Criptococosis Meníngea en pacientes viviendo con HIV experiencia en cuidados intensivos / Meningeal cryptococcosis in patients living with HIV. Experience in intensive care

Resumen Introducción : La criptococosis meníngea (CM) es una causa frecuente de meningoencefalitis en personas que viven con HIV (PVHIV) y produce una importante morbi-mortalidad (20-55%). Se describen las características clínicas, la letalidad y las variables de mal pronóstico en PVHIV con CM, en unidades de cuidados intensivos (UCI). Métodos : Estudio observacional y retrospectivo. Pe ríodo 21/11/2006 a 24/05/2023. Población evaluada: 154 PVHIV adultos, admitidos en UCI con diagnóstico de CM. Los porcentajes y valores absolutos, fueron comparados mediante Chi-Cuadrado o test de Fisher y las medianas mediante test de Mann-Whitney. La asociación con mortalidad se evaluó por regresión logística. Se utilizó el programa SPSS 23.0. Un valor p<0.05 fue considerado significativo. Resultados : Los pacientes que fallecieron y los que so brevivieron fueron comparables en edad y sexo (p>0.05). El análisis univariado, observó que un estado funcional y nutricional alterado, falta de tratamiento antirretroviral previo (TARV), CD4 <100 células/μl, APACHE II ≥13 y un score pronóstico de PVHIV ≥8 puntos, requerir ventilación mecánica (VM), sufrir insuficiencia respiratoria, renal, disfunción neurológica o sepsis, podrían estar asociados (p<0.05) con mortalidad. La regresión logística estableció que un estado funcional y nutricional alterado, un score pronóstico PVHIV ≥8, necesitar VM y sufrir sepsis serían variables independientes asociadas a mortalidad. Conclusión : Los resultados indican que el estado funcional y nutricional alterado, un score pronóstico PVHIV ≥8 puntos, requerir VM y sufrir sepsis al ingreso a UCI podrían servir como variables independientes para predecir un mayor riesgo de mortalidad.

Abstract Introduction : Meningeal cryptococcosis (MC) is a frequent cause of meningoencephalitis in people living with HIV (PLHIV), leading to substantial morbidity (20- 55%). Clinical characteristics, lethality and adverse prog nostic factors in PLHIV with MC admitted to intensive care units (ICUs) are described. Methods : A retrospective observational study. Period from 11/21/2006 to 05/24/2023. It involved 154 adult PLHIV diagnosed with MC and admitted to ICUs. Percen tages and absolute values were compared by Chi-Square or Fisher's test and medians by Mann-Whitney test. The association with mortality was assessed by logistic re gression. SPSS 23.0 software was used. A p-value <0.05 was considered significant. Results : Patients who died and those who survived were comparable in age and sex (p>0.05). Univariate analysis showed that impaired functional and nutritio nal status, lack of previous highly active antiretroviral therapy, CD4 <100 cells, APACHE II ≥13 and a PLHIV prognostic score ≥8 points, requiring mechanical venti lation (MV), respiratory failure, renal failure, neurological dysfunction or sepsis could be associated (p<0.05) with mortality. Logistic regression established that impaired functional and nutritional status, a PLHIV prognostic score ≥8, need for MV and presence of sepsis would be independent variables associated with mortality. Conclusion : The results indicate that altered functio nal and nutritional status, a PLHIV prognostic score ≥ 8 points, requiring MV and suffering sepsis on admission to the ICU are more frequent in deceased patients, and they could therefore serve as independent variables to predict a higher risk of mortality.

Hiponatremia severa por meningitis tuberculosa: complicación frecuente pero olvidada

Se presenta el caso de un paciente varón de 55 años que ingresó por alteración del estado de conciencia por una hiponatremia severa secundaria a una meningitis tuberculosa. No hubo mejoría de la hiponatremia al tratamiento con solución salina hipertónica, por lo cual se planteó el diagnóstico de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) y se evidenció mejoría con la restricción hídrica. El interés del presente caso es reportar una complicación frecuente pero olvidada de la meningitis tuberculosa.

We present the case of a 55-year-old male patient who was admitted due to an altered state of consciousness due to severe hyponatremia secondary to tuberculous meningitis. There was no improvement in hyponatremia after treatment with hypertonic saline solution, therefore the diagnosis of syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) was proposed, and improvement was evidenced with fluid restriction. The interest of this case is to report a common but forgotten complication of tuberculous meningitis.

A propósito de un caso pediátrico de tuberculosis oftálmica y drogorresistencia / Presentation of a Pediatric Case of Ocular Tuberculosis and Drug Resistance

El compromiso ocular es una forma extrapulmonar de tuberculosis. Puede comprometer cualquier componente del sistema visual. Las manifestaciones oculares pueden ser causadas por una infección activa que invade el ojo o por una reacción inmunológica de hipersensibilidad retardada. Las presentaciones clínicas más comunes son uveítis anterior crónica, coroiditis y esclero-queratitis. A pesar de la existencia de herramientas moleculares altamente sensibles, arribar al diagnóstico de formas poco frecuentes o no pensadas como la TB ocular en un niño sigue siendo un gran reto y se basa en la presentación clínica, evaluación sistémica y la respuesta terapéutica. El tratamiento implica el uso de antifímicos y, muchas veces, esteroides. El objetivo fue presentar una forma de tuberculosis endoftálmica, pulmonar miliar y meníngea, en el marco de la drogorresistencia.

