Effect of polymyxin B-containing regimens on renal function for the treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriacea mediastinitis

ABSTRACT A retrospective cohort study, were evaluated: polymyxin B plus aminoglycosides or polymyxin B plus other antibiotics. Any degree of acute kidney injury occurred in 26 (86.6%) patients. The median time to acute kidney injury was 6.0 (95% CI 3-14) days in the polymyxin-aminoglycoside containing regimen group, against 27.0 (95% CI 6-42) days in the polymyxin with other antimicrobial combinations group (p = 0.03). Polymyxin B with aminoglycosides group progressed faster to any degree of renal dysfunction.

Retalho de omento maior no tratamento da mediastinite pós-operatória do lactente / Greater omentum flap in the treatment of infant postoperative mediastinitis

INTRODUÇÃO: A mediastinite pós-operatória é uma condição grave, com altas taxas de mortalidade. O retalho de omento maior é usado com êxito no tratamento de mediastinites pós-operatórias decorrentes de cirurgia cardíaca. O uso dessa abordagem não foi relatado em lactentes, provavelmente porque nessa idade o omento maior é membranáceo, pouco volumoso e possui tecido adiposo escasso. MÉTODOS: Entre julho de 2010 e agosto de 2014, foram tratados quatro lactentes com mediastinite pós-operatória decorrentes de cirurgia cardíaca, realizada por esternotomia. O tratamento cirúrgico consistiu em remoção dos fios de aço da osteossíntese esternal, desbridamento e lavagem do mediastino, seguidos da transposição de todo o omento maior para a cavidade mediastinal. O tratamento cirúrgico foi feito em um só tempo. Não foi feita nova síntese do esterno com fios de aço. RESULTADOS: Os quatro pacientes sobreviveram ao tratamento e obtiveram alta da unidade de tratamento intensivo sem infecção. CONCLUSÕES: Embora membranáceo e apresentando pequeno volume, o retalho de omento maior se mostrou um excelente método de abordagem da mediastinite pós-operatória do lactente.

INTRODUCTION: Postoperative mediastinitis is a serious condition that presents high mortality rates. The greater omentum flap has been used with good results in postoperative mediastinitis after cardiac surgery. The use of this approach has not been reported in infants probably because at this age, the greater omentum is membranous, not bulky, and has little amount of fatty tissue. METHOD: Between July 2010 and August 2014, four infants who presented with mediastinitis after a cardiac surgery via sternotomy were treated. The surgical treatment consisted of steel wire removal, debridement, and wound washing, followed by transposition of the entire greater omentum to the mediastinal cavity. Surgical treatment was performed in a single step. No rewiring of the sternum was performed. RESULTS: All four patients survived the treatment and were discharged from the intensive care unit without infection. CONCLUSIONS: Although membranous and not bulky, the use of a greater omentum flap proved to be an excellent approach in infant postoperative mediastinitis.

Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound / Mediastinite: mortalidade comparando abordagem cirúrgica em tempo único e o pré-condicionamento da ferida operatória

OBJECTIVE: This study aims to compare hospital mortality rate of surgical debridement followed by primary wound closure versus surgical debridement with closure after preconditioning of the wound. METHODS: A historical cohort of 43 patients with postoperative mediastinitis type III and IV between 2000 and 2008. The diagnosis of mediastinitis was based on physical examination and laboratory tests. Patients were divided into two groups: patients who received the protocol of preconditioning of the wound (Group 2) and those who did not (Group 1). RESULTS: Of the 43 patients, 15 received the protocol and were assigned to Group 2, and 28 patients to Group 1. Myocardial revascularisation was the surgical intervention most affected by infection, accounting for 69.8% of patients in Group 1 and 64.3% in Group 2.Staphylococcus aureus was the predominant pathogen, accounting for 58.1% of all cases, 50% in Group 1 and 73.3% in Group 2. Hospital mortality rate was 42.9% in Group 1 and 20% in Group 2 (P=1.86), with relative risk of 2.14 and CI [0.714-6.043]. Among the 28 (65.1%) patients who underwent single-stage surgical approach, 12 (27.9%) underwent primary wound closure with irrigation, seven (16.3%) only primary closure, six (14%) omental flap, and three (7%) pectoralis muscle flap. CONCLUSION: Due to the lack of established guidelines, the choice of the surgical approach is based largely on low-level evidence references. Preconditioning of the wound appears to lead to a reduction in mortality in these patients, being a good surgical option.

