Pielopastia Laparoscópica: Técnica Robótica / Laparoscopic pyeloplasty: Robotic Technique

Múltiples series de pieloplastia laparoscópica han demostrado altos niveles de éxito y escasas complicaciones para población adulta. El uso de robótica facilita la reconstrucción pieloureteral debido a la superioridad en cuanto a visión estereoscópica, precisión de movimientos y filtros anti temblor . Lo que permite además del éxito quirúrgico, una ventaja en términos de técnica mínimamente invasiva y consecuentemente menor estadía hospitalaria. El objetivo del presente video es demostrar la técnica utilizada en nuestro centro para pieloplastia robótica y mostrar una sistematización que simplifica el procedimiento.AU

Multiple series of laparoscopic pyeloplasty have demonstrated high success levels and few complications in the adult population. The use of robotics facilitates pyeloureteral reconstruction due to the superiority in stereoscopic vision, movement precision and anti-tremor filters. The previous provides not only surgical success but also an advantage in terms of minimally invasive technique and consequently less hospital stay. The objective of this video is to demonstrate the technique used in our facilities in robotic pyeloplasty and to show a systematization that simplifies the procedure.

Aspectos Técnicos de la Pieloplastía Robótica / Technical Aspects of Robotic Pyeloplasty

La cirugía robótica tiene muchos puntos comunes con la cirugía abierta con aumento visual (lupas), determinado por: la visión tridimensional aumentada, la articulación de los instrumentos que permite disecar y pasar puntos en diferentes planos y la precisión con ausencia de temblor en la cirugía.Suman en la pieloplastía robótica: la mínima invasión, el mayor aumento de la imagen, el carácter ambidextro de ella, y la menor tracción de los tejidos, al permitir una cirugía in situ de la unión pieloureteral. El video se inicia con una exposición teórica sobre los puntos importantes referidos a: preservar la irrigación de los tejidos,excision rutinaria de un trozo de uréter proximal para mejorar la distensibilidad y diámetro del uréter y la conveniencia de usar puntos separados en la boca anastomótica para garantizar un buen lumen. Luego se muestra una pieloplastía robótica, enfatizando los puntos señalados durante la cirugía.AU

Robotic surgery has many common points if compared to open surgery with visual magnification (loupes), determined by: increased three-dimensional vision, instruments articulation that enable dissection and passing through points in different planes and precision without tremor in surgery. Additionally, in robotic pyeloplasty, the following must be considered: minimal invasion, greater image magnification, its ambidextrous character and less tissue traction, allowing in situ pyeloureteral junction surgery. The video begins with a theoretical presentation about the important points related: preserving tissue irrigation, routine excision of a section of proximal ureter to improve the distensibility and diameter thereof and the convenience of using separate points in the anastomotic mouth to ensure good lumen. After that, a robotic pyeloplasty is shown, emphasizing the points indicated during the surgery. AU

Pieloplastía en menores de 10 kg; ¿abierta o laparoscópica? ¿Que camino escoger? / Pyeloplasty in children under 10 kg;? Open or laparoscopic? What path to choose?

Introducción: La obstrucción pieloureteral (OPU) es la uropatía obstructiva alta más frecuente, y se trata tradicionalemnte mediante pieloplastía abierta. Nuestro propósito es comparar la tasa de éxito y complicaciones de pieloplastía laparoscópica vs pieloplastía abierta en lactantes menores de 10 kg de peso. Material y métodos: Estudio retrospectivo comparativo de dos grupos de pacientes <10 kilos: laparoscópico (grupo 1) y abierto (grupo 2), operados entre 2005 y 2011. Se analizaron datos demográficos, resolución de la hidronefrosis (diámetro antero-posterior de la pelvis o DAP), complicaciones asociadas a la cirugía, ecografía y MAG3 pre y post quirúrgico. Resultados: Se incluyeron 34 pacientes. Ambos grupos comparables estadísticamente entre sí. El grupo 1 incluyó 9 pacientes, edad promedio 7 meses (r 1-11), lateralidad 3 derechos, DAP pre-cirugía 32 mm (r 17-45) y post-cirugía 13,7 mm (r 7-24), MAG3 pre y post-cirugía 38 por ciento y 39 por ciento respectivamente, el tiempo quirúrgico promedio fue de 153 min (r 90-210), sin complicaciones asociadas. El grupo 2 incluyó 25 pacientes, edad promedio de 3,7 meses (r 1-12), lateralidad 16 izquierdos, peso promedio 7 kg (r 3,8-10), DAP pre-cirugía 35,5 mm (r 10-73) y post-cirugía 13,9mm (r 3-31), MAG 3 pre-cirugía 37 por ciento y post cirugía 38 por ciento, tiempo quirúrgico promedio fue de 95 minutos (r 60-170), 1 paciente presentó urinoma post-cirugía, y se presentaron 3 reoperaciones...