Eye engagement is an extrapulmonary form of tuberculosis. It can compromise any component of the visual system. Eye manifestations can be caused by an active infection that invades the eye or by a delayed hypersensitivity immune reaction. The most com mon clinical presentations are: chronic anterior uveitis, choroiditis and sclero-keratitis. Despite the existence of highly sensitive molecular tools, arriving at diagnosis in rare or undeceived ways with eye tuberculosis in a child remains a major challenge, based on clinical presentation, systemic evaluation and therapeutic response. Treatment involves the use of antiphymics and often steroids. The objective was to present a form of endophthalmic tuberculosis, miliary pulmonary and meningeal, in the framework of drug resistance.

Diagnostic and therapeutic approach to chronic meningitis in Brazil: a narrative review / Abordagem diagnóstica e terapêutica da meningite crônica no Brasil: uma revisão narrativa

Abstract Background Chronic meningitis (CM) is characterized by neurological symptoms associated with the evidence of cerebrospinal fluid pleocytosis lasting > 4 weeks. Studies on the management of CM in Brazil are scarce. Objective To critically review the literature on CM and propose a rational approach in the Brazilian scenario. Methods Narrative literature review discussing the epidemiology, clinical evaluation, basic and advanced diagnostic testing, and empirical and targeted therapy for the most relevant causes of CM. The present review was contextualized with the local experience of the authors. In addition, we propose an algorithm for the management of CM in Brazil. Results In Brazil, tuberculosis and cryptococcosis are endemic and should always be considered in CM patients. In addition to these diseases, neurosyphilis and other endemic conditions should be included in the differential diagnosis, including neurocysticercosis, Baggio-Yoshinari syndrome, and endemic mycosis. After infectious etiologies, meningeal carcinomatosis and autoimmune diseases should be considered. Unbiased and targeted methods should be used based on availability and clinical and epidemiological data. Conclusion We propose a rational approach to CM in Brazil, considering the epidemiological scenario, systematizing the etiological investigation, and evaluating the timely use of empirical therapies.

Resumo Antecedentes A meningite crônica (MC) é caracterizada por sintomas neurológicos associados à evidência de pleiocitose do líquido cefalorraquidiano por > 4 semanas. Os estudos sobre o manejo da MC no Brasil são escassos. Objetivo Rever criticamente a literatura sobre MC e propor uma abordagem racional no cenário brasileiro. Métodos Revisão da literatura narrativa discutindo a epidemiologia, avaliação clínica, testes diagnósticos básicos e avançados, além da terapia empírica e direcionada para as causas mais relevantes do MC. A presente revisão foi contextualizada com a experiência local dos autores. Além disso, propomos um algoritmo para o manejo da MC no Brasil. Resultados No Brasil, a tuberculose e a criptococose são endêmicas e devem ser sempre consideradas em pacientes com MC. Além destas doenças, a neurossífilis e outras condições endêmicas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial, incluindo: neurocisticercose, síndrome de Baggio-Yoshinari e micoses endêmicas. Após etiologias infecciosas, devem ser consideradas a carcinomatose meningeal e doenças autoimunes sistêmicas. Métodos diagnósticos devem ser utilizados com base na disponibilidade, nos dados clínicos e nos dados epidemiológicos. Conclusão Propomos uma abordagem racional para a MC no Brasil, considerando o cenário epidemiológico, sistematizando a investigação etiológica e avaliando o uso oportuno de terapias empíricas.

Meningioma Meningoendotelial Associado à Tuberculose: um Relato de Caso / Tuberculosis-Associated Meningoendothelial Meningioma: a Case Report

O presente estudo relata um caso de coexistência entre um meningioma meningoendotelial associado a múltiplos granulomas epitelioides com focos de necrose caseosa, sendo possivelmente um dos primeiros casos relatados em imagens anatomopatológicas com imuno-histoquímica desta associação de um tumor com colonização pelo bacilo de Koch. Paciente de 79 anos, oligossintomática acompanhada por onze anos devido à lesão em tomografia sugestiva de meningioma, dá entrada em hospital terciário com história de crise convulsiva e dificuldade de falar. Após crises convulsivas recorrentes, foi indicada exérese tumoral, sendo observada em anatomopatológico a existência de múltiplos granulomas epitelioides com focos de necrose caseosa, sendo confirmada a presença de bacilos após aplicação da coloração de Ziehl-Neelsen e imuno-histoquímica. Observou-se a inexistência de sintomas e/ou achados laboratoriais/imaginológicos que demonstrassem sítio de colonização pelo bacilo. A maior vascularização desses tumores, a estase sanguínea e edema perilesional causado pela compressão das estruturas adjacentes e seu lento crescimento tornam os meningiomas ambientes propícios à colonização de bactérias, fungos, vírus e micobactérias. Além disso, compreende-se que os meningiomas possuem uma série de diagnósticos diferenciais clínico-radiológicos, sendo, muitas vezes, necessário o exame histopatológico e imuno- -histoquímico para a confirmação do diagnóstico.

