Hipoglicemia infantil / Hypoglycemia of infancy

Hypoglycemia of infancy is a common metabolic disorder that can have serious neurological consequences. Therefore, its early diagnosis and treatment are crucial prognostic factors. Hypoglycemia has a variety of causes and a good clinical history, physical examination and laboratory determination will orient the correct diagnosis. Occasionally a molecular study will be required.

Hiperinsulinismo na infância: quando apenas uma dosagem de insulina não é suficiente / Hyperinsulinism in infancy and childhood: when an insulin level is not always enough

INTRODUÇÃO: A hipoglicemia em bebês e crianças pode causar convulsões, atraso de desenvolvimento e dano cerebral permanente. O hiperinsulinismo (HI) é a causa mais comum de hipoglicemia, seja transitória ou permanente. A HI é caracterizada pela secreção inadequada de insulina, o que resulta em hipoglicemia persistente, de leve a grave. As diferentes formas de HI representam um grupo de doenças clínica, genética e morfologicamente heterogêneo. CONTEÚDO: Hiperinsulinismo congênito está associado às mutações de SUR-1 e Kir6.2, glucoquinase, glutamato desidrogenase, 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia curta e expressão ectópica de SLC16A1 na membrana plasmática das células beta. O HI pode estar associado ao estresse perinatal, como asfixia do nascimento, toxemia materna, prematuridade ou retardo do crescimento intra-uterino, resultando em hipoglicemia neonatal prolongada. Mimetismo de HI neonatal inclui pan-hipopituitarismo, hipoglicemia induzida por fármaco, insulinoma, anticorpos antiinsulina e estimuladores do receptor de insulina, síndrome de Beckwith-Wiedemann e distúrbios congênitos de glicosilação. Exames laboratoriais para HI podem incluir quantificação de glicose, insulina, β-hidroxibutirato, ácidos graxos, amônia e perfil de acilcarnitinas plasmáticos, além de ácidos orgânicos urinários. Os exames genéticos estão disponíveis em laboratórios comerciais para os genes sabidamente associados à hiperinsulinemia. Testes de resposta insulínica aguda (RIA) são úteis na caracterização fenotípica. Exames de imagem e histológicos também estão disponíveis para diagnosticar e classificar o HI. O objetivo do tratamento de crianças com HI é prevenir os danos cerebrais da hipoglicemia, mantendo níveis de glicose plasmática acima de 70mg/dl por terapia farmacológica ou cirúrgica. CONCLUSÃO:A terapêutica do HI requer abordagem multidisciplinar que inclui endocrinologistas pediátricos, radiologistas, cirurgiões e patologistas, os quais são treinados para diagnosticar..

BACKGROUND: Hypoglycemia in infants and children can lead to seizures, developmental delay, and permanent brain damage. Hyperinsulinism (HI) is the most common cause of both transient and permanent disorders of hypoglycemia. HI is characterized by dysregulated insulin secretion, which results in persistent mild to severe hypoglycemia. The various forms of HI represent a group of clinically, genetically, and morphologically heterogeneous disorders. CONTENT: Congenital hyperinsulinism is associated with mutations of SUR-1 and Kir6.2, glucokinase, glutamate dehydrogenase, short-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase, and ectopic expression of SLC16A1 on β-cell plasma membrane. Hyperinsulinism may be associated with perinatal stress such as birth asphyxia, maternal toxemia, prematurity or intrauterine growth retardation, resulting in prolonged neonatal hypoglycemia. Mimickers of hyperinsulinism include neonatal panhypopituitarism, drug-induced hypoglycemia, insulinoma, antiinsulin and insulin-receptor stimulating antibodies, Beckwith-Wiedemann Syndrome, and congenital glycosylation disorders. Laboratory testing for hyperinsulinism may include quantification of blood glucose, plasma insulin, plasma β-hydroxybutyrate, plasma fatty acids, plasma ammonia, plasma acylcarnitine profile and urine organic acids. Genetic testing is available at commercial laboratories for genes known to be associated with hyperinsulinism. Acute insulin response (AIR) tests are useful in phenotypic characterization. Imaging and histological tools are also available to diagnose and classify hyperinsulinism. The goal of treatment in infants with hyperinsulinism is to prevent brain damage from hypoglycemia by maintaining plasma glucose levels above 700 mg/l (70 mg/dl) through pharmacologic or surgical therapy. SUMMARY: The treatment of hyperinsulinism requires a multidisciplinary approach that includes pediatric endocrinologists, radiologists, surgeons, and pathologists who trained to diagnose...

