EXIT: Estado del arte y cómo lo hacemos

Resumen El protocolo EXIT (tratamiento ex-útero intraparto) es una técnica que permite establecer una vía aérea segura y estable, en un feto con obstrucción de esta o riesgo al momento del parto. Se basa en mantener la circulación uteroplacentaria con anestesia neonatal, logrando una hipotonía uterina controlada. Todo otorrinolaringólogo que se desempeñe en un hospital que cuente con un servicio de obstetricia de alta complejidad puede ser requerido en este tipo de casos y debe tener un protocolo establecido de cómo proceder. En nuestro medio se trata de un procedimiento poco frecuente que obliga a la revisión de la técnica. No existe un protocolo único en la literatura internacional, pero sí principios fundamentales. Se presenta caso clínico de un embarazo, en que se identifica una masa cervical fetal, realizándose el protocolo EXIT. Se realiza una revisión de la literatura, se describen los principios de esta técnica, así como también nuestro enfrentamiento y lecciones aprendidas.

Abstract The EXIT protocol (ex-utero intrapartum treatment) is a technique that allows establishing a safe and stable airway in a fetus with airway obstruction, or at risk of it, at the time of delivery. It is based on maintaining uteroplacental circulation with neonatal anesthesia, achieving controlled uterine hypotonia. Any otolaryngologist working in a hospital that has a highly complex gynecology and obstetric service may be required in this type of case and must have an established protocol of how to proceed. In our setting, it is an infrequent procedure, so it requires a revision of the surgical technique. There is no established protocol in the literature, but there are fundamental principles. We describe a clinical case of a pregnancy where a fetal cervical mass was identified, and an EXIT protocol was performed. A review of the literature is presented, the principles of this technique are described, as well as our procedure and lessons learned.

Incidencia de sepsis precoz por Streptococcus agalactiae en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 2007-2015 / Incidence of group B streptococcal early-onset sepsis in infants born at Centro Hospitalario Pereira Rossell between 2007-2015

Resumen Introducción La infección por Streptococcus agalactiae (β-hemolítico del grupo B (SGB) continúa siendo una de las principales causas de sepsis precoz en países desarrollados a pesar de la implementación de profilaxis efectiva. Objetivos Describir la incidencia, características clínicas y mortalidad de sepsis precoz por SGB en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), y analizar las fallas de adherencia a las estrategias de prevención. Métodos Estudio retrospectivo de descripción de casos entre los años 2007 a 2015 identificados a partir de la base de datos del laboratorio de bacteriología. Resultados Se identificaron 15 casos de sepsis neonatal precoz a SGB con una incidencia en el período de estudio de 0,23‰. La quimioprofilaxis intraparto no fue realizada en caso alguno. Todos los recién nacidos se presentaron sintomáticos en las primeras 15 h de vida. La dificultad respiratoria fue el signo más frecuente (80%). En un caso se aisló SGB de líquido cefalorraquídeo. La mortalidad fue de 20%. Todas las muertes ocurrieron en las primeras 24 h de vida, siendo dos tercios prematuros. Conclusión La incidencia de sepsis precoz por SGB en el CHPR fue similar a la incidencia en centros donde se realiza quimioprofilaxis. Una mejor adherencia a las estrategias de prevención podría disminuir la incidencia.

Background: Group B Streptococcus (GBS) disease remains the leading cause of early-onset sepsis (EOS) in developed countries despite effective prophylaxis strategies. Aims: To describe the incidence, clinical features and mortality of GBS EOS in infants born at Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) and analyse failure of adherence to prevention strategies. Methods: Retrospective review of EOS cases between 2007 and 2015 collected from the bacteriology laboratory database. Results: Fifteen cases of GBS EOS were identified, with an incidence of 0.23% during the study period. Intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP) was not administered in any of the cases. All infants were symptomatic within the first 15 hours of life, mainly due to respiratory signs (80%). In one case, GBS was isolated from spinal fluid. Mortality rate was 20%. All deaths occurred in the first 24 hours of life, corresponding two thirds to preterm infants. Conclusion: The incidence of GBS EOS at CHPR was similar to other centers where IAP is implemented. Better adherence to prophylaxis strategies could reduce the incidence.

