Isoinmunización Rh en bajas respondedoras: Reporte de caso / Rh Isoimmunization in Low Responders: Case Report / Isoimunização Rh em pacientes com baixa resposta: relato de caso

Introducción. La isoinmunización Rh consiste en la producción de anticuerpos maternos en una gestante Rh negativa contra los antígenos de los eritrocitos Rh positivos fetales ocasionados por una hemorragia fetomaterna. En población gestante, el 15% son Rh negativo y la severidad de la afectación fetal está relacionada con una serie de procesos inmunológicos y la historia obstétrica. Si una gestante Rh negativa con riesgo de isoinmunización no recibe profilaxis con inmunoglobulina Anti-D se inmuniza el 16% en la primera gestación, el 30% en la segunda y el 50% después de la tercera. Con este reporte de caso queremos describir el subgrupo de pacientes gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras. Presentación del caso. G9P5C1A2Gem1V7 de 43 años, remitida en semana 30 de gestación por isoinmunización Rh, no recibió inmunoglobulina Anti-D durante este embarazo, ni en los anteriores ni en el posparto, reporte de Coombs indirecto de 1/4 que se eleva a 1/16, seguimiento ecográfico normal. En semana 35.3 presenta anemia fetal leve y por tratarse de un embarazo alrededor del término se finaliza por cesárea. Recién nacido con adecuado peso para la edad gestacional, quien fue dado de alta a las 72 horas con evolución satisfactoria. Discusión. Las gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras se sensibilizan con altos volúmenes sanguíneos sin repercusión hemodinámica in utero, produciendo una enfermedad hemolítica fetal leve. Esta respuesta inmune es poco frecuente y está asociada a factores protectores; sin embargo, son necesarios más estudios que sustenten esta condición. Conclusiones. El control prenatal y el Coombs indirecto cuantitativo seriado son las principales herramientas para la prevención de la isoinmunización. El conocimiento de la respuesta inmunológica permite identificar el subgrupo de las bajas respondedoras que tienen una evolución clínica más leve y menor morbilidad neonatal. Palabras clave: Embarazo; Isoinmunización Rh; Eritroblastosis Fetal; Globulina Inmune RHO(D); Hidropesía Fetal.

Introduction. Rh isoimmunization consists of a Rh-negative pregnant woman producing maternal antibodies against the antigens of fetal Rh-positive erythrocytes due to fetomaternal hemorrhage. 15% of the pregnant population is Rh negative, and the severity of fetal effects is related to a series of immunological processes and the obstetric history. If a Rh-negative pregnant woman at risk of isoimmunization does not receive a prophylaxis of Anti-D immunolobulin, 16% are immunized in the first pregnancy, 30% in the second and 50% after the third. In this case report we will describe the subgroup of low responder pregnant patients with Rh isoimmunization. Case Presentation. G9P5C1A2Gem1V7, 43 years old, referred on the 30th week of pregnancy due to Rh isoimmunization. She did not receive Anti-D immunolobulin during this pregnancy, nor in her previous pregnancies, nor during postpartum. Indirect Coombs report of 1/4, which increases to 1/16. Ultrasound monitoring is normal. At week 35.3 she presented mild fetal anemia, and because the pregnancy was near its term, it was ended by cesarean section. Newborn with adequate weight considering the gestational age, who was then discharged after 72 hours with satisfactory evolution. Discussion. Low responder pregnant women with Rh isoimmunization are sensitized with high blood volumes but without hemodynamic repercussions in utero, producing a mild fetal hemolytic disease. This immune response is infrequent and is associated with protective factors; however, further studies are required to support this condition. Conclusions. Prenatal control and serialized quantitative indirect Coombs testing are the main tools for the prevention of isoimmunization. Knowledge of the immunological response enables identifying the subgroup of low responders who present a milder clinical evolution and lower newborn morbidity. Keywords: Pregnancy; Rh Isoimmunization; Erythroblastosis, Fetal; RHO(D) Immune Globulin; Hydrops Fetalis.

Introdução. A isoimunização Rh consiste na produção de anticorpos maternos em uma gestante Rh negativa contra os antígenos dos eritrócitos fetais Rh positivos causados por hemorragia fetomaterna. Na população gestante, 15% são Rh negativos e a gravidade do envolvimento fetal está relacionada a uma série de processos imunológicos e ao histórico obstétrico. Se uma gestante Rh negativa com risco de isoimunização não receber profilaxia com imunoglobulina Anti-D, imuniza-se 16% na primeira gestação, 30% na segunda e 50% após a terceira. Com este relato de caso, queremos descrever o subgrupo de pacientes gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta. Apresentação do caso. G9P5C1A2Gem1V7, 43 anos, encaminhada na 30ª semana de gestação para isoimunização Rh, não recebeu imunoglobulina Anti-D nesta gestação, nem nas anteriores nem no puerpério, laudo de Coombs indireto de 1/4 que sobe para 1/16, acompanhamento ultrassonográfico normal. Na semana 35,3, apresentou anemia fetal leve e por se tratar de uma gestação próxima ao termo, foi interrompida por cesariana. Recém-nascido com peso adequado para a idade gestacional, que recebeu alta às 72 horas com evolução satisfatória. Discussão. Gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta são sensibilizadas com elevados volumes sanguíneos sem repercussões hemodinâmicas in utero, produzindo doença hemolítica fetal leve. Essa resposta imune é rara e está associada a fatores protetores; no entanto, mais estudos são necessários para fundamentar esta condição. Conclusões. O controle pré-natal e o Coombs indireto quantitativo seriado são as principais ferramentas para a prevenção da isoimunização. O conhecimento da resposta imunológica permite identificar o subgrupo de pacientes com baixa resposta que apresentam evolução clínica mais branda e menor morbidade neonatal. Palavras-chave: Gravidez; Isoimunização Rh; Eritroblastose Fetal; Inmunoglobulina RHO (D), Hidropisia Fetal.

