Indivíduos com doenças genéticas raras que afetam o desenvolvimento esquelético: vulnerabilidade aos problemas bucais / Individuals with rare genetic diseases that affect skeletal development: vulnerability to oral problems

Os indivíduos com doenças genéticas raras podem apresentar alterações no sistema nervoso e/ou musculoesquelético, inclusive comprometimento cognitivo, distúrbios neuropsicomotores, más formações craniofaciais e alterações oclusais e dentárias. Posição alterada dos dentes na arcada, alterações na estrutura óssea e na formação dentária, quando associadas a uma dieta cariogênica e a uma escovação deficiente, podem atuar como fatores predisponentes às doenças cárie e gengivite. As Mucopolissacaridoses (MPS) e a Osteogênese Imperfeita (OI) são doenças raras que afetam o desenvolvimento esquelético. Alterações físicas e motoras presentes na maioria dos indivíduos com essas doenças podem aumentar a dificuldade para realização da higiene bucal. Além disso, o desconhecimento de grande parte dos cirurgiões-dentistas em relação às doenças genéticas raras, dificulta muito o acesso dessa parcela da população para atendimento odontológico tanto na rede pública quanto na rede privada. Isso torna esses indivíduos mais vulneráveis aos problemas bucais quando comparados a indivíduos com outras deficiências e à população normotípica. O objetivo da pesquisa foi comparar indivíduos brasileiros com doenças genéticas raras com envolvimento esquelético e indivíduos sem doenças raras em relação à prevalência de problemas bucais. Além disso, objetivou-se sintetizar as modalidades do tratamento ortodôntico e da cirurgia ortognática para correção da má oclusão em indivíduos com OI. Desse modo, a tese conta com a apresentação de dois artigos científicos, sendo um estudo transversal e uma revisão sistemática. O artigo 1 objetivou comparar a prevalência de problemas bucais de indivíduos brasileiros com doenças genéticas raras que afetam o desenvolvimento esquelético e indivíduos sem doenças raras. Foi realizado um estudo transversal, pareado por idade e sexo, com 210 indivíduos [105 com doença genética rara: MPS (n=27) / OI (n=78) e 105 sem doença rara], na faixa etária de dois a 57 anos e os pais/responsáveis. O grupo com doenças raras foi recrutado em ambulatórios médicos de serviços especializados ou de referência em doenças genéticas raras, de cinco estados brasileiros (Ceará, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo). Os indivíduos sem doença rara foram recrutados em outros ambulatórios dos mesmos hospitais. Os grupos foram examinados quanto a má oclusão, anomalias dentárias, cárie dentária e gengivite. Os pais/responsáveis responderam um questionário sobre aspectos individuais, sociodemográficos, comportamentais, história médica e odontológica dos indivíduos com doença rara e sem doença rara. O Directed Acyclic Graph (DAG) foi utilizado para identificar possíveis variáveis de confusão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 01480212.4.0000.5149 [MPS] / CAAE 54755516.4.0000.5149 [OI]). Foi realizada a análise descritiva e modelos de regressão logística binária não-ajustados e ajustados (Odds Ratio, método Conditional Backward, IC95%). A média de idade dos indivíduos examinados foi de 14,2 anos (± 12,3). No modelo final permaneceram as variáveis doença genética rara, cor da pele e renda familiar. Apenas a variável doença genética rara foi associada com os problemas bucais. Indivíduos com doença genética rara apresentaram 12,9 vezes mais chance de ter algum problema bucal (IC95% 3,7- 44,7), em comparação com indivíduos sem doença rara. Concluiu-se que indivíduos com doença genética rara apresentaram maior prevalência de problemas bucais quando comparados a indivíduos sem doença rara. O artigo 2 objetivou sintetizar, por meio de uma revisão sistemática, as modalidades de tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática e a combinação de ambos os tratamentos, para a correção de má oclusão em indivíduos com OI. A busca em bases de dados identificou 22 artigos, contabilizando 28 casos clínicos. A má oclusão foi considerada grave em 11 casos, com registros de overjet negativo entre 9 e 26 mm. O tratamento ortodôntico foi realizado em quatro casos, a cirurgia ortognática em cinco e o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática em 19 casos. Concluiu-se que o tratamento das más oclusões é viável em indivíduos com OI. Quando devidamente indicado, esse tratamento pode proporcionar resultados estéticos e funcionais satisfatórios e com estabilidade adequada.