Mueller-Hillis maneuver and angle of progression: Are they correlated? / Manobra de Mueller-Hillis e ângulo de progressão: eles estão correlacionados?

Summary Objective: Mueller-Hillis maneuver (MHM) and angle of progression (AOP) measured by transperineal ultrasound have been used to assess fetal head descent during the second stage of labor. We aimed to assess whether AOP correlates with MHM in the second stage of labor. Method: A prospective observational study including women with singleton pregnancy in the second stage of labor was performed. The AOP was measured immediately after the Mueller-Hillis maneuver. A receiver-operating characteristics (ROC) curve analysis was performed to determine the best discriminatory AOP cut-off for the identification of a positive MHM. A p-value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: One hundred and sixty-six (166) women were enrolled in the study and 81.3% (n=135) had a positive MHM. The median AOP was 143º (106º to 210º). The area under the curve for the prediction of a positive maneuver was 0.619 (p=0.040). Derived from the ROC curve, an AOP of 138.5º had the best diagnostic performance for the identification of a positive MHM (specificity of 65% and a sensitivity of 67%). Conclusion: An AOP of 138º seems to be associated with a positive MHM in the second stage of labor.

Resumo Objetivo: A manobra de Mueller-Hillis (MHM) e o ângulo de progressão da apresentação (AOP) medido através de ecografia transperineal têm sido utilizados para avaliar a descida do polo cefálico durante o segundo estágio do trabalho de parto. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar se o AOP se correlaciona com a MHM no segundo estágio do trabalho de parto. Método: Conduzimos um estudo observacional e prospectivo. Incluímos mulheres com gravidez unifetal com feto em apresentação cefálica, no segundo estágio do trabalho de parto. O AOP foi medido imediatamente após a manobra de Mueller-Hillis. Foi construída uma curva ROC (receiver-operating characteristics) para determinar o melhor AOP para a identificação de uma manobra positiva. Um valor p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: Cento e sessenta e seis mulheres (166) foram incluídas no estudo, e em 81,3% (n=135) a MHM foi positiva. A mediana do AOP foi de 143º (106º a 210º). A área abaixo da curva para a previsão de uma manobra positiva foi 0,619 (p=0,040). Derivado da curva ROC, um AOP de 138,5º teve o melhor desempenho diagnóstico para a identificação de uma MHM positiva (especificidade de 65% e sensibilidade de 67%). Conclusão: Um AOP de 138º parece estar associado com uma MHM positiva no segundo estágio de trabalho de parto.

Anesthesia for EXIT procedure (ex utero intrapartum treatment) in congenital cervical malformation - a challenge to the anesthesiologist / Anestesia para procedimento EXIT (tratamento extraútero intraparto) em malformação congênita cervical - um desafio para o anestesiologista

The ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure consists of partial externalization of the fetus from the uterine cavity during delivery, allowing the maintenance of placental circulation. It is indicated in the presence of congenital malformation when difficulty in fetal airway access is anticipated, allowing it to be ensured by direct laryngoscopy, bronchoscopy, tracheostomy, or surgical intervention. Anesthesia for EXIT procedure has several special features, such as the appropriate uterine relaxation, maintenance of maternal blood pressure, fetal airway establishment, and maintenance of postpartum uterine contraction. The anesthesiologist should be prepared for the anesthetic particularities of this procedure in order to contribute to a favorable outcome for the mother and particularly the fetus.

