Nuevos avances en el conocimiento de la historia natural de la displasia fibrosa / News advances in the knowledge of natural history of the fibrous dysplasia

La displasia fibrosa (DF) es una enfermedad infrecuente del hueso, no hereditaria, producida por una mutación activadora del gen GNAS, responsable de codificar la unidad a-estimuladora de la proteína G (Gsa). La presentación clínica de la enfermedad es muy variada, pues adopta desde formas asintomáticas hasta otras marcadamente sintomáticas. En los últimos años, el análisis exhaustivo de bases de datos de pacientes con DF ha permitido conocer más sobre su historia natural. En este artículo se revisa la información actualmente disponible sobre algunos aspectos que ayudarán al mejor enfoque clínico del paciente, como son: la utilidad clínica de los marcadores óseos, los factores pronósticos para el desarrollo de fracturas, la DF como condición predisponente para el desarrollo de tumores específicos, nuevas perspectivas sobre la fisiopatología del dolor óseo y nuevas estrategias terapéuticas. Un mayor conocimiento sobre la historia natural de esta enfermedad finalmente redundará en la mejor calidad de vida de los pacientes con DF. (AU)

Fibrous dysplasia (FD) is an infrequent, non-hereditary bone disease caused by a somatic mutation of the GNAS gene, responsible for encoding the a-subunit of the G-protein (Gsa). The clinical presentation of the disease varies greatly, with some patients being asymptomatic and others markedly symptomatic. The exhaustive analysis of the database from patients with FD has allowed to learn more about the natural history of this disease. This article reviews the current information available on the clinical utility of bone markers, the prognostic factors for the occurrence of fractures, the evidence supporting as a predisposing condition for the development of specific tumors, new perspectives on the pathophysiology of bone pain, and emerging therapeutic strategies. A greater understanding of the natural history of this disease will allow to make better medical decisions, which will ultimately contribute to improve FD patients' quality of life. (AU)

A prospective, randomized, double-blinded control study on comparison of tramadol, clonidine and dexmedetomidine for post spinal anesthesia shivering / Estudo prospectivo randômico, duplo-cego e controlado comparando tramadol, clonidina e dexmedetomidina para tremores pós-raquianestesia

Abstract Introduction Shivering, a common intraoperative problem under spinal anesthesia increases the oxygen consumption considerably and is uncomfortable and distressing to the patient, anesthesiologist as well as surgeon. The present study was designed to explore the effectiveness of tramadol, clonidine and dexmedetomidine in the treatment of post spinal anesthesia shivering and to look for their adverse effects. Methods This prospective, randomized, double blinded control study was done on 90 patients who developed shivering under spinal anesthesia. They were randomly allocated into three groups with Group T receiving tramadol 1 mg.kg-1, Group C getting clonidine 1 mcg.kg-1 and Group D patients receiving dexmedetomidine 0.5 mcg.kg-1. The time taken to control shivering, recurrence rate, hemodynamic variables, sedation score and adverse effects were observed. Results Dexmedetomidine was faster in the control of shivering in 5.7 ± 0.79 minutes (min) whereas tramadol took 6.76 ± 0.93 min and clonidine was slower with 9.43 ± 0.93 min. The recurrence rate was much lower in the dexmedetomidine group with 3.3% than for clonidine (10%) and tramadol (23.3%) group. The sedation achieved with dexmedetomidine was better than clonidine and tramadol. The tramadol group had more cases of vomiting (four) and dexmedetomidine group had six cases of hypotension and two cases of bradycardia. Two of the clonidine patients encountered bradycardia and hypotension. Conclusion Dexmedetomidine is better than tramadol and clonidine in the control of shivering because of its faster onset and less recurrence rate. Though complications are encountered in the dexmedetomidine group, they are treatable.

