Degeneración valvular en pacientes con bioprótesis aórtica porcina evaluada mediante PET con 18Ffluoruro de sodio / Valve degeneration in patients with aortic porcine bioprosthesis evaluated through 18Fsodium fluoride PET / Degeneração valvular em pacientes com bioprótese aórtica suína avaliada mediante PET com fluoreto18F

Introducción: la degeneración valvular protésica es un problema clínico; los métodos de imagen convencionales permiten diagnosticarla en las últimas etapas. La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18Ffluoruro puede detectar de manera precoz la degeneración subclínica. Objetivo: correlacionar parámetros de deterioro estructural protésico por PET con parámetros hemodinámicos ecocardiográficos al año de la sustitución valvular aórtica (SVA) por bioprótesis porcina. Métodos: estudio prospectivo ad hoc de un ensayo clínico. Se reclutaron pacientes sometidos a SVA por bioprótesis porcina en dos centros nacionales entre el 01/01/2019 y el 13/02/2020. Se realizaron controles clínicos y ecocardiográficos. Se seleccionaron aleatoriamente 19 sujetos a los que se les realizó PET 18Ffluoruro de sodio con angiotomografía al año de la SVA. Se midió la captación del trazador en la válvula (SUVavV) y aurícula derecha (SUVavA), calculando el índice SUVavV/SUVavA, que se comparó con los gradientes ecocardiográficos medio y máximo al año, mediante análisis de correlación de Spearman. Resultados: de 140 sujetos sometidos a SVA se realizó PET a 19, a los 16,3 meses (15,9-16,9) luego de la SVA. La mediana del índice SUVavV/SUVavA fue de 1,17 (1,11-1,27). Se encontró una correlación negativa moderada entre la captación de 18Ffluoruro y el gradiente medio (coeficiente de correlación -0,516, p = 0,028) y máximo (coeficiente -0,589, p = 0,010) al año. Conclusiones: en el seguimiento de los pacientes en los que se le realizó una sustitución valvular aórtica con bioprótesis, encontramos valores bajos de captación en el PET y gradientes ecocardiográficos normales con una correlación negativa moderada entre estos hallazgos

Introduction: prosthetic valve degeneration is a relevant clinical disorder; conventional imaging methods allow diagnosis in the later stages. 18Ffluoride positron emission tomography (PET) can detect subclinical degeneration earlier. Objective: correlate parameters of prosthetic structural deterioration by PET with echocardiographic hemodynamic parameters one year after aortic valve replacement (AVR) by porcine bioprosthesis. Methods: prospective ad hoc study of a clinical trial. Patients undergoing AVR by porcine bioprosthesis were recruited in two national centers between 01/01/2019 and 02/13/2020. Clinical and echocardiographic controls were carried out. 19 subjects were randomly selected and underwent 18Fsodium fluoride PET with CT angiography one year after AVR. Tracer uptake in the valve (SUVavV) and right atrium (SUVavA) was measured, creating the SUVavV/SUVavA index, which was compared with the mean and maximum gradients at one year, using Spearman's correlation analysis. Results: of a total of 140 subjects, PET was performed on 19 at 16.3 months (15.9-16.9) after the AVR. The median SUVavV/SUVavA ratio was 1.17 (1.11-1.27). A moderate negative correlation was found between. 18Ffluoride uptake and the mean gradient (correlation coefficient -0.516, p = 0.028) and maximum (coefficient of -0.589, p = 0.010) at one year. Conclusions: we found low uptake values in PET, echocardiographic gradients in normal range and no positive correlation between both parameters. It is the first national report with these imaging techniques

Introdução: a degeneração da válvula protética é um problema clínico; os métodos convencionais de imagem permitem o diagnóstico nas fases posteriores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluoreto18F pode detectar a degeneração subclínica precocemente. Objetivo: correlacionar parâmetros de deterioração estrutural protética por PET com parâmetros hemodinâmicos ecocardiográficos após um ano da troca valvar aórtica (SVA) por bioprótese suína. Métodos: estudo ad hoc prospectivo de um ensaio clínico. Pacientes submetidos a SVA por bioprótese suína foram recrutados em dois centros nacionais entre 01/01/2019 e 13/02/2020. Foram realizados controles clínicos e ecocardiográficos. 19 indivíduos foram selecionados aleatoriamente que foram submetidos a PET com fluoreto de sódio 18F com angiotomografia um ano após AVS. A captação do traçador na válvula (SUVavV) e átrio direito (SUVavA) foi medida, criando o índice SUVavV/SUVavA, que foi comparado com os gradientes médio e máximo em um ano, usando a análise de correlação de Spearman. Resultados: de um total de 140 indivíduos submetidos a SVA, PET foi realizado em 19, em 16,3 meses (15,9-16,9) após a SVA. A proporção média de SUVavV/SUVavA foi de 1,17 (1,11-1,27). Uma correlação negativa moderada foi encontrada entre a captação de fluoreto18F e o gradiente médio (coeficiente de correlação -0,516, p = 0,028) e máximo (coeficiente de -0,589, p = 0,010) em um ano. Conclusões: encontramos valores baixos de captação na PET, gradientes ecocardiográficos dentro da normalidade, sem correlação positiva entre os dois parâmetros. É o primeiro trabalho nacional com essas técnicas de imagem