O procedimento EXIT (tratamento extraútero intraparto) consiste na exteriorização parcial do feto da cavidade uterina durante o parto para permitir a manutenção da circulação fetoplacentária. Está indicado na presença de malformações congênitas em que se antecipa a dificuldade no acesso da via aérea fetal e permite que essa seja assegurada por laringoscopia direta, broncoscopia, traqueostomia ou intervenção cirúrgica. A anestesia para procedimento EXIT apresenta várias particularidades. O relaxamento uterino adequado, a manutenção da pressão arterial materna, o estabelecimento de via aérea fetal e a manutenção da contração uterina pós-parto são alguns exemplos. O anestesiologista deve estar preparado para as particularidades anestésicas desse procedimento, de modo a contribuir para um desfecho favorável para a mãe e particularmente para o feto.

Primer caso de tratamiento ex utero intraparto realizado por vía vaginal en un feto con síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior / The first case of exutero intrapartum treatment performed using the vaginal route in a fetus with congenital high airway obstruction syndrome

El síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior (CHAOS), es una condición infrecuente que causa asfixia o muerte perinatal inmediata, de no mediar una estrategia terapéutica que permita permeabilizar la vía aérea del paciente durante el nacimiento. El diagnóstico prenatal, es fundamental para delinear estrategias de tratamiento perinatal con el fin de minimizar la morbimortalidad de niños con anomalías congénitas. El tratamiento ex-útero intraparto (EXIT) es el procedimiento de elección. Clásicamente se realiza mediante una cesárea programada, manteniendo el soporte fetal a través de la circulación útero-placentaria. Se requiere un equipo altamente calificado y un trabajo coordinado para concretar el procedimiento en estas condiciones. Objetivo: El objetivo es reportar un caso de Síndrome de CHAOS, en el que se realizó un procedimiento EXIT en un niño nacido por parto vaginal, con la participación de un equipo multidisciplinario de profesionales de dos Instituciones Públicas de la Ciudad de Buenos Aires, en el marco de un Programa Conjunto de Diagnóstico y Tratamiento Fetal (AU)

Congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS) is a rare entity causing perinatal asphyxia or immediate death if no therapeutic strategy is undertaken to correct airway patency at birth. Prenatal diagnosis is essential to plan perinatal strategies to decrease morbidity and mortality in children with congenital anomalies. The exutero intrapartum treatment (EXIT) is the procedure of choice. Classically, a programmed cesarean section is performed while the fetus is maintained on uteroplacental circulation. A highly trained team is required in the coordinated effort to perform the procedure. Aim: The aim of this study was to report on a case of CHAOS managed with an EXIT procedure in a child born through vaginal delivery performed by a multidisciplinary team of professionals belonging to two public institutions of the city of Buenos Aires in the framework of the Joint Program of Fetal Diagnosis and Treatment (AU)

Conducta anestésica para el tratamiento intraparto de la gastrosquisis / Anesthetic management in the intrapartum treatment of gastroschisis

Introducción: en 1997 se ideó el procedimiento tratamiento intraparto fuera del útero que consiste en mantener la circulación feto-placentaria durante la cesárea para realizar intervenciones a los recién nacidos. La gastrosquisis, es un defecto congénito de cierre de la pared abdominal. Este trastorno del recién nacido cuya madre de 15 años de edad fue intervenida quirúrgicamente, lo que resultó un reto para los anestesiólogos. Objetivo: presentar la evolución anestesiológica de una paciente que en el curso de una cesárea se trató el feto por una gastrosquisis en el mismo acto anestésico-quirúrgico. Caso clínico: paciente de 15 años a la cual se le planificó en el momento de su cesárea hacer la intervención de la malformación del bebe mediante circulación placentaria para lo cual se le aplicó anestesia general orotraqueal sin uso de tocolíticos y donde se pudo hacer el procedimiento según lo planificado. Se considera que se logra el éxito del tratamiento intraparto de una gastrosquisis mediante seguimiento de un protocolo de tratamiento al contar con un equipo multidisciplinario, en el cual se aprovecha el flujo placentario en un parto por cesárea antes del término del embarazo. Esta técnica se realizó por primera vez en Cuba. Conclusiones: el establecimiento de una estrategia que tuviera en cuenta las características particulares y debatirla con antelación fueron claves para el resultado.