This study reports a case of coexistence of a meningoendothelial meningioma associated with multiple epithelioid granulomas with foci of caseous necrosis, possibly one of the first cases reported in anatomopathological images with immunohistochemistry of this association of a tumor with colonization by Koch's bacillus. A 79-year-old patient, oligosymptomatic, followed for eleven years due to a tomography lesion suggestive of meningioma, was admitted to a tertiary hospital with a history of convulsive crisis and difficulty speaking. After recurrent convulsive crises, there was an indication for tumor excision, and the anatomopathological examination revealed multiple epithelioid granulomas with foci of caseous necrosis, confirming the presence of bacilli after the application of Ziehl-Neelsen staining and immunohistochemistry. No symptoms and/or laboratory/imaging findings demonstrated a site of colonization by the bacillus. The increased vascularity of these tumors, the blood stasis, and perilesional edema caused by compression of adjacent structures and their slow growth make meningiomas favorable environments for colonization by bacteria, fungi, viruses, and mycobacteria. Furthermore, it is understood that meningiomas have several clinical-radiological differential diagnoses, and histopathologic and immunohistochemical examinations are often necessary to confirm the diagnosis.

Experiencia en el diagnóstico de tuberculosis meníngea en un hospital de alta complejidad en Colombia / The experience of a tertiary care hospital in Colombia in the diagnosis of meningeal tuberculosis

Resumen Introducción: la tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas de mayor distribución mundial y la tuberculosis meníngea es una de sus manifestaciones más devastadoras. Su diagnóstico y confirmación microbiológica no siempre es fácil. Objetivo: describir la experiencia en el diagnóstico de tuberculosis meníngea por pruebas moleculares comparado con cultivo, caracterizando las principales manifestaciones clínicas y determinar los factores asociados a mortalidad. Métodos: identificamos retrospectivamente a los pacientes adultos con diagnóstico de tuberculosis meníngea, mediante técnicas de pruebas moleculares y/o cultivo para M. tuberculosis, que ingresaron en nuestra institución entre enero de 2018 y marzo de 2020, se realizó un análisis estadístico descriptivo. Se excluyeron mujeres gestantes, pacientes que no contaran con prueba molecular para M. tuberculosis. Resultados: se obtuvo una muestra de 33 pacientes, los hallazgos más relevantes en el citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) fue la presencia de hipoglucorraquia, con una mediana de 34.2 mg/dL (RIQ 2.0-95.0 mg/dL) y de hiperproteinorraquia, con mediana de 265 mg/dL (RIQ 24.0-600 mg/dL). El resultado más significativo fue la presencia de proteína C reactiva elevada en suero en todos los casos, con una mediana de 53.3 mg/L (RIQ 22.9-89.6 mg/L) y neutrofilia en 75.8% (25). La mortalidad fue de 54.5% (18), la sensibilidad de la prueba molecular en LCR fue del 38.46% y el valor predictivo positivo de 58.82%. Conclusiones: el diagnóstico de TB meníngea sigue siendo todo un reto, aunque las pruebas moleculares pueden ayudar en el diagnóstico temprano, su sensibilidad es baja en formas extrapul-monares. (Acta Med Colomb 2022; 47. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2022.2115).

Abstract Introduction: tuberculosis is one of the most widely disseminated infectious diseases worldwide, and meningeal tuberculosis is one of its most devastating manifestations. Its diagnosis and microbiological confirmation is not always easy. Objective: to describe the experience in diagnosing meningeal tuberculosis through molecular tests compared to a culture, characterize the main clinical manifestations, and determine factors associated with mortality. Methods: we retrospectively identified adult patients diagnosed with meningeal tuberculosis through molecular and/or culture tests for M. tuberculosis who were admitted to our institution between January 2018 and March 2020. A descriptive analysis was performed. Pregnant women and patients who did not have a molecular test for M. tuberculosis were excluded. Results: a sample of 33 patients was obtained. The most relevant cerebrospinal fluid (CSF) cytochemical analysis findings were low glucose, with a median of 34.2 mg/dL (IQR 2.0-95.0 mg/ dL) and high protein, with a median of 265 mg/dL (IQR 24.0-600 mg/dL). The most significant result was elevated serum C-reactive protein in all cases, with a median of 53.3 mg/L (IQR 22.9 -89.6 mg/L) and neutrophilia in 75.8% (25). Mortality was 54.5% (18), the sensitivity of the CSF molecular test was 38.46% and the positive predictive value was 58.82%. Conclusions: the diagnosis of meningeal TB continues to be a challenge. While molecular tests can help provide an early diagnosis, their sensitivity is low in extrapulmonary forms. (Acta Med Colomb 2022; 47. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2022.2115).

Tuberculosis miliar y meningitis multidrogorresistente (MDR) en paciente pediátrico: Reporte de un caso / Complicated multidrug-resistant tuberculosis (MDR) in a pediatric patient: Case report

Objetivo: Presentar el caso de un paciente pediátrico con cuadro inicial de tuberculosis (TB) ganglionar con abandono de tratamiento en 2 ocasiones que evolucionó a la forma miliar y meningitis tuberculosa multidrogorresistente. Reporte del caso: Varón de 4 años con diagnóstico inicial de tuberculosis ganglionar, que abandonó el esquema sensible de tratamiento en dos ocasiones. Tres meses después, se evidenció compromiso bilateral sugestivo de TB miliar y durante la hospitalización desarrolló tuberculosis meníngea e hidrocefalia. Por el antecedente de abandono de tratamiento, se solicitó un estudio de sensibilidad en aspirado gástrico, identificándose como multidrogorresistente; pasando al esquema EZLfxKmEtoCs y manejo de complicaciones, consiguiendo mejoría. Conclusiones: El abandono de tratamiento es una de las principales causas de resistencia a fármacos antituberculosos y de complicaciones. Es necesario reforzar la detección temprana y tratamiento efectivo de esta infección en niños, poniéndose énfasis el seguimiento de casos para evitar abandonos de tratamiento y las complicaciones consecuentes.