Hiperinsulinismo congénito: revisión de aspectos diagnósticos y terapéuticos a propósito de un caso clínico / Congenital hyperinsulinism: review of diagnostic and therapeutic

El hiperinsulinismo congénito (HC) es la causa más común de hipoglicemia persistente en el primer año de vida. Se acompaña de riesgo elevado de daño neurológico irreversible. En los últimos años se ha profundizado en el conocimiento sobre su patogenia, destacándose la heterogenicidad clínica, histológica y genética, con claras implicancias en el diagnóstico y tratamiento. Se describe el caso de un lactante portador de HC que debuta con hipoglicemias sintomáticas a los 5 meses de vida. El objetivo de esta comunicación es, a la luz de los conocimientos actuales, analizar los criterios diagnósticos y terapéuticos de esta patología. Se destaca la importancia de aplicar un algoritmo para guiar el estudio paraclínico y descartar las etiologías más frecuentes asociadas con la hipoglicemia.

Congenital hyperinsulinism (HC) is the most common etiology of persistent hypoglycemia in infants. It is associated with a high risk of irreversible neurological damage. Knowledge about its pathogenesis has improved in the past few years. It is characterized by a heterogeneous clinical presentation, histology and genetic which leads to special diagnosis and treatment features. This is a case report of a 5 month old with HC who had symptomatic hypoglycemia. The objective of this communication is to analyze the diagnosis and treatment criteria of HC. The need to follow a clinical and laboratory guideline for diagnosis will help exclude other causes of hypoglycemia.

Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia: revisión de casos en un período de 10 años / Persistent hyperinsulineamic hypoglycemia of infancy. presentation of 15 cases in a ten years period

Introducción. La hipoglucemia es el trastorno metabólico más común en los primeros años de la vida; el hiperinsulinismo es la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en la infancia. En la actualidad, este síndrome es denominado hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia (HHPI) y se puede presentar desde el punto de vista histopatológico como una forma difusa, que es la más frecuente, y una forma focal, pero ambas con presentación clínica idéntica. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se evaluó el tipo de abordaje, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con HHPI que se ingresaron en el Departamento de Endocrinología del Hospital Infantil de México Federico Gómez de junio de 1989 a mayo de 1999. Resultados. Se incluyeron un total de 15 pacientes con diagnóstico de HHPI, 6 del sexo masculino y 9 del femenino. En todos los casos el diagnóstico se estableció con base a la presencia de hipoglucemia y una relación insulina/glucosa (I/G) mayor a 0.3. Ningún paciente mostró alteración pancreática en los estudios de gabinete. En todos los pacientes se indicó tratamiento dietético específico. Tres pacientes fueron además manejados con octreótido, 4 con prednisona (PDN) y 8 con alguna de las siguientes combinaciones: octreótido y PDN (n =2), diazóxido y PDN (n = 5), diazóxido, octreótido y PDN (n = 1). En 4 pacientes el tratamiento médico fue exitoso; en los otros 11 fue necesario realizar pancreatectomía subtotal. El estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas mostró la presencia de hiperplasia difusa de células b en 10 casos y focal en el caso restante. Conclusiones. La hiperplasia difusa de las células ß es la causa más frecuente de hiperinsulinismo en pacientes con HHPI. Sólo 26 por ciento de los pacientes respondió adecuadamente al manejo con medicamentos y no fue posible establecer la superioridad de alguno de ellos. Un 73 por ciento de los pacientes requirieron manejo quirúrgico, lo cual debe exhortar al médico tratante a establecer un tratamiento agresivo de manera temprana.

