Hepatitis C: un cambio de paradigma, actualización / Hepatitis C: A Paradigm Change. Actualization

La hepatitis C constituye un enorme problema de salud pública mundial. Es causada por los virus de hepatitis C. Se han descrito 6 genotipos distribuidos por el Mundo, transmitidos al humano, primordialmente por vía parenteral. La infección, generalmente asintomática en 85% de los casos, en su fase crónica produce cirrosis, insuiciencia hepática, manifestaciones extrahepáticas y hepatocarcinoma en 80% de las personas; se considera la causa principal de trasplante hepático en USA. Se calcula que el mundo, existen 170-240 millones de personas infectadas, en su mayoría sin saberlo hasta que sobrevienen las complicaciones. Entre 2001 y 2011, el tratamiento estándar fue Interferon pegilado y Ribavirina durante aproximadamente 48 semanas, obteniéndose respuesta viral sostenida (RVS) entre 40% y 50%, con poca tolerabilidad y efectos adversos. Después de 2011, inició la terapia triple con Interferon pegilado, Ribavirina y Telaprevir o Boceprevir, tratamientos más cortos, con resultados de RVS entre 65% y 75%. En 2014 se utilizaron drogas antivirales orales (1 tab./dia-Sofosbuvir o Simeprivir; ambos aceptados por la FDA en 2013), y Ledipasvir, Dasabuvir-Ombitasvir, Daclastavir, Elbastavir, Grazoprevir solos o combinados con Ribavirina, durante 12-24 semanas),lográndose RVS de 90%-100%).El diagnóstico precoz y el inicio de tratamiento es la mejor estrategia para reducir el impacto de la enfermedad. La OMS tiene como objetivo global eliminar la hepatitis C para 2030, pero la ineicacia de diagnóstico oportuno y los elevados costos de las drogas, diicultarán cumplir el eslogan:"testar y tratar a la mayor brevedad posible" En conclusión, existe evidencia cientíica para declarar que: el tratamiento de la hepatitis C constituye un nuevo paradigma de que la enfermedad es curable.

Controversias sobre el rastreo de los niveles séricos de vitamina D y su suplementación / Controversies about serum vitamin D levels screening and its supplementation

Si bien los niveles bajos de vitamina D se han asociado con varios resultados de interés en salud, aún resulta motivo de controversia qué significa un nivel bajo, cual es la utilidad de su suplementación y cuales son sus potenciales efectos adversos. En ese contexto, se realizó en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano un taller de discusión denominado "Actividad ECCO" (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) en la que fueron presentados los resulta-dos de estudios identificados que hubieran comparado el uso de vitamina D (con o sin suplementación de calcio) ver-sus placebo, con el objetivo de discutir cuál es la evidencia actual para el rastreo de deficiencia de vitamina D y para, eventualmente, recomendar o no su suplementación. Este artículo resume la evidencia identificada y las conclusiones consensuadas en dicha actividad. (AU)

Although low levels of vitamin D have been associated with several health outcomes, it is controversial what a low level means, the usefulness of its supplementation and its potential adverse effects. In this context, a workshop called "ECCO Activity" (Scientific Evidence in the Daily Clinic) was held in the Family and Community Medicine Division of Hospital Italiano de Buenos Aires, where the results of identified studies that compared the use of vitamin D (with or without calcium supplementation) versus placebo, with the aim of discussing what is the current evidence for screening of vitamin D deficiency and to, eventually, recommend or not its supplementation. This article summarizes the identified evidence and the agreed conclusions in that activity. (AU)

Allogenic hepatocyte transplantation inimmunomodulated lewis rats with acute liver insufficiency following hepatectomy

