Viabilidade miocárdica na prática clínica / Assessing myocardial viability in clinical practice

Embora a avaliação da viabilidade miocárdica seja comum na prática do cardiologista, muitos médicos têm dúvidas a respeito dos resultados dos métodos diagnósticos. A medicina nuclear tem papel importante nos estudos de viabilidade, mas os laudos precisam ser interpretados num contexto clínico e fisiopatológico. Este artigo teve o objetivo de revisar a origem e a evolução do conceito da viabilidade miocárdica. São expostos os métodos diagnósticos com ênfase na medicina nuclear com uma explicação funcional sobre cada tipo de exame. A partir disso, são mostradas imagens como exemplos e é proposta uma maneira de atuar nesses casos baseada na clínica, na porcentagem de miocárdio acometido e na topografia das lesões coronarianas (proximais ou distais). (AU)

Although assessing myocardial viability is a common cardiology practice, many physicians question the results of diagnostic methods. Nuclear medicine plays an important role in viability studies, but the reports require interpretation in a clinical and pathophysiological context. this article was aimed at reviewing the origin and evolution of myocardial viability. Here we present diagnostic methods by emphasizing nuclear medicine and provide a functional explanation of each test type using example images. We also propose how to act in these cases based on clinic examination findings, the percentage of affected myocardium, and coronary lesion topography (proximal or distal).(AU)

Atrial Strain and Strain Rate: A Novel Method for the Evaluation of Atrial Stunning / Strain Atrial e Strain Rate: Novo Método para Avaliar Atordoamento Atrial

Abstract Background: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia seen in adults. Atrial stunning is defined as the temporary mechanical dysfunction of the atrial appendage developing after AF has returned to sinus rhythm (SR). Objectives: We aimed to evaluate atrial contractile functions by strain and strain rate in patients with AF, following pharmacological and electrical cardioversion and to compare it with conventional methods. Methods: This study included 41 patients with persistent AF and 35 age-matched control cases with SR. All the AF patients included in the study had transthoracic and transesophageal echocardiography performed before and after. Septum (SEPsSR), left atrium (LAsSR) and right atrium peak systolic strain rate (RAsSR) were defined as the maximum negative value during atrial contraction and septum (SEPε), left atrium (LAε) and right atrium peak systolic strain (RAε) was defined as the percentage of change. Parameters of two groups were compared. Results: In the AF group, 1st hour and 24th hour LAε, RAε, SEPε, LAsSR, RAsSR, SEPsSR found to be significantly lower than in the control group (LAε: 2.61%±0.13, 3.06%±0.19 vs 6.45%±0.27, p<0.0001; RAε: 4.03%±0.38, 4.50%±0.47 vs 10.12%±0.64, p<0.0001; SEPε: 3.0%±0.22, 3.19%±0.15 vs 6.23%±0.49, p<0.0001; LAsSR: 0.61±0.04s-1, 0.75±0.04s- 1 vs 1.35±0.04s-1, p<0.0001; RAsSR: 1.13±0.06s-1, 1.23±0.07s-1 vs 2.10±0.08s- 1, p<0.0001; SEPsSR: 0.76±0.04s- 1, 0.78±0.04s- 1 vs 1.42±0.06 s- 1, p<0.0001). Conclusion: Atrial strain and strain rate parameters are superior to conventional echocardiographic parameters for the evaluation of atrial stunning in AF cases where SR has been achieved.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos. Define-se atordoamento atrial como a disfunção mecânica temporária do apêndice atrial que se desenvolve depois de reversão da FA ao ritmo sinusal (RS). Objetivos: Avaliar as funções atriais contráteis através de strain atrial e strain rate em pacientes com FA, após cardioversão farmacológica e elétrica, assim como compará-los com os métodos convencionais. Métodos: Este estudo incluiu 41 pacientes com FA persistente e 35 controles com RS e pareados por idade. Todos os pacientes com FA incluídos neste estudo foram submetidos a ecocardiografia transtorácica e transesofágica antes e após. Strain rates de pico sistólico do septo (SEPsSR), do átrio esquerdo (LAsSR) e do átrio direito (RAsSR) foram definidas como o máximo valor negativo durante contração atrial. Strains de pico sistólico do septo (SEPε), do átrio esquerdo (LAε) e do átrio direito (RAε) foram definidas como porcentagem de mudança. Resultados: No grupo com FA, os parâmetros LAε, RAε, SEPε, LAsSR, RAsSR e SEPsSR da 1a hora e da 24a hora foram significativamente mais baixos que no grupo controle (LAε: 2,61%±0,13; 3,06%±0,19 vs 6,45%±0,27; p<0,0001; RAε: 4,03%±0,38; 4,50%±0,47 vs 10,12%±0,64; p<0,0001; SEPε: 3,0%±0,22; 3,19%±0,15 vs 6,23%±0,49; p<0,0001; LAsSR: 0,61±0,04s-1; 0,75±0,04s-1 vs 1,35±0,04s-1; p<0,0001; RAsSR: 1,13±0,06s-1; 1,23±0,07s-1 vs 2,10±0,08s-1; p<0,0001; SEPsSR: 0,76±0,04s-1; 0,78±0,04s-1 vs 1,42±0,06 s-1; p<0,0001). Conclusão: Os parâmetros strain atrial e strain rate são superiores aos parâmetros ecocardiográficos convencionais para avaliar atordoamento atrial em pacientes com FA que reverteram ao RS.

