusting therapeutic efforts is an evidence-based clinical decision that aims to avoid medical futility. Varied factors that can influence this decision-making have been pointed out, related to the patient, the medical professional who makes the decisions, system barriers, culture, and the economy, among others. The present study aims to identify those factors that help the specialists working in a cancer referral institution in Colombia to plan actions that improve the approach to decision-making regarding the adequacy of therapeutic efforts in cancer patients. Methodology: This qualitative design is based on 13 in-depth interviews with Colombia's National Cancer Institute specialists. Results: Three women and ten men participated, with an average age of 36 years; seven belonged to the specialty of adult oncology, two to pediatric oncohematology, one to adult intensive care, and three to pediatric intensive care. The factors found were grouped into four categories: 1) knowledge, 2) aspects related to decision-making, 3) the decision-maker, and 4) the type of decision made. These categories were clustered into themes that allude to the factors swaying specialists' decision-making to adjust therapeutic efforts. Conclusion: Adjusting therapeutic actions is vital to avoid futile medical procedures that prolong suffering. Some factors that influence the specialists' decision-making were noted: lack of preparation of health professionals on end-of-life decision-making, reduced use of scales to improve prognostic information, and ignorance about advance directives. These factors must be strengthened to improve the approach to this issue.

Introdução: a adequação do esforço terapêutico é uma decisão clínica baseada em evidências que pretende evitar a futilidade médica. Diferentes fatores que podem influenciar nessa tomada de decisão vêm sendo identificados e estão relacionados com o paciente, com o profissional médico que toma as decisões, com as barreiras do sistema, com a cultura e a economia, entre outros. Objetivo: este estudo pretende identificar aqueles fatores que influenciam os médicos especialistas que trabalham na instituição referente do câncer na Colômbia, a fim de propor ações que melhorem a abordagem da tomada de decisões a respeito da adequação do esforço terapêutico em pacientes com câncer. Metodologia: desenho qualitativo baseado em 13 entrevistas em profundidade com médicos especialistas do Instituto Nacional de Cancerologia da Colômbia. Resultados: participaram 3 mulheres e 10 homens, com média de idade de 36 anos - 7 pertencentes à especialidade de oncologia de adultos; 2, onco-hematologia pediátrica; 1, terapia intensiva de adultos e 3, terapia intensiva pediátrica. Os fatores achados foram agrupados em quatro categorias: 1) conhecimento; 2) aspectos relacionados com a tomada de decisões; 3) quem decide; 4) tipo de decisão tomada. Por sua vez, essas categorias foram agrupadas em temas que fazem alusão aos fatores que influenciam a toma de decisões dos especialistas para adequar os esforços terapêuticos. Conclusões: a adequação dos esforços terapêuticos é importante para evitar procedimentos médicos fúteis que prolonguem o sofrimento. Foram evidenciados alguns fatores que influenciam a tomada de decisões dos especialistas: falta de preparação dos profissionais de saúde no tema, uso reduzido de escalas que permitam melhorar a informação do prognóstico e desconhecimento sobre vontades antecipadas; estes são alguns dos fatores que devem ser fortalecidos para gerar ações que melhorem a abordagem da temática.

Análisis de la futilidad sobre la prolongación del tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica en fase terminal desde la percepción médica

Introducción: La enfermedad renal crónica es una patología que disminuye la expectativa y calidad de vida de los pacientes. Los médicos son los principales encargados de preservar la vida del paciente y son responsables en la toma de decisión compartida. Objetivo: Analizar la percepción del personal médico sobre la prolongación del tratamiento sustitutivo renal en los pacientes con enfermedad renal crónica en fase terminal en la unidad de diálisis en el Hospital General Docente de Ambato, Ecuador. Método: Se realizó una investigación cualitativa, con una entrevista semiestructurada que constó de preguntas guiadas por la teoría-hipótesis del tema. La muestra de estudio estuvo compuesta por los médicos de la unidad de diálisis, responsables del manejo clínico de los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento de diálisis. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de investigación en Seres Humanos de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, con código de aprobación CEI-88-2020. Resultados: El análisis temático evidenció que los médicos necesitan evaluar ética y clínicamente de manera integral al paciente antes de mantener o dar por terminada la hemodiálisis; el nivel de conocimiento y habilidades ético-clínicas influyen en la toma de decisiones. Además, la aplicación de los principios bioéticos de Beauchamp y Childress para la toma de decisiones es vaga, moramente confusa y por tanto irrelevante para este tipo de decisiones. Conclusiones: Los médicos perciben la necesidad de evaluar integralmente al paciente, al tener en cuenta no solo la condición física sino psicológica, social y económica del paciente. Consideran innecesario mantener un tratamiento de hemodiálisis en un paciente con una calidad de vida deteriorada, con autonomía reducida y cuyo tratamiento prolongado podría causarle más dolor que beneficio.

