Epidemiología descriptiva y cambios en la frecuencia de tumores astrocíticos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México / Descriptive epidemiology and frequency variations of astrocytic tumors in the National Institute of Neurology and Neurosurgery of Mexico

Resumen: Objetivo: Determinar distribución, localización y cambios de la frecuencia de tumores astrocíticos (TA) en un instituto mexicano de neurología. Material y métodos: Se revisaron los registros institucionales de TA de cinco décadas. Se compararon las relaciones TA/egresos quirúrgicos (EQ) y TA/total de tumores del sistema nervioso central (TSNC) de 1995 a 2014. Resultados: Se analizaron 2 287 TA (1 356 en hombres y 931 en mujeres). El glioma más común fue el glioblastoma multiforme (GBM), que estuvo presente en adultos jóvenes con una frecuencia mayor a la reportada en otros estudios. La relación TA/EQ y TA/TNSC fue similar entre 1995 y 2014. Conclusiones: En general, la frecuencia de TA atendidos en el Instituto es similar a la reportada internacionalmente. No obstante, los casos de TA en el subgrupo de adultos jóvenes con GBM son más frecuentes (40%) que las incidencias reportadas en otros estudios (menores al 5%). No se encontró variación significativa en la frecuencia de TA durante las últimas dos décadas.

Abstract: Objective: To determine distribution, localization and frequency variations of astrocytic tumors (AT) in a Mexican Institute of neurology. Materials and methods: Institutional registries of AT from five decades were analyzed. AT/Surgical discharges (SD) and AT/Central Nervous System Tumors (CNST) from 1995 to 2014 were compared. Results: Two thousand two hundred and eighty-seven AT (1 356 men and 931 women) were analyzed. The most common glioma was glioblastoma multiforme (GBM), found in young adults with a higher frequency to that reported in other studies. Relation of AT/SD, as well as, relation of AT/CNST was similar between 1995 and 2014. Conclusions: In general, the frequency of AT attended at the Institute is similar to that found worldwide, being only higher the number of GBM in younger adults. There was not significant variation in the frequency of AT during the time studied.

A neurologia no Brasil: considerações geodemográficas / Neurology in Brazil: geodemographic considerations

Este estudo destaca os recursos em neurologia, neurologistas eequipamentos de diagnóstico por meio de imagem, segundo os estadosbrasileiros e sua distribuição populacional. Há grandes desigualdadesentre as regiões. A informação apresentada pode ser útil para o planejamento em saúde e para os especialistas atuais ou futuros. Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de aumento substancial dos serviços de neurologia em alguns locais do Brasil, mas de modo geral o atendimento neurológico parece ter indicadores satisfatórios. Entretanto, o material apresentado é apenas uma primeira abordagem da situação real, sendo necessário obter informações mais completas e precisas, em estudos futuros.

This study highlights neurological resources, mainly neurologists and diagnostic imaging equipment, according to the Brazilian states and their population distribution. There is great inequality between regions. The presented information may be useful for health planning and for current or future specialists. The results of this study suggest the need for substantial increase in neurology services in some locations of Brazil, but in general, neurological care seems to have satisfactory indicators. However, the presented material is only a first approach of the real situation, being necessary to acquire more complete and accurate information, in future studies.

The increasing female participation in authorship of articles published in neurology in Brazil / A crescente participação da mulher na autoria de trabalhos publicados em neurologia no Brasil

During the past four decades the participation of women in medicine has increased dramatically. This study is focused on the women's participation in authorship of articles published in the Arquivos de Neuro-Psiquiatria, the official Journal of the Brazilian Academy of Neurology. The articles were analyzed according to the number of articles and sex of both first and the senior (last) authors. The data were collected from 1945 to 2005. A total of 950 articles were published in this period. The proportion of women serving as first authors increased from 2.8 percent to 36.6 percent and the proportion serving as senior authors increased from 2.8 percent to 23.8 percent (1945-2005).