Estudo de 100 pacientes com clínica sugestiva de hipoglicemia e manifestaçöes de vertigem, surdez e zumbido / Study of 100 patients with suggestive clinics of hypoglycemia and manifestations of vertigo, deafness and tinnitus

O estudo avaliou a sensibilidade da história clínica para detectar alterações metabólicas em pacientes com hipoacusia e/ou zumbido e/ou vertigem associados à clínica sugestiva de hipoglicemia. Para tanto, 100 pacientes com este quadro foram submetidos a teste de tolerância à glicose de 5h com dosagem simultânea de insulina (hipoglicemia = glicose < ou = 55 mg/dL em qualquer momento da curva glicêmica). Curvas glicêmicas alteradas foram observadas em 59 pacientes (44 hipoglicêmicas). A hipoglicemia foi detectada apenas após a terceira hora do exame em 38 pacientes. As curvas insulinêmicas foram compatíveis com hiperinsulinismo em 73 pacientes. Apenas quatro pacientes apresentaram ambas as curvas dentro da normalidade. O valor preditivo positivo para detecção de anormalidades no metabolismo glicídico pela história clínica foi de 96 por cento. Este fato sugere a implantação de um teste terapêutico, com dieta específica, como parte da avaliação de pacientes com clínica sugestiva de hipoglicemia e manifestações de vertigem, surdez e zumbido.

Hiperinsulinismo como marcador de la respuesta terapéutica en la obesidad infantil / Hyperinsulinism as an index of therapeutic response in childhood obesity

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia aparecen precozmente asociados a la obesidad. Se postula que una vez establecida la hiperinsulinemia puede jugar un rol como factor que perpetúa el estado obeso. Nuestro objetivo fue analizar en un estudio retrospectivo si la presencia de hiperinsulinemia determinada en la evaluación inicial se asoció a diferencias en la respuesta terapéutica en la obesidad. Se estudiaron 197 pacientes, 108 mujeres y 89 varones, de 10,36 años +- 3,55 a los que se diagnosticó obesidad por un índice de masa corporal (MC) superior al Plo 95. Para expresar la magnitud de la obesidad y los cambios en respuesta al tratamiento, los valores del IMC fueron convertidos a score Z. La respuesta de insulina se evaluó por medio del índice insulinógeno (I.I) que resulta de la relación entre el área de insulina bajo la curva sobre el área de glucosa bajo la curva durante una prueba de sobrecarga de glucosa oral (PSGO). De acuerdo con el I.I fueron clasificados como hiperinsulinémicos los pacientes que presentaban valores superiores a la media mas 2 DS de la población normal y normoinsulinémicos a aquellos con valores inferiores al punto de corte seleccionado. La respuesta terapéutica fue evaluada en los pacientes que tuvieran un seguimiento mínimo de 12 meses. Resultados: el 58 por ciento de la población tuvo un I.I normal mientras el 42 por ciento mostró valores de hiperinsulinemia. De los 93 pacientes con 12 meses de seguimiento tuvieron respuesta positiva el 27 por ciento de éstos el 75 por ciento tenía I.I normal mientras el 25 por ciento presentaba valores de hiperinsulinemia (p<0,0001). La población normoinsulinémica tuvo una respuesta más favorable al tratamiento con una disminución del score Z del IMC de -0,93 +-1,05 vs -0,34 +- 0,83 en el grupo hiperinsulinémico (P<0,01). Nuestros resultados muestran que los pacientes obesos con insulina normal tuvieron respuesta más favorable al tratamiento que se mantuvo hasta los 12 meses de seguimiento. Si bien este hallazgo es sólo una asociación, sugiere que la modulación de insulina en los pacientes hiperinsulinémicos puede ser beneficiosa para mejorar los resultados terapéuticos.