Introduction: Chronic kidney disease is a pathology that reduces the expectancy and quality of life of patients. Doctors are primarily responsible for preserving the patient's life and are responsible for shared decision making. Objective: To analyze the perception of medical personnel regarding the prolongation of renal replacement treatment in patients with chronic kidney disease in the terminal phase in the dialysis unit at the General Teaching Hospital of Ambato, Ecuador. Method: A qualitative research was carried out, with a semi-structured interview that consisted of questions guided by the theory-hypothesis of the topic. The study sample was made up of doctors from the Dialysis Unit, responsible for the clinical management of patients with chronic kidney disease undergoing dialysis treatment. The protocol was approved by the Human Research Ethics Committee of the Pontificia Universidad Católica del Ecuador, with approval code CEI-88-2020. Results: The thematic analysis showed that doctors need to comprehensively ethically and clinically evaluate the patient before maintaining or terminating hemodialysis; The level of knowledge and ethical-clinical skills influence decision making. Furthermore, the application of Beauchamp and Childress' bioethical principles to decision making is vague, morbidly confusing, and therefore irrelevant to this type of decision. Conclusions: Doctors perceive the need to comprehensively evaluate the patient, taking into account not only the physical but also the psychological, social and economic condition of the patient. They consider it unnecessary to maintain hemodialysis treatment in a patient with a deteriorated quality of life, with reduced autonomy and whose prolonged treatment could cause more pain than benefit.

Introdução: A doença renal crônica é uma patologia que reduz a expectativa e a qualidade de vida dos pacientes. Os médicos são os principais responsáveis pela preservação da vida do paciente e pela tomada de decisão compartilhada. Objetivo: Analisar a percepção do pessoal médico sobre o prolongamento do tratamento renal substitutivo em pacientes com doença renal crônica em fase terminal na unidade de diálise do Hospital Geral Universitário de Ambato, Equador. Método: Foi realizada uma pesquisa qualitativa, com entrevista semiestruturada composta por questões norteadas pela teoria-hipótese do tema. A amostra do estudo foi composta por médicos da Unidade de Diálise, responsável pelo manejo clínico de pacientes com doença renal crônica em tratamento dialítico. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Pontifícia Universidade Católica do Equador, com código de aprovação CEI-88-2020. Resultados: A análise temática mostrou que os médicos precisam avaliar o paciente de forma abrangente, ética e clínica, antes de manter ou encerrar a hemodiálise; O nível de conhecimento e as competências ético-clínicas influenciam a tomada de decisão. Além disso, a aplicação dos princípios bioéticos de Beauchamp e Childress à tomada de decisões é vaga, mórbidamente confusa e, portanto, irrelevante para este tipo de decisão. Conclusões: Os médicos percebem a necessidade de avaliar o paciente de forma abrangente, levando em consideração não só a condição física, mas também a psicológica, social e econômica do paciente. Consideram desnecessário manter o tratamento de hemodiálise num paciente com qualidade de vida deteriorada, com autonomia reduzida e cujo tratamento prolongado poderia causar mais dor do que benefício.

La Adecuación de Medidas Terapeúticas / The Adequacy of Therapeutic Measures

Resumen La Adecuación de Medidas Terapéuticas (AMT) supone la toma de decisiones ante una situación muy desfavorable o terminal del paciente. Se podría resumir en "dejar de hacer" o "retirar lo ya hecho", refiriéndonos a no utilizar nuevas técnicas o a retirar las ya empleadas.No se debe enlazar erróneamente los conceptos de abandono del paciente con la AMT, ya que no son sinónimos ni van unidos. Cuando se decide adecuar las medidas terapéuticas, continuarán todas aquellas que supongan acompañamiento del paciente y atención de calidad al mismo. La AMT es una decisión tomada por el equipo médico, por el propio paciente y por sus familiares cuando él no puede decidirlo por su estado. Palabras clave: Adecuación de medidas terapéuticas, Bioética, Futilidad, Paciente terminal.