Introduction: ureteropelvic junction obstruction (OPU) is the most common upper urinary tract obstructive uropathy, and is usually treated by open pyeloplasty. Our purpose is to analyze whether laparoscopic pyeloplasty has a similar success and complication rate as the open approach in patients of less than 10 kg.Materials and Methods: This retrospective study involved two groups of patients of less than 10 kilos: Open (group 1) and laparoscopic (group 2), operated between 2005 and 2011. We analyzed demographic data, resolution of hydronephrosis (anteroposterior diameter of the pelvis or DAP), complications of surgery, ultrasound and MAG3 pre and post surgery. Results: 34 patients were included. Both groups statistically comparable to each other. In group 1 there were 25 patients, average age of 3.7 months (r 1-12), 16 units were left, average weight 7 kg (r 3,8-10), anteroposterior renal pelvis diameter (DAP) pre-surgery 35,5 mm (r 10-73) and 13,9 mm after surgery (r 3-31), MAG 3 was 37 percent pre-surgery and 38 percent post-surgery, the average operative time was 95 minutes (r 60-170) , one patient had urinoma after surgery, and 3 required reoperation. In group 2, there were 9 patients, average age 7 months (r 1-11), 3 units were right, DAP was 32 mm pre-surgery (r 17-45) and 13.7 mm after surgery (r 7-24), MAG3 38 percent pre and 39 percent operative time was 153 min (r 90-210) without complications...

Protocolo prospectivo de pieloplastia laparoscópia pediátrica; del estrés a la tranquilidad / Prospective protocol for laparoscopic pyeloplasty in pediatrics; from stress to tranquility

La resolución quirúrgica de una obstrucción pieloureteral (OPU), con mayor frecuencia se realiza de forma laparoscópica. Siendo un procedimiento difícil per-se, consideramos que para optimizar tiempos, materiales y esfuerzo es necesario involucrar a todo el equipo quirúrgico. Se evalúa protocolo quirúrgico prospectivo, con ajuste de protocolo a mitad del estudio en post de mejorar los tiempos quirúrgicos. Método: Estudio prospectivo de 12 casos de pacientes >5kg con OPU y MA G3 con dificultad de vaciamiento; en quienes se aplicó el protocolo quirúrgico para pieloplastia laparoscópica (pasos quirúrgicos, características de suturas, pig-tail y material quirúrgico). Todos los casos fueron operados por 2 cirujanos con experiencia laparoscópica urológica avanzada (>5 años); un mismo ayudante y dos instrumentistas. Después de los primeros 6 pacientes (grupo A) se analizó y perfeccionó el protocolo quirúrgico, comparando posteriormente resultados y en especial tiempo quirúrgico con los siguientes 6 (grupo B). Resultados: La serie incluyó 9 hombres. La mediana para edad fue de 9.3 meses. El peso promedio fue 16. 7 kg (20.4 vs 13.1 kg respectivamente). En grupo A se realizaron 4 derechas y 2 izquierdas, y el grupo B fue inverso (4 izquierdas). Tres de doce pacientes presentaban OPU secundaria a vasos aberrantes. El tiempo quirúrgico promedio por grupo fue de 171.2 (120-200 min) vs 141.7 (90-210 min) respectivamente. El seguimiento promedio fue 19.6 meses (13-24 meses), todos los pacientes tuvieron buena evolución, con MA G-3 sin obstrucción al vaciamiento y disminución de la hidronefrosis. Conclusiones: Consideramos que la disminución del tiempo quirúrgico en el segundo grupo se debió tanto a la integración del equipo como al perfeccionamiento del protocolo quirúrgico: en la técnica, colocación de un cuarto trocar, forma de colocar pig-tail, tipo y tamaño de suturas, preparación...