Oclusión iatrogénica de la arteria coronaria derecha durante sustitución valvular tricuspídea / Iatrogenic occlusion of the right coronary artery during tricuspid valve replacement

Resumen Se describe el caso de una mujer de 68 años que presentaba insuficiencia tricuspídea severa con ventrículo derecho dilatado, función sistólica levemente deprimida y ventrículo izquierdo no dilatado con fracción de eyección del 47%. Se intervino mediante cirugía realizándose una sustitución valvular tricúspide por prótesis mecánica ATS n( 33 e implante de electrodo de marcapasos epicárdico definitivo. En el postoperatorio inmediato presentó ascenso persistente del segmento ST en la cara inferior. Se implantó balón de contrapulsación intraaórtico y en el ecocardiograma urgente se observó disfunción ventricular global con aquinesia de la cara inferior. Se realizó coronariografía urgente observándose una imagen de angulación y deformidad a nivel distal de la arteria coronaria derecha no presente en la coronariografía prequirúrgica que sugería tracción externa del vaso, probablemente en relación con la sutura quirúrgica. Se intervino en forma percutánea implantándose stent farmacoactivo con lo cual se recuperó el flujo distal y se normalizó el segmento ST. La proximidad del anillo tricúspide a estructuras anatómicas como la arteria coronaria derecha hace posible su lesión durante la cirugía. El daño iatrogénico de la arteria coronaria derecha requiere diagnóstico y tratamiento precoz. Por ello esta complicación se debe incluir en el diagnóstico diferencial de disfunción ventricular derecha tras cirugía cardiaca.

Abstract The case is presented on a 68 year-old woman with severe tricuspid insufficiency. She also had a dilated right ventricle, a slightly depressed systolic function, and an undilated left ventricle with an ejection fraction of 47%. We treated her surgically, the tricuspid valve replacement was carried out with an ATS Nº 33 mechanical prosthesis and implanted a permanent epicardial pacemaker lead. In the immediate post operative period, she presented a persistent ST segment elevation on the inferior wall. An intra-aortic balloon pump was implanted; the urgent echocardiogram showed a global ventricular dysfunction with akinesia of the inferior wall. An urgent coronary angiography was performed, with an image of angulation and deformity being observed at distal level of the right coronary artery that was not present in the pre-surgical coronary angiography, which suggested an external traction of the vessela probably associated with a surgical suture. Percutaneous intervention was carried out, with a drug-eluting stent being implanted. It was percutaneously treated by implanting a drug-eluting stent restoring distal blood flow and normalizing the ST segment. The proximity of the tricuspid ring to anatomical structures like the right coronary artery means that it could be damaged during surgery. The iatrogenic damage to the right coronary artery requires an early diagnosis and treatment. For this reason, this complication must be included in the differential diagnosis of right ventricular dysfunction after cardiac surgery.

Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo / Aortic valve replacement: biological or mechanical prosthesis? Comparative study of long-term survival