Futilidad médica y obstinación familiar en terapia intensiva: ¿Hasta cuándo seguir y cuándo parar? / Medical futility and family obstinacy in intensive therapy. When to stop and when to keep going?

En las últimas décadas han aparecido múltiples publicaciones sobre obstinación terapéutica y futilidad en la Unidad de Terapia Intensiva. Sin embargo, poco se ha publicado sobre la "obstinación familiar" en continuar con medidas invasivas en pacientes graves, a pesar de una adecuada información sobre su muy mal pronóstico a corto plazo. En determinadas ocasiones, estos pacientes críticos no están en condiciones de tomar decisiones sobre los tratamientos propuestos y lamentablemente muchos de ellos no han dejado testimonio previo sobre sus preferencias en cuanto hasta dónde avanzar en medidas invasivas (directivas anticipadas). De esta manera, son los familiares quienes quedan a cargo de estas decisiones, que pueden no coincidir con lo que el paciente hubiera deseado. Con la medicina paliativa se ha generado una invalorable ayuda a la difícil tarea de la comunicación entre el médico, el paciente y la familia. Los límites de las intervenciones pueden ser difíciles e imprecisos, generando múltiples problemas en la toma de decisiones. En determinadas ocasiones, a pesar de una adecuada información de los médicos intensivistas y paliativistas, algunos familiares no aceptan las directivas de no avanzar con medidas invasivas. Comprender la justificación de la futilidad puede ser relevante para resolver disputas de la forma más adecuada. Este trabajo propone discutir el tema de la futilidad en Terapia Intensiva y cómo encarar el problema tan poco abordado de la "obstinación familiar" ante situaciones potencialmente irrecuperables, pese a una adecuada información médica.

There have been several recent publications related to therapeutic obstinacy and futility in the Intensive Care Unit. However, little has been published about "the family obstinacy" in persisting with invasive measures in seriously ill patients, despite the appropriate information provided to them about the patient's poor short-term prognosis. On certain occasions, these critical patients are unable to make decisions on the proposed treatments and, unfortunately, many of them have not previously indicated their preferences in terms of limits to invasive measures (advanced directives). Thus, the patient's relatives are the ones who finally assume this arduous task and, in several occasions, they make decisions that do not correspond with the patient's actual wishes. Palliative medicine is of invaluable help in the difficult goal of improving communication among doctors, patients and patients relatives. Limits to intervention can be difficult and vague, generating multiple problems in the decision-making process. On certain occasions and despite adequate information provided by therapists and palliative care doctors, patients' relatives do not accept professional directives indicating to stop invasive interventions. Understanding futility justification may be relevant to the appropriate resolution of these disputes. In this article, we intend to discuss the subject "futility in Intensive Care Unit" and how to face the seldom addressed "family obstinacy" issue in potentially unrecoverable situations, despite adequate medical information.

O "estranho encontro" entre o fantasma de Wilfred Bion e a alma de Wilfred Owen / The "strange meeting" between Wilfred Bion's ghost and Wilfred Owen's soul / El "extraño encuentro" entre el fantasma de Wilfred Bion y el alma de Wilfred Owen

O disparador deste artigo foi o poema "Strange meeting", de Wilfred Owen - considerado o maior poeta inglês da Primeira Guerra Mundial -, que relata de forma dramática o "estranho encontro", no Inferno, de dois soldados. Adotando os conceitos de consternação e verdade como símbolos de sua cruzada, o poeta, em seu curto tempo de vida, dedicou-se a expressar sua indignação com a futilidade da guerra. Algo parecido ocorreu com o psicanalista Wilfred Bion, que, como sabemos, relatou o aprendizado emocional auferido na guerra em suas autobiografias, em especial a sensação de ter virado um fantasma assombrado pela culpa de não ter morrido como a maioria de seus companheiros. Neste texto, parodiando o poema, imagina-se um encontro entre o fantasma de Bion e a alma de Owen.