Individuals with rare genetic diseases may present changes in the nervous and/or musculoskeletal system, including cognitive impairment, neuropsychomotor disorders, craniofacial malformations, and occlusal and dental changes. Altered tooth position in the arch, changes in bone structure and tooth formation, when associated with a cariogenic diet and poor brushing, can act as predisposing factors for caries and gingivitis. Mucopolysaccharidoses (MPS) and Osteogenesis Imperfecta (OI) are rare diseases that affect skeletal development. Physical and motor changes present in most individuals with these diseases can increase the difficulty in performing oral hygiene. In addition, the lack of knowledge of most dentists about rare genetic diseases makes it very difficult for this portion of the population to have access to dental care in both the public and private networks. This makes these individuals more vulnerable to oral problems when compared to individuals with other disabilities and the normotypical population. The aim of the study was to compare Brazilian individuals with rare genetic diseases with skeletal involvement and individuals without rare diseases about the prevalence of oral problems. The other aim was to synthesize the modalities of orthodontic treatment and orthognathic surgery to correct malocclusion in individuals with OI. Thus, the thesis has the presentation of two scientific articles, being a cross- sectional study and a systematic review. Article 1 aimed to compare the prevalence of oral problems in Brazilian individuals with rare genetic diseases that affect skeletal development and individuals without rare diseases. A cross-sectional study, paired by age and sex, was carried out with 210 individuals [105 with rare genetic disease: MPS (n=27) / OI (n=78) and 105 without rare disease], aged from two to 57 years and parents/guardians. The group with rare diseases was recruited from medical clinics of specialized or reference services in rare genetic diseases, in five Brazilian states (Ceará, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro and São Paulo). Individuals without rare diseases were recruited from other outpatient clinics in the same hospitals. The groups were examined for malocclusion, dental anomalies, tooth decay and gingivitis. Parents/guardians answered a questionnaire on the individual, sociodemographic, behavioral, medical and dental history of individuals with rare diseases and without rare diseases. Directed Acyclic Graph (DAG) was used to identify possible confounding variables. The study was approved by the Research Ethics Committee (CEP) of the Federal University of Minas Gerais (CAAE 01480212.4.0000.5149 [MPS] / CAAE 54755516.4.0000.5149 [OI]). Descriptive analysis and unadjusted and adjusted binary logistic regression models were performed (Odds Ratio, Conditional Backward method, 95%CI). The average age of the individuals examined was 14.2 years (± 12.3). The variables rare genetic disease, skin color and family income remained in the final model. Only the rare genetic disease variable was associated with oral problems. Individuals with a rare genetic disease were 12.9 times more likely to have an oral problem (95%CI 3.7-44.7), compared to individuals without a rare disease. It was concluded that individuals with a rare genetic disease had a higher prevalence of oral problems when compared to individuals without a rare disease. Article 2 aimed to synthesize, through a systematic review, the modalities of orthodontic treatment, orthognathic surgery and the combination of both treatments for the correction of malocclusion in individuals with OI. The search in databases identified 22 articles, accounting for 28 clinical cases. Malocclusion was considered severe in 11 cases, with negative overjet recordings between 9- and 26- mm. Orthodontic treatment was performed in four cases, orthognathic surgery in five, and orthodontic treatment associated with orthognathic surgery in 19 cases. It was concluded that the treatment of malocclusions is feasible in individuals with OI. When properly indicated, this treatment can provide satisfactory aesthetic and functional results and with adequate stability.

Integralidade do cuidado para indivíduos com doenças genéticas raras que afetam o desenvolvimento esquelético: fatores associados ao acesso ao serviço de saúde bucal / Integrality of care for individuals with rare genetic diseases affecting skeletal development: factors associated with access to oral health service

As doenças genéticas raras são consideradas eventos patológicos de origem genética de baixa ocorrência e com ampla diversidade de sinais e sintomas. Geralmente, indivíduos acometidos com doenças raras apresentam alterações musculares, esqueléticas e do sistema nervoso central. Muitas manifestações orofaciais são comuns nessa parcela da população, que, na grande maioria das vezes, apresenta dificuldade de acesso ao tratamento odontológico adequado. O conceito de integralidade do cuidado é amplamente discutido tanto nas práticas na área da saúde, quanto nas discussões relacionadas à compreensão do ser humano, de sua condição integral e não parcial. Este estudo objetivou identificar fatores associados ao acesso ao serviço de saúde bucal para indivíduos com doença genética rara e sem doença genética rara. Foi realizado um estudo transversal, pareado por sexo e idade, com 140 indivíduos [70 com doença genética rara - Mucopolissacaridoses (n=29) / Osteogênese Imperfeita (n=41) - e 70 sem doença genética rara] e os pais/responsáveis. A amostra foi selecionada em dois hospitais referência para pacientes com doenças raras em Minas Gerais, sudeste do Brasil. Os pais/responsáveis responderam um questionário sobre aspectos individuais (sexo, idade, cor da pele e escolaridade dos pais/responsáveis) e história médica e odontológica do filho (infecções respiratórias, uso rotineiro de medicamentos, acesso ao serviço de saúde bucal). O tipo de doença rara (MPS ou OI) foi confirmado pelo prontuário médico do paciente. O acesso ao serviço de saúde bucal foi analisado por meio da questão "Seu filho já foi ao dentista?" Os participantes com doença rara e sem doença rara foram examinados quanto à cárie dentária, má oclusão, anomalias dentárias e higiene bucal. Foi construído um modelo teórico por meio de Directed Acyclic Graph (DAG) para identificar possíveis variáveis de confusão na associação entre doenças raras e acesso ao serviço de saúde bucal. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Foram realizadas análises de regressão logística condicional não-ajustada e ajustada (p<0,05). A faixa etária dos indivíduos examinados foi de três a 27 anos, com média de idade de 10,3 anos (±6,5). A chance de o indivíduo sem doença genética rara ter acesso ao serviço de saúde bucal foi 5,32 vezes maior (IC95%: 2,35-12,01). Indivíduos sem episódios de infecções das vias aéreas superiores (menos de seis meses) apresentaram 3,16 vezes maior chance de terem acesso ao serviço de saúde bucal (IC95%: 1,45-6,90). Concluiu-se que indivíduos sem doença rara e sem história de infecções das vias aéreas superiores (menos de seis meses) apresentaram maior chance de pertencerem ao grupo de indivíduos com acesso ao serviço de saúde bucal