The importance of the Thr17 residue of phospholamban as a phosphorylation site under physiological and pathological conditions

The sarcoplasmic reticulum (SR) Ca2+-ATPase (SERCA2a) is under the control of an SR protein named phospholamban (PLN). Dephosphorylated PLN inhibits SERCA2a, whereas phosphorylation of PLN at either the Ser16 site by PKA or the Thr17 site by CaMKII reverses this inhibition, thus increasing SERCA2a activity and the rate of Ca2+ uptake by the SR. This leads to an increase in the velocity of relaxation, SR Ca2+ load and myocardial contractility. In the intact heart, ß-adrenoceptor stimulation results in phosphorylation of PLN at both Ser16 and Thr17 residues. Phosphorylation of the Thr17 residue requires both stimulation of the CaMKII signaling pathways and inhibition of PP1, the major phosphatase that dephosphorylates PLN. These two prerequisites appear to be fulfilled by ß-adrenoceptor stimulation, which as a result of PKA activation, triggers the activation of CaMKII by increasing intracellular Ca2+, and inhibits PP1. Several pathological situations such as ischemia-reperfusion injury or hypercapnic acidosis provide the required conditions for the phosphorylation of the Thr17 residue of PLN, independently of the increase in PKA activity, i.e., increased intracellular Ca2+ and acidosis-induced phosphatase inhibition. Our results indicated that PLN was phosphorylated at Thr17 at the onset of reflow and immediately after hypercapnia was established, and that this phosphorylation contributes to the mechanical recovery after both the ischemic and acidic insults. Studies on transgenic mice with Thr17 mutated to Ala (PLN-T17A) are consistent with these results. Thus, phosphorylation of the Thr17 residue of PLN probably participates in a protective mechanism that favors Ca2+ handling and limits intracellular Ca2+ overload in pathological situations.

Síndrome de Tako-Tsubo: relato de caso e revisão da literatura / Tako-Tsubo syndrome: case report and review

A síndrome de Tako-Tsubo, descrita em 1990, é ainda subdiagnosticada. Descreve-se o caso de uma mulher de 77 anos apresentando sinais e sintomas da doença após estresse físico, evoluindo com disfunção sistólica ventricular esquerda apical e com recuperação completa alguns dias após. É apresentado um breve resumo da literatura, sendo descritos os achados característicos aos exames complementares

A depressão miocárdica pós-isquemia/reperfusão não altera a resposta cardíaca à elevação da freqüência de contrações / Postischemic stunned myocardium does not alter cardiac response to an elevation in contractile frequency