This essay was inspired by Wilfred Owen's poem, "Strange meeting". Wilfred Owen is considered the greatest English poet of the First World War. In his previously mentioned poem, he dramatically narrates the "strange meeting" between two soldiers in hell. Adopting the concepts of "pity" and "truth" as symbols of his own crusade, the poet, in his brief life, devoted himself to express his outrage at the futility of war. In a similar way, in his autobiographies, the psychoanalyst Wilfred Bion wrote about his emotional learning acquired from the war, and particularly about the feeling of being transformed into a ghost who was haunted by the guilt for not being dead as most of his fellows. In this work, the author imagines a strange meeting between Bion's ghost and Owen's soul, as a parody of Owen's poem.

Este artículo tuvo como origen el poema "Strange meeting", de Wilfred Owen - considerado el más grande poeta inglés de la Primera Guerra Mundial -, que relata de forma dramática el "extraño encuentro", en el Infierno, de dos soldados. Adoptando a los conceptos de "piedad" y "verdad" como símbolos de su lucha personal, el poeta, en su corta vida, se dedicó a expresar su indignación con la futilidad de la guerra. Algo parecido ocurrió con el psicoanalista Wilfred Bion, quien, como sabemos, relató su aprendizaje emocional en la guerra en sus autobiografías, en particular, la sensación de haberse transformado en un fantasma aplastado por la culpa de no haber muerto como la mayoría de sus compañeros. En este texto, parodiando al poema, se presenta un extraño encuentro entre el fantasma de Bion y el alma de Owen.

Reflexões bioéticas sobre a eutanásia a partir de caso paradigmático / Reflexiones bioéticas acerca de la eutanásia a partir de un caso paradigmático / Bioethical reflections on euthanasia: analysis of a paradigmatic case

Recentemente, na cidade de Curitiba/PR, ocorreu um fato que gerou grande repercussão nacional e suscitou questões acerca da "eutanásia", tema controverso e pouco debatido na população em geral, o que motivou a realização deste artigo. O objetivo do trabalho consiste em analisar aspectos envolvidos no processo de morrer: eutanásia e ortotanásia e sua relação com o princípio bioético da autonomia. Trata-se de revisão reflexiva de literatura tendo como base matéria publicada na imprensa, abordando a visão de um grupo de acadêmicos de medicina a respeito do tema. A eutanásia é considerada uma prática ilegal segundo o Código Penal brasileiro e vai de encontro aos princípios éticos da medicina. A ortotanásia não deve se confundir com aquela prática, encaixando-se como opção legítima a ser adotada por pacientes com doença terminal em intenso sofrimento físico e psíquico...

Recientemente, en la ciudad de Curitiba/PR, se produjo un evento que generó gran impacto nacional y planteó dudas sobre la "eutanasia", un tema controvertido y rara vez discutido en la población general, lo que ha llevado a la realización de este trabajo. El objetivo de este trabajo consiste en analizar los aspectos bioéticos implicados en el proceso de la muerte: eutanasia, ortotanasia y el principio de la autonomía. Se trata de una revisión reflexiva de la literatura basada en un artículo publicado en la prensa, abordando la visión de un grupo de estudiantes de medicina acerca del tema. Se considera la eutanasia una práctica ilegal según lo que se prevé en la legislación brasileña y está en contra los principios éticos de la medicina. La ortotanasia no debe ser confundida con aquella práctica, adecuándose como una opción legítima a ser adoptada por los pacientes con una enfermedad terminal en intenso sufrimiento físico y psíquico...

Recently, a fact that occurred in the city of Curitiba/PR caused a huge national impact and raised questions about euthanasia, a controversial topic that is rarely discussed by the population, what led the realization of this article. The objective of this work is to analyze bioethical aspects involved in death process: euthanasia, orthotanasia and the principle of autonomy. This is a reflective literature review based on an article published in the media that shows the point of view of medical students on this topic. The euthanasia is considered an illegal practice according to national legislation and goes against the medicine principles, since the professionals in this field are trained to work for the maintenance of life. Orthotanasia should not be confused with that practice, and it seems to be the best way to be adopted by patients with terminal diseases and intense mental and physical pain...