Introduction: the procedure ex-utero intrapartum treatment was created in 1997. It consists in maintaining fetal-placental circulation during the cesarean section to perform surgical interventions on the newborn. Gastroschisis is a congenital defect expressed as closure of the abdominal wall. This disorder was present in a newborn whose 15-year-old mother was surgically intervened, which was a challenge for anesthesiologists. Objective: present the anesthesiological evolution of a patient whose fetus was treated for gastroschisis during the same anesthetic-surgical act as the cesarean section. Clinical case: a case is presented of a 15-year-old patient for whom an intervention for a malformation in her baby was made to coincide with her cesarean section. The operation was based on placental circulation, for which general orotracheal anesthesia was administered without using tocolytics. The procedure was performed as planned. It is considered that success in the intrapartum treatment of gastroschisis is achieved by following a treatment protocol and working with an interdisciplinary team. In the procedure, use is made of the placental flow during a cesarean section before the end of pregnancy. This technique was first performed in Cuba. Conclusions: establishment of a strategy bearing in mind the specific characteristics of the case, as well as prior discussion of the procedure, were both crucial to the result obtained.

Exit: tratamiento exútero intraparto: reporte de caso y revisión de la literatura / Exit: ex-utero intrapartum treatment: a case report and literature review

Introducción y objetivo: la técnica Tratamiento exútero intraparto (EXIT) permite el aseguramiento de la vía aérea fetal mientras se mantiene el soporte uteroplacentario íntegro. El objetivo de reportar este caso es describir el procedimiento y hacer una revisión de la literatura mundial respecto a consideraciones anestésicas y complicaciones asociadas. Materiales y métodos: presentamos el caso de una neonato femenina de 39 semanas de gestación que nace mediante la técnica Tratamiento exútero intraparto (EXIT) debido a una potencial obstrucción de la vía aérea detectada en una ecografía de tercer trimestre. Se realizó una búsqueda sistemática usando las palabras clave: Tratamiento exútero intraparto (EXIT), masas cervicales congénitas y CHAOS en las bases de datos Medline via Pub Med, Ovid, y la base latinoamericana SciELO. Resultados: se encontraron un total de 183 artículos, de los cuales 76 estaban relacionados directamente con el tema, de estos se seleccionaron 8 reportes de caso, 2 series de casos y 14 revisiones del tema. Conclusiones: la estrategia EXIT prueba ser una herramienta útil en el adecuado manejo de los neo-natos con obstrucciones congénitas de la vía aérea.

Introduction and objective: The EXIT procedure (ex-utero intrapartum treatment) is aimed at securing the fetal high airway whilst maintaining integral uteroplacentary circulation. The purpose of reporting this case was to describe the procedure and review the worldwide literature regarding anesthetic considerations and associated complications. Materials and methods: The case of a 39-week gestation female neonate is presented; she was born at the Clínica del Country (a private highlevel healthcare general hospital located in Bogota, Colombia) by the ex-utero intrapartum treatment (EXIT) technique due to a potential obstruction of the airway detected during third-trimester echography. A systematic search was made of Medline databases via PubMed, Ovid, and the SciELO Latin-American database using the following key words: EXIT, ex-utero intrapartum treatment, congenital cervical mass, CHAOS. Results: 183 articles were found, of which 76 were directly related to the topic; 8 case reports, 2 case series and 14 reviews of the topic were selected. Conclusion: The EXIT strategy has proved to be a useful tool in the suitable management of neonates suffering congenital obstruction of the airway.