OBJETIVO: Analisar a influência da depressão miocárdica pós-isquemia/reperfusão (DMPIR) sobre os efeitos inotrópico e lusitrópico promovidos pela freqüência cardíaca (FC). MÉTODOS: Nove preparações de coração isolado de cães nutrido pelo sangue arterial de um outro cão e contraindo isovolumetricamente tiveram a freqüência cardíaca elevada de 60 bpm a 200 bpm, em etapas de 20 bpm. Foram avaliadas as variáveis antes (C) e depois (D) da isquemia (15 min) e reperfusão (30 min): a pressão desenvolvida durante a contração (PD), sua 1ª derivada positiva (+dP/dt) e negativa (-dP/dt), o tempo de pressão máxima (TPM), a pressão de repouso (Pr) e o tempo para a pressão desenvolvida regredir em 90 por cento de seu valor máximo (TR90 por cento). RESULTADOS: Os efeitos estimulantes da elevação da FC sobre o inotropismo e o relaxamento foram semelhantes em C e em D: houve aumento dos valores da +dP/dt, redução do TPM, acentuação da -dP/dt e diminuição do TR90 por cento. A PD não sofreu alteração e a Pr se elevou. CONCLUSÃO: Os resultados confirmaram o efeito inotrópico positivo da elevação da FC (efeito Bowditch) e a ação depressora da isquemia/reperfusão. Evidenciaram ainda que a DMPIR não altera a ação estimulante do efeito Bowditch. Os resultados se adequam ao conceito vigente de que a DMPIR não compromete a cinética miocárdica do cálcio, favorecendo, a hipótese prevalente de que o decaimento da capacidade contrátil pós-isquemia/reperfusão depende de redução da responsividade dos miofilamentos ao cálcio.

Utilidad de la trimetazidina en la lesión por isquemia-reperfusión: Estudio experimental en un modelo canino de aturdimiento miocárdico / Usefulness of trimetazidine in ischemia-reperfusion lesion: experimental study in myocardial stunning model

Objetivo: Evaluar la acción de la trimetazidina en el deterioro de la función sistólica que se produce en el miocardio tras una isquemia única y prolongada. Métodos: Se analizaron 13 perros mestizos, de uno u otro sexo, asignados al azar a tratamiento oral con trimetazidina (6 perros) o placebo (7 perros) durante 7 días. Se realizó un protocolo de isquemia bajo anestesia consistente en una obstrucción completa de la arteria coronaria descendente anterior de 15 minutos de duración, seguida de 60 minutos de reperfusión. Las variables analizadas durante la obstrucción y la reperfusión fueron: Frecuencia cardíaca (FC), presión ventricular izquierda (PVI), dP/dt y las curvas de función regional de la zona isquémica y de una zona testigo (longitud telediastólica, telesistólica y fracción de acortamiento). Resultados: Las variables hemodinámicas (FC, PVI y dP/dt), no presentaron diferencias significativas entre ambos grupos, con poca variabilidad de sus valores respecto a los basales durante la isquemia-reperfusión. La fracción de acortamiento de la zona isquémica experimentó una disminución estadísticamente significativa durante la obstrucción coronaria en ambas series, alcanzando valores de discinesia, con persistencia de la disfunción contráctil tras 60 minutos de reperfusión, y sin diferencias entre ambas series (50% serie Placebo; 41% serie Trimetazidina). Conclusiones: La recuperación de la contractilidad miocárdica tras una isquemia completa en la serie tratada con TMZ no mostró diferencias significativas respecto a la serie Placebo, a diferencia de lo que ocurre con períodos de oclusión más cortos y repetidos.

Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of trimetazidine (TMZ) on myocardial systolic dysfunction resulting from an isolated episode of induced coronary ischemia. Methods: In a double-blinded randomized design we studied 13 mongrel anesthetized dogs of either sex (6 of them treated with oral TMZ previously). The anterior descending coronary artery was totally occluded during 15 minutes followed by 60 minutes of reperfusion. Global and regional cardiac variables were recorded in control and ischemic areas. Results: There were no significant differences between TMZ and placebo series with respect to global cardiac function variables. Both series showed no significant variations in global variables during the ischemia-reperfusion process. The shortening fraction in the ischemic area fell significantly during the ischemic period in both TMZ and placebo series reaching dyskinetic values. Myocardial contractility dysfunction persisted after 60 minutes of reperfusion in both series with no significant differences (41% vs 50% placebo). Conclusions: Contrary to shorter and repeated occlusion periods, myocardial contractility recovery after a complete episode of ischemia did not show significant differences between TMZ-treated and placebo series.

Efecto de diferentes dosis de asoirina sobre el precondocionamiento contra el atontamiento en ovejas / Effect of different doses of aspirin on preconditioning against stunning in conscious sheep

Se ha postulado que los antiinflamatorios no esteroides que actuan inhibiendo la ciclooxigenasa (COX) podrían tener efectos nocivos sobre el corazón. Recientemente se ha demostrado que los inhibidores de la COX-2 bloquean la protección por precondicionamiento tardío (PT). Se desconoce sin embargo, el efecto que pudiera tener la aspirina, el antiinflamatorio no esteroide más ampliamente utilizado en la clínica, sobre el PT en mamíferos grandes. La aspirina actúa inhibiendo las dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), siendo empleada en dosis altas como droga antiinflamatoria y en dosis bajas como agente antitrombótico.El propósito de este estudio fue analizar qué efecto tienen distintas dosis de aspirina sobre la protección delPT contra el atontamiento y las arritmias en ovejas conscientes. Se consideraron 5 grupos; control (C): 12 minde isquemia (I) y 2 hr de reperfusión (R); PT: 6 períodos de 5 min I-5 min R, 24 hr antes de la I de 12 min, ytres grupos igual que PT, pero con 1.5 (PTA1.5), 8 (PTA8) y 20 (PTA20) mg/kg de aspirina respectivamente, administrados 10 min antes de la primera I de precondicionamiento. Los resultados demostraron que la dosis antiinflamatoria de aspirina (20 mg/kg) fue capaz de inhibir el PT contra el atontamiento (C vs PTA20, NS),mientras que las dosis bajas (1.5 mg/kg) e intermedia (8 mg/kg) no afectaron la protección (C vs PT, PT1.5 yPT8, p<0.01). Asimismo, ninguna de las tres dosis alteró la protección contra las arritmias. Conclusión: Lasdosis antiagregantes plaquetarias de aspirina no producirían riesgo de inhibir la protección contra el atontamiento por PT, mientras que dosis antiinflamatorias elevadas serían perjudiciales. Como la aspirina se administró antes de los períodos precondicionantes, la inhibición de la cardioprotección sugiere que la COX actúacomo mecanismo gatillador del PT contra el atontamiento.

Daño miocárdico por reperfusión / Reperfusion myocardial damage

La oclusión arterial coronaria produce cambios isquémicos con cesación del metabolismo aeróbico, deplesión de creatinfosfato, acumulación de metabolitos anóxicos en el tejido isquémico y alteraciones en la regulación del calcio. Al restaurar el flujo sanguíneo disminuye el daño miocárdico isquémico, delimita la zona infartada y mejora la sobrevida, pero se ha demostrado que existe un efecto adverso inducido por la reperfusión de las células isquémicas con producción de radicales libres, alteración en el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos y alteración en el flujo de calcio intracelular. Se han propuesto 4 tipos de daño por reperfusión entre los que se encuentran el miocardio aturdido, las arritmias por reperfusión, el fenómeno de no reflujo y la muerte celular. Cada uno de los cuales con su propia fisiopatología pero con una base en común. Actualmente existen múltiples apoyos de gabinete para llegar a su diagnóstico y aunque el tratamiento disponible aún se encuentra en la mayoría de los casos en fase experimental, este campo tiene una gran proyección a futuro. En este artículo se revisan algunos de los conceptos actuales.