Análisis de los aspectos bioéticos en los programas de donación en asistolia controlada / Análise dos aspectos bioéticos nos programas de doação em assistolia controlada / Analysis of bioethical issues related to organ donation in controlled asystole programs

El trasplante de órganos sólidos constituye el tratamiento de un gran número de enfermedades en fase terminal, mejora globalmente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes sometidos a este tipo de intervención y es considerado como un beneficioso progreso de la medicina para el conjunto de la sociedad. En las últimas décadas, y debido al estancamiento en la cantidad de donaciones y al aumento progresivo de las listas de espera, se han desarrollado diferentes acciones con el objetivo de ampliar el número potencial de donantes, reconsiderando nuevamente aquellos procedentes de parada cardiocirculatoria (donantes en asistolia). El objetivo de este trabajo consiste en reflexionar sobre la legitimidad de compaginar en un mismo proceso dos complejas decisiones éticas: la retirada de las técnicas de soporte vital (RTSV) y limitación del esfuerzo terapéutico (LET), y la posibilidad de considerar a estos pacientes como donantes de órganos. Con este propósito, analizaremos los problemas éticos que se plantean a cada paso en la toma de decisión y en las actuaciones en los programas en asistolia controlada, según el criterio de donantes tipo III adoptado en la conferencia de Maastricht de 1995, como fundamento para establecer un juicio ético de todo el proceso.

Solid organs trasplant constitutes a treatment for many diseases in terminal phase. Patients subjected to this type of intervention enhance survival and quality of life in general and it is considered a beneficial progress in medicine for society. In the last decades and due to the stagnation of donations and the progressive increase of waiting lists, some actions have been developed with the goal to widen the potential number of donors, reconsidering again those coming from cardiovascular arrest (asystole donors). The aim of this article consists in reflecting on the legitimacy of combining in the same process two complex ethical decisions: the withdrawal of life support techniques (WLST) and the limitation of therapeutic effort (LTE), and the possibility of considering these patients as organ donors. With this purpose, we will analyze the ethical problems involved in each step in decision making and on the actions taken by controlled asystole programs, according to the criteria of type III donors of Masstricht conference, 1995, as base to establish an ethical judgment for the process.

O transplante de órgãos sólidos constitui o tratamento de um grande número de enfermidades em fase terminal, melhora globalmente a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes submetidos a este tipo de intervenção e é considerado como um beneficente progresso da medicina para o conjunto da sociedade. Nas últimas décadas, e devido ao estancamento na quantidade de doações e ao aumento progressivo das listas de espera, desenvolveram-se diferentes ações com o objetivo de ampliar o número potencial de doadores, reconsiderando novamente aqueles procedentes de parada cardiocirculatória (doadores em assistolia). O objetivo deste trabalho consiste em refletir sobre a legitimidade de compaginar num mesmo processo duas complexas decisões éticas: a retirada das técnicas de suporte vital (RTSV) e limitação do esforço terapêutico (LET), e a possibilidade de considerar estes pacientes como doadores de órgãos. Com este propósito, analisaremos os problemas éticos que se apresentam a cada passo na tomada de decisão e nas atuações nos programas em assistolia controlada, segundo o critério de doadores tipo III adotado na conferência de Maastricht de 1995, como fundamento para estabelecer um juízo ético de todo o processo.

Percepção dos trabalhadores de enfermagem acerca da implementação dos cuidados paliativos / Perception of workers of nursing on the implementation of palliative / Percepción de los trabajadores de enfermería sobre la implementación de los cuidados paliativos

Objetivou-se conhecer como trabalhadores de enfermagem que atendem pacientes fora da possibilidade de cura e com risco de morte, percebem a implementação dos cuidados paliativos no seu cotidiano de trabalho. Realizou-se pesquisa qualitativa com 23 trabalhadores de enfermagem de um hospital público do sul do Brasil, no decorrer de 2011, mediante entrevista semiestruturada. Utilizou-se a análise textual discursiva, emergindo duas categorias: - implementação de cuidados paliativos: decisão de quem?, evidenciando-se a importância das tomadas de decisões, acerca do cuidado a esses pacientes, envolvendo a equipe de enfermagem, os pacientes e seus familiares; - implementação dos cuidados paliativos no cotidiano de trabalho, enfocando os cuidados diários a esses pacientes. Faz-se necessário capacitar e orientar trabalhadores que cuidam de pacientes que necessitem de cuidados paliativos, assegurando melhores condições de qualidade de vida aos trabalhadores e aos pacientes e seus familiares para receberem um cuidado mais especializado nessa fase de finitude de vida.