Guía de manejo obstétrico y del recién nacido en madre aloinmunizada / Guidelines for the obstetric management of an alloimmune mother and her newborn / Guia de manejo obstétrico e neonatal em mães aloimunizadas

Resumen: La aloinmunización es una respuesta biológica frente a la exposición de antígenos no propios. La gestación, las transfusiones de hemocomponentes, los trasplantes de órganos sólidos y células hematopoyéticas, así como el consumo de drogas intravenosas exponen a las pacientes al desarrollo de aloanticuerpos antieritrocitarios. El hallazgo de los mismos debe cumplir con las instancias diagnósticas para identificar la probabilidad de estar asociados a enfermedad hemolítica feto neonatal (EHFN) y su oportuna derivación a policlínica de alto riesgo obstétrico (ARO) para su correcto seguimiento. Es fundamental que sean los laboratorios de inmunohematología de los servicios de hemoterapia y medicina transfusional los encargados de los estudios diagnósticos de aloinmunización eritrocitaria(1). En este sentido hemos elaborado esta guía con el objetivo de protocolizar de manera multidisciplinaria el manejo de las embarazadas aloinmunizadas y sus recién nacidos.

Abstract: Alloimmunization is the biological response to exposure to non-HLA antigens. Pregnancy, transfusion of blood components, solid organ and hematopoietic cell transplantation, as well as intravenous drug use expose patients to the development of anti-erythrocyte antibodies. When the latter are found, they must match diagnostic criteria to identify the potential association to hemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN) and its timely referral to the high-risk obstetric risk polyclinic for due follow-up. It is of the essence for erythrocyte alloimmunization diagnostic tests to be carried out by the immunohematology laboratories of the Hemotherapy and Transfusional Medicine services. To that end, we have prepared these guidelines with the purpose of providing a multidisciplinary protocol for the handling of maternal alloimmunization and alloimmunization of the newborn.

Resumo: A aloimunização é uma resposta biológica à exposição a antígenos não próprios. A gravidez, as transfusões de hemocomponentes, os transplantes de órgãos sólidos e células hematopoiéticas, bem como o uso de drogas intravenosas expõem os pacientes ao desenvolvimento de anticorpos antieritrocitários. O achado destes deve obedecer a critérios diagnósticos para identificar a doença e a probabilidade de estarem associados a doença hemolítica feto neonatal (DHPN) e seu encaminhamento oportuno para uma unidade de alto risco obstétrico para acompanhamento adequado. É fundamental que os laboratórios de imuno-hematologia dos serviços de Hemoterapia e Medicina Transfusional se encarreguem dos estudos diagnósticos da aloimunização eritrocitária. Elaboramos este guia com o objetivo de estabelecer um protocolo multidisciplinar para o manejo de gestantes aloimunizadas e seus recém-nascidos.

Prevención de enfermedad hemolítica perinatal severa con inmunoglobulina intravenosa en paciente altamente sensibilizada / Prevention of severe perinatal hemolytic disease with intravenous immunoglobulin in a highly sensitized patient

RESUMEN La enfermedad hemolítica perinatal es infrecuente hoy por la prevención que de ella se hace. Sin embargo, existen casos de madres altamente sensibilizadas que desean tener un hijo, lo que obliga a que ese embarazo deseado sea controlado de manera especial y sometido a procedimientos invasivos no exentos de morbimortalidad fetal. El uso prenatal de inmunoglobulina humana en la madre puede representar una alternativa terapéutica. Se presenta un caso en que su uso impidió el desarrollo de enfermedad intrauterina y favoreció la buena evolución neonatal a pesar de que el pronóstico inicial era muy adverso.

ABSTRACT Perinatal Hemolytic Disease is uncommon today due to its prevention. However, there are cases of highly sensitized mothers who wish to have a child, that forces this desired pregnancy to be controlled in a special way and be subjected to invasive procedures not exempt from fetal morbidity and mortality. Prenatal use of human inmunoglobulin in the mother may represent a therapeutic alternative. We present a case in which its use prevented the development of intrauterine disease and favored a good neonatal evolution despite the fact that the initial prognosis was very adverse.

Protocolo de fototerapia profilática para doença hemolítica perinatal no Instituto Fernandes Figueira: avaliação de 10 anos de sua utilização / Prophylactic phototherapy protocol for perinatal hemolytic disease at the Fernandes Figueira Institute: a 10-year evaluation of its use

Introdução: Na doença hemolítica perinatal há anticorpos maternos contra antígenos das hemácias fetais, provocando sua hemólise. Esses anticorpos têm passagem ativa pela placenta, desta forma gerando complicações tanto no período intrauterino quanto no pós-natal. Após o nascimento a maior complicação é a hiperbilirrubinemia, com risco de neurotoxicidade. A fototerapia é uma medida altamente eficaz no controle desta complicação, porém em casos extremos pode ser necessário a exsanguineotransfusão, um procedimento invasivo com riscos de morbidade e mortalidade. No Instituto Fernandes Figueira foi iniciado, em 2006, uso de fototerapia profilática de forma a padronizar a terapia nos recém-nascidos com doença hemolítica perinatal pelo RhD. Objetivo: Descrever os resultados da fototerapia profilática na evolução clínica dos recém-nascidos com doença hemolítica perinatal pelo anticorpo RhD, com especial atenção à incidência de exsanguineotransfusão. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva. Foram selecionados recém-nascidos Rh positivo com Coombs direto positivo, filhos de mães RhD negativo, aloimunizadas para o antígeno RhD, nascidos no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2018. Resultados: Foram incluídos 199 recém-nascidos no estudo. Na amostra, foi encontrada média de valor máximo de bilirrubina de 11,33 mg ±4,26, sendo atingido o pico máximo de bilirrubina com média de 119,23 horas de vida (±70,57); e 9,5% necessitaram de exsanguineotransfusão. O tempo de fototerapia apresentou mediana de 6 dias (IQR: 5-7) com mediana de 8 dias (IQR: 6-11) de internação. Em 32,2% dos casos houve hipotermia como complicação da fototerapia. Ocorreram 3 óbitos, em recém-nascidos pré termos, nascidos por sofrimento fetal agudo iniciado durante procedimento de transfusão intrauterina. Conclusão: Neste estudo foi encontrada uma baixa incidência de exsanguineotransfusão. É possível observar que o pico máximo de bilirrubina ocorreu em momentos mais tardios e que foram encontrados baixos valores de bilirrubina máxima. Contudo, apesar de potencial benefício, mais estudos são necessários para se obter dados mais fidedignos sobre o impacto da fototerapia profilática nos recém-nascidos no curto e médio prazo.