Laparoscopic surgical resolution for an ureteropelvic junction obstruction (UPJO) is being widely used around the world. lt is considered as a hard and difficult procedure per-se, we considered for time, materials and effort Optimization; to involve every single member of the surgical team. A surgical protocol was developed and revised, with some adjustments in the middle looking forward to reduce surgical time. Method: Prospective study including 12 patients <5kg weight with UPJO and difficult emptying MA G-3; to whom a surgical protocol for laparoscopic pyeloplasty was applied (surgical steps, suture characteristics, stent and surgical material). All cases were operated by 2 advanced skilled laparoscopic surgeons (>5 year experience); same assistant surgeon and two different surgical assistants. After the first 6 cases (group A) the protocol was revised and improved, comparing results especially surgical time with group B (n=6). Results: The series included 9 male, median ages was 9.3 months. Average weight was 16. 7 kg (20.4 vs 13.1 kg for each group). Four right-sided pyeloplasties and 2 left-sided were performed in group A, and opposite in group B (4 left-side). Three of twelve patients had UPJO secondary to polar vessels. The mean surgical time was 171.2 ( 120-200 min) vs 141. 7 (90-210 min) respective/y. Mean follow-up was 19.6 months (13-24 mo), all patients had good outcome, without obstruction in the MA G-3 study and regression of the hydronephrosis...

Estenosis ureteropiélica, tratamiento quirúrgico / Surgical treatment of ureteropelvic junction obstruction

Introducción: En la actualidad existen múltiples opciones de tratamiento para la estenosis ureteropiélica (EUP). La pieloplastia abierta es el estándar de oro, con una tasa de éxito mayor a 90%. El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de la EUP. Material y Métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo de los casos de EUP manejados quirúrgicamente en el periodo comprendido entre 1970 y 2002. Resultados: Se diagnosticaron 126 EUP en 114 pacientes. Los principales síntomas fueron: dolor en 105 pacientes (92.1%), infección de vías urinarias en 37 (32.4%) y hematuria en 24 (21%). Las patologías asociadas con mayor frecuencia fueron: urolitiasis en 34 casos, cruce vascular en 10, y riñón en herradura en 5. Se realizaron 123 procedimientos: 92 (74.8%) pieloplastias desmembradas, 13 (10.7%) pieloplastias tipo Foley Y-V, en 8 (6.5%) sólo liberación de vasos anómalos o bridas, 5 (4%) endopielotomías, 2 pieloplastias tipo Scardino-Prince (1.6%), 2 pacientes transplantados (1.6%), con anastomosis de la pelvis del injerto al uréter nativo y una anastomosis ureteroileal (0.8%) en un paciente con fibrosis retroperitoneal. El tiempo promedio de seguimiento fue de 33.2 meses. En 114 pacientes (92.7%) el procedimiento fue exitoso. Se documentó 17.9% de complicaciones globales, 2.4% correspondió a reestenosis asociadas a cruce vascular. Conclusión: La pieloplastia desmembrada es el procedimiento más utilizado en pacientes con EUP con adecuados resultados, preservación de la función renal, mejoría de los síntomas y baja morbilidad.