La activación de los receptores A1 de adenosina atenua el atontamiento de miocardio en el conejo / The activation of A1 adenosine receptors attenuates myocardial stunning in the rabbit

Los corazones expuestos a un período prolongado de isquemia (ü 30 minutos) presentan un menor tamaño de infarto cuando son reperfundidos en presencia de adenosina. Sin embargo, cuando el período de isquemia es menor, estas áreas de infarto son poco significativas, quedando en forma transitoria un cuadro de disfunción ventricular postisquémica. El objetivo del presente trabajo fue determinar el efecto de la adenosina, (administrada solamente en la reperfusión) sobre las alteraciones sistólicas y diastólicas presentes en la disfunción ventricular postisquémica así como también determinar sí en dicho efecto están involucrados los receptores A1. Corazones aislados e isovolúmicos de conejo, fueron sometidos a isquemia global de 15 minutos y reperfusión de 30 minutos. Durante la reperfusión se evaluó la función ventricular. En el grupo control, la presión desarrollada (PDVI) se recuperó hasta un 56ñ2% a los 30 minutos de la reperfusión, mientras que con la administración de adenosina alcanza un 75ñ3% (P<0.05 vs. control) Sin embargo, cuando se administró la adenosina junto con el bloqueante selectivo del receptor A1 (DPCPX) la PDVI alcanzó un 50ñ2% (P<0.05 vs. control). La presión diastólica final (PDFVI) (rigidez diastólica) en el grupo control, aumentó un 293ñ4%, a los 30 minutos de la reperfusión, mientras que con la administración de adenosina, la PDFVI alcanzó un 15ñ8% (P<0.05 vs. control). La reperfusión en presencia de adenosina más DPCPX no logró atenuar el aumento de la rigidez diastólica, alcanzando un 493ñ9 % (P<0.05 vs. control). La adenosina atenuó las alteraciones sistólicas y la rigidez diastólica de la disfunción postisquémica. Este efecto protector fue abolido por el bloqueante de los receptores A1, sugiriendo un rol de estos receptores en la protección inducida por adenosina

El intercambiador Na+/Ca2+ como responsable del atontamiento miocardio / The Na+/Ca2+ exchanger as responsible of myocardial stunning

Nuestro objetivo fue examinar la participación de los intercambiadores Na+/H+ (NHE) y Na+/Ca+2 (NCX) sobre las alteraciones sistólicas propias del atontamiento miocárdio. Se utilizó el modelo de corazón aislado isovolúmico de rata el cual fue sometido a 20 minutos de isquemia global (Is) y 30 minutos de perfusión (R). Este protocolo se repitió en prasencia de 1microM de HOE 642, bloqueante específico del NHE-1 y de KB-R7943, bloqueante del modo inverso del NCX (entrando Ca+2 y sacando Na de la célula) administrados antes de la Is, y/o en la R. En los controles isquémicos la contractilidad, evaluada a través de la +dP/dtmax se recuperó aproximadamente un 60 porciento. La recuperación postisquémica fue total cuando el bloqueo de NHE fue efectuado antes de la Is o al comienzo de la R y mejoró significativamente cuando en Is y R bloqueó el NCX ( 95 + o - 7 porciento). La contractura isquémica disminuyó com ambos tratamientos cuando fueron realizados previos a la Is. El aumento de la PDF observado en la R (24 + o - 6 y 12 + o - 2 mmHg) y por el bloqueo del NCX realizado durante Is y R (12 + o - 6 mmHg). Estos resultados indican que la activación del modo inverso del NCX secundaria a una activación del NHE (que incrementa el Na+ intracelular) durante la isquemia y reperfusión es el mecanismo culpable de la sobrecarga de Ca+2 involucrado en la disminuición de la contractilidad que caracteriza al miocardio atontado.