Orthotropic Liver transplantation [OLT] is a conventional management for end-stage acute or chronic liver insufficiency, but the shortage of donor organs continues to be the restrictive factor throughout the world. Hepatocyte transplantation [HCTx] might be the promising treatment for several liver diseases and can be used as a [bridge] to OLT. Hepatocytes transplantation can protect and even save human lives, its' applicability remains limited by the large deficiency of liver organs and hepatocytes [HC], and cellular loss after engraftment. Host elimination of grafted cells is called Early Graft Dysfunction. This study was developed for an efficient protocol of HCT. Several conditions have been met in order to achieve a high yield of harvested viable HC, overcome the detached-cell apoptosis, attenuation of innate immune reaction against transplanted cells and a receptive cell environment. HC were isolated from Lewis rats [n=8] weighing 250gm, by the 2 step collagen a seper fusion technique, and bone marrow cells [BMCs] were obtained from the rats tibia and femur by centrifugation in a buffer solution. The mean viability of harvested HC and BMCs were 90% and 95% respectively. To minimize the rejection of HC, Lewis rat recipients [n=14] weighing 250gm, were ir- -radiated with 6 Gy and received 0.1 mg of anti-aisle GM1 antiserum intravenously as im-munosuppressive drug. The isolated HC were intra-splenically transplanted and 107 bone marrow cells were injected in a penile vein into the recipients on the third day. Simultaneously, 70% hepatectomy and ligation of common bile duct were done. Thirty days later; the grafted spleen had areas with external appearance of a normal liver in ten out of 14surviving rats [71%]. Hematoxlin and eosin [H and E] staining of sections from these fragments showed sinusoids and portal areas, an evidence of successful hepatocyte engraftment and bile canaliculea formation. Large number of HC clusters of 15 to 20 cells and 2 to 4 distended small bile canaliculea were seen per50 HC. The intrasplenic route for transplanting freshly isolated HC in an immune-compromised animal model was found to give good results regarding cell engraftment and tissue formation

Profilaxis primaria de várices esofágicas en pediatría / Primary prophylactic treatment of esophageal varices in pediatrics

Children with chronic liver disease or portal vein thrombosis frequently develop portal hypertension. The main complication of the portal hypertension are the development of esophageal varices who are at risk of variceal bleeding, which is associated with significant morbidity and mortality. Guidelines for adults with portal hypertension recommend performing esophagogastroduodenoscopy to identify those with varices that may benefit from prophylactic therapy, however there are no consensus in the pediatric age. This revision includes the incidence, diagnostic and the evidence for primary prophylactic treatment of the esophageal varices in children.

Pacientes pediátricos con daño hepático crónico o con trombosis de la vena porta frecuentemente desarrollan hipertensión portal. La principal complicación de la hipertensión portal es el desarrollo de várices esofágicas que conlleva riesgo de hemorragia variceal, la cual se asocia a significativa morbimortalidad. Las guías clínicas para adultos recomiendan realizar, en pacientes cirróticos, una endoscopia como screening para el diagnóstico de várices esofágicas y su tratamiento profiláctico, sin embargo, en pacientes pediátricos no existe consenso. En esta revisión se actualiza la incidencia, diagnóstico y evidencia del tratamiento profiláctico primario de várices esofágicas en pediatría.

Disfunción suprarrenal en el paciente cirrótico, ¿síndrome hepatoadrenal o síndrome del “euadrenálico” enfermo? / Adrenal dysfunction in the cirrhotic patient, ¿hepatoadrenal syndrome or the non adrenal illness syndrome?

Adrenal insufficiency is a potentially lethal condition that is characterized by decreased production of glucocorticoids, mineralocorticoids and sex steroids. In normal conditions adrenocorticotropin and corticotrophin releasing hormone regulate cortisol production, but in critical illness other peptides and substances are produced that modulate the axis. In decompensated liver failure, there is a hemodynamic state similar to septic shock, even an increase in proinflammatory cytokines such as IL6 and TNF- alpha. In critically ill patients, a high proportion of adrenal insufficiency has been reported; therefore, some authors have argued that the same could happen in the cirrhotic patient, introducing the term hepatoadrenal syndrome. There are several reports of an increased frequency of adrenal insufficiency in the cirrhotic patient. However, these studies are heterogeneous in many aspects. There are differences in patient’s characteristics, in the criteria for the diagnosis of adrenal insufficiency, and in the laboratory tests used. Because over 90 percent of cortisol circulates bound to proteins, it is important to consider this issue in the diagnosis of adrenal insufficiency, especially in patients with hypoalbuminemia. Serum-free cortisol and salivary cortisol appear to be a good diagnostic method. Further studies need to be carried out in order to define the cut off points of these methods. These tests are not widely available.

La insuficiencia suprarrenal es una condición potencialmente letal, que se caracteriza por la disminución en la producción de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales. Normalmente, la producción de cortisol es regulada por la adrenocorticotrofina y ésta por la hormona liberadora de corticotrofina, pero en estado de enfermedad, se producen otros péptidos y sustancias que modulan el eje. En la insuficiencia hepática descompensada, se produce un estado hemodinámico similar al shock séptico, incluso se produce un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL6 y TNF- alfa. Como en el paciente crítico se ha reportado un gran porcentaje de insuficiencia adrenal, algunos autores han planteado que lo mismo podría ocurrir en el paciente cirrótico, introduciendo el término de síndrome hepatoadrenal. Varios autores han publicado que también existe un aumento en la frecuencia de insuficiencia adrenal en el paciente cirrótico. Sin embargo, en estos estudios la población analizada es heterogénea, se utilizan distintos criterios para definir insuficiencia adrenal y las pruebas de laboratorio utilizadas tienen limitaciones. Debido a que más del 90 por ciento del cortisol circula unido a proteínas, es importante considerar este factor para diagnóstico de la insuficiencia adrenal, especialmente en el paciente con hipoalbuminemia. En estos casos, el cortisol libre sérico parece ser junto al cortisol salival un buen método diagnóstico. Sin embargo, faltan estudios para definir los puntos de corte de estos exámenes y tienen la limitación que no están ampliamente disponibles.

Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar: dos entidades a diferenciar / Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: two distinct entities

The clinical course of patients with portal hypertension or liver disease may be complicated by two low prevalence entities with high morbimortality: the hepatopulmonary syndrome (HPS) and portopulmonary hypertension (PPHT). Each one is a consequence ofan impaired hepatic clearance of several vascular mediators, triggering vasodilation of the pulmonary vascular territory in HPS and vasoconstriction with vessel remodelation in PPHT. Both disorders have some similar clinical findings, but useful findings for differential diagnosis are the presence of platypnoea and orthodeoxia in HPS, and echocardiographic extracardiac and intrapulmonary shunt in HPS or pulmonary hypertension in PPHT. Currently, liver transplantation is the only effective treatment for both entities provided that indication and timing must be accurately evaluated. We present a review and three cases of both entities.

El curso clínico de los pacientes con cirrosis y/o hipertensión portal puede verse complicado por dos entidades de baja prevalencia pero de elevada morbimortalidad, que corresponden al síndrome hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar (HPP). Ambas se presentan a consecuencia de un déficit en la depuración hepática de diversos mediadores vasculares, provocando en el territorio pulmonar una vasodilatación en el SHP y una vasoconstricción con remodelación vascular en la HPP. Si bien estas entidades comparten algunos aspectos clínicos, resulta útil en su diferenciación la presencia de platipnea y ortodeoxia y el hallazgo ecocardiográfico de un shunt extracardíaco e intrapulmonar en el SHP, o de hipertensión pulmonar en HPP. Hasta el momento la única terapia efectiva para ambas entidades es el trasplante hepático, cuya indicación exige una evaluación rigurosa y oportuna. Se presenta una revisión y tres casos clínicos de ambas entidades.

Ascitis en la práctica ambulatoria / Ascites in the ambulatory practice

El diagnóstico de la ascitis y de su causa se basa en datos de la historia clínica, del examen físico y del análisis del líquido peritoneal extraído por paracentesis. En general son innecesarios otras pruebas diagnósticas para encontrar la causa que origina el síndrome ascítico. Si el gradiente albúmino/albúmina es mayor a 1,1 pero los signos y síntomas no son concluyentes de enfermedad hepática, un valor elevado de proteínas en el líquido peritoneal ayuda a diferenciar una obstrucción al flujo hepático como la que ocurre en la insuficiencia cardíaca, la pericarditis y el síndrome de Budd Chiari ya que el nivel de proteínas es inferior a 2,5 gr/dl en la cirrosis y superior a dicha cifra en los trastornos hepáticos congestivos. En una pequeña cantidad de pacientes la evaluación clínica, las pruebas de función hepática y el análisis del líquido ascítico no proporcionan un diagnostico definitivo. En estos casos la laparoscopia ayuda al permitir una visualización directa de la cavidad peritoneal y la toma de muestra para biopsia hepática y/o peritoneal.

Mineralizacion osea en pacientes con insuficiencia hepática / Bone mineralization in patients with hepatic insuficiency

La insuficiencia hepática (IH) crónica altera la mineralización ósea (MO) de acuerdo a la etiología de la IH, debido a los problemas nutricionales agregados y por el tratamiento post transplante con inmunosupresores y glucocorticoides. El objetivo del presente estudio fue conocer la mineralización ósea en niños con insuficiencia hepática secundaria a atresia de vías biliares y la dinámica ósea. La mineralización ósea se determinó en columna lumbar (L2-L4) mediante un densitómetro Lunar radiológico y la dinámica ósea a través la medición de osteocalcina en el suero y piridinolinas en la orina. El rango de edad de los pacientes estudiados fue de 7 meses a 14 a¤os. El porcentaje de adecuación del IMC fue de 102.1 ( 6.7 y el puntaje z de talla/edad fue de -0.53(1.06. La densidad mineral ósea (DMO) en L2-L4 z =-2.48 (1.23, la osteocalcina sérica de 44.1(13.9 8/8 casos disminuidos, la excreción de calcio urinaria 3.8 (3.3 aumentada en 5/8 casos y D-piridinolinas urinarias 39.9 (25.0, en todos los casos por sobre los valores de población sana. Se concluye que los pacientes con IH, previo al trasplante presentan precozmente un déficit de DMO, con un recambio óseo con menores índices de formación y mayores de resorción. Esta situación es susceptible de ir deteriorándose aun mas con el uso de corticoides después del transplante, lo que deberá prevenirse con mediadas nutricionales, aumento de la actividad física y un adecuado manejo de su tratamiento farmacológico.