Resumen: Introducción: tanto el uso de bioprótesis como de prótesis mecánicas en la sustitución valvular aórtica (SVA) tiene sus ventajas y desventajas en determinados grupos de pacientes. Datos internacionales no terminan de definir el beneficio a largo plazo de una u otra opción. Objetivo: estudiar el valor predictivo de sobrevida según el tipo de prótesis empleada en los pacientes sometidos a SVA. Métodos: se incluyeron pacientes operados de SVA aislada o asociada a cirugía de revascularización (CRM) desde enero de 2006 hasta diciembre de 2016. Se extrajeron las variables demográficas, operatorias y de seguimiento. Para disminuir la heterogeneidad entre ambos grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión (PP). La sobrevida se evaluó de forma global y según estrato etario (< y ³ 60 años). Definimos el valor predictivo de sobrevida de cada tipo de prótesis mediante regresión de Cox. Resultados: se incluyeron 1.516 pacientes. Se implantó prótesis biológica a 1.230 pacientes (81,1%) y mecánica a 286 pacientes (18,9%). Se logró parear 145 pacientes en cada grupo. No se encontraron diferencias en la mortalidad operatoria ni en las complicaciones posoperatorias evaluadas (incidencia de accidente cerebrovascular [ACV], implante de marcapaso definitivo, requerimiento de diálisis, sangrado y complicaciones asociadas a la anticoagulación) tanto en la población global como luego del pareamiento. El uso de bioprótesis no fue predictor de sobrevida alejada en la población pareada por PP (HR=0,86, IC 95%: 0,51-1,4). En ninguno de los dos estratos etarios el tipo de prótesis fue predictor de sobrevida. Conclusión: en nuestro medio, en los pacientes sometidos a SVA la sobrevida a largo plazo es similar con ambos tipos de prótesis.

Summary: Introduction: the use of bioprosthesis and mechanical prosthesis has its advantages and disadvantages that vary according to each patient. International data do not agree on the long-term benefit in survival of either prosthesis. Objective: evaluate survival and predictive role of type of prosthesis in patients who underwent aortic valve replacement (AVR). Methods: we included patients who underwent AVR from January 2006 to December 2016. Demographic, operative and follow-up variables were extracted from the institution database. In order to decrease patient heterogeneity, propensity match (PM) was performed. Survival was analyzed globally and according to age strata (< and ³ 60 years old). Predictive role of prosthesis type was evaluated with Cox regression. Results: 1.516 patients were included. Bioprosthesis was used in 1.230 (81,1%) and mechanical in 286 (18,9%) patients; 145 PM patients were evaluated in each group. No differences were found in operative mortality and postoperative complications (stroke, pacemaker, dialysis, bleeding and anticoagulation complications) either in the global population or the PM. Use of bioprosthesis was not an independent predictor for survival in the PM (HR=0.86,95%CI:0.51-1.14). In neither of the age strata was type of prosthesis a predictor of survival. Conclusion: locally, patients who undergo AVR have similar survival regardless of the type of prosthesis.

Valor predictivo del EuroSCORE II y el STS score en pacientes sometidos a cirugía cardiaca valvular por el abordaje mínimamente invasivo / EuroSCORE II and STS score predictive value in patients undergoing minimally invasive heart valve surgery

Resumen Objetivo: Evaluar el EuroSCORE II y el STS score como predictores de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria en pacientes que van a la cirugía cardiaca valvular aislada por el abordaje mínimamente invasivo. Metodología: Estudio observacional de una cohorte retrospectiva de 273 pacientes consecutivos desde noviembre de 2010 hasta noviembre de 2014. A todos se les calculó el EuroSCORE II y el STS score. La discriminación fue medida con el área bajo la curva ROC y la calibración fue evaluada con el test de Hosmer-Lemeshow (HL). Resultados: La capacidad discriminatoria fue similar, para el EuroSCORE II con un área bajo la curva ROC fue de 0.68 (IC 95%: 0.512 - 0.856), p = 0.039 y la del STS score fue de 0.650 (IC 95%: 0.453 - 0.848), p = 0.107. El poder de calibración para la mortalidad general del EuroSCORE II fue de p = 0.28 y del STS fue de p = 0.27. Ambos puntajes subestimaron el riesgo de la mortalidad. La morbilidad y la mortalidad fue mayor cuando se implementó la técnica mínimamente invasiva y disminuyó progresivamente a 1.4% (n = 1) al cuarto año del estudio. Conclusiones: El valor predictivo del EuroSCORE II y el STS fue similar. El desarrollo y la validación de las escalas locales ayudarían a mejorar la estratificación de riesgo en nuestra población y reflejar verdaderamente nuestra práctica clínica. Se requieren estudios multicéntricos con mayor tamaño de la muestra para estimar la utilidad de las escalas disponibles y para proponer una propia para este tipo de intervención.