Proteccion de la funcion miocardica post-isquemia por el vino tinto cabernet-sauvignon argentino / Post-ischemic myocardial protection with Cabernet-Sauvignon red wine

Nuestro objetivo fue evaluar la acción de extractos no-alcohólicos de vinos tintos argentinos, de origen mendocino. Cabernet-Sauvignon (CS) y un genérico (G) sobre atontamiento miocárdico que sigue a la reperfusión post-isquemia. En un modelo de corazón de rata aislado y perfundido isovolúmicamente, la recuperación de la función sistólica y diastólica del miocardio después de una isquemia global de 20 min fue evaluada a través de la presión desarrollada por el ventrículo izquierdo (PDVI) y la presión diastólica final (PDF), respectivamente. A los 30 min de reperfusión la PDVI se recuperó un 66 +/- 7 por ciento en los controles post-isquémicos. La administración del extracto no alcohólico de CS aumentó significativamente la recuperación post-isquémica (101 +/- 4 por ciento p < 0.05). La administración del extracto de G no modificó significativamente la recuperación. La contractura isquémica no fue modificada por los vinos y el CS no el G significativamente el aumento de la PDF observado en los corazones controles durante la reperfusión. Estos resultados muestran evidencias experimentales de que el extracto no alcohólico de vino tinto Cabernet-sauvignon argentino induce protección de la función miocárdica post-isquémica en el modelo estudiado.

El hipoflujo coronario agudo ("hibernación aguda") protege las alteraciones diastólicas y metabólicas del miocardio "atontado" en el corazón aislado de conejo / Gradual reduction of coronary blood flow (

El objetivo del presente trabajo fue determinar si la presencia de una situación de bajo flujo o "hibernación aguda" previa a la inducción del miocardio atontado protege las alteraciones sistólicas y diastólicas de esta última entidad fisiopatológica, así como de algunas de sus alteraciones metabólicas. Se utilizaron corazones aislados de conejo perfundidos con solución de Ringer según la técnica de Langendorff en condiciones isovolumétricas, lo cual permite una evaluación adecuada de la función ventricular sistólica y diastólica. Se observó que en los corazones con un período de hibernación aguda antes del miocardio atontado había una mejoría de la función diastólica evaluada a través de la rigidez diastólica, sin cambios en el componente sistólico ni en la relajación. En este mismo grupo se observó una disminución significativa de la liberación de lactato y de CPK, lo cual sugiere una fuerte protección del miocardio atontado cuando éste es precedido por un período de hibernación aguda

Efecto del enalaprilato sobre la disfuncion postisquemica sistolica y diastolica (miocardio atontado) en el corazon aislado de conejo / Effect of enalaprilat on postischemic systolic and diastolic dysfunction (stunned myocardium) on the isolated rabbit heart

El objetivo principal del trabajo fue determinar en el corazón aislado de conejo el efecto del Enalaprilato administrado: a) antes de la isquemia y b) en el momento de la reperfusión, sobre la función sistólica y diastólica del "miocardio atontado", y también sobre la fase de "hiperfunción" que ocurre precozmente en la reperfusión. Un segundo objetivo fue determinar si el enalaprilato modifica la liberación de lactato, creatinfosfoquinasa (CPK) y lacticodeshidrogenasa (LDH), que ocurre en el "miocardio atontado". Para esto utilizamos corazones de conejo perfundidos con la técnica de Langendorff, sometidos a isquemia global de 15 min y reperfusión durante 30 min y en los que la colocación de un globo de látex en el ventrículo izquierdo permitió medir la presión ventricular, y calcular la presión desarrollada, la maxima velocidad de ascenso y descenso de la presión (+ DP/dtmaxy -dP/dtmax, respectivamente), el cociente entre estas dos variables de velocidad (+ P/-P), y la constante de tiempo dirante la caída de la presión venricular (tau, tau). El Enalaprilato administrado tanto antes de la isquemia, como al comienzo de la reperfusión, atenúo la disfunción postisquémica sistólica, y la fase precoz de "hiperfunción". El efecto sobre la función diastólica fue diferente según se considere el componente activo o el pasivo: mientras que no modificó las lteraciones la relajación, atenuó significantemente el aumento de la rigidez miocárdica. El Enalaprilato también disminuyó la cantidad de lactato en el efluente durante la reperfusión, pero no modificó la liberación de CPK y LDH.