Rare genetic diseases are considered pathological events of low-occurrence genetic origin and with wide diversity of signs and symptoms. Generally, individuals affected with rare diseases present muscle, skeletal and central nervous system alterations. Many orofacial manifestations are common in this part of the population, that in the vast majority of time it has difficulty accessing adequate dental treatment. The concept of comprehensive care is widely discussed both in health practices, then discussions related to the understanding of the human being, of his integral and non-partial condition. This study aimed to identify factors associated with access to oral health service for individuals with rare genetic disease and without rare genetic disease. A cross-sectional study was conducted, matched by sex and age, with 140 individuals [70 with rare genetic disease - Mucopolysaccharidosis (n=29) / Osteogenesis Imperfect (n=41) - and 70 without rare genetic disease] and parents/guardians. The sample was selected in two reference hospitals for patients with rare diseases in Minas Gerais, southeastern Brazil. Parents/guardians answered a questionnaire about individual aspects and medical and dental history of the child. Participants with rare disease and without rare disease were examined for dental caries, malocclusion, dental anomalies and oral hygiene. The theoretical model of the Directed Acyclic Graphs (DAG) was used to identify possible confounding variables in the association between rare diseases and access to oral health service. The study was approved by the Research Ethics Committee of Federal University of Minas Gerais. Unadjusted and adjusted conditional logistic regression analyzes were performed (p<0.05). The age group of the individuals examined was three to 27 years, with a mean age of 10.3 years (±6.5). The chance of the individual without rare genetic disease belonging to the group with access to oral health service was 5.32 times higher (IC95%: 2.35-12.01). Individuals without episodes of upper airway infections (less than six months) were 3.16 times more likely to be in the group with access to oral health service (IC95%: 1.45-6.90). It was concluded that individuals without rare disease and without history of upper airway infections (< 6 months) were more likely to belong to the group of individuals with access to oral health services.

Características orofaciais de indivíduos com mucopolissacaridoses: um estudo transversal pareado / Orofacial characteristics of individuals with mucopolysaccharidosis: a paired cross-sectional study

As mucopolissacaridoses (MPS) caracterizam-se por um grupo de doenças genéticas metabólicas raras, com manifestações multissistêmicas progressivas. Acarretam diversas alterações físicas, motoras e intelectuais. Dentre as alterações físicas, muitas estão presentes na face e na cavidade bucal. Na área odontológica ainda são poucos os estudos dedicados à MPS, sendo insuficientes as informações sobre as características orofaciais presentes nas pessoas acometidas por essa anomalia. O presente estudo objetivou identificar as características orofaciais de indivíduos com MPS e comparar com um grupo de indivíduos sem MPS. Foi realizado um estudo observacional transversal com uma amostra pareada de 14 indivíduos com MPS e 28 sem MPS, na faixa etária de 5 a 26 anos, pareados por sexo e idade. Os participantes com MPS e sem MPS são atendidos em dois hospitais públicos de Belo Horizonte, região sudeste do Brasil. Em ambos os grupos foi realizada a análise facial e a análise cefalométrica (medidas angulares e lineares). Além disso, também foram identificadas a presença ou ausência de alterações dentárias e maxilomandibulares por meio de radiografias panorâmicas. Previamente ao estudo principal, a examinadora passou pelo processo de calibração prática. Foram obtidos valores kappa entre 0,76 e 0,98. Para as variáveis cefalométricas, não foram observados erros sistemáticos significativos (p> 0,05). Os erros aleatórios para as medidas lineares e angulares foram baixos. A análise estatística entre os grupos foi realizada por meio do teste qui-quadrado e teste t independente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. A média de idade dos 42 participantes foi de 13,9 anos (± 7,2). Em relação às alterações faciais e cefalométricas, observou-se que quando comparados com indivíduos sem MPS, a maioria dos indivíduos com MPS apresentou perfil dolicofacial, alteração nas proporções faciais, com aumento da altura facial anterior inferior (AFAI) e incompetência labial (todos p<0,05). Seis medidas angulares foram significativamente maiores entre os indivíduos com MPS: 1s.Na, 1s.NB, FMA, IMPA, AFI e Po.Or_Go.Me; todos p <0,05. Duas medidas angulares apresentaram-se significativamente reduzidas nos indivíduos com MPS: 1s.1i, Ba.N-Ptm.Gn; p <0,05. Quatro medidas lineares apresentaram-se aumentadas entre os indivíduos com MPS: 1s-NA, 1i-NB, S-UL e S-LL; todos p<0,05. E, cinco medidas lineares (PogN-Perp, Co-A, Co-Gn, Nfa-Nfp e overbite; todos p<0,05) apresentaram-se reduzidas entre os indivíduos com MPS. Em relação à presença/ausência de alterações dentárias e maxilomandibulares, observou-se que a presença de dentes supranumerários (p=0,003); dentes conóides (p = 0,009); taurodontismo (p<0,001); dentes impactados (p<0,001); dentes semi-inclusos (p=0,040); dentes inclusos (p=0,013); e dilaceração radicular (p=0,047) foi estatisticamente mais frequente nos indivíduos com MPS quando comparados aos sem MPS. Além disso, a presença de rarefação óssea/ lesão de furca óssea (p=0,032), hipoplasia condilar (p<0,001), lesões ósseas radiolúcidas (p=0,001) e cistos dentígeros (p=0,001) também foram mais frequentes em indivíduos com MPS. Conclui-se que a maioria dos indivíduos com MPS apresentou perfil dolicofacial com aumento da altura facial anteroinferior. Os indivíduos com MPS foram identificados com incisivos superiores e inferiores vestibularizados, espaço nasofaríngeo reduzido e overbite reduzido. A presença de alterações dentárias e maxilomandibulares também foram frequentes nos indivíduos com MPS, ressaltando assim a importância do conhecimento a cerca das manifestações clínicas orais e faciais que podem ser herdadas através da MPS, a fim de se realizar um atendimento odontológico preventivo e eficaz.