Objetive:To describe a pediatric case with initial diagnosis of lymph node tuberculosis (TB) that became multidrug resistant miliar and meningeal tuberculosis (TB-MDR) due to treatment dropout twice. Case report: a 4-year-old boy with initial diagnosis of lymphnode tuberculosis who had two episodes of dropout from the sensitive scheme treatment. Three months later, there was evidence of bilateral involvement suggestive of miliary TB. During hospitalization, he developed meningeal tuberculosis and hydrocephalus. Due to the history of treatment dropout, a sensitivity of gastric aspirate study was requested, identifying it as multidrug-resistant TB. He started the EZLfxKmEtoCs treatment scheme and complications management, achieving improvement. Conclusions: Treatment dropout is one of the main causes of drug resistance in tuberculosis and its complications. It is necessary to reinforce the early detection and effective treatment of this infection in children, focusing on the follow-up of cases to avoid treatment dropout and the consequent complications.

Meningitis tuberculosa: un desafío diagnóstico en pediatría / Tuberculous meningitis: diagnostic challenge in pediatrics

Resumen La meningitis por Mycobacterium tuberculosis es infrecuente en pediatría y su diagnóstico definitivo representa un desafío clínico. Presentamos el caso de un lactante de dos años, que presentó un cuadro de meningitis crónica. Se logró el diagnóstico tras la sospecha imagenológica y la confirmación tras la búsqueda seriada del complejo M. tuberculosis por RPC en LCR y en biopsia de tejido cerebral. A pesar de sus complicaciones, el paciente respondió favorablemente al tratamiento antituberculoso. En Chile, la tuberculosis es infrecuente en niños y los síntomas son generalmente inespecíficos. Los hallazgos en RM cerebral asociados a alteraciones del LCR permiten sospechar el compromiso meníngeo precozmente. Se recomienda iniciar el tratamiento antituberculoso empírico ante la sospecha, ya que mejora el pronóstico. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, la meningitis tuberculosa sigue teniendo una alta tasa de complicaciones y un pronóstico ominoso.

Abstract Mycobacterium tuberculosis meningitis is rare in the pediatric population and its definitive diagnosis represents a clinical challenge. We present the case of a 2-year-old infant with chronic meningitis. Diagnosis was accomplished by suggestive radiological findings and serial search for M. tuberculosis complex by real-time polymerase chain reaction (qPCR) in cerebrospinal fluid (CSF) and in brain tissue. Despite the complications, the patient evolved favorably with the tuberculosis treatment. In Chile, tuberculosis is a rare disease in children and symptoms are generally nonspecific. Brain MRI findings associated with CSF alterations allow early suspicion of MTBC. Start of empirical antituberculosis treatment upon suspicion is recommended given it is associated with better prognosis. Despite diagnostic and therapeutic advances, MTBC continues to have a high complication rate and an ominous prognosis.

Tuberculosis infantil en Chile: ¿de dónde provienen los casos? / Childhood tuberculosis in Chile: where do the cases come from?

La tuberculosis es la principal causa de muerte por un agente infeccioso a nivel mundial y se estima que un 6% de los casos nuevos corresponde a tuberculosis infantil. La presencia de tuberculosis en niños es una señal de la existencia de transmisión del agente en la comunidad. Esta investigación busca describir las características epidemiológicas de la tuberculosis infantil en Chile entre 2011 y 2020. METODOLOGÍA: estudio descriptivo de los casos de tuberculosis infantil registrados en Chile entre los años 2011 y 2020. RESULTADOS: se registraron 544 casos de tuberculosis en menores de 15 años en el período analizado, con una tasa de incidencia anual entre 1,1 y 2,2 casos por 100.000. Se observa un importante aumento de casos en los últimos tres años, especialmente en el grupo de menores de 5 años. 63,2% corresponden a tuberculosis pulmonar, y de ellos 62,3% fueron confirmados por bacteriología. La mayoría de los casos no presenta comorbilidades que impliquen inmunosupresión y la incidencia de meningitis tuberculosa en menores de 5 años es baja. La proporción de contactos es de 29% y la de extranjeros de 17%, ambas variables en aumento en los últimos años. CONCLUSIÓN: La tuberculosis en niños sigue siendo un problema de salud poco frecuente en Chile. Sin embargo, su aumento en los últimos años debe alertar sobre un incremento de la transmisión comunitaria de la enfermedad, por lo que se debe reforzar la detección oportuna de casos contagiantes, la investigación de contactos y el tratamiento preventivo.