INTRODUCTION: Currently there are many therapeutic options for ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Open pyeloplasty is the gold standard with a success rate of approximately 90%. We describe our experience in the treatment of UPJO. MATERIAL AND METHODS: We conducted a retrospective and descriptive study among our patients with UPJO surgically treated at the Department of Urology of our institution from 1970 to 2002. RESULTS: 126 UPJO were diagnosed in 114 patients. The most common symptoms at diagnosis were: pain in 105 patients (92.1), urinary tract infection (UTI) in 37 (32.4%) and hematuria in 24 (21%). The most common associated diseases were urolithiasis in 34 cases, crossing vessels in 10 and horseshoe kidney in 5. 123 procedures were undertaken: 92 (74.8%) dismembered pyeloplasties, 13 (10.7%) Foley Y-V pyeloplasties, in 8 (6.5%) release of crossing vessel, 5 (4%) endopyelotomies, 2 (1.6%) pyeloplasties Scardino-Prince, 2 patients with renal allograft in whom an anastomosis of renal pelvis to native ureter was performed and 1 (0.8%) ureter-ileal anastomosis in a patient with retroperitoneal fibrosis. The mean follow-up time was of 33.2 months. In 114 (92.7%) patients the procedure was successful. The overall complication rate was of 17.9% of which 2.4% were stricture recurrence associated with crossing vessels. CONCLUSION: Open dismembered pyeloplasty is the most common treatment procedure for UPJO at our institution. We report successful results, low morbidity, preservation of renal function and improving symptoms.

Is CO2 gas unsufflator necessary for laparoscopic training in animals?

OBJECTIVE: To verify the efficacy and safety of compressed air to produce pneumoperitoneum for laparoscopic surgery in pigs for a training program of residence. METHODS: Dalland pigs weighing 15-17kg underwent general anethesia and mechanical ventilation. They were divided in 3 groups: A - (38) the pneumoperitnoneum was established with an automatic CO2 insufflator, B - (7) as in A except the CO2 gas was changed by compressed air, and C - (11) abdomen insufflation was obtained with compressed air directly from hospital pipe network system. Intra-abdominal pressure in all groups was kept between 12 and 15 mmHg. The laparoscopic procedures performed were distributed proportionally among groups: 20 bilateral nephrectomy, 20 dismembered pyeloplasty and 16 partial nephrectomy. Arterial blood sampling for gasometry was obtained before and 2h after establishment of pneumoperitoneum in 5 pigs of group C. RESULTS: The cost of 25 4,5kg CO2 container used in group A was R$ 3,150.00 (U$ 1,050.00). The mean length time of surgeries in groups A, B and C were respectively: 181±30min, 196±39min e 210±47min (p>0.05). Respiratory alkalosis occurred in 3 out of 5 pigs of group C. No animal exhibited signs of gas embolism or died during surgery. CONCLUSION: The use of compressed air for laparoscopy in pigs was safe, reduced costs and did not require the use of an automatic gas insufflator.

OBJETIVO: Testar a eficácia e segurança do pneumoperitônio com ar comprimido para cirurgias videolaparoscópicas em porcos em treinamento de residência médica. MÉTODOS: Porcos da raça Dalland de peso variável de 15 a 17kg foram submetidos a anestesia geral e respiração controlada. Eles foram divididos em 3 grupos: A - 38 animais com pneumoperitônio feito com insuflador automático de CO2 usando este gás; B - 7 animais sujeitos ao mesmo procedimento exceto que o CO2 foi substituído por ar comprimido; e, C - 11 animais em que o pneumoperitônio foi feito com ar comprimido diretamente da rede hospitalar. Nos 3 grupos a pressão intra-abdominal foi mantida entre 12 e 14mmHg. Os procedimentos realizados foram distribuídos proporcionalmente nos 3 grupos: nefrectomia bilateral - 20, pieloplastia desmembrada - 20 e nefrectomia parcial - 16. Antes e 2h após o pneumoperitônio foi colhido sangue arterial para gasometria em 5 porcos do grupo C. RESULTADOS: Foram consumidos 25 torpedos de 4,5kg de CO2 a um custo total de R$ 3.150,00 no grupo A. A duração média da cirurgia nos grupos A, B e C foram respectivamente: 181±30min, 196±39min e 210±47min (p>0.05). Alcalose respiratória foi observada em 3/5 porcos testados do grupo C. Nenhum animal apresentou sinais de embolia gasosa ou faleceu durante o procedimento. CONCLUSÃO: O uso de ar comprimido para laparoscopias em porcos mostrou-se método seguro com redução de custos e tornou desnecessário o uso de insuflador automático.