Resumo Introdução O tremor, problema comum no período intraoperatório sob raquianestesia, aumenta consideravelmente o consumo de oxigênio, além de ser desconfortável e angustiante para o paciente, o anestesiologista e o cirurgião. O presente estudo foi concebido para explorar a eficácia de tramadol, clonidina e dexmedetomidina no tratamento de tremores pós-raquianestesia e observar seus efeitos adversos. Métodos Este estudo prospectivo, randômico, controlado e duplo-cego foi feito com 90 pacientes que desenvolveram tremores sob raquianestesia. Os pacientes foram randomicamente alocados em três grupos para receber 1 mg.kg-1 de tramadol (Grupo T), 1 mcg.kg-1 de clonidina (Grupo C) e 0,5 mcg.kg-1 de dexmedetomidina (Grupo D). O tempo necessário para controlar os tremores, a taxa de recorrência, as variáveis hemodinâmicas, os níveis de sedação e os efeitos adversos foram registrados. Resultados Dexmedetomidina foi mais rápida para controlar os tremores, com tempo de 5,7 ± 0,79 minutos (min); o tempo de tramadol foi de 6,76 ± 0,93 min; clonidina foi mais lenta, com tempo de 9,43 ± 0,93 min. A taxa de recorrência foi muito menor no grupo dexmedetomidina (3,3%) do que nos grupos clonidina (10%) e tramadol (23,3%). A sedação obtida com dexmedetomidina foi melhor do que a obtida com clonidina e tramadol. O grupo tramadol teve mais casos de vômito (quatro); o grupo dexmedetomidina teve seis casos de hipotensão e dois casos de bradicardia. Dois pacientes do grupo clonidina apresentaram bradicardia e hipotensão. Conclusão Dexmedetomidina foi melhor do que tramadol e clonidina para o controle de tremores devido ao seu início de ação mais rápido e à taxa de recorrência mais baixa. Embora complicações tenham sido observadas no grupo dexmedetomidina, elas foram tratáveis.

Tramadol Alleviates Myocardial Injury Induced by Acute Hindlimb Ischemia Reperfusion in Rats / Tramadol Atenua Lesões Miocárdicas Induzidas pela Reperfusão Pós- Isquêmica Aguda de Membros Posteriores em Ratos

AbstractBackground:Organ injury occurs not only during periods of ischemia but also during reperfusion. It is known that ischemia reperfusion (IR) causes both remote organ and local injuries.Objective:This study evaluated the effects of tramadol on the heart as a remote organ after acute hindlimb IR.Methods:Thirty healthy mature male Wistar rats were allocated randomly into three groups: Group I (sham), Group II (IR), and Group III (IR + tramadol). Ischemia was induced in anesthetized rats by left femoral artery clamping for 3 h, followed by 3 h of reperfusion. Tramadol (20 mg/kg, intravenous) was administered immediately prior to reperfusion. At the end of the reperfusion, animals were euthanized, and hearts were harvested for histological and biochemical examination.Results:The levels of superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT), and glutathione peroxidase (GPx) were higher in Groups I and III than those in Group II (p < 0.05). In comparison with other groups, tissue malondialdehyde (MDA) levels in Group II were significantly increased (p < 0.05), and this increase was prevented by tramadol. Histopathological changes, including microscopic bleeding, edema, neutrophil infiltration, and necrosis, were scored. The total injuryscore in Group III was significantly decreased (p < 0.05) compared with Group II.Conclusion:From the histological and biochemical perspectives, treatment with tramadol alleviated the myocardial injuries induced by skeletal muscle IR in this experimental model.

ResumoFundamento:Lesões a órgãos ocorrem não apenas durante períodos de isquemia, mas paradoxalmente, também durante a reperfusão. Sabe-se que a reperfusão pós-isquêmica (RPI) causa lesões tanto remotas quanto locais no órgão afetado.Objetivo:Este estudo avaliou os efeitos do tramadol no coração como órgão remoto, após RPI aguda dos membros posteriores.Métodos:Trinta ratos Wistar, machos, adultos e saudáveis, foram distribuídos aleatoriamente em três grupos: Grupo I (controle), Grupo II (RPI) e Grupo III (RPI + tramadol). Isquemia foi induzida em ratos anestesiados através do pinçamento da artéria femoral esquerda por 3 horas, seguidas de 3 horas de reperfusão. Tramadol foi administrado (20 mg/kg, IV) imediatamente antes da reperfusão. Ao final da reperfusão, os animais foram sacrificados e seus corações coletados para exames histológicos e bioquímicos.Resultados:Os níveis de superóxido-dismutase (SOD), catalase (CAT) e glutationa-peroxidase (GPx) foram maiores nos grupos I e III que no grupo II (p < 0.05). Em comparação aos outros grupos, os níveis tissulares de malondialdeído (MDA) estavam significativamente mais elevados no grupo II (p < 0.05), o que foi evitado pelo uso de tramadol. Foram pontuadas as alterações histopatológicas, incluindo micro-hemorragia, edema, infiltração por neutrófilos e necrose. A pontuação total das lesões do grupo III foi significativamente menor (p < 0.05) em comparação ao grupo II.Conclusão:Do ponto de vista histológico e bioquímico, o tratamento com tramadol diminuiu as lesões miocárdicas induzidas pela RPI da musculatura esquelética neste modelo experimental.