Nas últimas quatro décadas houve um aumento crescente na participação de mulheres na medicina. Este artigo apresenta a participação de mulheres como autoras de artigos publicados em Arquivos de Neuro-Psiquiatria, jornal oficial da Academia Brasileira de Neurologia. Foi analisada esta participação em quinquênios, a partir de 1945 até 2005. Foram publicados neste período 950 artigos. A participação de mulheres como primeiro autor apresentou aumento de 2,8 por cento (1945) para 36,6 por cento (2005) e como último autor (chefe de grupo) passou de 2,8 por cento (1945) para 23,8 por cento (2005).

What challenges does mental and neurological health research face in Latin American countries? / ¿Qué desafíos enfrenta la investigación en salud mental y neurológica en los países latinoamericanos?

OBJECTIVE: The World Health Organization Atlas Project identified important deficiencies in world mental and neurological health resources. These deficiencies, especially evident in low and middle-income countries, can be overcome by improving research capacity. The objective of this study is to assess the status of mental and neurological research in Latin American countries and identify the main difficulties encountered in conducting research, publishing results, and shaping health policies, interventions, and programs. METHOD: Semi-structured interviews were conducted with 34 key informants from 13 Latin American countries. RESULTS: Participants reported that production of mental and neurological research in Latin American countries is low. Lack of financial and human resources, including lack of support from government agencies, were identified as the main factors contributing to the dearth of local research. The few research projects that do take place in Latin American countries are often funded at researchers' personal expense. Few policies, interventions, or programs are generated from research results. To address these deficiencies, participants called for training in research methodology, mechanisms for identifying funding opportunities, and greater recognition of their research products. CONCLUSIONS: Researchers and stakeholders recognize the need to mobilize local and international efforts aimed at strengthening research capacity and results implementation. This will lead to an overall optimization of mental and neurological research in the region.

OBJETIVO: El proyecto Atlas de la Organización Mundial de la Salud identifica importantes deficiencias en salud mental y neurológica. Estas deficiencias, especialmente evidentes en países de medianos y bajos ingresos, pueden resolverse mejorando las capacidades en investigación. El objetivo de este estudio es evaluar el estado de la investigación en salud mental y neurológica en países Latinoamericanos, e identificar las principales dificultades encontradas al hacer investigación, publicar resultados, y generar políticas, intervenciones, y programas. MÉTODO: Entrevistas semi-estructuradas fueron realizadas a 34 informantes de 13 países Latinoamericanos. RESULTADOS: La producción de investigación en salud mental y neurológica en países Latinoamericanos es escasa, debido principalmente a la carencia de recursos financieros y humanos, incluyendo el casi ausente apoyo de agencias gubernamentales. Los pocos proyectos de investigación que se llevan a cabo son financiados mayormente con recursos propios de los investigadores. Pocas políticas, intervenciones o programas son generados a partir de resultados de investigación. Resolver estas deficiencias requerirá entrenar profesionales en metodología de la investigación, identificar oportunidades de financiación y lograr un mayor reconocimiento de los productos de la investigación. CONCLUSIONES: Hay necesidad de movilizar esfuerzos locales e internacionales orientados a fortalecer las capacidades en investigación y la implementación de resultados. Esto llevará a una optimización general de la investigación.

Questionnaire study of primary care physicians referral patterns and perceptions of patients with epilepsy in a Brazilian city, 2005

A una muestra de médicos de familia del Programa de Médicos de Familia de Niterói, Río de Janeiro, Brasil, se aplicó en abril de 2005 un cuestionario autoadministrado para determinar la percepción de los médicos de atención primaria sobre la calidad del servicio para epilepsia y los patrones de remisión y su opinión sobre la atención que se brinda. Los encuestados consideraron que los neurólogos deben ser los responsables del diagnóstico y de la prescripción inicial de medicamentos antiepilépticos, mientras que los médicos de familia se deben responsabilizar de la atención subsiguiente. Los encuestados informaron estar insatisfechos con sus conocimientos sobre la epilepsia y los medicamentos antiepilépticos. Se consideró que los profesionales mejor calificados para la atención de la epilepsia son los neurólogos (58,9 por ciento), seguidos de los médicos de familia (35,7 por ciento). Casi todos los encuestados consideraron que los lineamientos y seminarios mejoraron su capacidad para atender a sus pacientes. Los encuestados no se sentían seguros de la atención que brindaban a los pacientes con epilepsia y por lo general los remitían al neurólogo. Sin embargo, el Programa de Médicos de Familia tiene un potencial inexplotado para tratar a los pacientes con epilepsia, debido al interés de estos profesionales en mejorar su calificación.