Mucopolysaccharidosis (MPS) are characterized as a group of rare metabolic genetic diseases, with progressive multisystemic manifestations. There are several physical, motor and intellectual alterations. Among the physical alterations, many are presented in the face and oral cavity. In the the area of dentistry, there are still few studies dedicated to MPS, with insufficient information about the orofacial characteristics presented in individuals affected by this anomaly. Therefore, the aim of the present study was to evaluate the orofacial features of individuals with Mucopolysaccharidosis (MPS) and to compare the characteristics of those individuals with a group of non-MPS individuals. A cross-sectional study was carried out with a paired sample of 14 MPS individuals and 28 non-MPS individuals between five and 26 years old matched for sex and age. Participants with and without MPS are patients attended at two public hospitals in Belo Horizonte, southeastern region of Brazil. Facial and cephalometric analysis (angular and linear measurements) was performed for both groups. Besides that, the presence/absence of dental and maxillomandibular alterations were assessed through panoramic radiographs. Prior to the main study, the examiner went through practical calibration process. Kappa scores for categorical variables obtained were 0.76 to 0.98. For the cephalometric variables, no systematic errors were observed (p>0.05). Random errors for linear and angular measurements were low. Statistical analysis between groups was performed by means of chi-square test and independent t test. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais. The mean age of the 42 participants was 13.9 years (±7.2). Regarding facial and cephalometric measures, it was observed that when compared to non-MPS individuals, most MPS individuals were dolichofacial, with facial proportions alterations, increased ALFH, and no passive lip sealing (all p<0.05). Six angular measurements (1s.Na, 1s.NB, FMA, IMPA, AFI, and Po.Or_Go.Me; all p<0.05) were significantly increased among MPS individuals. Two angular measurements (1s.1i, Ba.N-Ptm.Gn; all p<0.05) were significantly decreased among MPS individuals. Four linear measurements were significantly increased among MPS individuals (1s-NA, 1i-NB, S-UL and S-LL; all p<0.05). Five linear measurements (PogN-Perp, Co-A, Co-Gn, Nfa-Nfp and overbite; all p<0.05) were significantly decreased among MPS individuals. It can be concluded that, most MPS individuals were dolichofacial with increased anterior lower facial height. MPS individuals also present pro-inclined upper and lower incisors, reduced nasopharyngeal space and reduced overbite. The presence of dental and maxillomandibular alterations were also more frequent in MPS individuals, highlighting the importance of the knowledge about the oral and facial clinical manifestations that can be inherited with the MPS disease, in order to provide preventive and effective dental care.

Functional independence of pediatric patients with mucopolysaccharidoses / Independência funcional de pacientes pediátricos com mucopolissacaridoses

ABSTRACT Objective: To measure the functional independence to perform activities of daily living of pediatric patients diagnosed with mucopolysaccharidoses. Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out with the population of pediatric patients with a confirmed enzymatic diagnosis of mucopolysaccharidoses, enrolled in the Orthopedics outpatient clinic of a hospital in the State of Bahia. The data were collected between October 2016 and March 2017, based on the documentary analysis of the assessment forms used in the department. The variables of this study comprised sex, age, type of MPS and level of functional independence, measured by the Functional Independence Measure scale. Results: Twenty-six patients participated in the study. These were predominantly male (61.5%), with a mean age of 10 ± 4.5 years, affected by MPS VI (73.1%). In the motor domain, the mean score was 65 (± 19.9 points); the cognitive domain obtained a mean score equal to 28 (± 8.2 points); and the total FIM score was 93 (± 26.5). Conclusion: Impaired functional independence was observed among children and adolescents with mucopolysaccharidoses. Tasks related to dressing, toileting, bathing, problem solving and social interaction were those that required the most assistance and/or supervision. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO Objetivo: Medir a independência funcional para realização de Atividades de Vida Diária de pacientes pediátricos diagnosticados com mucopolissacaridoses (MPS). Métodos: Estudo transversal, descritivo, realizado com a população de pacientes pediátricos com diagnóstico enzimático confirmado de mucopolissacaridoses, cadastrados no ambulatório de ortopedia de um hospital no Estado da Bahia. Os dados foram coletados entre outubro de 2016 e março de 2017, a partir da análise documental das fichas de avaliação utilizadas no serviço. As variáveis deste estudo compreenderam sexo, idade, tipo de MPS e nível de independência funcional, mensurado pela escala de Medida de Independência Funcional. Resultados: Participaram do estudo 26 pacientes, que eram predominantemente do sexo masculino (61,5%), com média de idade de 10 ± 4,5 anos, acometidos por mucopolissacaridoses VI (73,1%). No domínio motor, a pontuação média foi 65 (± 19,9 pontos); o domínio cognitivo obteve escore médio igual a 28 (± 8,2 pontos); e o escore total da MIF foi 93 (±26,5). Conclusão: Foi observado comprometimento da independência funcional de crianças e adolescentes com mucopolissacaridoses. Tarefas relacionadas ao vestuário, utilização do vaso sanitário, banho, resolução de problemas e interação social foram as que demandaram maior assistência e/ou supervisão. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Audiological characteristics in mucopolysaccharidosis: a systematic literature review / Características audiológicas na mucopolissacaridose: revisão sistemática da literatura

ABSTRACT Purpose: to describe the audiological characteristics of patients with mucopolysaccharidosis. Methods: after formulating the research question, three databases were considered for the search (Science Direct, Virtual Health Library and Web of Science); the following descriptors were used: mucopolysaccharidoses, hearing loss, and audiology. Articles were included that were original and complete, presenting audiological evaluation data in patients with mucopolysaccharidosis. Each study was classified according to the degree of recommendation and the level of scientific evidence, based on the criteria established by the Oxford Center for Evidence-based Medicine, and the results obtained from the evaluations were analyzed. Results: of the 499 articles found, eight met the inclusion criteria. Pure tone audiometry and tympanometry were performed in all studies. The incidence of hearing loss in patients with MPS ranged from 54% to 100% of the cases, with conductive hearing loss corresponding to 30% and 58.33%, mixed hearing loss corresponding to 28.5% and 66.66% and sensorineural hearing loss corresponding to less than 14%. None of the studies described the responses of otoacoustic emissions and auditory evoked potentials. Conclusion: the prevalence of hearing loss among individuals with MPS is higher than 54% of the cases, of which conductive and mixed are predominant.