O modelo bioético principialista aplicado no manejo da dor / El principialismo bioético modelo aplicado en el tratamiento del dolor / The bioethical principlism model applied in pain management

Trata-se de revisão integrativa da literatura, com o objetivo de analisar a produção científica referente às relações entre a dor e os princípios da bioética: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. Foram utilizados descritores controlados em três bases de dados internacionais (LILACS, SciELO, MEDLINE), em abril de 2012, resultando em 14 publicações, distribuídas nas categorias Dor e autonomia, Dor e beneficência, Dor e não maleficência, Dor e justiça. O alívio adequado da dor é um direito humano e uma questão moral que se relaciona diretamente com a bioética principialista. Entretanto, muitos profissionais negligenciam a dor de seus pacientes, desconsiderando seu papel ético frente ao sofrimento.Concluiu-se que o principialismo tem sido negligenciado no atendimento aos pacientes com dor, evidenciando a necessidade de novas práticas para mudança desse panorama.

Se realizó una revisión de la literatura para analizar la producción científica relacionadas con el dolor y los principios de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia). Se utilizaron descriptores controlados en tres fuentes de datos internacionales (LILACS, SciELO, MEDLINE), en abril de 2012, totalizando14 publicaciones, distribuidas en las clases: el dolor y la autonomía, el dolor y la beneficencia, el dolor y no maleficencia, el dolor y la justicia. El adecuado alivio del dolor es un derecho humano y un problema moral relacionado directamente con el principialismo bioético (beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia). Sin embargo, muchos profesionales negligencian el dolor de sus pacientes, ignorando su papel ético frente al sufrimiento. Se concluyó que el principialismo ha sido descuidado en la atención de los pacientes con dolor evidenciando la necesidad de nuevas prácticas para cambiar este panorama.

An integrative literature review was developed with the purpose to analyze the scientific production regarding the relationships between pain and the principles of bioethics (autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice). Controlled descriptors were used in three international data sources (LILACS, SciELO, MEDLINE), in April of 2012, totaling 14 publications categorized by pain and autonomy, pain and beneficence, pain and nonmaleficence, pain and justice. The adequate relief of pain is a human right and a moral issue directly related with the bioethical principlism standard model (beneficence, non-maleficence, autonomy and justice). However, many professionals overlook the pain of their patients, ignoring their ethical role when facing suffering. It was concluded that principlism has been neglected in the care of patients in pain, showing the need for new practices to change this setting.

Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal / Palliative management of dyspnea in the terminal patient

El manejo adecuado de síntomas en pacientes terminales permite a los pacientes y a sus seres queridos el espacio par resolver asuntos emocionales, psicológicos y espirituales. La disnea es un problema frecuente para los pacientes con condiciones terminales y con estrategias clínicas efectivas puede aliviarse el síntoma, en la mayoría de los casos. El manejo sintomático puede llevarse a cabo concomitantemente con la corrección de la causa de fondo cuano esté jsutifica, y aunque los opioides son la terapia farmacológica de primera línea, el oxígeno suplementario y las benzodiacepinas pueden ser coadyuvantes cuando se encuentren indicados. En los casos refractarios a tratamiento, la sedación puede ser apropiada. Se realiza una revisión sobre el manejo óptimo de la disnea en pacientes con condiciones terminales, con base en la evidencia reciente más relevante.

Tratamiento del Síndrome de Retiro de Opiáceos: síndrome de retiro descrito como subjetivamente severo y objetivamente moderado / Drug therapy of opioid withdrawal

Si bien la dependencia a opiáceos es de baja frecuencia de aparición en nuestro medio, es importante conocer su manejo ya que requiere tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos. En la actualidad, en nuestro país, se podría clasificar a las distintas poblaciones de pacientes capaces de presentar un síndrome de retiro a opiáceos en: pacientes sometidos a tratamiento crónico con opiáceos, pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, neonato de madre adicta y pacientes adictos provenientes de la población en general o ligada al sistema de salud. Los programas de desintoxicación son caracterizados típicamente por un bajo índice de finalización del tratamiento y un alto índice de recaída. El síndrome de retiro a opiáceos es subjetivamente severo y objetivamente moderado y las metas de la terapia en el Síndrome de Retiro de Opiáceos son: evitar o reducir los síntomas objetivos y subjetivos de abstinencia; prevenir o tratar las complicaciones más serias; tratar las enfermedades psiquiátricas preexistentes o concurrentes; reducir la frecuencia o la severidad de las recaídas y rehabilitar a largo plazo.