The scientific production of Brazilian neurologists: 1995-2004

A produção científica brasileira mais do que quadruplicou desde 1990. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução da produção dos neurocientistas clínicos brasileiros nos últimos 10 anos. Pesquisa realizada no PubMed identificou 295 neurocientistas clínicos e suas publicações. A produção brasileira representou 2,37% dos artigos publicados pelos 20 periódicos indexados que regularmente publicam pesquisas em neurociência clínica. Quando somente os primeiros e últimos dois anos forem comparados houve crescimento real de 75,1%. Mais de 40% dos artigos brasileiros foram publicados em Arquivos de Neuro-Psiquiatria, o jornal oficial da Academia Brasileira de Neurologia. Quando apenas periódicos com fator de impacto superior a 1 foram considerados, a porcentagem caiu para 0,86% no período total, mas atingiu 1,23% em 2004. Epilepsia e doenças infecciosas foram as subáreas com a maior produção científica.

Doppler transcraniano na prática neurológica / Transcranial Doppler in the neurological practice

O Doppler transcraniano (DTC) é um método relativamente novo, descrito em 1982 por Rune Aaslid e introduzido no Brasil em 1992 por Roberto Hirsch, na Universidade de São Paulo. O serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) disponibilizou esse exame em 2001, com divulgação das principais vantagens do método no diagnóstico, seguimento e manejo terapêutico de pacientes com suspeita ou portadores de doença cerebrovascular. O objetivo deste trabalho é demonstrar como o DTC vem sendo utilizado em nosso meio e quais são as especialidades médicas que vêm absorvendo o auxílio do método. Embora diretrizes como a publicada pela Academia Americana de Neurologia em 2004 validem as indicações do DTC, estabelecendo especificidade e sensibilidade do método, verificamos que a solicitação do exame em nosso meio depende da divulgação do serviço, da implementação de linhas de pesquisa e, finalmente, do reconhecimento de sua utilidade na prática diária.

Neurological and neurosurgical referrals overseas from the Queen Elizabeth Hospital, Barbados, 1987-1996

This paper reports on neurological and neurosurgical referrals overseas from the Queen Elizabeth Hospital (QEH) for the period November 1987 to November 1996, and is a follow up to an earlier report for the period January 1984 to November 1987. It outlines the pattern of referral, diagnoses, referral centres and costs based on examination of the files of all QEH patients transferred overseas under a government aided scheme. There were 203 transfers of 191 patients (69 males, 122 females) including 10 patients who were transferred twice and one patient who was transferred three times. Patients' ages ranged from 1 to 80 years (mean 37 years). Twenty overseas centres were used during the period but most patients were transferred to Brooklyn Hospital, New York in 1988, Mount Sinai Medical Center, New York, between 1989 and 1994, and Hospital de Clinicas Caracas, Venezuela (1992 to 1996). 65of the referrals were for neurosurgery and 25were for magnetic resonance imaging scans for diagnosis. The largest diagnostic categories were central nervous system tumors (40) and subarachnoid haemorrhage (25). Estimated costs reached almost BDS$11 million, but the mean actual cost was BDS$63,916 based on information from 123 patient transfers. Thus, the actual total government expenditure was probably closer to BDS$13 million. This study demonstrates the urgent need to establish a neurosurgical service at the QEH and the cost effectiveness of doing so.

Epidemiología intrahospitalaria del Instituto de Ciencias Neurológicas durante 1992 / Inpatient hospital epidemiology at the Institute of Neurological Sciences