RESUMO Objetivo: descrever as características audiológicas de pacientes com Mucopolissacaridose. Métodos: após formular a pergunta de pesquisa, foram consideradas três bases de dados (Science Direct, Biblioteca Virtual em Saúde e Web of Science), sendo utilizados os seguintes descritores: mucopolissacaridoses, perda auditiva, audiologia. Foram incluídos artigos originais e completos, que apresentavam dados de avaliação audiológica em pacientes com mucopolissacaridose. Cada estudo foi classificado de acordo com o grau de recomendação e o nível de evidência científica, baseado nos critérios estabelecidos pela Oxford Centre for Evidence-based Medicine, e foram analisados os resultados obtidos nas avaliações. Resultados: dentre os 499 artigos encontrados, oito contemplaram os critérios de inclusão. A audiometria tonal e a timpanometria foram realizadas em todos os estudos. A incidência de perda auditiva em pacientes com MPS variou entre 54% a 100% dos casos, sendo que as perdas auditivas condutivas corresponderam à 30% e 58,33%, as perdas auditivas mistas corresponderam à 28,5% e 66,66% e as perdas auditivas neurossensoriais corresponderam à menos de 14%. Nenhum dos estudos descreveu as respostas das emissões otoacústicas e dos potenciais evocados auditivos. Conclusão: a prevalência de perda auditiva entre indivíduos com MPS é superior à 54% dos casos, sendo esta predominantemente condutiva e mista.

Perfil ventilatório e capacidade funcional de pacientes com mucopolissacaridoses / Ventilatory profile and functional capacity of patients with mucopolysaccharidosis

Objetivos: Caracterizar o perfil ventilatório e a capacidade funcional de pacientes com mucopolissacaridoses (MPS). Métodos: O perfil ventilatório caracterizou-se pela espirometria e pela forma da caixa torácica. A capacidade funcional foi obtida pela distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6M) e por questionários funcionais, Childhood Health Assessment Questionaire (CHAQ) e Health Assessment Questionaire (HAQ). Resultados: Dezenove pacientes com MPS, maioria do sexo masculino 16 (84,2%) e com mediana e intervalo interquartilíco (IIQ) de idade de 13,4 (6,3) anos. O MPS VI foi o mais frequente, 57,9%. Alteração na espirometria em 17/18 pacientes, com predomínio para o distúrbio ventilatório restritivo (DVR), 72,2%. Apresentaram alteração da caixa torácica 73,7%. Houve piora da capacidade vital forçada (CVF) (% previsto) com o aumento da idade para todos os tipos (r = - 0,37) e, ao retirar da análise o tipo II, a correlação aumentou consideravelmente (r = -0,726). A DTC6M em mediana e IIQ foi de 349 (106,5) metros, com variação mediana percentual, 64,7%, da distância percorrida prevista obtida pela equação de referência para indivíduos saudáveis, 575,2 (128,5) metros. Nos questionários funcionais, 13/19 pacientes tiveram leve comprometimento da capacidade funcional. Conclusão: Houve alterações da função pulmonar na espirometria, da caixa torácica e comprometimento da capacidade funcional. (AU)

Aims: To characterize the ventilatory profile and functional capacity of patients with mucopolysaccharidosis. Methods: The ventilatory profile was characterized by spirometry and evaluating the shape of the rib cage. Functional capacity was obtained by the distance covered on the six-minute walk test (6MWD) and, through functional questionnaires, the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Health Assessment Questionnaire (HAQ). Results: Nineteen patients were evaluated with MPS, most males, 16 (84.2%) with median and interquartile range (IQR) age of 13.4 (6.3) years. The most common types were VI, 57.9%. Change in spirometry in 17/18 patients who were examined, with predominance of restrictive ventilatory disorder, 72.2%. 73.7% patients had abnormal rib cage. There was worsening on forced vital capacity (FVC) (% predicted) with increasing age for all types (r = -0.37) and when withdrawing from Type II analysis, the correlation increased significantly (r = -0.726). The 6MWD median was 349 (IQR = 106.5) meters, with median percentage change, 64.7%, of distance traveled expected and obtained by reference equation for healthy individuals, 575.2(128.5) meters. Thirteen among 19 patients were assessed by functional questionnaires with mild impairment of functional capacity. Conclusion: Alterations were found in lung function through spirometry, abnormal rib cage and impaired functional capacity. (AU)

Eficácia e segurança da terapia com idursulfase em pacientes com mucopolissacaridose tipo II, com e sem comparação com placebo: revisão sistemática e metanálise / Efficacy and safety of idursulfase therapy in patients with mucopolysaccharidosis type II with and without comparison to placebo: systematic review and meta-analysis / Eficacia y seguridad del tratamiento con idursulfasa en pacientes con mucopolisacaridosis tipo II con y sin comparación con el placebo: revisión sistemática y metaanálisis

A mucopolissacaridose tipo II (MPS II) é uma doença genética de amplo espectro clínico, caracterizada por deficiência da enzima iduronato-2sulfatase. Revisão sistemática avaliou a eficácia e segurança da terapia de reposição enzimática (TRE) com idursulfase (IDS) na MPS II. As bases de dados PubMed/MEDLINE, Embase, LILACS e Biblioteca Cochrane foram pesquisados até 30 de novembro de 2012. Apenas cinco estudos preencheram os critérios de inclusão (ensaios clínicos randomizados - ECRs, ECRs abertos ou séries de caso prospectivas, incluindo cinco ou mais pacientes e avaliando desfechos relevantes). Metanálise foi realizada para capacidade vital forçada (CVF; valores absolutos e em %) e para a distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos, com mudanças significativas em ambas as variáveis; também foi encontrado risco aumentado de reações leves relacionadas à infusão e de desenvolvimento de anticorpos IgG à IDS. Em face dos dados apresentados neste estudo, conclui-se que a TRE com IDS é segura e tem benefício potencial em MPS II, mas estudos adicionais são necessários.