Tuberculosis is the leading cause of death from a single infectious agent worldwide and it is estimated that 6% of new cases are children. Childhood tuberculosis reflects ongoing transmission within communities. This study aims to describe the epidemiological characteristics of childhood tuberculosis in Chile between 2011 and 2020. METHODOLOGY: descriptive study of the cases of tuberculosis under 15 years-old registered in Chile from 2011 to 2020. RESULTS: 544 cases were registered in the period analyzed, with an annual incidence rate between 1.1 and 2.2 cases per 100,000. A significant increase in cases is observed in the last three years, especially in the group under 5 years-old. 63.2% correspond to pulmonary tuberculosis, and among them 62.3% are confirmed by bacteriology. Most of the cases do not have comorbidities and the incidence of tuberculous meningitis in children under 5 years is low. Contacts are 29% of the cases and foreigners are 17%, both percentages are increasing in the last years. CONCLUSION: Childhood tuberculosis remains a low frequency health problem in Chile. However, its increase in recent years implies an increase in the community transmission. Active case finding, contact tracing and preventive treatment should be reinforced.

Carcinomatosis meníngea secundaria a melanoma metastásico: reporte de un caso / Meningeal carcinomatosis secondary to metastatic melanoma: a case report

Resumen La carcinomatosis meníngea es una entidad poco frecuente, que puede formar parte de la historia natural de muchos procesos neoplásicos. Se presenta habitualmente con síntomas poco específicos, como cefalea, cambios en la conducta o alteraciones motoras y sensitivas. A continuación, presentamos el caso de una paciente con carcinomatosis meníngea por melanoma metastásico y su evolución clínica.

La carcinomatosis meníngea es una entidad poco frecuente, que puede formar parte de la historia natural de muchos procesos neoplásicos. Se presenta habitualmente con síntomas poco específicos, como cefalea, cambios en la conducta o alteraciones motoras y sensitivas. A continuación, presentamos el caso de una paciente con carcinomatosis meníngea por melanoma metastásico y su evolución clínica.

Hallazgos de tuberculosis extrapulmonar en imágenes de resonancia magnética en una paciente pediátrica / MRI findings on extrapulmonary tuberculosis in a pediatric patient

Resumen | La tuberculosis pulmonar es la más común en niños y su forma extrapulmonar corresponde aproximadamente a 30 a 40 % de los casos. Se presenta el caso de una niña indígena con tuberculosis diseminada: pulmonar, cerebral, medular y musculoesquelética, con importantes secuelas en el neurodesarrollo. Este caso ilustra el espectro de la tuberculosis extrapulmonar pediátrica en países endémicos en desarrollo. Además, evidencia la gravedad de las complicaciones neurológicas causantes de grave discapacidad y resalta el valor de las imágenes radiológicas para orientar la sospecha diagnóstica de compromiso extrapulmonar.

Abstract | Pulmonary tuberculosis is the most common in children and its extrapulmonary manifestations are present in 30% to 40% of cases. We present the case of an indigenous girl with disseminated tuberculosis: pulmonary, brain, medullary, and musculoskeletal with substantial neurodevelopmental sequelae. This case exemplifies the spectrum of pediatric extrapulmonary tuberculosis in endemic developing countries. Furthermore, it shows the severity of highly disabling neurological complications and stresses the importance of radiological imaging in guiding diagnostic suspicion of extrapulmonary involvement.

A new approach for leptomeningeal metastases: chemotherapy administered through lumbar intrathecal port / Un nuevo abordaje para el tratamiento de las metástasis leptomeníngeas: uso de catéter implantado para el suministro de quimioterapia vía intratecal lumbar

ABSTRACT Background: Intrathecal chemotherapy is a local therapeutic modality used for treatment of leptomeningeal metastases. However, the techniques currently used, i.e. repeated lumbar puncture and Ommaya reservoir, have certain disadvantages. Lumbar intrathecal port (LIP) placement is a relatively novel technique, which has been used for pain management in cancer patients. Objective: To investigate the use of LIP for intrathecal administration of chemotherapeutic agents in patients with leptomeningeal metastases. Methods: Retrospective study of 13 patients treated with intrathecal chemotherapy for secondary leptomeningeal involvement of a primary solid tumor were included in this retrospective study. The patients received intrathecal chemotherapy through a LIP. Results: The patients received a total of 123 intrathecal chemotherapy doses. No grade 3-4 toxicity, technical problem or severe complication developed. During a median of 136 days of follow-up (range, 67-376 days), 12 patients died (92.3%). The treatment resulted in symptom improvement in all patients and self-rated overall health and quality of life improved, compared with baseline. Conclusions: The LIP system, which has been used for intrathecal pain management for decades, appears to offer a safe alternative for intrathecal chemotherapy in patients with leptomeningeal metastases. Further studies are warranted to clarify its potential use in this setting.

RESUMEN Antecedentes: La quimioterapia intratecal es una modalidad terapéutica local utilizada para el tratamiento de metástasis leptomeníngeas. Sin embargo, las técnicas empleadas actualmente, es decir, las punciones lumbares repetidas y el depósito de Ommaya, tienen algunos inconvenientes. La colocación de un puerto intratecal lumbar (LIP) es una técnica relativamente nueva que se ha utilizado para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. Objetivo: Investigar el uso de LIP para la administración intratecal de agentes quimioterapéuticos en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Métodos: Este estudio retrospectivo incluyó un total de 13 pacientes tratados con quimioterapia intratecal por afectación leptomeníngea secundaria de un tumor sólido primario. Los pacientes recibieron quimioterapia intratecal a través de un LIP. Resultados: Los pacientes recibieron un total de 123 dosis de quimioterapia intratecal. No se desarrolló toxicidad de grado 3-4, ni se presentaron problemas técnicos o complicaciones graves. Durante un promedio de 136 días de seguimiento (rango, 67-376 días), murieron 12 pacientes (92,3 %). El tratamiento dio como resultado una mejoría de los síntomas en todos los pacientes. La salud general autoevaluada y la calidad de vida mejoraron en comparación con los valores iniciales. Conclusiones: El sistema LIP que se ha utilizado para el manejo del dolor intratecal durante décadas, parece ofrecer una alternativa segura para la quimioterapia intratecal en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Serán necesarios más estudios para determinar su uso potencial en este ámbito.