Insuficiencia hepática fulminante / Fulminant hepatic failure

Fulminant hepatic failure (FHF) is an acute and eventually fatal illness, caused by a severe hepatocyte damage with massive necrosis. Its hallmarks are hepatic encephalopathy and a prolonged prothrombin time (<40 percent). FHF is currently defined as hyperacute (encephalopathy appearing within 7 days of the onset of jaundice), acute (encephalopathy appearing between 8 and 28 days) or subacute (encephalopathy appearing between 5 and 12 weeks). FHF can be caused by viruses, drugs, toxins, and miscellaneous conditions such as Wilson's disease, Budd-Chiari syndrome, ischemia and others. However, a single most common etiology is still not defined. Factors that are valuable in assessing the likelihood of spontaneous recovery are age, etiology, degree of encephalopathy, prothrombin time and serum bilirubin. The management is based in the early treatment of infections, hemodynamic abnormalities, cerebral edema, and other associated conditions. Liver transplant has emerged as the most important advance in the therapy of FHF, with a survival rate that ranges between 60 and 80 percent. The use of hepatic support systems, extracorporeal liver support and auxiliary liver transplantation are innovative therapies

Características clínicas y factores pronósticos en la insuficiencia hepática fulminante en adultos y niños / Clinical features and prognostic factors in fulminant hepatic failure in adults and children

La Insuficiencia Hepática Fulminante (IHF) es una entidad rápidamente fatal, secundaria a múltiples causas y se clasifica en hiperaguda, aguda y subaguda. El único tratamiento que modifica su pronóstico es el trasplante hepático ortotópico (THO). Objetivo: describir las características clínicas, manejo y evolución de pacientes adultos y niños con IHF. Pacientes y métodos: 51 casos de IHF, evaluando evolución, factores pronósticos, posible etiología y tratamientos realizados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Roberto del Río entre abril de 1990 y febrero del 2002. Resultados: 34 adultos (67 por ciento), edad de 46 ñ 17,6. Las causas principales fueron isquemia 29 por ciento, criptogénica 20 por ciento, drogas 14 por ciento y viral 11 por ciento. La presentación fue hiperaguda 53 por ciento, aguda 38 por ciento y subaguda 9 por ciento. Las complicaciones más frecuentes fueron respiratorias 67 por ciento, renal 67 por ciento, hematológicas 61 por ciento e infecciosas 55 por ciento. Diecisiete niños (33 por ciento), edad de 5 ñ 4,3. Las causas principales fueron viral 41,2 por ciento, criptogénica 29 por ciento, hepatitis autoinmune 17 por ciento. Las complicaciones más frecuentes fueron infecciosas 88 por ciento, cardiovascular 71 por ciento, respiratorias 65 por ciento y hematológicas 65 por ciento. Ingresaron a una Unidad de Pacientes Críticos 33 adultos y 17 niños. Sólo se transplantaron 3 (6 por ciento) pacientes (2 niños y un adulto), todos vivos hasta la fecha. La sobrevida sin transplante fue de 15 por ciento en los adultos y 20 por ciento en los niños. Conclusión: la IHF es una enfermedad de variada etiología y alta mortalidad, que requiere un manejo multidisciplinario y en que debería plantearse el THO como la única alternativa posible, si no hay contraindicación

Marcadores de diagnósticos y mecanismos neuroquímicos de la encefalopatía secundaria a la insuficiencias hepática / Diagnostic markers and neurochemical mechanism of hepatic encephalopathy secondary to failure of the liver

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno neuropsiquiátrico complejo secundario a la insuficiencia hepática aguda o crónica, para el cual no se cuenta con marcadores diagnósticos específicos que contribuyan a dilucidar su mecanismo neuroquímico exacto. Como posibles mecanismos de este trastorno se han propuesto los efectos neurotóxicos de la acumulación del amonio, la producción de "neurotransmisores falsos", y el incremento del tono inhibitorio GABAergico en el SNC. No obstante, las diversas investigaciones que han explorado estas hipótesis han arrojado hallazgos contradictorios. Diversos informes han propuesto que el incremento de las concentraciones de ligandos endógenos en el receptor de las benzodiacepinas (LRBZD) pudiera contribuir a la patogénesis de la EH. Sin embargo, los datos disponibles también sugieren que los síntomas neuropsiquiátricos de la EH difícilmente pueden explicarse únicamente por la acumulación de estos compuestos.