Although the opiate dependence is of low frequency in our midst, it is important to know its management because it requires medical treatment in most cases. At present, in our country, we may classify the different patient populations able to submit an opioid withdrawal syndrome in patients undergoing chronic treatment with opioids, patients in intensive care units; neonatal mother addicted patients and addicts from the general population or linked to the health system. Detoxification programs are typically characterized by a low rate of completion of treatment and a high rate of relapse. The opioid withdrawal syndrome is objectively and subjectively severe and moderate and the goals of the therapy for the Opiates Withdrawal Syndrome are: to prevent or reduce the objective and subjective symptoms of abstinence; to prevent or treat its most serious complications; to treat preexisting or concurrent psychiatric disorders; to reduce the frequency or severity of relapses and to rehabilitate in the long term.

Conceptos básicos del uso de opioides: en el tratamiento del dolor oncológico / Basic concept of the use opioids in the treatment of the oncologic pain

Revisión de los conceptos relacionados al uso de los opioides: resistencia, tolerancia y dependencia física en el paciente oncológico. La falta de conocimiento de estos conceptos conlleva a creencias erróneas, mitos, así como, a una inadecuada dosificación. Al aclarar conceptos se brinda confianza al médico, personal paramédico y al pacientes, para un adecuado tratamiento del dolor. Luego, se exponen los principios básicos sobre la prescripción de opioides según la Organización Mundial de la Salud, escalera analgésica y su modificación con un esquema de cuatro niveles y uno flotante. Se presenta al lector dosificaciones (inicio y mantenimiento), tablas equianalgésicas en caso de intolerancia o ineficacia, los eventos adversos más comunes con el uso de opioides, al igual que su manejo. Se propone un esquema terapéutico útil en nuestro medio. Como conclusión, se debe tener claro que el paciente oncológico presentará dolor en algún momento y que existen estratégias eficaces y segura para su tratamiento

Síndrome de Ehlers Danlos y anestesia: a propósito de un caso / Ehlers Danlos syndrome and anesthesic: to purpose of a case

El síndrome de Ehlers Danlos es una enfermedad hereditaria del tipo conjuntivo, caracterizado por hipermotilidad articular, hiperlasticidad cutánea y fragilidad diseminada de los tejidos del organismo. Los partos prematuros pueden ser complicación en mujeres con síndrome de Ehlers Danlos. La fragilidad de los tejidos de la madre pueden desarrollar e incrementar hemorragias antes, durante y después del nacimiento. Presentamos el caso clínico de una paciente de 35 años de edad, con embarazo a término en trabajo de parto, portadora de síndrome de Ehlers Danlos solicitada para cesárea de emergencia, a quien se realizó anestesia general endovenosa con inducción de secuencia rápida y mantenimiento con opiáceos benzodiazepinas utilizando ventilación mecánica. No evidenciándose alteraciones hemodinámicas ni ventilatorias, por lo que concluimos que esta técnica es adecuada para pacientes gestantes con síndrome de Ehlers Danlos sometidas a cesárea

Extubación temprana en pacientes sometidos a revascularización coronaria / Early extubación of patients undergoing coronary by pass

La extubación temprana permite disminuir la morbimortalídad cardiorrespiratoria, así como acortar la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria. Esta técnica se basa en la combinación de narcótico, benzodíazepinas, agentes inhalatorios a concentraciones variables con buena respuesta hemodinámica, permitiendo la extubación entre 4 y 8 h posteriores a la llegada a la UCI. Se estudiaron 40 pacientes de ambos exos, elegidos al azar. Programados para revascularización coronaría, divididos en dos grupos: Grupo I, recibí, midazolam, fentanilo, sevofluorano. Grupo II, recibió diazepam, fentanilo, isoflurano. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con fracción de expulsión de ventrículo izquierdo (FEVI) mayor a 50 por ciento; tiempo de circulación extracorpórea (CEC) entre 50 a 80 minutos, estabilidad hemodinámica, cirugia electiva, sin apoyo de inotrópicos. Tíempo quirúrgico menor de 6 h, ritmo sinusal, gasto urinario 0.5-1 ml/kg/h. No se presentaron variaciones significativas en los grupos, de edad, sexo, talla, peso. Las constantes hemodinámicas, frecuencia cardiaca, presión arterial y presión venosa central mostraron pequeñas diferencias, significativas. Los pacientes se progresaron reuniendo condiciones necesarias para extubación dentro de las primeras 6 h, a su llegada a la UCI. La técnica anestésica actualmente es segura y disminuye costos intrahospitalarios.

Pharmacological control of cough.