Tratamiento quirúrgico del insulinoma / Insulinoma, surgeric treatment

El próposito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el manejo quirúrgico del insulinoma (Apudoma Intrapancreático). En el servicio de cirugía N§ 1 del H.N.G.A.I. se registraron 10 casos de hiperinsulinismo orgánico, que representa el 95 por ciento de la casuística de nuestro hospital: 9 casos corresponden a patología benigna y un caso fue catalogado como insulinoma maligno. Los casos de patología benigna fueron: 8 adenomas de menos de 2cm y una hiperplasia de los islotes de Langerhans. La localización preferente en nuestros casos se concentró en cabeza y cuerpo (incluye un caso de localización en uncus pancreático). Todos los pacientes fueron estudiados y manejados de acuerdo a un protocolo estándar para esta patología, contando con la valiosa experiencia de los servicios de Neurología, Endocrinología y Radiología intervencionista de nuestro hospital. La localización preoperatoria sólo fue posible en un caso (10 por ciento) por tratarse de un tumor de más de 5cm catalogado como insulinoma maligno. En los dos últimos casos se realizó venografía portal transhepática selectiva para medir las gradientes de insulina, y en un caso se usó ecografía intraoperatoria: sin embargo, no se acertó en la localización precisa del adenoma. Todos los pacientes fueron sometidos a laparatomía, realizándose movilización completa de la cabeza y cola para facilitar la palpación bimanual de toda la glándula. El procedimiento quirúrgico consistió en 5 enucleaciones de adenomas, 3 pancreatectomías mayores del 80 por ciento de páncreas distal (una de ellas como primer tiempo de una pancreatectomía total), una duodenopancreatectomía (segundo tiempo de pancreatectomía total) y una pancreatectomía medial. La mortalidad operatoria fue de 20 por ciento (2 casos) uno de ellos fue un insulinoma maligno en un paciente joven con daño cerebral irreversible y un segundo caso un insulinoma benigno en uncus pancreáticos que presentaba daño cerebral, y que después de 46 días de post-operatorio presenta cuadro séptico y falla multiorgánica, sin embargo, quirúrgicamente se controló el hiper insulinismo y terminó dependiendo de una bomba de infusión de insulina para controlar la hiperglicemia. En los demás casos la pancreatectomía o la enucleación corrigieron el hiperinsulinismo y la mayoría de ellos se reintegraron plenamente a sus actividades.

Efecto contraregulador del glucagon en la hiperinsulinemia inducida / Effect of glucagon in induced hyperinsulinem

Estudiando al glucagon como una alternativa en el tratamiento de la hiperinsulinemia el problema fue si el glucagon exogeno en condiciones de hiperinsulinemia inducida puede producir un efecto contraregulador al de la insulina en un grupo de ratas machos adultos de la Cepa Wistar. Se investigo el comportamiento dosis respuesta en diferentes tratamientos con insulina y glucagon dividiendo 40 ratas en cuatro grupos y aplicando un tratamiento a cada grupo. Las variables evaluadas fueron: Peptido C, glucagon, glucemia y acidos grasos libres plasmaticos. Se concluyo que existe suficiente diferencia en los resultados medios de los niveles de cada parametro analizado en los cuatro grupos.

Hipoglicemia neonatal por hipersinsulinismo y nesidioblastosis / Neonatal hypoglycemia due to hyperinsulinism and nesidioblastosis

Se analizan 9 casos de hiperinsulinismo. Los síntomas se iniciaron entre 3 y 48 horas de vida, siendo los más frecuentes: cianosis, temblores y convulsiones. En los 9 pacientes se efectuó pancreatectomía subtotal entre 75 y 95%, debido a la imposibilidad de controlar las cifras de glicemia con aportes elevados de glucosa. Dos fueron reintervenidos, extrayéndose el remanente de tejido pancreático. Sólo uno de éstos requirió insulina por 4 días, y el otro enzimas pancreáticas por un mes. Los hallazgos histológicos mostraron hiperplasia de células beta y nesidioblastosis. Fallecieron 2 pacientes por complicaciones sépticas. La evolución neurológica muestra RDSM severo en 2 casos, y en los restantes RDSM leve o normal. Se señala la importancia de un diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno para evitar las secuelas neurológicas. No debe postergarse el tratamiento quirúrgico si persiste la hipoglicemia con el manejo médico