OBJETIVO: Este estudo tem por objetivo comparar a taxa de mortalidade intra-hospitalar do debridamento cirúrgico seguido de fechamento da ferida operatória, com a do debridamento cirúrgico com fechamento após pré-condicionamento da ferida. MÉTODOS: Coorte histórica composta por 43 pacientes portadores de mediastinite pós-operatória tipo III e IV entre os anos de 2000 e 2008. O diagnóstico de mediastinite foi feito com base em exames físico e laboratoriais. Os pacientes foram divididos em dois grupos, os que seguiram o protocolo de pré-condicionamento da ferida operatória (Grupo 2) ou não (Grupo 1). RESULTADOS: Dos 43 pacientes, 15 seguiram o protocolo e foram alocados no Grupo 2. A revascularização do miocárdio foi a cirurgia mais afetada pela infecção, sendo responsável por 69,8% dos pacientes no Grupo 1 e 64,3% no Grupo 2. O Staphylococcus aureus foi o germe mais prevalente, sendo responsável por 58,1% do total dos casos, sendo 50% e 73,3%, respectivamente, nos Grupos 1 e 2. A mortalidade intra-hospitalar foi de 42,9% no Grupo 1 e de 20% no Grupo 2 (P=1,86), com risco relativo de 2,14 e IC [0,714-6,043]. Entre os 28 (65,1%) pacientes do estudo que seguiram a abordagem cirúrgica em um único tempo, 12 (27,9%) foram submetidos a fechamento primário com irrigação, sete (16,3%), a fechamento primário isolado, seis (14%), rotação de retalho de epíplon, e três (7%), interposição de retalho de músculo peitoral. CONCLUSÃO: Na ausência de uma diretriz bem estabelecida, a escolha do tipo de intervenção cirúrgica é feita utilizando-se referências com baixo nível de evidência. O pré-condicionamento da ferida operatória parece levar a redução da mortalidade nesses pacientes, sendo uma boa alternativa cirúrgica.

Long term mortality of deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery / Mortalidade em longo prazo da infecção esternal profunda após cirurgia de revascularização do miocárdio

BACKGROUND: Deep sternal wound infection and mediastinitis determine high in-hospital mortality. International studies show that these patients are also at increased cardiovascular mortality risk in long-term follow-up. However, data are scarce and there is no national data. OBJECTIVES: The aim of this study is to evaluate the mortality and incidence of cardiovascular events in long-term follow-up of patients suffering from deep sternal wound infection and mediastinitis. METHODS: Case-control study, matched by propensity score in a 1:1 proportion, in patients submitted to coronary artery bypass grafting between 2005 and 2008 at the Institute Dante Pazzanese of Cardiology (São Paulo, SP, Brazil). The primary outcome was death. As a secondary outcome, we analyzed the composite event of myocardial infarction, new revascularization, stroke or death. RESULTS: Of 1975 patients, 114 developed one of the infections. During the mean follow up of 3.6 years, deep sternal wound infection and mediastinitis increased the risk of death by 8.26 (95% CI 1.88-36.29, P = 0.005) and the incidence of combined end point by 2.61 (95% CI 1.2-5.69, P = 0.015). The Kaplan-Meier curves for both outcomes demonstrated that the greatest risk occurs in the first six months, followed by a period of stabilization and further increase in the incidence of events after 4 years of hospital discharge. The similarity between the curves of primary and secondary outcomes may be consequent to the predominance of death on the combined cardiovascular events. CONCLUSION: The presence of deep sternal wound infection or mediastinitis increased mortality in long-term follow-up in this sample of the Brazilian population according to the same pattern displayed by the developed countries.