Introduction: In perinatal hemolytic disease there are maternal antibodies against fetal red cell antigens, causing hemolysis. These antibodies pass actively through the placenta, thus generating complications both in the intrauterine period and in the postnatal period. After birth, the biggest complication is hyperbilirubinemia, with a risk of neurotoxicity. Phototherapy is highly effective to control this hyperbilirubinemia, but in extreme cases exchange transfusions may be necessary, an invasive procedure with risks of morbidity and mortality. In 2006, the Fernandes Figueira Institute started the use of prophylactic phototherapy in order to standardize the therapy in newborns with perinatal hemolytic disease by RhD. Objective: To describe the results of prophylactic phototherapy in the clinical evolution of newborns with perinatal hemolytic disease by the RhD antibody, with special attention to the incidence of exchange transfusions. Methods: A retrospective cohort study was performed. Rh positive newborns with positive direct Coombs, children of RhD negative mothers, alloimmunized for the RhD antigen, born between January 2009 and December 2018 were selected. Results: 199 newborns were included in the study. The mean maximum value of bilirubin found was 11.33 mg ±4.26mg, reaching the maximum peak of bilirubin with a mean of 119.23 hours of life (±70.57h); and 9.5% required exchange transfusion. The median time of use of phototherapy was 6 days (IQR: 5-7) with a median of 8 days (IQR: 6-11) of hospital stay. In 32.2% of cases there was hypothermia as a complication of phototherapy. There were 3 deaths, in preterm newborns, born due to acute fetal distress. Conclusion: In this study, a low incidence of exchange transfusion was found. It is possible to observe that the maximum bilirubin peak occurred at later times and that low values of maximum bilirubin were found. However, despite the potential benefit, further studies are needed to obtain more reliable data on the impact of prophylactic phototherapy on newborns in the short and medium term.

Caso Clínico: Enfermedad Hemolítica Perinatal Secundaria a Isoinmunización Anti-D / Case Report: Hemolytic Perinatal Disease secundary to isoimmunization

INTRODUCCIÓN: La enfermedad hemolítica perinatal causada principalmente por la producción de anticuerpos irregulares anti D, es una enfermedad que por mucho tiempo fue de etiología y pronóstico desconocido, en la actualidad un manejo oportuno ha aumentado las expectativas de sobrevida. CASO CLÍNICO: Paciente femenino de 27 años de edad, multípara 1, embarazo de 27+1 semanas de gestación, RH negativo sensibilizada con Rogham después de postparto anterior, anemia fetal y diagnóstico reciente de diabetes gestacional. Los exámenes de laboratorio mostraron la velocidad máxima del flujo de la arteria cerebral media fuera de rangos normales, se hospitalizó para cordocentesis y transfusión intraútero. EVOLUCIÓN: Se realizó transfusión intrauterina, se evidenciaron parámetros normales, y se controló bisemanalmente. A las 29+1 semanas se realizó una segunda transfusión intrauterina, a las 33+4 semanas de gestación y durante control de rutina, se detectó por tercera vez aumento de la velocidad máxima del flujo de la arteria cerebral media, se interrumpió la gestación, se obtuvo recién nacido (RN) de sexo masculino, peso 2130 gramos, APGAR 6-8. CONCLUSIÓN: El uso de la velocidad máxima del flujo de la arteria cerebral media nos ayuda a realizar un diagnóstico certero no invasivo y un tratamiento oportuno de enfermedad hemolítica perinatal. Las transfusiones intrauterinas, lograron prolongar el embarazo por un periodo de 6 semanas, permitiendo un incremento de peso cercano a los mil gramos, desde el diagnóstico de nemia severa hasta su resolución.(au)

BACKGROUND: The Hemolytic Perinatal Disease is a disease unknown etiology and prognosis, actually a timely management has increased expectations of survival, is caused by the production of irregular antibodies anti D. CASE REPORT: 27-year-old female patient, multiparous 1, pregnancy of 27 + 1 weeks of gestation, RH negative sensitized with Rogham after postpartum, fetal anemia and recent diagnosis of gestational diabetes. Laboratory tests show maximum speed of the middle cerebral artery outside normal ranges, it was decided to hospitalize for cordocentesis and intrauterine transfusion. EVOLUTION: Intrauterine transfusion was performed, normal parameters were evident, and it was monitored biweekly. At 29 + 1 weeks, a second intrauterine transfusion was performed, at 33 + 4 weeks of gestation and during routine control, a third time increase of maximum speed of the middle cerebral artery was detected, gestation was interrupted, newborn male, weight 2130 grams, APGAR 6-8. CONCLUSION: The use of maximum speed of the middle cerebral artery helps us to make an accurate non-invasive diagnosis and timely treatment of the hemolytic perinatal disease. Intrauterine transfusions were able to prolong the pregnancy for a period of 6 weeks, allowing a weight increase of around one thousand grams, from the diagnosis of severe anemia to its resolution.(AU)

Índice de performance miocárdica fetal na doença hemolítica perinatal / Myocardial performance index in alloimune disease

A hemólise decorrente da doença aloimune desencadeia mecanismos adaptativos hematológicos e hemodinâmicos fetais, com intuito de garantir o suprimento adequado de oxigênio para todos os tecidos e órgãos. Na anemia grave, a sobrecarga imposta ao coração fetal, devido ao fluxo hiperdinâmico, tem sido considerada responsável pela insuficiencia cardiaca, e posterior desenvolvimento de hidropisia fetal. No entanto, a literatura médica ainda apresenta controvérsias acerca da integridade da função cardiaca nesta doença. O índice de performance miocárdico (IPM) é uma ferramenta propedêutica não invasiva, derivada do Doppler pulsátil, que permite avaliar a função cardíaca global (sistólica e diastólica). Objetivo: Estudar a função cardíaca fetal, na doença aloimune, utilizando o índice de performance miocárdica. Métodos: Foram seguidos, prospectivamente, fetos únicos, de gestantes sensibilizadas pelo antígeno eritrocitário D, sem malformações estruturais, na Clinica Obstétrica, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. A cada avaliação ultrassonográfica, o IPM foi investigado por meio de Doppler pulsátil, com janela de 2-4mm, filtro>190Hz e velocidade de varredura que permitisse observar de 3 a 4 ciclos cardíacos simultâneos no ecrã. O IPM corresponde à soma dos tempos isovolumétricos (contração e relaxamento) dividido pelo tempo de ejeção do ciclo cardíaco. O IPM do ventrículo equerdo (IPM VE) foi realizado em ciclo único, sendo possível obter seus componentes: tempo de contração isovolumétrico (TCI), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI) e tempo de ejeção (TE). O IPM do ventrículo direito (IPM VD) foi obtido em dois tempos. Os valores obtidos de IPM VE, seus componentes foram convertidos em escore zeta para a idade gestacional. Frente à suspeita de anemia fetal, realizou-se cordocentese com determinação dos níveis de hemoglobina fetal antes e após a transfusão intra-uterina. Os respectivos valores foram convertidos em escore-zeta (Hb zeta). Na...