Cough constitutes an important medical problem in all ages. Although treatment of underlying pathologies, e.g., bronchial asthma, upper respiratory tract infection, etc. is well justified to cure cough, non-specific therapy in the form of a number of antitussive agents like, codeine, dextromethorphan, etc. is widely practiced to suppress it. Most of these agents are efficacious and well-tolerated. Nevertheless, CNS toxicities may occur in new-borns, especially those with immature metabolic profile. Some recent reports about interactions (involving hepatic cytochrome P450 enzymes) between dextromethorphan and other drugs are also noteworthy.

Desarrollo de tolerancia a los opioides: ¿mito o realidad? / Opioid tolerance development: myth or reality?

Introducción: las primeras crónicas históricas sobre el empleo humano de los alcaloides del opio concuerdan en afirmar que lo que más llamó la atención de sus descubridores fueron sus propiedades euforizantes y narcóticas antes que sus efectos terapéuticos. Con el tiempo, el desarrollo de nuevos derivados, los descubrimientos acerca de los mecanismos de acción del sistema endógeno opioide y su relación con la fisiología y la fisiopatología del dolor, y la constitución de mejores modelos experimentales para el estudio de nuevos prototipos de drogas y sus mecanismos, permitieron optimizar el empleo terapéutico de esta herramienta fundamental en el tratamiento del dolor. Sin embargo, la posibilidad del desarrollo del fenómeno de tolerancia y el temor a provocar en el paciente dependencia y adicción conspiran todavía contra un aprovechamiento total de este recurso terapéutico. Objetivos: los objetivos del presente artículo son: revisar los conceptos y mecanismos involucrados en la analgesia, la tolerancia (aguda o crónica), la dependencia y la adicción a las drogas opioideas; poner al día los hallazgos en el terreno de la investigación clínica y básica sobre la producción de tolerancia, analgesia, hiperalgesia y supersensibilidad, además del descubrimiento de los principios farmacológicos que retardan o impiden la aparición del fenómeno de tolerancia; y rever las teorías que explican dichos fenómenos en relación a lo que acontece en la práctica clínica diaria. Discusión: si bien la tolerancia crónica es un fenómeno que no siempre se evidencia en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento del dolor no oncológico, se trata de un proceso farmacodinámicamente posible y demostrado experimentalmente tanto en animales como en seres humanos. Más aún, con los nuevos opioides de corta vida media, administrados en infusión continua durante la anestesia, incluso es posible la ocurrencia de tolerancia aguda. Si bien los mecanismos, involucrados en la génesis de la tolerancia están relacionados con los que pueden generar dependencia y drogadicción, sólo en casos excepcionales un paciente con dolor tratado con opioides se convierte en un adicto. Se revisan aquí los tipos de tolerancia posible, las teorías sobre su desarrollo, los hallazgos experimentales que las avalan, las controversias existentes sobre algunos puntos (factores farmacocinéticos y farmacodinámicos, receptores opioides involucrados...

Alívio da dor crônica näo neoplásica com opiáceos / Non oncologic chronic pain relief with opioids

o uso de opiáceos para o controle da dor crôncia näo relacionada ao câncer é controverso. Avaliar o alívio da dor e as mudanças nas atividades de vida diárias advindas da infusäo intratecal de opiáceos em 11 doentes, com dor crônica näo neoplásica, foram os objetivos deste estudo. Todos os doentes haviam previamente sido submetidos a diversas modalidades terapêuticas sem alívio significativo. Os doentes foram solicitados a avaliar as características da dor e as atividades de vida diária comparando-as antes e após o tratamento com opiáceo intratecal por meio de sistemas implantados. Observou-se alívio da dor. No entanto, melhora da funcionalidade näo foi observada com a mesma magnitude.

Los opioides en la anestesia endovenosa total / The opioids in total intravenous anhestesia

En este artículo se traza una corta historia sobre el opio y sus alcaloides. Se ha examinado el fascinante tema de los péptidos endógenos, morfínicos y encefalinas, y de los receptores específicos para ellos, sus localizaciones y efectos analgésicos o no. Finalmente se ha hecho hincapié en la utilización clínica de la morfina y los morfínicos sintéticos existentes en el mercado, sus efectos analgésicos, el estrés anestésico quirúrgico y sus interacciones con otras drogas coadyuvantes: hipnóticas, anestésicas y también aquéllas con efectos cardiológicos como los bloqueantes beta y los cálcicos. Se describen las técnicas más apropiadas para aprovechar sus propiedades de acuerdo a su farmacodinamia y farmacocinesia. El autor expresa algunas opiniones derivadas de su experiencia en el uso de los opioides en altas dosis.