INTRODUÇÃO: A infecção esternal profunda e a mediastinite determinam elevada mortalidade intra-hospitalar. Estudos prévios demonstram que esses pacientes também apresentam maior mortalidade cardiovascular em longo prazo. No entanto, os dados são escassos para o Brasil. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a mortalidade e a incidência de eventos cardiovasculares em longo prazo em pacientes acometidos de infecção esternal profunda e mediastinite. MÉTODOS: Estudo de caso-controle com pareamento 1:1 por meio de propensity score, em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio entre 2005 e 2008, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo, SP, Brasil). O desfecho primário avaliado foi óbito. Como desfecho secundário, analisou-se o composto de infarto agudo do miocárdio, nova revascularização miocárdica, acidente vascular encefálico ou óbito. RESULTADOS: De 1975 pacientes avaliados, 114 desenvolveram infecção esternal profunda ou mediastinite. Durante o seguimento médio de 3,6 anos, as infecções conferiram razão de risco de óbito de 8,26 (IC 95% 1,88-36,29, P = 0,005), tendo sido a razão de risco de desfecho combinado de 2,61 (IC 95% 1,2-5,69, P = 0,015). A curva de Kaplan-Meier para ambos os desfechos demonstra que o maior risco ocorre nos primeiros 6 meses, seguindo-se um período de estabilização e novo aumento na incidência de eventos após 4 anos da alta hospitalar. A semelhança entre as curvas dos desfechos primário e secundário pode ser consequente à predominância do óbito sobre os demais eventos cardiovasculares. CONCLUSÃO: A presença de infecção esternal profunda ou de mediastinite aumentou a mortalidade em longo prazo nesta amostra da população brasileira, de acordo com o mesmo padrão exibido nos países desenvolvidos.

Elaboração de escore de risco para mediastinite pós-cirurgia de revascularização do miocárdio / Risk score elaboration for mediastinitis after coronary artery bypass grafting

INTRODUÇÃO: A mediastinite é uma grave complicação do pós-operatório de cirurgia cardíaca, com prevalência de 0,4 a 5 por cento e mortalidade entre 14 e 47 por cento. Vários modelos foram propostos para avaliar risco de mediastinite após cirurgia cardíaca. OBJETIVO: Desenvolver um modelo de escore de risco para prever mediastinite em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: A amostra do estudo inclui dados de 2.809 pacientes adultos que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio, entre janeiro de 1996 e dezembro de 2007, no Hospital São Lucas da PUCRS. Regressão logística foi usada para examinar a relação entre fatores de risco e o desenvolvimento de mediastinite. Dados de 1.889 pacientes foram usados para desenvolver o modelo e seu desempenho foi avaliado nos dados restantes (n=920). O modelo final foi criado com a análise dos dados de 2.809 pacientes. RESULTADOS: O índice de mediastinite foi de 3,3 por cento, com mortalidade de 26,6 por cento. Na análise multivariada, cinco variáveis permaneceram preditores independentes para o desfecho: doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, reintervenção cirúrgica, politransfusão no pós-operatório e angina estável classe IV ou instável. A área sob a curva ROC foi 0,72 (IC 95 por cento, 0,67-0,78) e P = 0,61. CONCLUSÃO: O escore de risco foi construído para uso na prática diária para calcular o índice de mediastinite após cirurgia de revascularização do miocárdio. O escore inclui variáveis coletadas rotineiramente e de fácil utilização.

INTRODUCTION: The mediastinitis is a serious postoperative complication of cardiac surgery, with an incidence of 0.4 to 5 percent and mortality between 14 and 47 percent. Several models were proposed to assess risk of mediastinitis after cardiac surgery. However, most of these models do not evaluate the postoperative morbidity. OBJECTIVE: This study aims to develop a score risk model to predict the risk of mediastinitis for patients undergoing coronary artery bypass grafting. METHODS: The study sample included data from 2,809 adult patients undergoing coronary artery bypass grafting between January 1996 and December 2007 at Hospital São Lucas -PUCRS. Logistic regression was used to examine the relationship between risk factors and the development of mediastinitis. Data from 1,889 patients were used to develop the model and its performance was evaluated in the remaining data (n=920). The definitive model was created with the data analisys of 2,809 patients. RESULTS: The rate of mediastinitis was 3.3 percent, with mortality of 26.6 percent. In the multivariate analysis, five variables remained independent predictors of the outcome: chronic obstructive pulmonary disease, obesity, surgical reintervention, blood transfusion and stable angina class IV or unstable. The area under the ROC curve was 0.72 (95 percent CI, 0.67-0.78) and P = 0.61. CONCLUSION: The risk score was constructed for use in daily practice to calculate the rate of mediastinitis after coronary artery bypass grafting. The score includes routinely collected variables and is simple to use.