Se realiza un trabajo descriptivo, sobre las características demográficas y las causas de hospitalización en el Instituto de Ciencias Neurológicas (ICN) en Lima-Perú durante 1992. De la revision de las estadisticas de la oficina de estadística del ICN, se obtienen 1783 egresos, 48 por ciento mujeres y 52 por ciento varones, el 66 por ciento de los cuales compone la población economicamente activa, con una edad promedio de 38 años. Un tercio de los pacientes procedian del llamado "Cono Norte" de Lima y el resto, de la mayoria de distritos del país. Se observa en el ICN y en el Servicio de Neurologia del Hopspital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), que atiende a la población aegurada, una gran similitud en cuanto a diagnósticos de alta, figuran asi en orden de frecuencia: la enfermedad ("accidente") cerebrovascular, la epilepsia, la cefalea y la neurocisticercosis, en ambos centros. Es notoria la tendencia a una permanencia hospitalaria superior al promedio, con 15 días en el HNGAI y 26 en el ICN respectivamente; comparando a 9 dias del IPSS a nivel nacional y 14 del HNCH. Asi mismo se observa claramente una mayor mortalidad intrahospitalaria de las enfermedades neurológicas, pues estas superan el promedio internacional de 40 por mil para un hospital general y al promedio general del HNCH de 38 por mil, siendo de 48 por mil para el ICN y de 49 por mil para el HNGAI durante el mismo periodo estudiado. Resalta una diferencia importante entre los tipos de enfermedad cerebrovascular observados, asi en el ICN son eventos isquémicos el 81 por ciento, 13 por ciento hemorrágicos, y 6 por ciento hemorragias subaracnoideas; siendo en el HNGAI el 30 por ciento hemorragicos y el 70 por ciento isquémicos, sin considerar las hemorragias subaracnoideas. La explicación de estas diferencias, sea por métodos diagnósticos o por características distintas de la población asegurada y no asegurada, asi como otras características de las enfermedades señaladas por su frecuencia, es motivo de nuevos estudios intrahospitalarios y en población

Prevalencia de Esclerosis múltiple en Junín (B), Argentina al 1/1/1991 / Multiple sclerosis prevalence in Junín (B) Argentina

Para determinar la prevalencia de esclerosis múltiple en el partido de Junín (B), Argentina, a 34º de latitud S, se utilizó como estrategia para el hallazgo de casos, aquella aplicable para enfermedades crónicas y raras. Estas estrategias fueron: uso de sistema de registro de prestadores de salud; examen en dos fases; red de muestreo; sistema bola de nieve; fuentes múltiples de información y sensibilización de la población. Nosotros utilizamos el criterio de diagnóstico delineado en el Workshop de la Universidad de Boston de 1982. Para la recolección de datos en pacientes con E.M. o probable enfermedad, usamos el modelo de historia clínica y ficha epidemiológica provista por la Asociación Civil Argentina Anti-Esclerosis Múltiple. Se tomó como día de prevalencia el 1 de enero de 1991 y la tasa de prevalencia de esclerosis múltiple fue 12 por 100.000 habitantes. Zona de riesgo medio. Edad media al diagnóstico era de 30 años para los hombres, 42 años para la mujer, y 36 para ambos sexos. La tasa de prevalencia ha sido significativamente más alta para mujeres que para hombres

Estudios neuroepidemiológicos colombianos empleando el protocolo de la OMS / Colombian neuroepidemiological studies using the WHO protocol

Empleando el protocolo para estudios neuroepidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud, se realizaron seis estudios pilotos de campo de corte transversal en poblaciones urbanas y rurales colombianas para determinar la prevalencia de las principales enfermedades neurológicas. Las investigaciones contemplaron una muestra de 9.800 habitantes y fueron estudiados entre 1983 y 1991. Se utilizaron definiciones y criterios diagnósticos establecidos por la OMS y se utilizó una metodología similar a la empleada en el estudio piloto pionero colombiano de Girón. La prevalencia de las enfermedades neurológicas (por 1.000 habitantes) mostró los siguientes resultados: 1. Migraña:100; 2. Epilepsia:13,2; 3. Neuropatías Perisféricas:9,0; 4. Retardo Mental:7,4; 5. Enfermedad cerebrovscular:6,7; 6. Enfermedades extrapiramidales:6,6. De las enfermedades no neurológicas llamó la atención el Síncope con una prevalencia de 7,1 o/oo. Los resultados anteriores demuestran una alta prevalencia de Migraña, Epilepsia, Neuropatías Perisféricas y Retardo Mental principalmente, que deben confirmarse mediante estudios con un protocolo similar en poblaciones mayores

Mortalidad por causas neurológicas en el área metropolitana (República Argentina): un avance en su conocimiento, aspectos metodológicos y resultados / Neurological mortality in the metropolitan area of Buenos Aires, Argentina

