O papel da cerclagem nas gestações múltiplas: revisão sistemática / The role of cerclage in multiple gestations: systematic review

Investigar a eficácia da cerclagem cervical na redução de partos prematuros em gestações múltiplas. Uma revisão sistemática da literatura científica foi realizada com a utilização dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): cerclagem cervical, gêmeos, trabalho de parto prematuro e nascimento prematuro. Utilizamos as bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), The Cochrane Library e PubMed, sem restrições quanto ao ano ou idioma da busca. Foram selecionados oito artigos para análise, sendo seis originais e duas metanálises, divididos de acordo com os temas de interesse: cerclagem profilática na gestação gemelar (um artigo), cerclagem na gestação gemelar com o colo curto (cinco artigos) e cerclagem nas gestações múltiplas com mais de dois fetos (dois artigos). Os artigos selecionados foram objetos de leitura exploratória e apresentados segundo características gerais. Não há evidência científica para recomendar o uso da cerclagem cervical em qualquer modalidade de gestação múltipla sem o diagnóstico de incompetência istmo-cervical, mesmo na presença de encurtamento do colo uterino

To investigate the efficiency of cervical cerclage and reduce preterm labors in multiple gestations. A systematic review of the literature was done by using the Descritores em Ciências da Saúde (DECS): cervical cerclage, twins, preterm delivery and preterm labor. We used the electronic databases: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), The Cochrane Library and PubMed, without search restrictions of year or language. Eight articles were selected for analysis, six of which were original articles, and two of which were meta-analysis, classified by subject of interest: prophylactic cerclage in multiple gestation (one article), cerclage in multiple gestation with short cervix (five articles) and cerclage in high order multiple gestation (two articles). The selected articles were submitted to the exploratory reading and presented according to its general characteristics. There is no scientific evidence to recommend cervical cerclage for any form of multiple gestation without the diagnosis of cervical incompetence, even in the presence of cervical shortening

Indicações e técnicas cirúrgicas de cerclagem cervical / Therapeutic and cirurgical approaches of cervical cerclage

A insuficiência cervical acomete cerca de 2,4 em cada 1.000 gestações. A cerclagem, procedimento proposto para tratamento da insuficiência cervical, foi descrita em 1955 e rapidamente adotada na prática médica antes que fossem realizados estudos sobre sua eficácia e segurança. A literatura atual sugere três indicações para a cerclagem: profilática, baseada na história de perdas anteriores; terapêutica, baseada no achado ultrassonográfico de colo curto; de emergência, baseada no achado de colo dilatado ao exame físico. Neste artigo, o autor faz uma revisão da literatura, utilizando os princípios da medicina baseada em evidência, sobre as indicações e técnicas contemporâneas da cerclagem.

Approximately 2.4 in 1.000 pregnancies are challenged by cervical insufficiency. Cervical cerclage was first described in 1955 and soon adopted as a routine obstetric practice, before safety and efficacy trials could be conducted. The current literature cites three indications for the cerclage: prophylactic, based on the patient history of prior pregnancy loss; therapeutic, based on finding of a short cervix in the ultrasound; emergency, based on finding of a dilated cervix in the physical exam. In this paper, the author reviews the literature, using evidence based medicine principles, to describe the contemporary indications and technical aspects of cervical cerclage.

Evaluation of cervical cerclage for sonographically incompetent cervix in at high risk patients

To determine the impact of Cervical Cerclage [CC] for prolongation of pregnancy, maternal and foetal outcome. This Descriptive cross-sectional study was conducted over a period of 2 years patients with history of two or more recurrent midtrimester abortions/preterm deliveries were included. Those with abnormal foetus, vaginal bleeding and choreoamneonitis were excluded. All patients were subjected to transvaginal sonography. Those having sonographic evidence of cervical shortening/dilatation/cone formation were subjected to McDonald suture. Age, parity, period of gestation and aetiological factors were determined. Results were evaluated on the basis of pregnancy prolongation, 14-28 weeks [7.5%], 28-36 weeks [18.7%], 35-37 weeks [73.7%],vaginal delivery in [70%], instrumental [13.05%], Caesarean section [17.5%],miscarriage [7.5%], prematurity [18.7%], term delivery [73.7%], prenatal death [13.7%], foetal survival rate [85.1%]. No intraoperative complication found. During pregnancy premature rupture of membrane [3.7%], abruption [2.5%], severe pre-eclampsia [3.7%]. During labour cervical dystocia was found in [2.5%], foetal distress [8.7%], mal-presentations [6.2%], cervical trauma [3.7%]. We determined a high success rate of cervical cerclage on properly selected patients with sonographic evidence of cervical changes. Cervical sonography can be a valuable adjunct to clinical evaluation of these patients

Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical / Methods of image on the evaluation of cervix incompetence

A incompetência cervical é doença prevalente que compromete o desfecho favorável de gestações. Seu estudo é de grande relevância clínica, pois responde por perdas gestacionais tardias (abortos de segundo trimestre) e prematuridade extrema. Uma vez que a idade de viabilidade fetal é considerada cada vez mais precoce e que a prematuridade é a principal causa das altas taxas de morbi-mortalidade perinatais, fica clara a necessidade de identificação dos fatores de risco de parto prematuro, para a adoção de condutas preventivas. O diagnóstico pré-natal desta patologia é feito através da avaliação ultra-sonográfica do colo uterino e orifício interno. Neste artigo os autores discutem os marcadores ultrasonográficos bidimensional e tridimensional, avaliação por ressonância magnética e as formas de abordagem terapêutica

Circlagem do colo uterino por via transabdominal / Transabdominal cerclage

A Incompetência istmo-cervical (IIC) é doença adquirida ou congênita, com frustra repercussão sobre a gestação, que evolui com aborto tardio ou parto pré-termo na maioria das pacientes portadoras da disfunção. O diagnóstico da IIC pode ser realizado no período gestacional (por meio da cervico-dilatação precoce ou da herniação de membranas com líquido amniótico através do canal endocervical parcialmente dilatado - sinal do dedo de luva à ultra-sonografia - com ou sem encurtamento do canal cervical) ou fora deste período (por meio da histerossalpingografia). A circlagem cervical é o único tratamento eficaz para reduzir a incidência das perdas gestacionais de repetição decorrentes da incompetência istmo-cervical, normalmente utilizando-se a via vaginal. Em raros casos nos quais a circlagem cervical não pode ser realizada por esta via, a única alternativa viável é a cirurgia pela via transabdominal. Fazemos uma revisão desta técnica e suas indicações e discutimos aspectos clínicos relevantes na indicação da circlagem cervical

Caracterizaçäo da gravidez com insuficiência istmocervical / Characterization of pregnancy with cervical incompetence

Objetivo: identificar características comuns às portadoras de insuficiência istmocervical (IIC) que serviriam para reconhecê-las precocemente e auxiliariam no seguimento do ciclo gravídico-puerperal. Pacientes e Métodos: cinqüenta gestantes portadoras de IIC submetidas à circlagem uterina segundo a técnica de McDonald modificada foram analisadas em estudo descritivo observacional. Por meio dos dados dos prontuários, foram estudadas as seguintes variáveis: idade, antecedentes obstétricos, momento do diagnóstico de IIC, aspectos relativos à circlagem e incidência de prematuridade. Resultados: em média, a idade materna foi de 29,2 anos e o número de gestações anteriores foi de 3,7. Quanto aos antecedentes obstétricos, tivemos 189 gestações anteriores; em 18 delas já se tinha o diagnóstico de IIC e a circlagem havia sido realizada, tendo resultado em 18 crianças vivas (8 nasceram prematuramente e 10 no termo). Das 171 prenhezes prévias em que o diagnóstico de IIC näo estava firmado, 90 evoluíram para abortamentos, 68 foram partos pré-termos e 13 de termo. Em relaçäo ao momento do diagnóstico de IIC, 30 (60 por cento) pacientes tiveram-no firmado no intervalo entre os partos e 20 (40 por cento) durante a gestaçäo. A idade gestacional média em que as pacientes foram submetidas à circlagem foi de 18,2 semanas; 40 por cento das circlagens foram de urgência e 60 por cento eletivas. A incidência de prematuridade foi de 30 por cento (15/50). Conclusäo: a avaliaçäo obstétrica cuidadosa de multigestas com perdas gestacionais recorrentes, no intervalo entre os partos e/ou no primeiro trimestre da gravidez, pode permitir o diagnóstico precoce e tratamento adequado da IIC, evitando a prematuridade