Abstract Motivation: Assessing EuroSCORE II and STS score values as predictors for postoperative morbidity and mortality in patients undergoing minimally invasive heart valve surgery. Methods: Retrospective cohort study of 273 consecutive patients since November 2010 and November 2014. EuroSCORE II and STS score values were collected for all of them. Discrimination was measured with the area under the ROC curve and calibration was assessed by means of the Hosmer-Lemeshow test (HL). Results: Discrimination was similar for both tests, EuroSCORE II showed an area under the ROC curve of 0.68 (CI 95%: 0.512-0.856), p = 0.039 and STS score was 0.650 (IC 95%: 0.453- 0.848), p = 0.107. Calibration power for general mortality was p = 0.28 for EuroSCORE II and p = 0.27 for STS. Both scores underestimated mortality risks. Morbidity and mortality were higher when the minimally invasive technique was implemented and it was gradually reduced to 1.4% (n = 1) by the fourth year of the study. Conclusions: Predictive value of EuroSCORE II and STS was similar. Development and validation of local Scales would help improve risk stratification within our population group and truly reflect our clinical practice. Collaborative studies with larger sample sizes are required in order to estimate the usefulness of the available scales and to suggest a scale of its own for this type of surgery.

Síndrome pospericardiotomía / Pospericardiotomy syndrome

Se describe el caso clínico de un paciente de 45 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia mitral severa por perforación del velo anterior de la válvula, atendido en el Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, quien fue expuesto a cirugía de sustitución valvular mitral con circulación extracorpórea y se le implantó una prótesis carbomedic 25. A los 28 días presentó un cuadro característico del síndrome pospericardiotomía, por lo cual fue ingresado. Se tomó la conducta terapéutica pertinente y teniendo en cuenta que había evolucionado favorablemente, se le concedió el alta hospitalaria 7 días después.

The case report of a 45 years patient with a history of hypertension and severe mitral failure due to perforation of the anterior veil of the valve, assisted in the Service of Cardiovascular Surgery from "Saturnino Lora Torres" Teaching Provincial Clinical Surgical Hospital in Santiago de Cuba is described. He was exposed to mitral valve substitution surgery with extracorporeal circulation and a prosthesis carbomedic 25 was implanted. After 28 days he presented a characteristic pattern of the pospericardiotomy syndrome, reason why he was admitted to the hospital. The pertinent therapeutic behavior was followed and keeping in mind that he had favorable clinical course, he was discharged after 7 days.

Insuficiencia mitral severa asintomática: a propósito de un caso / Severe asymptomatic mitral regurgitation: About a case

La insuficiencia mitral es una afección común que incide generalmente en 2 porceinto de la población, el prolapso valvular es el hallazgo más frecuente por la elongación o ruptura de las cuerdas tendinosas lo que ocasiona disímiles grados de regurgitación durante la contracción ventricular. A pesar de ello, la evaluación clínica de los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa, permanece en controversia y es motivo de debate entre los principales expertos. Se presentó un caso de insuficiencia mitral severa asintomática por rotura de cuerda tendinosa, al cual se le realizó sustitución valvular mitral debido al grado de deterioro del aparato valvular y sub-valvular, se logró buen resultado en el seguimiento

Mitral failure is a common disease that generally affects 2 percent of the population. The valvular prolapse is the most frequent finding due to elongation or rupture of tendinous cords that brings about different levels of regurgitation during the ventricular contraction. Despite the above-mentioned, the clinical evaluation of asymptomatic severe mitral failure patients remains controversial and is very much debated among outstanding experts. A case of asymptomatic severe mitral failure caused by rupture of the tendinous cord was presented. The mitral valve was replaced because the valvular and subvalvular systems were much deteriorated. The follow-up of the patient showed good results

Factores predictores de mortalidad en la sustitución valvular aórtica / Mortality predictors in the valvar aortic replacement

Se efectuó un estudio observacional y analítico de casos y controles en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, del 2001 al 2010, en los 248 pacientes a quienes se les realizó sustitución valvular aórtica, con empleo tanto de prótesis mecánica como biológica, de los cuales se tomaron como muestra los 30 fallecidos durante dicha etapa (grupo de casos) y 60 intervenidos seleccionados de forma aleatoria (grupo de controles). Pudo observarse un predominio de la estenosis aórtica, el sexo masculino y las edades avanzadas. En la serie la mortalidad resultó de 12,1 % y como factores predictores de esta, mediante el análisis por regresión logística, fueron identificados: las cifras de creatinina elevadas en el período preoperatorio, el tiempo prolongado de derivación cardiopulmonar, la protección miocárdica no óptima, la recuperación cardíaca no espontánea y las complicaciones neurológicas.