Tratamiento extrauterino intraparto: manejo del recién nacido con síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior: informe de un caso / Ex utero intrapartum treatment: management of neonatal congenital high airway obstruction syndrome: case report

En años recientes, el tratamiento extrauterino intraparto, que consiste en la intubación fetal extrauterina previa al nacimiento, ha adquirido relevancia en la reducción de la morbimortalidad de neonatos afectados por el síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior. Caso clínico. Presentamos una madre con un feto de 22 semanas de gestación y diagnóstico de estenosis de la vía aérea, que anticipaba déficit ventilatorio fetal extraparto y derivó en la aplicación del tratamiento extrauterino intraparto para garantizar el intercambio gaseoso fetal en el momento del nacimiento. Conclusiones. La práctica oportuna del procedimiento extrauterino intraparto logró en este caso, mediante el control de los factores maternos y fetales que pudieran afectar la circulación feto-placentaria, el nacimiento de un niño cuya evolución inmediata y a largo plazo fue exitosa con desarrollo deuna vida normal.

In recent years, the ex utero intrapartum treatment (EXIT), that involves extrauterine fetal intubation prior to delivery, has become relevant for the reduction in morbidity and mortality of neonates affected by congenital high airway obstructionsyndrome (CHAOS). Clinical case. We report the case of the mother of an unborn child at pregnancy week 22, who was diagnosed a congenitalpulmonary malformation that precluded intrapartum fetal circulatory deficit and resulted in the conduction of an EXITtechnique, with the aim of ensuring fetal blood gas exchange at the time of delivery. Conclusions. A timely practice of the EXIT technique resulted, by monitoring both maternal and fetal factors that might affect fetoplacental circulation, in the birth of a child whoseimmediate and long-term outcomes were successful allowing the child live a normal life.

Efectividad de la hiperoxigenación materna y tocolisis aguda en monitoreo electrónico fetal intraparto alterado / Maternal hyperoxygenation and acute tocolysis in abnormal intrapartum electronic fetal monitoring

El trabajo de parto es un evento de riesgo para hipoxia fetal aguda, lo que puede detectarse en alteraciones del Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto (MEFI). Frente a un MEFI sugerente de hipoxemia fetal, existen maniobras estándar de resucitación intrauterina como lateralización de la paciente, aporte de volumen intravenoso y suspensión de la infusión oxitócica. Se debate la utilidad de la hiperoxigenación materna y la tocolisis aguda. Revisamos la evidencia científica relevante sobre la utilidad y seguridad de estas dos maniobras. Encontramos sólo limitada evidencia respecto del efecto benéfico de la hiperoxigenación materna frente a alteraciones del MEFI, existiendo dudas de su inocuidad. La tocolisis aguda ha demostrado ser eficaz en lograr la normalización del MEFI, independiente de la presencia de hiperactividad uterina, con una efectividad cercana al 80 por ciento. La evidencia apoya el uso de B-miméticos y Nitroglicerina. Recomendamos incluir en la practica clínica habitual la tocolisis aguda y la hiperoxigenación materna sólo por lapsos breves, junto a las maniobras habituales de resucitación intrauterina frente a un MEFI alterado. (

Labor is a risk condition for acute fetal hypoxia, this hypoxia can be detected by using cardiotocography (CTG). When CTG suggest hypoxia, intrauterine resuscitation techniques must be implemented, such as lateral positioning of the mother, intravenous fluid administration and suspension of oxytocin administration. Among intrauterine resuscitation techniques it is discussed the use of maternal hyperoxygenation and acute tocolysis. Here we review the evidence supporting utility and safety of these two techniques. We found only limited evidence supporting the beneficial role of maternal hyperoxygenation after nonreassuring CTG, plus concerns about its safety. Acute tocolysis has proven to be efficient in normalizing CTG, independent of the presence of uterine hyperactivity, with an overall benefit of 80 percent. Evidence supports the use of B-mimetics and nitroglycerin. We recommend to include acute tocolysis and maternal hyperoxygenation (just for limited time), among intrauterine resuscitation techniques for abnormal CTG.