Fetal anemia is associated with several adaptative mechanisms in order to maintain adequate tissue oxygenation. Circulatory changes play a key role in such circumstances. In severe anemia, the overload imposed on the fetal heart, due to the hyperdynamic flow, has been considered to be responsible for cardiac failure and finally hydrops fetalis. However, cardiac failure in this pathology remains controversy. Myocardial performance index (MPI) is a novel technique, Doppler derived and non-invasive that allows assesses global cardiac function (systolic and diatolic). Objective: Evaluate global cardiac function in alloimune disease through myocardial performance index. Methods: This prospective study was carried out at a tertiary referral center for fetal medicine (Clínica Obstetrica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Women with singleton pregnancies and Rh D alloimmune disease were invited to take part in the study and gave informed consent. Fetal examinations did not show structural abnormalities. At every ultrasonography evaluation, MPI was examined with Doppler sample gate set between 2-4mm, wall motion filter >190Hz and high sweep-speed to allow simultaneous identification of 3-4 cardiac cycles on the screen. MPI is the sum of isovolumetric times (contraction and relaxation) divided by ejection time. Left ventricle MPI (LV MPI) was obtained in a single cycle and the MPI components were obtained: isovolumetric contraction time (ICT), isovolumetric relaxation time (IRT) and ejection time (ET). Right ventricle MPI (RV MPI) was obtained in two cycles. The values obtained for LV MPI and its components were converted in zeta score for gestacional age. Cordocentesis was perfomed if fetal anemia was suspicion and fetal hemoglobin levels were determined: before and after intrauterine transfusion. Hemoglobin values were converted into the zeta score (Hb zeta). Statistical analysis included MPI evaluations performed...

Nivel de conocimientos de los obstetras acerca del diagnóstico y tratamiento de la isoinmunización materna: Estudio de corte transversal en Bogotá (Colombia), 2012-2013 / Level of knowledge among obstetricians regarding diagnosis and treatment of maternal isoimmunization: Cross-sectional study in Bogotá (Colombia), 2012-2013

Objetivo: describir el nivel de conocimientos acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la isoinmunización materna entre los especialistas de Ginecología y Obstetricia afiliados a la Asociación Bogotana de Perinatología (ABP). Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal. Entre noviembre de 2012 y marzo de 2013, se aplicó una encuesta elaborada por especialistas en Medicina Materno-Fetal (MMF). Se excluyeron los profesionales que ejercen su actividad fuera del territorio nacional, aquellos que no han practicado la obstetricia durante los últimos diez años y a quienes no suministraron la totalidad de la información requerida. El instrumento estuvo compuesto por 18 preguntas organizadas en tres dominios: características sociodemográficas, información sobre la práctica clínica y conocimientos. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis en la materia. Resultados: el instrumento se aplicó a 220 profesionales de los cuales 127 (57,7 %) respondieron la encuesta en su totalidad y fueron incluidos en el análisis. El 32 % de los obstetras y el 45 % de los especialistas en MMF identificaron correctamente el punto de corte para el coombs indirecto. El 43 y 62 % de los obstetras y especialistas en MMF reconocieron el papel de la velocimetría de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal, y el 82 y 76 % respectivamente la utilizarían en el seguimiento del feto anémico. Tan solo el 76 % de los obstetras y el 66 % de los especialistas en MMF reconocen las indicaciones de culminar la gestación en caso de anemia fetal, en tanto que el 90 y 97 % (respectivamente) identificaron cuándo realizar cordocentesis y transfusión in utero. Finalmente, el 37 % de los obstetras y el 48 % de los especialistas en MMF no reconocen a la curva de Queenan-Liley como una alternativa cuando no hay acceso al Doppler fetal. Conclusión: existe una importante variabilidad con respecto al nivel de conocimientos de los obstetras y especialistas en MMF en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las gestantes con isoinmunización. Se requieren más estudios que caractericen la variabilidad en la práctica clínica acerca del diagnóstico y tratamiento de la isoinmunización materna en Colombia.

Objective: To describe the level of knowledge regarding the diagnosis, treatment and prognosis of maternal isoimmunisation among Gynaecology and Obstetrics specialists, members of ABP (Asociación Bogotana de Perinatología). Materials and methods: Cross-sectional descriptive study. A questionnaire prepared by specialists in Maternal and Foetal Medicine (MFM) was administered between November 2012 and March 2013. Professionals practicing outside the national territory, those who had not practiced over the past ten years, and those who did not provide all the information required were excluded. The tool consisted of 18 questions organized in three domains: socio-demographic characteristics, information about clinical practice, and knowledge of the subject. A descriptive statistical analysis was used. Results: Of the 220 practitioners who were given the questionnaire, 127 (57.7%) completed the survey and were included in the analysis. The cut-off point for the indirect Coombs was correctly identified by 32% of the obstetricians and by 45% of the specialists in MFM. The role of middle cerebral artery velocimetry for the diagnosis of foetal anaemia was recognized by 43% and 62% of obstetricians and specialists in MFM, and 82% and 76%, respectively, would use it for the follow-up of foetuses with anaemia. Only 76% of obstetricians and 66% of MFM specialists recognized the indications for delivering the baby in cases of foetal anaemia, whereas 90% and 97%, respectively, identified the timing for cordocentesis and in utero transfusion. Finally, 37% of obstetricians and 48% of MFM specialists did not recognize the Queenan-Liley curve as an option in cases where there is no access to foetal Doppler. Conclusion: There is an important variability in the level of knowledge among obstetricians and MFM specialists regarding the diagnosis, treatment and follow-up of pregnant women with isoimmunisation. Additional studies are required to characterize the variability in clinical practice regarding the diagnosis and treatment of maternal isoimmunisation in Colombia.