Analisis critico del manejo de la incompetencia cervical

La incompetencia cervical se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro. Clásicamente el tratamiento ha sido el cerclaje cervical, cuya utilidad, sin embargo, no ha sido demostrada. La evidencia disponible, y el uso clínico habitual sugiere que el grupo de pacientes con historia clínica característica de incompetencia cervical (abortos repetidos de segundo trimestre secundarios a dilatación cervical pasiva), se beneficiarían del cerclaje cervical en forma electiva entre las 12-14 semanas. Sin embargo, la evidencia no es concluyente respecto de cuál es la mejor opción terapéutica para las pacientes sin historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ecográfico o antecedente de parto prematuro). Se requiere de estudios randomizados de buen diseño para resolver la pregunta en cada grupo.

The epidemiology of cervical incompetence in Ramathibodi Hospital between 1982-1997.

Cervical incompetence is an important cause of midtrimester abortion. However, the etiology and diagnostic method have still not been established. This retrospective study was aimed to review epidemiology, management and outcome of cervical incompetence in Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Thailand, from 1982 to 1997. Fifty seven patients were diagnosed as having cervical incompetence during this period. Fifty patients had elective cerclage. Seven patients had emergency cerclage. Success rate in this study was 94.6 per cent. Only 7 per cent of patients had complications such as chorioamnionitis and suture displacement. There was no other serious complication after treatment. Nowadays, there is still no established method to diagnose cervical incompetence in pregnancy. Treatment is usually based on past obstetric history. Cervical cerclage is an established treatment for this problem. Emergency cerclage is still controversial. The prevention is to avoid any procedure which can cause cervical trauma leading to cervical incompetence.

Útero didelfo: relato de quatro casos / Didelphys uterus

Atualmente o estudo das malformações uterinas tem despertado grande interesse nos autores, em função do aumento no diagnóstico ultrs-sonográfico destas patologias, em especial útero didelfo. Esta anomalia mülleriana é caracterizada por apresentar dois corpos e dois cérvices uterinos. O útero didelfo é uma patologia que representa 26 por cento das malformações uterinas. Os autores apresentam quatro casos de útero didelfo, sendo um de importância obstétrica, e os demais, ginecológica

Cerclaje electivo y resultado perinatal / Elective cerclage and perinatal results

La incompetencia cervical es la causa estructural más frecuente de aborto de II trimestre y parto inmaduro. Su diagnóstico y tratamiento es controvertido. Presentamos nuestra experiencia reciente, indicaciones y manejo de esta patología. Entre 1993 y 1998, se realizaron 31 cerclajes electivos de tipo McDonald en 29 pacientes que tuvieron su parto en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, 52 por ciento de las pacientes tenía antecedentes de abortos y 31 por ciento de partos prematuros. Se hizo diagnóstico de incompetencia cervical por historia de abortos de II trimestre en 13 pacientes y por test de dilatadores Hegar en 6. La edad promedio de cerclaje fue 13 semanas y de retiro 36 semanas. El cerclaje se retiró antes de las 24 semanas en 3 pacientes por: feto anencéfalo, trabajo de aborto y RPM. Un 48 por ciento tuvo al menos un cultivo durante su embarazo, el 60 por ciento resultó positivo. Hubo 73 por ciento de parto vaginal y el peso promedio de los RN fue de 2860 g. No hubo apgares bajos. El cerclaje es una alternativa efectiva y segura de tratamiento para la incompetencia cervical, se hace énfasis en el examen ultrasonográfico y en los cultivos seriados cervicovaginales

Cerclaje cervical transvaginal en el manejo de incompetencia cervical: un estudio de diez años / Cervical cerclage transvaginal in the management of cervix incompetent: a study of 10 years