Bone bridges in the groove for middle meningeal artery / Puentes óseos en el surco para la arteria meníngea media

SUMMARY: The middle meningeal artery is an important vessel that is distributed in the endocranium region, between greater wing of sphenoid by the homonymous groove. There are few references on the formation of bone bridges in their trajectory, an aspect of relevance in morphology. The present study included 100 skulls -dried and whole heads- of adults, removing the calvaria, and identifying the spinous foramen, through which the middle meningeal artery courses to determine the existence or not of bone bridges -unilateral, bilateral or absence- for the passage of this artery. Of 100 adult skulls analyzed, it was found at the level of the medial aspect of the greater wing of the sphenoid bone and in its internal table, 73 % presented it and in 27 % there was absence. Of the specimens with bone bridges, 39 % were bilateral and of the latter, 34 % was unilateral and 16 % was on the right and 18 % on the left. The bony bridge for the middle meningeal artery is an anatomical constant that must be evaluated in anatomical, clinical and surgical considerations.

RESUMEN: La arteria meníngea media se distribuye en la región del endocráneo entre el ala mayor del esfenoides por el surco para dicha arteria. Existen pocas referencias sobre la formación de puentes óseos en su trayectoria, aspecto de relevancia en el campo morfológico. El presente estudio incluyó 100 cráneos -secos y cabezas enteras- de adultos, a los que se les extirpó la calvaria e identificó el foramen espinoso, por donde discurre la arteria meníngea media, para determinar la existencia o no de puentes óseos -unilaterales, bilaterales o ausenciaen su interior. De 100 cráneos adultos analizados, se encontró puentes óseos a nivel de la lámina medial del ala mayor del hueso esfenoides y en su tabla interna en un 73 % y en el 27 % no hubo. De las piezas con puentes óseos, el 39 % eran bilaterales y el 34 % eran unilaterales; el 16 % a la derecha y el 18 % a la izquierda. El puente óseo de la arteria meníngea media es una constante anatómica que debe ser evaluada en consideraciones anatómicas, clínicas y quirúrgicas.

Criptococosis y linfocitopenia T CD4 idiopática: Reporte de un caso / Cryptococcosis and idiopathic CD4 T lymphocytopenia: A case report

Resumen La linfocitopenia T CD4 idiopática (LCI) es un síndrome clínico inusual que se caracteriza por un déficit de células T CD4+ circulantes en ausencia de infección por VIH u otra condición de inmunosupresión. Los pacientes con dicha enfermedad pueden presentarse asintomáticos o con infecciones oportunistas, las más frecuentes son por criptococo, micobacterias o virales como herpes zoster. Presentamos el caso de un hombre de 32 años, sin antecedentes, en quien se descartó infección por retrovirus, con recuento de linfocitos T CD4+ menor a 300 células/m3; se diagnosticó LCI posterior al diagnóstico de criptococomas cerebrales mediante hallazgos imagenológicos los cuales fueron congruentes con estudios microbiológicos.

Summary Idiopathic CD4 T lymphocytopenia (ICL) is an unusual clinical syndrome characterized by a deficit of circulating CD4 + T cells in the absence of HIV infection or another immunosuppression condition. Patients with this disease may present asymptomatic or with opportunistic infections, the most frequent are cryptococcus, mycobacteria or viral such as herpes zoster. We present a case of a 32-year-old man with no prior disease, in whom retrovirus infection was discarded, with CD4 + T lymphocyte count less than 300 cells/m3; ICL was diagnosed after the diagnosis of brain cryptococomas by imaging findings which were consistent with microbiological studies.

Anatomical Variation of the Auriculotemporal Nerve in Thai Cadavers / Variación Anatómica del Nervio Auriculotemporal en Cadáveres Tailandeses

SUMMARY: The auriculotemporal nerve (ATN) is an important structure lying within a limited area of an infratemporal region (ITR). The ATN is originated from the posterior branch of the mandibular division of the trigeminal nerve (V3). The ATN conveys somatosensory, secretomotor, and parasympathetic fibres of the V3 and gustatory nerve (CN IX). In literature, the most common pattern of the ATN is composed of 2 roots that encloses the middle meningeal artery (MMA). However, in many studies, it has been reported that there are many variations in ATN pattern formation. To study the variation of ATN pattern formation in Thai cadavers, 73 hemifaces from 39 Thai embalmed cadavers were dissected and the relations of the ATN to the MMA were recorded. This study concluded that there were 4 patterns observed in Thai cadavers. The common pattern is 2 roots (67.1 %), 3 roots (15.1 %), 1 root (9.6 %), and 4 roots (8.2 %). Knowledge of this variation in the ATN may be useful in understanding the symptoms of temporo-orofacial pain, paresthesia of temporomandibular joint (TMJ), possible side effects from the TMJ surgery and the efficiency of auriculotemporal nerve block for regional anesthesia of the temporomandibular joint in Thai people.