El antígeno Diego alcanza los 60 años de edad: su descubrimiento y desarrollo / Diego antigen reach 60 years old: discovery and development

El antigeno Diego fue descubierto en junio de 1953 por el hematólogo estadounidense Philip Levine (1900-1987) en una muestra de sangre enviada desde Venezuela por el pediatra Miguel Raga Mendoza (1917-1986). El propósitus, de nombre Diego, había fallecido a los 3 días de edad por causa de una enfermedad hemolítica del recién nacido. Levine bautizó al nuevo antigeno con el nombre de diego y lo clasificó como un factor privado o familiar de baja prevalencia. En 1955, los hematólogos Miguel Layrisse (1919-2002) y Tulio Arents (1918-1990), y el obstetra Rafael Dominguez Sisco (1908-1980) llegaron a la conclusión de que el antígeno Diego tenía una mayor frecuencia que la reportada por Levine y que por tanto constituía un grupo sanguíneo de alta prevalencia en poblaciones indigenas venezolanas. Estos resultados fueron extendidos a otras poblaciones indígenas de América, demostrandose también su existencia en personas de origen asiático (mongoloides) y su ausencia en las razas caucasoide y negroide. El antígeno Diego se transformó así en el primer marcador mongoloide de gran valor antropológico, genético y clínico. En la década de 1990 se demostró que el antígeno Diego estaba asociado con la proteína eritrocitaria denominada banda 3; esta funciona como un intercambiador de aniones (AE-1) que se expresa también en células del túbulo renal. Actualmente, el grupo snguíneo Diego está formado por 22 antígenos o alelos.

On June 1953, the American hematologist Philip Levine (1900-1987) discovered a new erythrocyte antigen in the blood of a sick child collected in Venezuela by the pediatrician Miguel Raga Mendoza (1917-1986). The propositus, named Diego, was affected by a hemolytic disease of the newborn and died 3 days after delivery. Levine named the antigen Diego (Diª) and classified it as a private or familial factor of low prevalence. In 1955, the hematologists Miguel Layrisse (1919-2002) and Tulio Arends (1918-1990), and the obstetrician Rafael Dominguez Sisco (1908-1980) concluded that the Diego antigen had a greater frecuency than that reported by Levine, constituting a blood group of high prevalence in Venezuelan aboriginal populations. Similar results were obtained in other aboriginal populations of the American continent. The Diego antigen was also present in high frequency in people of asiatic origin (mongoloids), and absent in caucasoid and negroid people. Thus, the Diego antigen became the first mongoloid marker of great anthropological, genetic and clinical importance. In 1992, the Diego antigen was found associated with the erythrocyte protein named band 3, later known to function as an anion exchanger (AE-1). Band 3 is also expressed on cells of the renal tubules. Presenthy, the Diego blood group is formed by 22 antigens or allelles.

Manejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares / Pregnant management by isoimmunized irregular antibodies

La isoinmunización eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemólisis de los glóbulos rojos fetales produciendo anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia, características de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP). La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunización por RhD; esta última ha disminuido su incidencia dado el amplio uso de inmunoglobulina anti D. Sin embargo, el glóbulo rojo tiene más de 400 antígenos, muchos de ellos (>50) capaces de producir isoinmunización y EHP. En este artículo, revisamos la evidencia y proponemos un algoritmo de manejo y seguimiento de las embarazadas con isoinmunización por anticuerpos irregulares. En la isoinmunización por anticuerpos irregulares, los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. La anemia en la EHP por anticuerpos anti-Kell es secundaria a una supresión de la eritroblastosis fetal a diferencia del resto de los sistemas que producen anemia hemolítica. Recomendamos efectuar tamizaje de todas las pacientes en el control prenatal, solicitando grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto. En las pacientes Rh (+) con test de Coombs indirecto positivo es necesario identificar los anticuerpos irregulares. En caso de tener isoinmunización por anticuerpos irregulares con riesgo de EHP, derivar a una unidad de alto riesgo obstétrico para realizar seguimiento de la aparición de anemia fetal midiendo de modo seriado el peak sistólico de la arteria cerebral media. Si se detecta anemia fetal, debemos planificar una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y tratar la anemia.

The fetomaternal erythrocyte isoimmunization is defined as the presence of maternal antibodies directed against antigens present in fetal red blood cells. Maternal antibodies can cross the placenta and cause hemolysis of fetal red blood cells causing hyperbilirubinemia and hemolytic anemia, known as perinatal hemolytic disease (PHD). The main cause of PHD is ABO incompatibility, followed by RhD isoimmunization. The latter has decreased its incidence since the widespread use of anti-D immunoglobulin. However, the red cell has more than 400 antigens; many of them (>50) can lead to isoimmunization and PHD. In this article, we review the evidence and propose an algorithm for the management and monitoring of pregnant women with irregular antibodies isoimmunization. In the isoimmunization by irregular antibodies, maternal antibody titers do not correlate with the severity of the disease. Anemia in PHD by anti-Kell is secondary to suppression of fetal erythroblastosis unlike other systems that produce hemolytic anemia. We suggest the screening of all patients in the prenatal control with blood group, Rh and indirect Coombs test. In the Rh (+) patients with positive indirect Coombs test, irregular antibodies should be identified. In case of immunization by irregular antibodies in risk of PHD, the women should be referred to a high-risk obstetrics where the appearance of fetal anemia should be seek by measuring systolic peak of middle cerebral artery. If anemia is detected full confirmation of diagnosis and treatment should be effected by cordocentesis.