Mediastinitis aguda / Acute mediastinitis

Antecedentes. La mediastinitis aguda es una de lasenfermedades torácicas más agresivas. La mortalidad publicada va del 14 al 42/100. Objetivo. Analizar una serie consecutiva de 52 pacientes. Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo de una cohorte. Material y Métodos. Entre enero de 1984-agosto de 2005, se estudiaron 52 pacientes con mediastinitis agudas tratadosquirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General número 1 Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño en Caracas Venezuela, sin criterios de exclusión, 40 varones y 12 mujeres. Resultados. La mediastinitis aguda fue de origen esofágico en 34 pacientes (16 posquirúrgicas, 10 por ruptura iatrogénica, 6 por rotura no iatrogénica y dos por cuerpo extraño), de origen bucofaríngeo en 12 pacientes y secundarias a esternotomía media en 6. Se trataron quirúrgicamente 52 pacientes; además deldesbridamiento radical se colocaron drenajes, en 31 se practicó la esofaguectomía con plastia gástrica; en 16 suturas primarias de esófago; en tres plastias con el pectoral mayor, y en otro dos esternectomía más omentoplastia. Dos pacientes fallecieron en los 30 días después de la intervención. La mortalidad en nuestromedio resultó más baja que la descrita en la bibliografía.Conclusiones. Los resultados justifican el tratamientoagresivo y temprano en la mediastinitis aguda.

Mediastinitis necrotizante descendente / Descending necrotizing mediastinitis

Introducción: La mediastinitis necrotizante descendente (MND) requiere un manejo precoz y agresivo por su alta morbimortalidad. Objetivo: Describir características de las MND manejadas por nuestros equipo y determinar factores de riesgo de letalidad. Material y Método: Estudio descriptivo retrospectivo. Período enero 1993-junio 2004. Información de base de datos Equipo Cirugía Cardiotorácica y fichas clínicas. Se describe edad, género, características clínicas, tiempos de evolución, etiología, tratamiento quirúrgico, morbimortalidad y evolución. Para determinar factores de riesgo de letalidad se realiza el análisis multivariado de 14 factores pre, intra y postoperatorios, utilizando la prueba de regresión logística, método fordward stepwise. Resultados: 10 casos, todos masculinos. Edad promedio 42,2 años. Síntomas frecuentes: dolor en 8, disnea 7 y fiebre 6. Tiempo de evolución de síntomas-consulta promedio 5,8 días; entre consulta-diagnóstico 3 días; todos se operaron al momento del diagnóstico. El origen fue en 4 casos dental, en 3 otorrinolaringológico y en 3 no precisado. El promedio de cirugías por paciente fue 1,7 con rango 1-3. En 5 se realizó abordaje cervical simultáneo y en 4 casos traqueostomías. No necesitaron ventilación mecánica postoperatoria 9, promedio 16 días. Seis pacientes presentaron complicaciones postoperatorias, la más frecuente una insuficiencia renal aguda y neumonía en 3. Fallecieron 5 en falla orgánica múltiple. Promedio de hospitalización postoperatoria 26,1 días, rango 8-90. En el análisis multivariado se encontró como factor de riesgo de letalidad el número de unidades de hemoderivados en el postoperatorio y la necesidad de transfusión de plasma. Conclusiones: La MND presenta alta morbimortalidad. Para nuestra serie la utilización de hemoderivados en el postoperatorio seria un factor asociado a letalidad.