La práctica asistencial nos lleva a sospechar la importancia de la patología neurológica en el proceso enfermedad-muerte. El presente trabajo tiene como objetivo identificar ese impacto en el perfil de morbimortalidad en nuestro medio, lo cual permitirá orientar medidas preventivas. Para el análisis se utilizaron los tabulados de mortalidad del área metropolitana (Capital Federal y Gran Buenos Aires), 1985, donde se concentra el 33 por ciento de la población del país. De los 17 capítulos de causas que se agrupan en la CIE (9oR), el VI corresponde a las enfermedades del SN y órganos de los sentidos. Para el logro de los objetivos fue necesario incorporar causas incluídas en otros capítulos. Del capítulo XVII (accidentes y envenenamientos) no se pudieron reconocer y recuperar los traumatismos de cráneo, dado que se consignan por el origen de la lesión. El total de causas neurológicas representó el 14 por ciento de las defunciones del área durante 1985. Si solo se hubiera incluído el capítulo VI no superaría el 1 por ciento de la mortalidad. De cada 10 personas que fallecieron por motivos neurológicos, en 8 fue por enfermedad cerebrovascular. Más del 60 por ciento de las muertes analizadas ocurrieron en mayores de 65 años. Este análisis reveló: 1) que la importancia de la mortalidad por causas neurológicas excede ampliamente a lo referido en su capítulo de la CIE; 2) la escasa especificación de diagnósticos neurológicos en el certificado de defunción; 3) que las enfermedades cerebrovasculares continúan siendo la principal causa de muerte neurológica; y 4) que las muertes por causa neurológica se concentran en edades avanzadas

Estudio piloto de la prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en el Uruguay / The prevalence of leading neurologic diseases in Uruguay: a pilot study

Se proyectó un estudio para estimar la prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en el Uruguay. El estudio piloto fue llevado a cabo en Migues, población semirural al noreste de Montevideo. Se trata de un estudio epidemiológico transversal en dos fases: en la primera de ellas se realiza un cuestionario puerta a puerta, en la segunda se examina a las personas-posibles portadoras de las enfermedades en estudio. Se puso a prueba el diseño y la metodología y se estudió la sensibilidad y especificidad de los instrumentos utilizados. Se encuestaron un total de 682 hogares que corresponden a los 1975 habitantes de la localidad. Se obtuvieron las siguientes tasas de equivalencia puntuales: epilepsia 9,1 por 1000, convulsiones febriles 7,2 por 1000, accidentes vasculares encefálicos 7,6 por 1000, accidentes isquémicos transitorios 4,6 por 1000, enfermedad de Parkinson 4,0 por 1000, temblor esencial 8,6 por 1000, síndromes demenciales 10,6 por 1000. Se concluye a la factibilidad del estudio, habiendose obtenido cifras de sensibilidad y especificidad variables para cada área, pero todas ellas dentro de los parámetros aceptables. Se discuten los errores cometidos así como se proponen soluciones para corregir los mismos en vistas al estudio definitivo que proyecta realizarse con una población de mayor talla

Mortalidad del Síndrome Agudo Vascular Encefálico (S.A.V.E.) en la provincia de Córdoba y departamento Capital (años 1979 a 1990) / Acute vascular encephalic syndrome mortality in the city and province of Córdoba, Argentina (1979-1990)

Se estudió la tasa de mortalidad por Síndrome Agudo Vascular Encefálico (S.A.V.E.) y cardiopatías relacionadas como factor de riesgo o con causa del anterior ocurridas en la ciudad de Córdoba (Capital) e interior de la provincia de Córdoba para el período 1979-1990. En ambas patologías se muestra una proyección en franco aumento de la tasa de mortalidad en Argentina y Córdoba en los últimos quince años. Los estudios epidemiológicos en curso propenden a cumplir un objetivo prioritario para la salud de la población como es informar sobre los peligros que corre aquella al no respetar los controles para los factores de riesgo por desproteger al sistema circulatorio de los ataques que la edad y el medio ambiente provocan. Una enfermedad tan inhabilitante como es el S.A.V.E., también plantea una faseta dramática y destructiva por la tasa de mortalidad elevada que afecta a un sector poblacional en plena producción