Caracterización de la aloinmunización eritrocitaria en el Hospital Universitario del Valle entre 2011 y 2013 / Characterization of Red Blood Cells Alloimmunization at Hospital Universitario del Valle between 2011 and 2013 / Caracterização de aloimunização eritrocitária no Hospital Universitário do Valle no período de 2011 a 2013

Introducción: Las necesidades nacionales de sangre están parcialmente cubiertas. El uso de la sangre implica la detección e identificación de anticuerpos inesperados en los receptores de componentes eritrocitarios. Objetivo: Caracterizar demográfica y clínicamente los casos de aloinmunización eritrocitaria en el servicio transfusional del Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali, Valle del Cauca, Colombia entre 2011 y 2013. Metodología: Se diseñó un estudio de corte transversal con los casos de aloinmunización eritrocitaria transfundidos por el servicio transfusional del HUV entre el 1 de agosto del 2011 hasta el 31 de julio del 2013. Los casos se incluyeron a través de un muestreo con asignación al azar sistemático. Para ingreso de datos y análisis se empleó el programa Epi-Info para Windows®. El estudio contó con aprobación del Comité de Ética. Resultados: Se incluyeron 80 casos de los cuales el 53.8% eran de género femenino y el 46.2% masculino. Además, el 65% correspondía a raza mestiza hispana y el 35% a afrodescendientes. El 22.5% tenía antecedentes de enfermedades hematopoyéticas y el 45% estaban hospitalizados por diagnósticos incluidos en esta categoría del CIE-10. El 79% de las mujeres tenían historia obstétrica. El 18.75% fueron transfundidos previamente. El 36% de los casos contaba con un fenotipo CceeK. El 31.25% tenían aloanticuerpo Anti-E, seguido por Anti-K con el 21.25%. Conclusiones: El principal aloanticuerpo identificado fue Anti-E seguido de Anti-K. Asimismo existe un grupo importante de pacientes en los cuales no se pudo identificar el aloanticuerpo asociado, debido principalmente a mezcla de anticuerpos. Además, la mayoría de los casos corresponde a adultos jóvenes y adultos. En relación con las características clínicas de la muestra se observó una representación discreta de las hemoglobinopatías congénitas y la mayoría no fueron politransfundidos previamente. [Pérez JA, Cortés A. Caracterización de la aloinmunización Eritrocitaria en el Hospital Universitario del Valle entre 2011 y 2013. MedUNAB 2014; 17(2):66-80].

Background: The national blood needs are partially covered. The use of blood involves the detection and identification of unexpected red cell receptor antibodies. Objective: The objective was to characterize demographically and clinically cases of erythrocyte alloimmunization at Transfusion Service of the University Hospital of the Valle (Cali, Valle del Cauca) between 2011 and 2013. Methodology: A cross-sectional design of cases th of red cell alloimmunization transfused between august 1th 2011 until july 31th 2013. The cases were included through a systematic random sampling. Epi-Info for Windows® was used for the development of the instrument, data entry and statistical analysis. The research was approved by the Ethics Committee on Research of the Universidad Autónoma de Bucaramanga and HUV. Results: Out of the eighty cases, 53.8% were female and 46.2% were male. 65% were Hispanic and 35% African-American. 22.5% had a history of hematopoietic diseases and 45% were hospitalized for diagnoses included in this category of ICD-10. 79% of women had obstetric history. 18.75% were transfused previously. 36% of the cases had a CceeK- phenotype. 31.25% had alloantibody Anti-E followed by Anti-K 21.25%. Conclusions: The major alloantibody identified was Anti-E followed by Anti-K. Additionally, the associated alloantibody could not be identified in a large group mainly due to antibody mixture. Also, most cases correspond to young adults and adults. In the clinical characteristics of the sample a discretere presentation of congenital hemoglobinopathies was observed and most were not previously polytransfused. [Pérez JA, Cortés A. Characterization of Red Blood Cells Alloimmunization at Hospital Universitario del Valle between 2011 and 2013. MedUNAB 2014; 17(2):66-80].

Introdução: As necessidades nacionais de sangue estão parcialmente cobertas no entanto, vale ressaltar, o uso de sangue envolve a detecção e identificação de anticorpos inesperados nos receptores dos componentes eritrocitários. Objetivo: Caracterizar demograficamente e clinicamente os casos de aloimunização eritrocitária no serviço de transfusão sanguínea do Hospital Universitário do Valle (HUV Cali, Valle del Cauca, Colômbia) no período de 2011 e 2013. Método: Foi desenhado estudo transversal com os casos de aloimunização eritrocitária transfundidos no serviço de transfusão sanguínea do HUV no período de 1 de Agosto de 2011 a 31 de julho de 2013. Os casos foram incluídos por meio de uma amostragem aleatória sistemática, tendo sido utilizado o programa Epi-Info para Windows para a entrada de dados e análise dos mesmos. Estudo foi aprovado pelo comitê de ética. Resultados: Foram identificados e incluídos 80 casos, sendo 53.8% do sexo feminino e 46.2% do sexo masculino.65% eram de hispânicos mestiços e 35% afrodescendentes. 22.5% tinham histórico de doenças hematopoéticas e 45% estiveram hospitalizados por diagnósticos incluídos nesta categoria da CIE-10. 79% das mulheres tinham história obstétrica. 18.75% apresentavam transfusãoprévia. 36% dos casos tinham um fenótipo CceeK. 31.25% tinha aloanticorpo anti-E, enquanto 21.25% apresentavam anti-K. Conclusões: O principal aloanticorpo identificado foi o Anti-E seguido pelo Anti-K. Houve um grupo importante de pacientes onde não se pode ser identificar aloanticorpo associado devido, principalmente, à mistura de anticorpo. A maioria dos casos corresponde a adulto-jovens e adultos. Em relação às características clínicas da amostra foi observada uma pequena participação de hemoglobinopatias congênitas e maioria não apresentou politransfusão prévia. [Pérez JA, Cortés A. Caracterização de aloimunização eritrocitária no Hospital Universitário do Valle no período de 2011 a 2013. MedUNAB 2014; 17 (2): 66-80].