RESUMEN: El nervio auriculotemporal (NAT) es una estructura importante que se encuentra dentro de la región infratemporal (ITR). El NAT se origina en la rama posterior de la división mandibular del nervio trigémino (V3), y transmite fibras somato sensoriales, secreto motoras y parasimpáticas del V3 y del nervio gustativo (CN IX). En la literatura, se reporta que el patrón más común de NAT está compuesto por 2 raíces que contienen la arteria meníngea media (AMM). Sin embargo, en diversos estudios, se ha informado que existen múltiples variaciones en la for- mación de patrones NAT. Con el objetivo de estudiar la variación de la formación del patrón NAT en cadáveres tailandeses, se disecaron 73 estructuras hemi faciales de 39 cadáveres tailandeses y se registraron las relaciones del NAT con el AMM. En conclusión, se observaron 4 patrones en los cadáveres tailandeses. El patrón común de 2 raíces (67,1 %), 3 raíces (15,1 %), 1 raíz (9,6 %) y 4 raíces (8,2 %). El conocimiento de esta variación en el NAT puede ser útil para comprender los síntomas de dolor temporo-orofacial, parestesia de la articulación temporomandibular (ATM), posibles efectos secundarios de la cirugía de ATM y la eficacia del bloqueo del nervio auriculo-temporal para la anestesia regional de la articulación temporomandibular en Tailandeses.

Diagnostic characteristics of Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of tuberculous meningitis and rifampicin resistance in Southern Brazil / Características diagnósticas do Xpert MTB/RIF para o diagnóstico de meningite tuberculosa e resistência à rifampicina no Sul do Brasil

ABSTRACT Background: The timely diagnosis of tuberculous meningitis (TBM) is challenging. Molecular diagnostic tools are necessary for TBM, particularly in low- and middle-income countries. Objectives: We aimed to calculate the diagnostics characteristics of Xpert MTB/RIF for the detection of Mycobacterium tuberculosis in the cerebrospinal fluid (CSF) and the frequency of rifampicin (RIF)-resistance in the CSF samples. Methods: A total of 313 consecutive CSF samples were studied and categorized into TBM definite, probable, possible, or not TBM cases based on the clinical, laboratory, and imaging data. Results: For the definite TBM cases (n=7), the sensitivity, specificity, efficiency, and positive likelihood ratio were 100, 97, 97, and 38%, respectively. However, for the TBM definite associated with the probable cases (n=24), the sensitivity decreased to 46%. All CSF samples that were Xpert MTB/RIF-positive were RIF susceptible. Conclusion: Xpert MTB/RIF showed high discriminating value among the microbiology-proven TBM cases, although the values for the probable and possible TBM cases were reduced. Xpert MTB/RIF contributes significantly to the diagnosis of TBM, mainly when coupled with the conventional microbiological tests and clinical algorithms.

RESUMO Introdução: O diagnóstico da meningite tuberculosa (TBM) é desafiador. Ferramentas de diagnóstico molecular são necessárias para esse diagnóstico, particularmente em países de baixa e média renda. Objetivos: Calcular as características diagnósticas do Xpert MTB/RIF para a detecção de Mycobacterium tuberculosis no líquido cefalorraquidiano (LCR) e a frequência de resistência à rifampicina (RIF) nas amostras do LCR. Métodos: Um total de 313 amostras consecutivas de LCR foram estudadas e categorizadas em casos de TBM definida, provável, possível ou não TBM, com base nos dados clínicos, laboratoriais e de imagem. Resultados: Para os casos definidos de TBM (n=7), sensibilidade, especificidade, eficiência e razão de verossimilhança positiva foram de 100, 97, 97 e 38%, respectivamente. No entanto, para os casos de TBM definidos associados aos prováveis (n=24), a sensibilidade diminuiu para 46%. Todas as amostras de LCR que foram positivas para Xpert MTB/RIF foram suscetíveis a RIF. Conclusão: O Xpert MTB/RIF mostrou alto valor discriminante entre os casos TBM comprovados por microbiologia, porém o valor nos casos prováveis e possíveis de TBM foram reduzidos. O Xpert MTB/RIF contribui significativamente para o diagnóstico de TBM, principalmente quando associado aos testes microbiológicos convencionais e algoritmos clínicos.

Production of a latex agglutination reagent for the rapid diagnosis of cryptococcal meningitis / Producción de un reactivo de látex para el diagnóstico rápido de criptococosismeníngea

Abstract Cryptococcosis is a fungal disease affecting more than one million people per yearworldwide. Its main etiological agents are Cryptococcus neoformans species complex and Cryp-tococcus gattii species complex. Cryptococcal meningitis (CM) is considered an AIDS-definingcondition. Rapid diagnosis by cryptococcal antigen assays, either the latex agglutination test(LA) or the lateral flow assay, is key to decreasing mortality due to cryptococcal disease. Theaim of the study was to develop a latex agglutination reagent (LA-ANLIS) for the rapid and reliable diagnosis of cryptococcosis in Argentina. This reagent will be produced in order to supplythe NMLN (National Mycology Laboratory Network). The evaluation of LA-ANLIS performanceand its comparison with the Cryptococcus Antigen Latex Agglutination Test System (LA-IMMY)(Immuno-Mycologics, Inc., USA) were conducted in 94 samples of cerebrospinal fluid. LA-ANLISand LA-IMMY compared exhibited 100% positive agreement and 97% negative agreement. LA-ANLIS showed 94% sensitivity and 97% specificity with the positive and negative predictivevalues of 94% and 97%, respectively. The LA-ANLIS is a reliable, reproducible and cost-effectivereagent, especially useful in countries where the commercial kit is not generally available andmust be obtained at a high cost. National production of reagents is the best choice for a reliableaccess to the rapid diagnosis of CM in Argentina.