El cerclaje cervical transvaginal es ampliamente usado en el manejo de la incompetencia cervical, durante el embarazo, pero los variables criterios de diagnóstico han producido resultados confusos. Nosotros describimos nuestros resultados del cerciaje cervical en mujeres embarazadas con una incompetencia cervical claramente definida. A24 pacientes con deficiente historia obstétrica de fertilidad y con los interno del cuello uterino abierto (> 8 mm Hégar) se les realizó cerciaje usando técnica de McDonald durante 1986-1996, en la Unidad de Fertilidad del Hospital San Juan de Dios. La supervivencia fetal fue 26,2 por ciento antes del cerclaje y 79,2 por ciento después. La diferencia entre las sobrevidas medias fue 53,0 (95 por ciento intervalo confiable 34,7 a 71,3; p < 0,001). Dos pacientes abortaron después del cerclaje, además 3 tuvieron parto prematuro con muerte neonatal, en una de las cuales se demostró corioamnionitis. El cerciaje transvaginal es muy eficaz en lograr un recién nacido vivo, si se aplica en mujeres seleccionadas con un buen diagnóstico de incompetencia cervical y es una técnica que presenta pocas complicaciones

Incompetencia cervical: diagnóstico y tratamiento

La incompetencia cervical es una causa relativamente poco frecuente de pérdida gestacional, que se considera se ha sobrediagnósticado, más sin embargo es una importante razón para aborto repetido en el segundo trimestre de la gestación. El diagnóstico debe sustentarse en los antecedentes obstétricos y tratar de evidenciar su existencia de forma preconcepcional para simultáneamente descartar otras causas de pérdidas repetidas. Alcanzada la gestación y de forma temprana debe realizarse cerclaje cervical, utilizando técnica de Shirodkar o McDonald, que se presentan iguales ratas de supervivencia fetal e iguales ratas de complicaciones. En nuestra experiencia hemos tenido buenos resultados con Técnica de McDonald y seda en forma de trenza, como material de sutura, pasando la rata de supervivencia fetal del 10 por ciento pre-cerclaje al 88 por ciento post-cerclaje. En aquellos pacientes en que no se pueden realizar cerclaje cervical, se recomienda cerclaje cérvico-istmico vía abdominal

Mansoura nomogram of cervical dimensions in normal pregnancy

A nomogram of cervical dimensions during normal pregnancy was established by prospective longitudinal comparative study of total 304 gravida in two groups : normal group [n=204] and high riskgroup [n=100] with clinical diagnosis of cervical incompetence. Normal cases were evaluated by TVS from 10th week to 38th week of pregnancy, high risk cases before and after cerclage,onward till delivery. The mean, standard deviation, minimum, maximum, range, and cut off values for each of the following 5 cervical parameters were obtained: cervical length, internal os diameter, thickness of lower uterine segment, posterior cervical angle and cervical thickness. By discriminant analysis of values for normal pregnant and those for high risk pregnant cases, we derived our sonographic criteria for diagnosis of incompetent cervix which include: cervical length < 25 mm internal os diameter > 6 mm, and posterior cervical angle > 90°. These variables can predict cervical incompetence correctly in 86.4% and exclude it in 88.9% of cases

Incopetência istmocervical: diagnóstico e tratamento de 32 casos / Cervical incompetence: diagnosis and treatment of 32 cases

os autores relatam sua experiência no diagnóstico e tratamento da insuficiência do istmo uterino, durante a gestaçåo, com técnica de circlagem cervical proposta pelo primeiro autor em 1979. Tal técnica foi utilizada em 32 gestantes portadoras de insuficiência istmocervical. Fazem breve revisåo da literatura mundial, apresentam a descriçåo da técnica utilizada e finalizam apresentando os seus resultados, que foram satisfatórios em todos os casos

Cerclaje cervical / Cervical cerclage

The author studies the result of cervical cerclage carried out by him on seven multi-pregnant women (between 10-28 weeks gestation, of whom five had not borne any children) and on one woman who is pregnant for the first time (twins, at 12 weeks gestation) because of threatened abortion which usually would occur in the second trimester of the pregnancy, due to shortening and premature opening of the cervical os which leads to the protrusion of the membranes with interruption of the pregnancy. The author describes his patients' symptoms and signs, the week of pregnancy at which the operation was performed, vaginally, the urgent conditions which prompted the operation, the frequency of abortion and the condition of the child at the end of the pregnancy

Incompetência istmo-cervical / The incompetent cervix

Säo discutidos os conceitos e práticos relacionados ao diagnóstico, etiologia e tratamento da incompetência istmo-cervical. Apesar da etiologia controversa, avaliam-se fatores que poderiam se importantes para a sua prevençäo