Premio Dr. Antonio Pérez Prado - XIV Congreso Argentino de Medicina Transfusional. Isoinmunización por anti-K1: manejo clínico e inmunohematológico de 30 casos / Dr. Antonio Pérez prado Award - XIV Argentine Congress of Transfusion Medicine. Anti K1 isoimmunization: clinical and immunohematological management of 30 cases

Introducción: La principal causa de anemia fetal es la inmunización por anticuerpos (Acs.) anti-D. La inmunización por anti-K1 es poco frecuente aunque puede producir un cuadro de anemia fetal muy grave. Su incidencia relativa ha aumentado en los últimos años por el aumento de las transfusiones sanguíneas y por disminución de la inmunización anti-D. Presentamos el seguimiento obstétrico e inmunohematológico de 30 casos de gestantes sensibilizadas por anti-Kl. Objetivo: mostrar nuestra experiencia en el manejo clínico e inmunohematológico de gestantes con anti-Kl. Materiales y métodos: Estudio de 30 gestantes con anti-Kl, controladas entre 2005-2012, sobre un N = 48.550 embarazadas. Se estudiaron: compromiso fetal. necesidad de terapéutica intragestacional y posparto, semanas de gestación en el momento del diagnóstico, estado perinatal y complicaciones de las terapéuticas. Además, ABO-Rh, fenotipo materno Rh/Kell, detección e identificación de Acs, título, score, fenotipo Rh/K paterno, seguimiento con ultrasonido para detectar signos de anemia, y desde 2008 control del Pico Sistólico Máximo en arteria cerebral media (PSM-ACM). Resultados: Del total de madres estudiadas, 30 (0,06%) tenían anti-Kl (solo o con anti-D+C, anti-D o anti-Klpa).Títulos de anti-Kl: entre 8 y 8192. De esas solamente 9 (30%) con antecedentes transfusionales. Todos los fetos nacieron vivos. En la mayoría, la inmunización fue leve, sin repercusión en el feto, salvo cuando asociado con Anti-D (quien requirió 5 transfusiones intraútero -TIU- y gammaglobulina intravenosa -lgIV ­entre semana 14 y 32). Todos los recién nacidos (RN) tuvieron peso y apgar adecuados. Hubieron 2 nacimientos prematuros (36 y 34 sem), 1 por diabetes + hipertensión y el otro con Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) por anti-D+C. Los PSM-ACM fueron adecuados para cada edad gestacional, y nunca superaron el 1,49 múltiplo de la mediana. excepto en 1 paciente con Anti-D...

Introduction: The main cause of fetal anemia is caused by anti-D antibodies (Abs). Anti-K1 immunization is infrequent but can lead to asevere episode of fetal anemia. Its relative incidence has increased in the last few years due to increasing blood transfusions and diminishing anti-D immunization. We hereby present 30 cases of pregnant women with anti-K1. Objective: To show our experience in handling pregnant women with anti-K1.Materials and methods: Retrospective study of 30 pregnant women with anti-K1, under surveillance in the period 2005-2012, N= 48,550 women. Study outcome measures: fetal condition, peripartum (intravenous glob­ulin [IVlg], intrauterine transfusion [IUT]) therapy. Other measures: gestational age at the moment of diagnostic, perinatal status (abortion, fetal death, regular delivery, C­section or need for induction) and therapy complications. Immunohematology tests: ABO-Rh, maternal Rh/Kell phenotype, Ab screening and identification, titer, score,paternal Rh/K phenotype. In all cases of a mother with anti-K1 and a K+ father, confirmed or suspected, a detailed ultrasound follow-up was carried out to detect signs of ane­mia and, from 2008 onwards, a control of middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV). Immunization was rated as low when no antepartum treatment was necessary, and as severe when such treatment was needed. Results: Out of all the studied women, 30 (0,06%) presented anti-K1 (alone or accompanied by anti-D+C, anti-D or anti-K1 pa). Anti-K1 titers: 8 to 8192. Only 9 (30%) patients informed previous transfusional events. AII fetuses were born alive. ln most pregnancies immunization was low, without any effects on the fetus, except for a case related to Anti-D (requiring 5 IUT and Ivlg between weeks 14 and 32). AII newborns (NB) had adequate weight and apgar readings...

Resultado neonatal e infantil de niños con y sin transfusión intrauterina por isoinmunización Rh durante el embarazo / Neonatal outcome of children with and without intrauterine transfusion for Rh isoimmunization during pregnancy

Objetivo: Comparar la morbilidad neonatal y a seis meses de vida de hijos de pacientes con isoinmunización Rh que recibieron al menos una transfusión intrauterina (TIU), con aquellos que no la requirieron. Método: Estudio de caso y control de pacientes con diagnóstico de isoinmunización Rh controladas en la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico Universidad de Chile. Se comparó el resultado perinatal y hasta 6 meses de vida de recién nacidos (RN) con TIU (9 casos) y sin TIU (14 casos) entre los años 2004 y 2009. Resultados: Aunque la sobrevida a los 6 meses de los fetos con TIU fue alrededor de un 80 por ciento, solo una muerte puede atribuirse a la severidad de su condición de base. Los RN con TIU nacieron a una menor edad gestacional que los que no requirieron este tratamiento (34,4 +/- 2,2 sem vs. 37,4 +/- 0,6 sem; p=0,003). Al evaluar el manejo neonatal inmediato se observa que el 60 por ciento de los RN isoinmunizados sin TIU requirieron ser hospitalizados y requirieron fototerapia, mientras que todos los RN con antecedente de TIU fueron hospitalizados, recibieron fototerapia y 30 por ciento requirió una exanguineo transfusión. A los 6 meses de vida, 75 por ciento y 20 por ciento de los RN isoinmunizados, con y sin TIU, fueron hospitalizados para una nueva transfusión de GR y/o fototerapia, respectivamente. Conclusión: La isoinmunización Rh es una patología de alto riesgo, pero la terapia intrauterina, en los casos con anemia moderada y severa, permite llegar a edades gestacionales que dan una adecuada sobrevida.

Objective: To compare neonatal and six months of life morbidity of babies affected by Rh isoimmunization during pregnancy that required at least one intrauterine blood transfusion, with babies that did not required that procedure. Methods: Case control study of patients with diagnosis of Rh isoimmunization under control in the Fetal Medicine Unit at the University of Chile Hospital. Perinatal and until 6 months of life outcomes of isoimmunized newborns (NB) with (9 cases) and without intrauterine transfusion (IUT) (14 cases) between years 2004 and 2009 were compared. Results: Although six months of life survival of IUT babies was about 80 percent only one death was related to the severity of isoimmunization. Isoimmunized babies with IUT were delivered at a lower gestational age than those without IUT (34.4 +/- 2.2 vs. 37.4 +/- 0.6 weeks; p=0.003). At the immediate neonatal period only 60 percent of isoimmunized babies without IUT required hospitalization and phototherapy, in contrast to IUT babies where all of them were hospitalized and required phototherapy, and 30 percent required exchange transfusion. Until six months of life, 75 percent and 20 percent of NB with and without IUT required another hospitalization for a new transfusion and/or phototherapy respectively. Conclusion: Rh isoimmunization is a high risk disease, but intrauterine therapy in cases with moderate and severe fetal anemia increases gestational age at delivery with good survival rates.