An observational and analytic case-control study was carried out in the Cardiovascular Surgery Department of "Saturnino Lora Torres" Provincial Teaching Clinical-Surgical Hospital in Santiago de Cuba, from 2001 to 2010, in the 248 patients to whom an aortic valvar replacement was carried out, with the use of both mechanical and biological prosthesis, of which the 30 deaths during this stage (cases group) and 60 surgically treated selected at random (controls group) were taken as samples. A prevalence of aortic stenosis, the male sex and the advanced ages could be observed. In the series mortality was 12.1% and as predictors of it, by means of the logistical regression analysis, there were: the levels of high creatinine in the preoperative period, the long time of cardiopulmonary bypass, non optimal myocardial protection, non spontaneous heart recovery and the neurological complications.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular aórtica y mortalidad quirúrgica / Disproportion prosthesis-patient surgery for aortic valve replacement and surgical mortality

La incidencia de desproporción prótesis-paciente (DPP), expresada como área del orificio efectivo indexada (AOEI), varía entre 19%-70% y su efecto sobre la morbimortalidad es controvertido. Esto es de interés debido a la frecuencia del procedimiento. Objetivo: determinar la incidencia acumulada de DPP y mortalidad quirúrgica en pacientes elegidos para cirugía de sustitución valvular aórtica (CSVA). Material y método: entre enero de 2004 y junio de 2007 se realizaron 131 CSVA en portadores de estenosis aórtica. Caso incidente de DPP: si AOEI < 0,85 cm2/m2; moderada, entre 0,85- 0,65 y severa < 0,65. En 13 (9,9%) no fue posible determinar el área del orificio efectivo (AOE). La mortalidad quirúrgica se considera según la Society of Thoracic Surgeons (EE.UU.). Las incidencias acumuladas (IC95%) se calcularon estratificadas por severidad de la DPP. La asociación DPP - mortalidad quirúrgica se exploró por probabilidad exacta. Resultado: la incidencia acumulada de DPP fue 41/118 (34,7%, IC95%: 26%-44%), moderada en 26/118 pacientes (22,0%, IC95%: 15%-31%) y severa en 15/118 (12,7%, IC95%: 7%-20%). En todos, la mortalidad quirúrgica fue 10/131 (7,6%, IC95%: 4%-14%), y en los que se estimó DPP fue 9/118 (7,6%, IC95%: 4%-14%). En los pacientes sin DPP fue 6/77 (7,8%, IC95%: 3%-17%) similar a los con DPP que fue 3/41 (7,3%, IC95%: 2%-20%), p=1. En la DPP moderada la mortalidad quirúrgica fue 1/26 (3,8% IC95%: 1%-19%) y en DPP severa 2/15 (13%, IC95%: 2%-40%). Conclusión: más del 30% de los pacientes con CSVA tuvieron DPP, siendo severa en 13%. No se encontró asociación entre DPP y mortalidad quirúrgica.

The incidence of prosthesis-patient mismatch (PPM) expressed as the indexed effective orifice area (IEOA) varies between 19%-70% and its effect on morbidity and mortality is controversial. This is of interest because the frequency of the procedure.Objective: determine cumulative incidence of PPM and surgical mortality in patients selected for aortic valve replacement surgery (AVRS). Material and method: between January 2004 and June 2007, 131 surgeries for aortic stenosis were done. PPM incident case if AOEI <0,85 cm2/m2; moderate between 0,85-0,65 and severe <0,65. In 13 (9,9%) was not possible to determine EOA. Surgical mortality is considered as the Society of Thoracic Surgeons, USA. The cumulative incidence (95% CI) were calculated stratified by severity of the PPM. The association PPM - surgical mortality was explored by exact test. Results: The cumulative incidence of PPM was 41/118 (34,7%, 95% CI: 26%-44%), moderate in 26/118 patients (22,0%, 95% CI: 15%-31%) and severe in 15/118 (12,7 %, 95% CI: 7%-20%). In all the surgical mortality was 10/131 (7,6%, 95% CI: 4%-14%), and the PPM was estimated to be 9 / 118 (7,6%, 95% CI: 4%-14%). In patients without PPM was 6 / 77 (7,8%, 95% CI: 3%-17%) similar to the PPM which was 3 / 41 (7,3%, 95% CI: 2%-20%), p=1. In the PPM moderate surgical mortality was 1/26 (3,8%, 95% CI: 1%-19%) and severe PPM 2/15 (13%, 95% CI: 2%-40%). Conclusion: more than 30% of patients with AVRS had PPM, being severe in 13%. No association was found between PPM and surgical mortality.