Mucopolysaccharidosis type II (MPS II) is a genetic disease of broad clinical spectrum, characterized by a deficiency of the enzyme iduronate2-sulfatase. The aim of this study was to assess whether enzyme replacement therapy (ERT) with idursulfase (IDS) for MPS II is effective and safe. PubMed/MEDLINE, Embase, LILACS, and Cochrane Library were searched until November 30, 2012. Only five articles met the inclusion criteria (randomized controlled trials - RCTs, or open-label trials/prospective case series including > 5 patients and evaluating relevant outcomes). A meta-analysis was performed for forced vital capacity (FVC; absolute and %) and for distance walked on the 6-minute walking test (6MWT). There was a statistically significant increase, but not clinically relevant, in both variables; an increased risk for development of mild infusion-related reactions and IgG antibodies to IDS were also found. The data suggest that ERT with IDS is safe and has a potential benefit for MPS II patients, but further studies are required.

La mucopolisacaridosis tipo II (MPS II) es una enfermedad genética de amplio espectro clínico, caracterizada por una deficiencia de la enzima iduronato-2-sulfatasa. El objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de la Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE) con idursulfasa (IDS) en la MPS II. En las bases PubMed/MEDLINE, EMBASE, LILACS y Cochrane Library se inició la búsqueda hasta el 30 de noviembre de 2012. Sólo cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión (ensayos controlados aleatorios -ECA, o ECA abiertos o series de casos prospectivo incluyendo > 5 pacientes y evaluación de los resultados pertinentes). El metaanálisis se realizó para la capacidad vital forzada (FVC; absoluta y %) y la distancia caminada en 6 minutos, con cambios significativos en ambas variables; el riesgo también se encuentra aumentado por reacciones leves y anticuerpos IgG, relacionados con la infusión con IDS. El TRE con IDS es seguro y tiene un beneficio potencial en la MPS II, pero se necesitan estudios adicionales.

Consequências da judicialização das políticas de saúde: custos de medicamentos para as mucopolissacaridoses / Consequences of the judicialization of health policies: the cost of medicines for mucopolysaccharidosis

O estudo analisa os gastos da judicialização de medicamentos para a mucopolissacaridose (MPS), uma doença rara, de alto custo, fora da política de assistência farmacêutica e com benefício clínico. O levantamento de dados foi realizado nos arquivos de 196 dossiês que determinou que o Ministério da Saúde fornecesse medicamentos no período entre 2006 e 2010, e nos registros administrativos e contábeis do Ministério da Saúde. A análise identifica sujeição do governo brasileiro a monopólios de distribuição de medicamentos e, consequentemente, perda de sua capacidade de administrar compras. Também identifica que a imposição da aquisição imediata e individualizada impede a obtenção de economias de escala com a compra planejada de maiores quantidades de medicamento, e impõe dificuldades logísticas para o controle das quantidades consumidas e estocadas. Conclui-se que a judicialização decorre da ausência de uma política clara do sistema de saúde para doenças raras em geral, e tem como consequência gastos acima do necessário para o tratamento.

This study analyzes expenditures backed by court rulings to ensure the public provision of medicines for treatment of mucopolysaccharidosis (MPS), a rare disease that requires high-cost drugs not covered by the Brazilian government's policy for pharmaceutical care and which have disputed clinical efficacy. The methodology included a review of files from 196 court rulings ordering the Brazilian Ministry of Health to provide the medicines, in addition to Ministry of Health administrative records. According to the analysis, the "judicialization" of the health system subjected the Brazilian government to a monopoly in the distribution of medicines and consequently the loss of its capacity to manage drug purchases. The study also indicates that the imposition of immediate, individualized purchases prevents obtaining economies of scale with planned procurement of larger amounts of the medication, besides causing logistic difficulties in controlling the amounts consumed and stored. In conclusion, litigation results from the lack of a clear policy in the health system for rare diseases in general, thereby leading to excessive expenditures for MPS treatment.

A importância da avaliação otorrinolaringológica de pacientes com mucopolissacaridose / The importance of the otorhinolaryngologic evaluation in mucopolysaccharidosis patients

INTRODUÇÃO: Mucopolissacaridose (MPS) é um conjunto de doenças raras causadas pela deficiência de enzimas lisossômicas levando ao acúmulo de glicosaminoglanos (GAG) em órgãos e tecidos, responsáveis pelo quadro clínico multissistêmico, crônico e progressivo. OBJETIVO: Descrever o perfil do exame clínico otorrinolaringológico de pacientes acompanhados no submetidos à Terapia de Reposição Enzimática (TRE) e propor um algoritmo de acompanhamento otorrinolaringológico para estes pacientes. MÉTODO: Realizado estudo de série de casos incluindo 21 pacientes com MPS I, II e VI. RESULTADOS: As queixas otorrinolaringológicas mais frequentes foram obstrução nasal, roncos, respiração bucal. A presença de apneia foi relatada em 31 por cento dos casos. No exame físico a macroglossia foi a principal alteração (41 por cento) da orofaringoscopia. Na otoscopia, a retração da membrana timpânica esteve presente em 33 por cento e a queixa de hipoacusia esteve presente em 45 por cento. CONCLUSÃO: É importante avaliar as queixas, exame físico e o impacto das alterações associadas à respiração e audição produzidas pela MPS visando um melhor acompanhamento destes pacientes e a prevenção das alterações crônicas resultantes como a perda auditiva, distúrbios do sono e respiração bucal, promovendo assim uma melhor qualidade de vida destes pacientes.