Mediastinitis postquirúrgica en cirugía cardíaca / Postperative mediastinitis in cardiac surgery

Introducción: La mediastinitis postquirúrgica en cirugía cardíaca (MPQCC) tiene incidencia de 1-2 por ciento, y letalidad de 8,-40 por ciento, siendo complicación temida en cirugía cardíaca. Objetivo: Describir las características de la MPQCC de nuestro equipo y determinar factores asociados a letalidad. Material y método: Estudio descriptivos-retrospectivo. Período 1993-2003. Información de base de datos del equipo y fichas clínicas. Se trataron 19 pacientes, 4 operados en otros centros por lo que no se incluyen en este análisis. Se realizaron en total 1.223 cirugías cardíacas, con 15 MPQCC (1,2 por ciento). Se describen la edad, género, tipo cirugía cardíaca, características clínicas, tiempo de evolución, manejo quirúrgico, morbimortalidad, microbiología y evolución. Se realizó un análisis multivariado de 32 factores pre, intra y postoperatorios, y se utilizó la prueba regresión logística, método forward stepwise. Resultados: 15 casos, 9 masculinos. Edad promedio 53,5 años. Síntomas y signos frecuentes: dolor 14 casos, fiebre 13, taquicardia 13, inestabilidad esternal 9. La cirugía cardíaca fue univalvular en 6, coronaria en 5, endocarditis infecciosa en 3 y bivalvular en 1. El tiempo entre la cirugía y la MPQCC fue en promedio 12,9 días. Se realizó aseo mediastínico, curetaje, cierre e instalación de irrigación en 14. Se aisló Staphylococcus aureus meticilinoresistente en 11. Presentaron complicaciones 8 pacientes y fallecieron 5. La estadía post operatoria fue en promedio 38,6 días. En el análisis multivariado se encontró como factores asociados a letalidad el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso del balón de contrapulsación aórtica, y en los postoperatorios de mediastinitis: días de ventilación mecánica, uso de hemoderivados, insuficiencia renal aguda y neumonía. Conclusiones: La MPQCC presenta alta morbimortalidad. En nuestra serie existen factores reconocibles asociados a letalidad.

Fatores de risco par mediastinite pós cirurgia cardíaca / Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery

A mediastinite pós-cirurgia cardíaca é uma das complicações mais temidas em pacientes que são submetidos a este procedimento, pois, além da mortalidade elevada (10% a 47%), há aumento do tempo de internação e custos hospitalares. O objetivo deste estudo é avaliar os fatores de risco para mediastinite pós-cirurgia cardíaca, taxa de mediastinite e mortalidade em nossa Instituição. Metodologia: para determinar os fatores de risco, foi realizado um estudo do tipo caso-controle pareado, 39 casos e 78 controles, dentre os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, no período de janeiro de 1995 a janeiro de 2001. Resultados: no período de estudo, foram realizadas 9.136 cirurgias cardíacas e a taxa de mediastinite foi 0,5%. Na análise multivariada, os fatores de risco independentes encontrados foram: obesidade (OR 6,49 LC 95% 2,24-18,78), tabagismo (OR 3,27 LC 95% 1,04-10,20), tempo de UTI maior que dois dias (OR 4,50 LC 95% 1,57-12,90), infecção em outro sítio (OR 8,86 LC 95% 1,86-42,27). A mortalidade foi de 23% nos pacientes que desenvolveram mediastinite. Conclusão: observamos dois fatores de risco independentes relacionados a antecedentes do paciente (obesidade e tabagismo) e dois fatores de risco relacionados aos problemas do pós-operatório (tempo de UTI e infecção em outro sítio). Esforços devem ser concentrados para que, em cirurgias eletivas, o paciente perca peso e pare de fumar antes do procedimento, além de haver um programa de prevenção de infecção hospitalar direcionado e intensificado para os pacientes de risco.