Hemorragia por várices esofagogástricas: experiencia con cianoacrilato y polidocanol en 68 pacientes con hemorragia activa / Hemorrhage by esophageal gastric varices: experience with cianoacrylate and polidocanol in 68 patients

Background: Sclerosis, injection of cianoacrylate and rubber band ligation are the most commonly used endoscopic techniques for the treatment of bleeding esophageal varices. Aim: To assess the effectiveness of cianoacrylate and polidocanol in the treatment of bleeding esophageal varices. Patients and methods: Sixty eight patients with active variceal bleeding were studied. Bleeding varices were classified as thin, thick or gastric. Bleeding from thin varices was treated with polidocanol. Bleeding from thick or gastric varices was treated with cianoacrylate. Variceal erradication was done with polidocanol. Results: Bleeding came from thin esophageal varices in 23 percent of patients and endoscopic treatment stopped bleeding in 95 percent of them, from thick esophageal varices in 62 percent and endoscopic treatment was successful in 94 percent of these, and from gastric varices in 12 percent and treatment stopped bleeding in 87 percent of these (in 3 percent bleeding was considered subcardial). Twenty five percent of patients bled again during variceal erradication, 12 percent died due to uncontrollable bleeding and 20 percent died due to liver failure. During variceal erradication 59 percent of patients classified as Child Pugh C, died. Conclusions: Treatment of bleeding esophageal varices with cianoacrylate or polidocanol is effective. Patients classified as Child Pugh C have a bad prognosis

Acidosis láctica e insuficiencia hepática en un recién nacido / Lactic acidosis and hepatic failure in a newborn infant

Se presenta el caso clínico de un recién nacido que debutó con hipoglicemia y severa acidosis láctica que se controló con paralización muscular, ventilación asistida y aporte de bicarbonato. Posteriormente desarrolló una insuficiencia hepática progresiva, falleciendo a los 25 días de edad. Los elementos clínicos y de laboratorio sugieren dos posibles diagnósticos: una alteración de la función mitocondrial o un déficit de piruvato carboxilasa. Se discuten las alternativas de estudio de ambos diagnósticos

Avaliação do tempo de sobrevida pós-operatória em lesão de isquemia normotérmica e reperfusão hepática induzidas em cães / Evaluation of postoperative survival time in normothermic hepatic ischaemia and reperfusion lesion induced in dogs

Prolongamento do tempo de sobrevida em animais de experimentação tem sido requerido para melhor investigação da fisiopatologia e da modulação farmacológica em lesões decorrentes de isquemia e reperfusão hepática. Vinte cães mestiços, pesando 15,25+-1,21Kg, foram distribuídos em dois grupos de investigação: 1. Grupo Teste (n=10) - Os animais foram submetidos a isquemia normotérmica de aproximadamente, 70por cento do fígado, durante 90 minutos, com descompressão venosa esplâncnica translobar, sequida de reperfusão hepática; 2.Grupo controle (n=10)- os cães foram submetidos a operação simulada. O tempo de sobrevida foi analisado estatisticamente através do teste do chi quadrado . Com confiança de 95 por cento, os resultados revelaram que: o índice de sobrevida de 72 horas (30Por cento) verificado no grupo teste foi significativamente inferior aos constatado nos animais do Grupo Controle (100por cento), em igual período. Bem como, observou-se que a causa mais frequente de óbto nos animais do Grupo Teste foi insuficiência hepática diagnosticada clínicamente e com dados da necróspsia, associada a diátese hemorrágica ou peritonite (60por cento) e ocorrida emtre 2 a 96 horas de pós-operatório. No grupo controle, o sangramento digestiavo e deiscência de parede abdominal, ambos associados a peritonite clínica, constituíram causas de óbitos observadas em dois animais, entre o 4§ e o 6§ dia de pós-operatório

Enfermedad de Gaucher / Gaucher disease

Se presenta un caso de enfermedad de Gaucher en una paciente de 19 años quien consultó por dolor abdominal. Al examen físico presentaba palidez y hepato-esplenomegalia importante. Había pancitopenia y ß-gluco cerebrosidos disminuidos con un nivel de 1,14 mmol (V-N=6-17). La biopsia de médula ósea mostró histiocitos con corpusculos de grasa. Con esplenectomía se obtuvo brazo de 2.100 gr en el cual se encontraron células de Gaucher. Se presenta una revisión breve de la enfermedad