Enfermedad hemolítica por incompatibilidad de Rh: presentación de un caso / Hemolytic disease of Rh incompatibility: case report

Se presenta el caso de un recién nacido de sexo femenino de 1 día de vida que cumple criterios de enfermedad hemolítica, de rápida evolución, causada por una forma de presentación poco común de incompatibilidad del sistema Rh, que debuta con ictericia cutáneo mucosa generalizada y mejora luego de la fototerapia y exanguinotransfusión.

Gravedad del hidrops fetal por hemólisis Rh asociado con los resultados perinatales en transfusiones intrauterinas / Severe fetal hydrops in Rh hemolysis associated with perinatal results after intrauterine transfusions

Objetivo: Evaluar el grado de gravedad del hidrops fetal por isoinmunización materna Rh(D) y su repercusión sobre el resultado perinatal en una serie de casos de transfusión intrauterina. Material y método: Análisis retrospectivo, analítico y transversal de 150 fetos que recibieron 531 transfusiones intrauterinas en un período de 21 años. Todos presentaban un proceso evolutivo de gravedad y la presencia de hidrops previo al tratamiento se demostró en 67 fetos (45%), los cuales se clasificaron, de acuerdo con los hallazgos ultrasonográficos, como portadores de hidrops moderado o de hidrops grave. Las variables incluyeron edad gestacional, niveles de hemoglobina y hematocrito, número de transfusiones, tasas de supervivencia, la mortalidad acaecida por el procedimiento y las condiciones neonatales y evolutivas de los homigénitos. Resultados: Hubo 123 nacidos vivos (82%). Cuando no existió hidrops al inicio de la primera transfusión, la supervivencia global de los fetos que se presentaron con hidrops moderado fue del 76%, en tanto que los casos con hidrops grave fueron 52%. La reversión intrauterina del hidrops se documentó en el 81% de los fetos con hidrops moderado y en el 30% de aquellos con hidrops grave. La pérdida fetal como complicación durante el procedimiento fue baja. Condiciones neonatales pronósticas como el puntaje de Apgar a los 5 minutos y el peso obtenido fueron más favorables entre los fetos sin hidrops o con hidrops moderado que en los grados graves de afección hidrópica...

Antecedentes históricos de nuestra Revista. La exanguinotransfusión en la enfermedad hemolítica del recién nacido / Historical background of our journal. Blood exchange in the hemolytic disease of the newborn

1.Se relatan diez casos de enfermedad hemolítica del recién nacido: ocho por incompatibilidad RH; uno por isoinmunización anti-B; uno por causa aún desconocida. Todos tratados favorablemente por exanguinotransfusión, cuyas técnicas se detallan. 2. Se aconseja como técnica de elección, la transfusión gota a gota por punción venosa en dorso de mano y extracción por vena umbilical o arteriotomía radial. 3. Se recomienda la transfusión lenta y la sangría lenta (duración de la operación 3 a 5 horas) con el objeto de asegurarse mejor contra bruscos desniveles en la volemia. 4. Con el fin de limitar el aporte inicial de "conglutinina" y de disminuir la dosis total de citrato de sodio, se considera útil comenzar la transfusión con glóbulos privados del plasma y resuspendidos en soluciones isotónicas: se termina con sangre total. 5. La práctica de repetidos hematocritos en la sangre que se va extrayendo, resulta de suma utilidad para controlar la marcha de la operación. 6. Se fundamentan las ventajas que, sobre la operación cesárea, tiene la inducción médica del parto (preferentemente desde el octavo mes en adelante y valorando el peso del feto in útero) para el tratamiento de la madre isoinmunizada, supeditando la terapéutica del niño al examen de la sangre del cordón. 7. Se considera que la exanguinotransfusión es actualmente, en los casos graves, el tratamiento más completo de la enfermedad hemolítica del recién nacido.

1.Ten cases of hemolytic disease of the newborn infant are reported: eight with Rh incompatibility; one with anti-B isoimmunization and one case where unable to determine the cause. All were successfully treated by exchange transfusion. The technic is explained. 2. Drop by drop transfusion technic through one of the veins of the back of the hand, is advised. Extraction is perfomed through the umbilical vein or by radial arteriotomy. 3. Slow bleeding and transfusion are recommended (the whole procedure lasts form 3 to 5 hours) to avoid sudden changes in blood volume. 4. With the purpose of restricting the initial amount of "conglutinin" and to diminish te total dosis of sodium citrate it is advisable to start the transfusion with blood cells wothout plasma and resuspended in isotonic solutions; whole blood is used to finish the operation. 5. The habit of performing several hematocrits through the procedure results in great usefulness in controling the patient's condition. 6. The advantanges of medical induction versus cesarean operation are established (preferably from the eigth month onward and determining the weight of the fetus in utero) for the treatment of the isoimmunized mother, reducing the therapeutics of the child on examining the umbilical blood cord. 7. In serious cases of hemolytic disease of the newborn infant exchange transfusion is considered the best treatment.

Weak D antigen - Revisited.

D antigen is the most immunogenic antigen in the complex Rh blood group system discovered in the year 1939. There is a lot of polymorphism in its phenotype due to genetic heterogeneity. Certain mutations and /or deletions lead to a weak phenotype defined by decreased density of antigen sites which require the use of anti human globulin for detection. The need for detection of the weak D antigen was to prevent alloimmunization by this blood if transfused to a D negative patient especially to women in child bearing age group. This contention is however, controversial and not proven beyond doubt. Moreover, the use of potent monoclonal D typing antisera detects low density of weak D antigens thus obviating the use of anti human globulin. We have assessed the incidence of Rh negative and weak D blood groups in the Garhwal region of Uttarakhand and reviewed the literature regarding the controversies in the clinical significance of weak D antigen.