INTRODUCTION: Mucopolysaccharidosis (MPS) is a group of rare diseases caused by the deficit of lysosomal enzymes, causing an accumulation of glycosaminoglycans (GAG) in organs and tissues responsible for the multi-systemic clinical, chronic and progressive status. OBJECTIVE: Describe the profile of the otorhinolaryngologic clinical evaluation in patients submitted to Enzyme Replacement Therapy (ERT) and suggest an algorithm to otorhinolaryngolgically follow up with these patients. METHOD: A study with a number of cases was performed, including 21 patients having MPS I, II and VI. RESULTS: The most common otorhinolaryngological complaints were nasal obstruction, snore, and mouth-breathing. Apnea was reported in 31 percent of the cases. In the physical examination, macroglossia was the main alteration (41 percent) of oral pharyngoscopy. At otoscopy, the retraction of the tympanic membrane was found in 33 percent and hearing loss was found in 45 percent. CONCLUSION: It is important to evaluate the complaints, physical examination and the impact of alterations associated with MPS-produced breathing and hearing, for purposes of better following up with these patients and preventing consequential chronic alterations such as hearing loss, sleep disorder, and mouth breathing, thus, enhancing these patients' quality of life.

Síndrome stiff skin: relato de caso / Stiff skin syndrome: case report

Síndrome stiff skin é doença rara, esclerodermiforme, de etiologia desconhecida, caracterizada por endurecimento pétreo da pele, hipertricose leve e limitação da mobilidade articular. Não há tratamento efetivo até o momento. Exercícios e reabilitação são importantes para manter a qualidade de vida do paciente. Os autores apresentam caso de um menino de dois anos de idade com endurecimento cutâneo progressivo desde os oito meses de idade e restrição secundária da mobilidade articular, diagnosticado como Síndrome stiff skin.

Stiff skin syndrome is a rare scleroderma-like disorder of unknown etiology characterized by stone-hard indurations of skin, mild hypertrichosis and limited joint mobility. No effective treatment has yet been found. Exercises and rehabilitative therapy are important in maintaining the patient's quality of life. The authors present a case of a two-year-old boy with progressive skin hardening since he was eightmonth old and secondary restricted joint mobility, diagnosed as Stiff skin syndrome.

As crianças portadoras de mucopolissacaridose e a enfermagem: uma experiência de desospitalização da assistência / Children with mucopolysaccharidosis and nursing: an experience in assistance for dehospitalization / Niños con mucopolisacaridosis y la enfermería: experiencia de la deshospitalización de la asistencia

Relato de experiência por meio do qual objetiva-se discutir e divulgar o processo de desospitalização de crianças portadoras de mucopolissacaridose (MPS) ocorrido em Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra(HOSPED) em Natal-RN. A MPS é uma doença genética que resulta da deficiência de enzimas lisossômicas. A terapêutica medicamentosa consiste na terapia de reposição enzimática (TRE) específica, medicação de alto custo, administrada semanalmente em aproximadamente quatro horas. Como problema, observou-se que esses pacientes eram submetidos à internação hospitalar por vinte e quatro horas, somente para este tratamento, sendo liberados no dia seguinte. A partir daí, iniciou-se uma inquietação por parte da equipe multiprofissional, em que se questionou a necessidade da internação. A desospitalização é a nova tendência da assistência hospitalar, relacionada aos benefícios ao paciente,diminuindo os riscos de infecções, traumas, privações afetivas e sociais, bem como a diminuição de custos hospitalares e disponibilidade de leitos para outros tratamentos. A não internação favoreceu os portadores de MPS, permitindo-lhes que passassem poucas horas no ambulatório, sendo liberadas após o término da terapêutica. A equipe de enfermagem do ambulatório hoje assume integralmente a TRE, construindo vínculo com as crianças e seus familiares, tendo sido elaboradas estratégias para a assistência com criatividade e compromisso social, além de realização de melhorias na estrutura física, estabelecendo um ambiente confortável. Atualmente, tem-se a preocupação com o financiamento da TRE, visto que o HOSPED não é credenciado como Hospital Dia e depende da aquisição de tais enzimas por liminares judiciais para garantir a continuidade do tratamento.

This article reports the experience which purpose is to divulge and discuss the process of dehospitalization for children with mucopolysaccharidosis (MPS) at the Pediatric Hospital Professor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) in the city of Natal / RN. The MPS are a genetic disease that results from deficiency of lysosomal enzymes. The drug therapy is the enzyme-replacement therapy (TRE). It has a high cost for the dose is administered weekly as a four hour infusion. The problem is that these patients were hospitalized for twenty-four hours to receive the treatment, being discharged after that. At this point the necessity for hospitalization was questioned. The dehospitalization is the new trend in hospital care, as it reduces the risk for infections and trauma, the emotional and social deprivation as well as it lower costs as more hospital beds are made available for other treatments. The non-hospitalization process allows the child to spend a few hours in the clinic, being released after the therapy administration. The nursing staff from the ambulatory is now completely responsible for the TRE, establishes bonds with the children and their families, and is prepared to assist with creative strategies for assistance and social commitment, thus, achieving improvements in physical structure,and creating a comfortable environment. Currently there is concern about the TRE financing, because the hospital is not accredited as a day care hospital and depends on court injunctions to purchase the enzymes and to ensure the continuity of the treatment.