Mediastinite em cirurgia cardíaca: tratamento com epíploon / Mediastinitis after cardiac surgery: treatment using omental flap

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram analisados 22 casos de mediastinite que ocorreram após 1006 operações cardíacas com esternotomia, realizadas de 1993 a 1998, no Hospital Felício Rocho em Belo Horizonte, Minas Gerais. A complicação ocorreu em 3,2 porcento dos coronariopatas, 3,1 porcento dos transplantados, 1,1 porcento dos valvares e não ocorreu em portadores de defeitos congênitos. RESULTADOS: O índice geral de mediastinite foi de 2,1 porcento. O microorganismo mais comumente responsável pela infecção foi o Staphylococcus aureus (39,1 porcento). Diversas modalidades terapêuticas para mediastinite foram utilizadas no período: drenagem simples, desbridamento e granulação, rotação de retalho de músculo peitoral e rotação do grande epíploon. CONCLUSÃO: A rotação do retalho de grande epíploon, introduzida no Serviço em 1995 para tratamento dos casos de mediastinite, proporcionou excelentes resultados, não ocorrendo óbitos pela complicação nos últimos 2,5 anos

Accidente paralítico posvacunal (rabia) (APPV): informe de un caso / Neuroparalytic accident following immunization with antirabies vaccine: a report case

Introducción: los accidentes neuroparalíticos secundarios a la vacunación contra la rabia, se observan a menudo en los países en vías de desarrollo. Objetivo: presentar un caso poco común de polineuropatía debido a la administración de la vacuna antirrábica de cerebro de embrión de ratón (CER). Reporte del caso: una mujer de 48 años de edad fue mordida por un perro desconocido y recibió 14 dosis de vacuna antirrábica (CER). Trece días después desarrolló polineuropatía e insuficiencia ventilatoria. Se le asistió con ventilación mecánicas y pocas semanas después se le practicó una traqueostomía. El día 156 de estancia en la UCI falleció por mediastinitis (secundaria a fístula traqueo-esofágica). En octubre de 1995 la Secretaría de Salud de México anunció que se suspendío la producción de la vacuna antirrábica preparada con cerebro de embrión de ratón, y que la misma dejaría de utilizarse. Por lo tanto, éste podría ser el último caso de complicaciones neurológicas debido a este tipo de vacuna en México

Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis postesternotomía: utilidad de la trasposición del epiplón mayor / Surgical treatment of poststernotomy mediastinitis: use of great omentum transposition

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 40 pacientes operados entre mayo de 1989 y marzo de 1993 que presentaron mediastinitis como complicación de la cirugía cardíaca. Se analizaron los factores de riesgo infectológicos pre, intra y postoperatorios, los gérmenes aislados y su relación con el cuadro clínico. Se emplearon tres técnicas distintas para la remoción del foco infeccioso separando así a los pacientes en 3 grupos: el primero (G I) corresponde a 8 pacientes a quienes se les realizó lavado y drenaje sin reesternotomía; el segundo grupo (G II) lo conforman 18 pacientes a quienes se les drenó quirúrgicamente el mediastino, continuando luego, condicionalmente, con lavado mediastinal; a los 15 enfermos del tercer grupo (G III) se les realizó una toilette y cardiomentopexia complementaria. Este último grupo demostró requerir un menor tiempo de internación (22,2 días vs 26,7 días) y menos cambios en el esquema antibiótico, presentando una significativa menor mortalidad (6,6 por ciento vs 44,4 por ciento) y no necesitando reintervenciones quirúrgicas (ya sea para completar la remoción del foco o para estabilizar el tórax). La utilización del epiplón mayor como complemento del drenaje quirúrgico del mediastino infectado es una técnica sencilla e inocua que demostró ser altamente eficaz, disminuyendo drásticamente la mortalidad de esta patología

Mediastinitis after cervical suppuration

The objective of this study is to decode the etiopathogenesis, the clinical feature, the diagnosis and the prognosis of the acute mediastinitis resulting of infectious processes of the cephalic segment. Three out of five patients studied presented focus of dental origin and two patients presented focus in the face area. One of them presented Ludwig's Angina before the suppurative process would spread over the mediastinum. In the others, there was fast expansion through the fascial spaces of the neck and, in two of them, besides the mediastinum, there was pleuropericardial involvement. Three patients died due to respiratory insufficiency and two survived with complications. The mediastinitis after cervical suppuration is a special and extremely serious kind of endothoracic infection. The pus reaches that area through the fascial spaces of the neck, taking the organism to an alarming toxemic feature. The rarity of the disease, the little is known about its physiopathology and the initial care of the patient in non-specialized services, which are not familiarized with this type of feature, are factors that can delay the diagnosis and worsen the prognosis