Epilepsia: abordaje muestral. Población escolar primaria de la Ciudad de Buenos Aires / Epilepsy: sample approach. Primary school population in Buenos Aires city

Se presenta el abordaje muestral utilizado en un estudio neuroepidemiológico de la epilepsia en escolares de la ciudad de Buenos Aires. El objetivo del estudio fue: 1) establecer la prevalencia de la epilepsia y sus formas de clínicas en ese grupo poblacional, y 2) identificar los factores de riesgo de la enfermedad y sus consecuencias en el rendimiento escolar. El análisis de los resultados posibilitará instrumentar programas preventivos. El sistema educativo de la ciudad está integrado por un subsistema público (175.020 alumnos) y uno privado (127.012 alumnos) en 1989, sectorizados en 21 Distritos Escolares. Se definieron la Población Objetivos, las Unidades de Muestreo y las Unidades de Observación. La programación preoperativa se realizó en las siguientes etapas: 1) análisis del abordaje al Sistema Educativo; 2) formulación de Definiciones Operacionales; 3) determinación del Tamaño muestral; 4) Diseño Muestral; 5) fijación de las Fases de Muestreo; y 6) observancia del secreto estadístico y de recaudos éticos. El Tamaño Muestral correspondió al 10 por ciento de la población a estudiar. Si se hubiera considerado la formula habitual no superaría el 4 por ciento . Pero para dar mayor representatividad a los resultados y disminuir los errores del muestreo, se optó por el volumen luego de considerar la baja prevalencia de la enfermedad, el propósito de considerar los factores de riesgo, y dada la factibilidad logística del estudio. Se procedió luego a establecer el número de Elementos Muestrales en cada DE y en cada subsector de acuerdo con la densidad demográfica escolar (alumnos por Escuela) en forma aleatoria y sistemática. Finalmente se ajustó el número de faltantes o en exceso, más un margen de seguridad para descartar alumnos no residentes en la Ciudad

Manejo de las convulsiones febriles: resultados de una encuesta / Mangement of febrile seizures: results of a survey

Una encuesta a neurólogos infantiles y pediatras realizada en la ciudad de Santiago de Chile, sobre el manejo de convulsiones febriles, reveló los siguientes hechos: 1) existe uniformidad de criterio en el manejo de convulsiones febriles complejas (tratamiento con anticonvulsivantes a largo plazo) y primera convulsión febril simple (no tratar), 2) en caso de recurrencia de convulsiones febriles simples, los neurólogos infantiles indican con mayor frecuencia, terapia con anticonvulsivantes a largo plazo (85 por ciento) en relación a pediatras (35 por ciento), 3) el fenobarbital usado por dos años o menos, es el tratamiento de elección, 4) si bien la mayoría de los neurólogos infantiles (75 por ciento) admiten conocer los potenciales efectos indeseables de los barbitúricos, el fenobarbital sigue siendo el medicamento de elección en el manejo profiláctico de convulsiones febriles, 5) sólo una minoría de pediatras y neurólogos infantiles se inclinan por la terapia de diazepan oral o rectal

Recursos neuroquirurgicos en el sur-occidente de Colombia / Neurosurgical resources at the Colombian south-west

Se hizo un inventario de recursos humanos y fisiologicos existentes en el sur-occidente colombiano, para la practica de la neurocirugia, desde agosto 1 de 1977 a Julio 31 de 1978. En ese periodo se realizaron procedimientos quirurgicos de los cuales 349 en el Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, 151 en la Clinica del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y el resto en clinicas particulares. Del total 222 fueron traumas craneanos; 133, laminectomias; aneurismas, 27; tumores, 28 y el resto por otros procedimientos. En el momento del estudio habia 12 neurocirujanos, 4 residentes en entrenamiento y 4 hospitalarios en el ISS. De las 71 camas especializadas, 50 pertenecian al ISS y 21 al HUV; con una productividad de 3 y 16 egresos quirurgicos por cama y por ano, respectivamente. Se observo una relacion mas o menos constante de 4 procedimientos quirurgicos por cada 100 consultas externas. Hay una franca subutilizacion de los recursos neuroquirurgicos razon por la cual parece conveniente programar mejor la formacion de especialistas