We aimed at learning how nursing workers who care for patients with no healing possibility and lifethreatening realize the implementation of palliative care in their daily work. Qualitative research was conducted with 23 nursing workers of a public hospital in southern Brazil, during 2011, through semistructured interview. We used the discoursive textual analysis, emerging two categories: - implementation of palliative care: whose decision?, highlighting the importance of decision making, regarding the care of these patients, involving the nursing staff, patients and their families;- implementation of palliative care in daily work, focusing on the daily care to these patients. It is necessary to train and advise workers who care for patients who require palliative care, ensuring better life quality conditions for the workers and for the patients and their families to receive a more specialized care in this finiteness phase of life.

Se objetivó conocer como trabajadores que atienden pacientes sin posibilidad de curación y con riesgo de morir perciben la implementación de los cuidados paliativos em su cotidiano de trabajo. La investigación cualitativa sellevó a cabo con 23 trabajadores de enfermería de un hospital público en el sur de Brasil, en 2011, a través de entrevistas semiestructuradas. Se utilizó el análisis del discurso textual, emergiendo dos categorías: - aplicación de los cuidados paliativos: ¿decisión de quién? destacando la importancia de la toma de decisiones respecto al cuidado de estos pacientes, con la participación del personal de enfermería, los pacientes y sus familias; - aplicación de los cuidados paliativos en el trabajo diario, centrándose en el cuidado diario de estos pacientes. Es necesario formar y asesorar a los trabajadores quecuidan a los pacientes que requieren cuidados paliativos, lo que garantiza una mejor calidad de vida para los trabajadores y los pacientes y sus familias que reciben una atención más especializada en esta fase de la finitud de la vida.

Orden de no reanimar, consideraciones sobre este problema / Don not resuscitate order: some considerations about this problem

El artículo define aspectos y significados clínicos y éticos sobre Paro Cardiorrespiratorio (PCR), Maniobras de Reanimación Cardiopulmonar y Orden de No resucitación Cardiopulmonar (No-RCP). Enfatiza la diferencia entre el cese de la función cardiorrespiratoria por muerte natural (p.ej. por enfermedad crónica irreversible), distinguiéndolo de el PCR súbito, reversible. Se examinan estas situaciones a la luz de los “Fines de la Medicina” (Hastings Center, 1996).Se analizan los principales problemas, comenzando por las dificultades según los diferentes escenarios (servicio de urgencia, pabellón de maternidad, sala de hospitalizados, unidad de intensivo, pabellones quirúrgicos); se analiza la incertidumbre sobre el pronóstico de cada pacientes y sobre quién(es) deben tomar las decisiones sobre el fin de la vida. Idealmente debe ser el paciente autónomo quien tome la decisión, pero en otros casos se requieren alternativas, una de ellas es la Orden Unilateral. Otros problemas son la Validez de las órdenes de no-RCP en los diferentes tiempos evolutivos, el problema de la Futilidad y la Validez de las “Directivas Anticipadas”, en este grupo resalta el enfoque POLST (Physician’s Order for Life Sustaining Treatment) como más comprehensivo; como complemento ha surgido también el concepto AND (Allow Natural Death), que podría estar destinado a remplazar la orden de no-RCP (DNR).

This article examines the ethical and clinical significance of Cardiopulmonary Arrest, Cardiopulmonary Resuscitation maneuvers and Do Not Resuscitate Order (DNR). It emphasizes Cardiopulmonary Arrest, Cardiopulmonary Resuscitation maneuvers and Do Not Resuscitate Order (DNR). It emphasizes the difference between the cessation of cardiorespiratory function by natural death (e.g. by chronic irreversible disease) as different from the sudden, reversible cardiopulmonary arrest. It considers these situations under the light of the “Goals of Medicine” (Hastings Center, 1996). We look through the main problems, in first place the specific difficulties according to different scenarios (emergency room, maternity ward, hospital room, intensive care unit, surgical blocks); second we analyzes the uncertainty about patients prognosis and third the controversial issue about who should take charge the end of life decisions. The autonomous patient should ideally be who takes the decisions. Other cases need alternatives ways, one of them is the “Unilateral Order”. Other problems are the validity of the DNR orders in different clinical times, the problem of futility and the value of Advance Directives; in this last point POLST (Physician’s Order for Life Sustaining Treatment) approach appears as more comprehensive; at last, the new concept AND (allow natural death) could be destined to replace the DNR order.