Resumen La criptococosis es una enfermedad fúngica que afecta a más de un millón de personas por año en todo el mundo. Los principales agentes etiológicos pertenecen a los complejos de especies Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii. La criptococosis meníngea (CM) se considera una enfermedad marcadora de sida. El diagnóstico rápido de esta enfermedad a través de la detección del antígeno de Cryptococcus, ya sea por aglutinación en partículas de látex o por inmunocromatografía, es clave para disminuir la mortalidad. El objetivo del presente estudio fue desarrollar un reactivo de aglutinación en partículas de látex para el diagnóstico rápido y certero de la CM en Argentina. Este reactivo (denominado en adelante LA-ANLIS) será producido para abastecer a la Red Nacional de Laboratorios de Micología. Se evaluó el desempeno del reactivo LA-ANLIS, y se realizó una comparación con el reactivo comercial Immuno-Mycologics, Inc. (en adelante, LA-IMMY) utilizando 94 muestras de líquido cefalorraquídeo. Hubo un 100% de acuerdo positivo y un 97% de acuerdo negativo entre los resultados obtenidos con los reactivos LA-ANLIS y LA-IMMY. El reactivo LA-ANLIS mostró una sensibilidad del 94% y una especificidad del 97%; los valores predictivos positivo y negativo fueron del 94 y del 97%, respectivamente. Se concluye que el LA-ANLIS es un reactivo confiable y rentable, que arroja resultados reproducibles, por lo que es especialmente útil en países donde los reactivos comerciales generalmente no están disponibles o sus costos son elevados. La producción nacional de reactivos es la mejor opción para asegurar el acceso de todos los hospitales al diagnóstico rápido de la CM en Argentina.

Uso de Quantiferon Gama no diagnóstico de meningite tuberculosa na criança: um relato de caso / Use of Quantiferon Gama in the diagnosis of meningeal tuberculosis in the child: a case report

Existem várias formas de infecção pelo bacilo M. tuberculosis, a meníngea é a mais grave delas. Por possuir efeitos colaterais graves e um longo tratamento o diagnóstico preciso é imprescindível para justificar o tratamento precoce da doença. Os métodos tradicionais de diagnóstico muitas vezes são insuficientes, sendo necessário o uso de exames mais modernos, que apesar de maior custo, apresentam menores índices de erros diagnósticos. Sendo assim, faz-se necessário o uso de exames com maior sensibilidade e especificidade, como o Quantiferon Gama. Relata-se o caso de um paciente masculino, 10 anos, admitido por cefaleia, sonolência, vômitos e rigidez de nuca. Exames tradicionais não ajudaram no diagnóstico, com necessidade de Quantiferon Gama (QTF-G) para diagnóstico definitivo de TB.

There are several forms of infection by the M. tuberculosis bacillus, the meningeal is the most serious of them. Because it has serious side effects and a long treatment, the precise diagnosis is essential to justify the early treatment of the disease. Traditional diagnostic methods are often insufficient, requiring the use of more modern tests, which, despite higher costs, have lower rates of diagnostic errors. Therefore, it is necessary to use tests with greater sensitivity and specificity, such as the Quantiferon Gamma. We report the case of a male patient, 10 years old, admitted for headache, drowsiness, vomiting and neck stiffness. Traditional exams did not help in the diagnosis, requiring Quantiferon Range (QTF-G) for diagnosis of TB.

Síndrome meníngeo como primera manifestación de astrocitoma con diferenciación gemistocítica, reporte de caso / Meningeal syndrome as first manifestation of astrocytoma with gemistocytic differentiation: A case report

Resumen El astrocitoma con diferenciación gemistocítica es una variante histológica de los astrocitomas difusos que se caracteriza por presentar tendencia a una rápida progresión hacia la malignidad, y a pesar de ser clasificado según la Organización Mundial de la Salud como un glioma grado II, presenta pobre pronóstico a corto plazo. La presentación clínica más común de este tipo de tumores son los síndromes convulsivos y los déficits focales propios de la localización, mientras que el síndrome de hipertensión endocraneana es poco común. Como primera manifestación se encuentra irritación meníngea más aún en ausencia de infección del sistema nervioso central. Se reporta el caso de un paciente que ingresó a servicio de urgencias con irritación meníngea, a quien finalmente se le diagnostica astrocitoma gemistocitico intraventricular.

Abstract An astrocytoma with gemistocytic differentiation is a histological variant of diffuse astrocytomas, characterised by a tendency towards a rapid progression to malignancy. Despite being classified as a grade II glioma according to the World Health Organisation, it has poor short-term prognosis. The most common clinical presentation of these types of tumours are, convulsive syndrome, focal deficits secondary to the location of the tumour, and / or intracranial hypertension syndrome. It is uncommon to find meningeal irritation as a first manifestation, and even more, in the absence of infection of the central nervous system. The case is presented on a patient, who was admitted to the Emergency Department with signs of meningeal irritation. A diagnosis of intraventricular gemistocytic astrocytoma was finally made.