Se trata de un informe de experiencia que tiene por objeto difundir y discutir el proceso de deshospitalización de niños con mucopolisacaridosis (MPS) en el Hospital de Pediatría Profesor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) deNatal / RN. Las MPS es una enfermedad genética resultado de la deficiencia de enzimas lisosomas. La terapéutica medicamentosa consiste en terapia de reemplazo enzimático (TRE) específica, de alto costo, administrada una vez por semana en aproximadamente cuatro horas. El problema observado fue que estos pacientes permanecían internado sen el hospital durante veinticuatro horas sólo para efectuar este tratamiento y eran liberados al día siguiente. A partir de entonces, el equipo de enfermeros comenzó a cuestionar la necesidad de la hospitalización. La deshospitalizaciónes la nueva tendencia en la atención hospitalaria, relacionada a los beneficios para el paciente, reduciendo el riesgo de infecciones, traumas, falta de afecto y aspecto social. Además, reduciría los costos y aumentaría la disponibilidad de camas para otros tratamientos. La no internación favoreció a los niños con MPS y permitió que pasasen pocas horas en el ambulatorio y que se fuese a su casa después del tratamiento. Actualmente, el equipo de enfermería de del ambulatorio es responsable del TRE y ha establecido un vínculo con los niños y sus familiares., construyendo la relación con los niños y sus familias, por haber sido preparadas para ayudar con estrategia creativa de asistencia y compromiso social, y también logro de mejoras en la estructura física, creando un ambiente confortable. Actualmente existe preocupación por la financiación de la TRE, pues lo HOSPED no está acreditado como un hospital día, y depende de la compra de tales enzimas por mandamientos judiciales para garantizar la continuidad del tratamiento.

Terapia de reposição enzimática para as mucopolissacaridoses I, II e VI: recomendações de um grupo de especialistas brasileiros / Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidoses I, II and VI: recommendations from a group of Brazilian F experts

As mucopolissacaridoses (MPS) são doenças genéticas raras causadas pela deficiência de enzimas lisossômicas específicas que afetam o catabolismo de glicosaminoglicanos (GAG). O acúmulo de GAG em vários órgãos e tecidos nos pacientes afetados pelas MPS resulta em uma série de sinais e sintomas, integrantes de um quadro clínico multissistêmico que compromete ossos e articulações, vias respiratórias, sistema cardiovascular e muitos outros órgãos e tecidos, incluindo, em alguns casos, as funções cognitivas. Já foram identificados 11 defeitos enzimáticos que causam sete tipos diferentes de MPS. Antes do advento de terapias dirigidas para a restauração da atividade da enzima deficiente, o tratamento das MPS tinha como principal foco a prevenção e o cuidado das complicações, aspecto ainda bastante importante no manejo desses pacientes. Na década de 80 foi proposto o tratamento das MPS com transplante de medula óssea/transplante de células tronco hematopoiéticas (TMO/TCTH) e na década de 90 começou o desenvolvimento da Terapia de Reposição Enzimática (TRE), que se tornou uma realidade aprovada para uso clínico nas MPS I, II e VI na primeira década do século 21. Os autores deste trabalho têm a convicção de que um melhor futuro para os pacientes afetados pelas MPS depende da identificação, compreensão e manejo adequado das manifestações multissistêmicas dessas doenças, incluindo medidas de suporte (que devem fazer parte da assistência multidisciplinar regular destes pacientes) e terapias específicas...

Mucopolysaccharidoses (MPS) are rare genetic diseases caused by deficiency of specific lysosomal enzymes that affect catabolism of glycosaminoglycans (GAG). Accumulation of GAG in various organs and tissues in MPS patients results in a series of signs and symptoms, producing a multisystemic condition affecting bones and joints, the respiratory and cardiovascular systems and many other organs and tissues, including in some cases, cognitive performance. So far, eleven enzyme defects that cause seven different types of MPS have been identified. Before introduction of therapies to restore deficient enzyme activity, treatment of MPS focused primnarily on prevention and care of complications, still a very important aspect in the management of these patients. In the 80's treatment of MPS with bone marrow transplantation/hematopoietic stem cells transplantation (BMT/HSCT) was proposed and in the 90's, enzyme replacement therapy (ERT),began to be developed and was approved for clinical use in MPS I, II and VI in the first decade of the 21st century. The authors of this paper are convinced that a better future for patients affected by mucopolysaccharidoses depends upon identifying, understanding and appropriately managing the multisystemic manifestations of these diseases. This includes the provision of support measures (which should be part of regular multidisciplinary care of these patients) and of specific therapies...

Implantação de um protocolo laboratorial para o diagnóstico de Mucopolissacaridoses VI e VII / Evaluation of a laboratorial protocol for Mucopolysaccharidosis VI and VII

As Mucopolissacaridoses (MPS) correspondem a um grupo de doenças genéticas raras caracterizadas peladeficiência/ausência de enzimas lisossomais responsáveis pela degradação de glicosaminoglicanos (GAG). Uma vez não degradados,os GAG se acumulam em diversos tecidos do organismo, causando uma série de complicações patológicas, que iniciam desde o período fetal até a fase infantil. Foi realizada a implantação de um protocolo laboratorial para o diagnóstico de pacientes com MPS, através da mensuração da atividade de duas enzimas lisossomais: beta-glicuronidase e arilsulfatase B, deficientes nas MPS VII e VI, respectivamente. Os valores encontrados em indivíduos normais corresponderam aos valores de referência descritos para a doença. Umpaciente com suspeita clínica de MPS demonstrou níveis normais de ambas as enzimas, o que exclui a possibilidade do mesmo possuir MPS VI ou VII. A implantação de protocolos laboratoriais de mensuração enzimática na investigação de MPS permite a realização de diagnósticos mais rápidos e, dessa forma, pode contribuir para as condutas clínicas mais apropriadas.

Estimativa do perfil epidemiológico das mucopolissacaridoses no Estado do Pará / Epidemiological profile of mucopolysacharidoses in the Para State, Brazil

Os autores destacam a importância do conhecimento das mucopolissacaridoses, estudando a incidência de seus diferentes tipos e respectiva incidência no Estado do Pará, região Norte do Brasil. Frisam que os dados obtidos possivelmente não refletem a realidade, em vista das dificuldades que cercam o diagnóstico correto e o registro adequado dessas doenças.